Vous êtes sur la page 1sur 51

Bolile respiratorii infecţioase

Curs 15
1. Infecţiile arborelui respirator
• traheo-bronşita acută
• bronşita acută
2. Infecţii survenite pe afecţiuni bronşice
• bronşiectazia
• astmul bronşic infecto-alergic
3. Infecţiile parenchimului pulmonar
• pneumoniile
• abcesul pulmonar
4. Infecţiile bronhopulmonare
• bronhopneumoniile
5. Tuberculoza pulmonară
• afectează parenchimul şi pleura
6. Infecţiile pleurei
• pleureziile
• empiemele pleurale
Infecţiile arborelui respirator
Traheobronşita acută
• Inflamaţia acută traheobronşică
Etiologie:
• Virală → cel mai frevent
– virusul gripal A şi B,virusul sinciţial
– mycoplasma pneumoniae, clamidii
– mai rar:adenoviruşi, virusurile paragripale, Coxsakie Aşi B
• Bacteriană:
– bacterii din nazofaringe
– pneumococi, streptococi aerobi şi anaerobi,
corynebacterii, neisserii
– rar gram negativi aerobi
Simptomatologie
• Debut acut prin febră 38-39C, frisoane, cefalee,
mialgii
• Episod recent de infecţii de căi respiratorii superioare: rinită,
faringo-amigdalită, laringită, sinuziză
• Durere retrosternală
– caracter de arsură
– provocată de tuse şi de respiraţiile ample
• Tuse
– seacă, iritativă → primele 2-3 zile
– cu expectoraţie mucoasă (etiologie virală) sau
mucopurulentă (etiologie bacteriană)
Examenul obiectiv
• stare generală bună
• febră, tahicardie în concordanţă cu febra
• raluri ronflante şi sibilante pe ambele arii
pulmonare
Investigaţii paraclinice
• sdr inflamator: leucocitoză, PCR, VSH
• Rx torace: NORMAL
Bronşiectaziile
• l’augmentation permanente et irréversible du calibre
des bronches moyennes avec obstruction distale
(bronches en “cul de sac”)
• Peut affecter un ou plusieurs territoires
Etiologie:
– primitive →congenitale sdr. Kartagener: situs
inversus+polipoză nazală+bronşiectazie
– secundare: obstrucţii bronşice, tuberculoza
• se exprimă clinic ca urmare a grefării locale a unei
infecţii bacteriene → infecţii recurente , supuraţie
cronică în bronşiile afectate
Simptomatologie
• Tuse cu expectoraţie muco-purulentă
• cronică, matinală (toaleta bronşică)
• depinde de poziţia bolnavului
• expectoraţie abundentă (peste 150ml/zi)
• Sputa sedimentează în 4 straturi: spumos, mucos, seros,
purulent
• expectoraţia are miros fetid în puseele acute
• febră în perioadele de acutizare, astenie, inapetenţă
• Les hémoptysies
• développement d’une vascularisation pathologique
systémique dans le territoire soumis à la suppuration
chronique
Examenul obiectiv:
• hipocratism digital
• raluri subcrepitante, ronflante şi sibilante ce se ascultă în
acelaşi focar (fixitatea focarului de ascultaţie)
Investigaţii paraclinice:
• sindrom inflamator: VSH, PCR, GB
• examenul sputei: PMN alterate, floră microbiană, cultură
şi antibiogramă
• Rx toracică normală sau accentuarea desenului
peribronhovascular
• Bronhografia: instilarea unei substanţe radioopace pe
cateter sau endoscop
– Indicată în afara puseului infecţios!!!
• Tomografia computerizată →de elecţie
• Bronhoscopia →diagnosticul diferenţial al hemoptiziei
Diagnosticul diferenţial
• bronşita cronică, cancerul bronhopulmonar
• alte cauze de hemoptizie
• bronşiectaziile congenitale vs secundare
Evoluţie. Complicaţii
• evoluţie cronic recurentă
• Hemoptizia
• Pneumonii recurente, abcese peribronşiectatice
• Insuficienţă respiratorie, amiloidază
Infecţiile parenchimului pulmonar
Pneumoniile acute
• inflamaţia parenchimului pulmonar
• cauză importantă de mortalitate la vârstele extreme
• pneumonii comunitare (contactate în afara mediului de spital)
şi nosocomiale (cu germeni de spital)
• pneumonii la imunodeprimaţi (HIV/SIDA) →Pneumocystis
carinii
Clasificare → după etiologie:
– bacteriene → 70% din total
– virale
– Clamidii, rickettsii, mycoplasma, fungi, protozoare
– Pneumonii neinfecţioase:
• aspiraţie, toxice, iradiere
Patogenic → 2 tipuri de pneumonii:
1. Pneumonii primare:
• la persoane anterior sănătoase
• de tip lobar sau interstiţial
• foarte rar îmbracă aspect de bronhopneumonie
2. Pneumonii secundare:
• survin ca o complicaţie a unei boli bronhopulmonare
preexistente (bronşiectazie, cancer bronhopulmonar,
fibroză pulmonară etc)
• complicaţia unei viroze (gripa, rujeola etc)
• stază pulmonară (ICG, ICC), bronhoplegie, aspiraţie
• pneumonii cu germeni condiţionat patogeni (bacterii
endogene) sau germeni de spital (bacterii selectate)
Pneumonia pneumococică
• Agentul etiologic: pneumococul (sterptococcus
pneumoniae) tip I, II, III
• izolat din spută în 1880 de Pasteur
• germene gram pozitiv, încapsulat
• germen habitual al căilor aeriene superioare
• Starea de purtător este de 6% la adulţi şi 38% la copii
• Infecţia pulmonară se face pe cale aeriană
• persoanele au de obicei pneumococul în orofaringe
→ scăderea tranzitorie a imunităţii →aspirare
pulmonară →exudat alveolar:alveolită cu PMN şi E
• factorul de virulenţă al pneumococului este capsula
→ conţine pneumolizină→se eliberează în timpul
lizei bacteriene
• expunerea la frig → factor favorizant →
– alterarea metabolismului mucosal
– scăderea activităţii ciliare
– deprimarea secreţiei de anticorpi
• localizarea pneumonieie: în regiunile inferioare sau
posterioare ale plămânului (mecanism de aspiraţie)
• localizarea la un lob sau la câteva segmente este
tipică
• 30% localizare multilobară
Tabloul clinic
1. Debutul
• în plină sănătate
• frison unic, intens, prelungit (30-40 minute)
• febră importantă (39-40C)
• junghi toracic cu sediul la nivelul focarului pneumonic
(submamelonar),accentuat de tuse şi respiraţie
• tuse seacă
• dispnee → polipnee superficială
Obiectiv:
• tahicardie
• herpes la buze sau nas (10% din cazuri)
• roşeaţa obrazului de partea bolnavă → semnul Jaccoud
2. Perioada de stare:
• febra “în platou” sau neregulată
• tahicardie în concordanţă cu febra
• oligurie
• tusea devine productivă, cu spută caracteristică
ruginie şi aderentă de vas
• uneori sputa este hemoptoică sau purulentă
Obiectiv:
• stare generală influenţată
• tegumente calde, umede, limbă uscată
• tahicardie, hTA,
• tahiaritmii, semne de miocardită → formele severe
Examenul plămânului:
• sindrom de condensare neretractil
• Inspecţie:
– diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii de partea
bolnavă
• Palpare:
– accentuarea transmiterii vibraţilor vocale în zona afectată
• Percuţie: matitate sau submatitate
• Ascultaţie: suflu tubar şi raluri crepitante
• Sindrom pleural → pleurezie parapneumonică:
matitate, abolirea transmiterii vibraţilor vocale,
frecătură pleurală, abolirea murmurului vezicular
Investigaţii paraclinice
• Examenul sângelui
• sindrom inflamator → GB, VSH, PCR
– leucopenia se întâlneşte în formele grave!!!
• hemocultura →pozitive în 20-30% din cazuri
• uree, creatinina →IRA prerenală, NG, NTI
• bilirubina, transaminaze
• gazele sanguine → hipoxemie, rar hipocapnee
• Examenul de urină
• Examenul sputei
• mucus, PMN alterate, pneumococi
• cultura, antibiograma
Radiografia toracică
• Postero-anterioară şi de profil
• Opacitate
• omogenă, de intensitate subcostală, formă
triunghiulară (vârful la hil)
• neretractilă (traheea, cordul şi diafragmul sunt
în poziţie normală)
• lobară sau segmentară
• Rareori opacitatea este bilaterală → pneumonie
dublă
• Revărsat pleural minim/mediu → pleurezia
parapneumonică →30% din cazuri
Evoluţie. Complicaţii
• evoluţie naturală → 5-12 zile vindecare
• vindecarea este bruscă (ca şi debutul)
• rezoluţia completă radiologică → după 3 săptămâni
• mortalitate → 1%
Complicaţii
• pleurezia parapneumonică (în timpull perioadei acute) sau
metapneumonică (după pneumonie)
• Abcesul pulmonar
• Pericardita
• Meningita purulentă
• Endocardita pneumococică
• Glomerulonefrita pneumococică
• Insuficienţa cardiacă acută →miocardită toxică sau hipoxică
PNEUMONIA STAFILOCOCICĂ

• 1-5% din totalul pneumoniilor bacteriene


• frecventă şi severă în timpul epidemiilor de gripă
• Staphylococcus aureus → coc gram pozitiv →20-40%
din adulţi sunt purtători nazali de stafilococ
• mai mult o autoinfecţie → în condiţiile scăderii
imunităţii
• frecvent la diabetici, cirotici, IRC, imunosupresaţi
• la copii sub 2 ani şi la vârstnici
Infecţia pulmonară survine pe 2 căi:
• calea bronhogenă → pneumonia postgripală
• calea hematogenă → de la un focar septic
• S. aureus are multiple toxine şi enzime → coagulaza
→ coagulare intravasculară în teritoriul afectat
→necroză tisulară ischemică
Infecţia pulmonară cu S. aureus produce:
• bronhopneumonie → focare multiple cu centru
necrotic care comunică cu lumenul bronşic →
frecvent
• pneumonie masivă cu evoluţie necrotizantă→ rar
Tabloul clinic
• debut insidios, în câteva zile, după un episod gripal
→febră moderată, tuse
• febra creşte, devine continuă, cu frecvente frisoane
• tuse cu expectoraţie mucopurulentă cu striuri
sanghinolente sau hemoptoică
• durere toracică
• dispnee
• alterarea stării generale
Examenul obiectiv:
• Stare generală alterată
• Dispnee cu polipnee (tahipnee)
• Cianoza buzelor şi extermităţilor
• Tahicardie
• Examenul toracelui este în discordanţă cu severitatea
semnelor generale:
– zone de submatitate pe ambele arii pulmonare, raluri
crepitante şi subcrepitante bilateral
– semne de revărsat pleural
Investigaţii paraclinice:
• sdr inflamator
• hemocultura → pozitivă în 50% din cazuri
• uree, creatinina, ionograma, ex urină
• probele hepatice
• examenul sputei
Ex radiologic pulmonar
• opacităţi multiple, rotunde, dimensiuni diverse,
margini difuze
• opacităţi cu nivel (microabcese sau pneumatocele)
• chişti aerieni (bule de aer)
• revărsat pleural
Evoluţie. Complicaţii
• boală gravă
• mortalitate peste 15%
• empiem pleural
• abcese pulmonare
• pneumotorax
• meningita stafilococică
• endocardita acută
• Insuficienţa respiratorie, şoc septic
BRONHOPNEUMONIA
• boală gravă, mortalitate mare
• febră 40C, delir, stare generală alterată
• tuse cu expectoraţie vâscoasă, uneori hemoptoică
• dispnee → simptomul dominant → polipnee
superficială cu bătăi ale aripilor nasului
• tahicardie, hTA
Examenul plămânului:
• submatitate sau matitate
• raluri crepitante şi subcrepitante, ronflante şi
sibilante, suflu tubar patologic
Investigaţii paraclinice:
• Leucocitoză cu neutrofilie
• VSH accelerat
• hemocultura
• Probe renale, hepatice
• Ionograma, gazele sanguine
• Examenul sputei
Examenul radiologic:
• Opacităţi multiple rotunde, contur estompat,
diseminate pe ambele arii pulmonare
PNEUMONIILE VIRALE “ATIPICE”
• 30% din totalul pneumoniilor acute
Etiologie:
• Virusul sinciţial → la copii
• Mycoplasma pneumoniae → la adult
Tabloul clinic
• debut insidios, progresiv, rar brusc
• astenie, cefalee, catar rinofaringian, dureri musculare
• frisoane mici şi repetate, febră
• tuse uscată, rebelă la tratament, în chinte
• expectoraţie puţin abundentă, mucoasă
• dispnee minimă la adult, prezentă la copil
Examenul plămânului:
• raluri ronflante, sibilante, rare subcrepitante la
baze
• submatitate, murmur vezicular diminuat
• Uneori examenul pulmonar este NORMAL
• discordanţă între intensitatea simptomelor şi
sărăcia semnelor fizice
Investigaţii paraclinice:
• VSH accelerat
• numărul de GB este normal sau scăzut
• examenul sputei: mononucleare, floră microbiană
absentă
• medii speciale de cultură pentru M. Pneumoniae
• teste serologice
Radiografia pulmonară:
• opacităţi hilifuge, intensitate subcostală, neomogene
• de la hil spre bazele pulmonare, în formă de evantai
Evoluţie. Complicaţii
• vindecare
• tusea poate persista până la 2-3 săptamâni
• infecţia bacteriană secundară
• complicaţii hematologice: anemia hemolitică
autoimună, trombopenie, CID
• miocardita → ICG
• meningita, meningoencefalita
ABCESUL PULMONAR
• supuraţie colectată într-o cavitate pulmonară
neoformată, produsă printr-o inflamaţie acută
netuberculoasă
Etiologie:
• bacterii aerobe → stafilococi, pneumococi
• bacterii anaerobe
• cale bronşică sau hematogenă
• Factori favorizanţi: pacienţi taraţi (alcoolism, DS, CH
etc), frigul, oboseala, tulburările de ventilaţie
pulmonară (obstrucţia bronşică →cancerul
bronhopulmonar)
Există 3 stadii evolutive:
1. faza de focar închis
2. vomica
3. faza de focar deschis
1. Faza de focar închis:
• debutul bolii →aspectul unei pneumonii
• tuse seacă, supărătoare, expectoraţie în cantitate
mică
• dispnee, durere toracică cu sediu fix, surdă,
persistentă
• FEBRĂ 38-39C
• astenie fizică, alterarea stării generale
Examenul obiectiv:
• tahicardie, dispnee cu polipnee
• dindrom de condensare: matitate, crepitante
• examenul plămânului poate fi normal
Investigaţii paraclinice:
• sdr inflamator: VSH, GB, PCR
• hemocultura
• Ex radiologic:
– opacitate densă, omogenă, cu limite imprecise,
intensitate subcostală
2. Vomica
• faza de deschidere în bronhii
• eliminarea conţinutului purulent sub fărmă
de:
– vomică masivă → durere toracică puternică,
tuse cu expectoraţie purulentă
– vomică fracţionată → eliminarea fracţionată
a puroiului în 24 ore
• starea generală se ameliorează
• febra scade
3. Faza de focar deschis
• faza de drenare bronşică a cavităţii abcesului
• un sindrom de supuraţie generală şi un sindrom de
supuraţie pulmonară
a. Sindromul de supuraţie generală:
• Febră oscilantă → creşte când drenajul bronşic este
insuficient
• Transpiraţii, astenie fizică
• Hipocratism digital
• Facies palid
• VSH accelerat, leucocitoză, anemie de tip inflamator
b. Sindromul de supuraţie pulmonară:
• tuse cu expectoraţie purulentă, fetidă, între 100-
400ml/zi, uneori hemoptizie
• Obiectiv:
• sindrom cavitar →suflu cavitar şi crepitante sau
• sindrom de condensare → suflu tubar şi crepitante
Investigaţii:
• sindrom inflamator
• Examenul sputei: PMN alterate, floră microbiană
bogată, fibre elastice
• Examenul radiologic: imagine hidroaerică, cu limită
orizontală în toate poziţiile
Les bronchiectasies
•les crachats sédimentent en 4 couches: mousseuse
(spumeuse), muqueuse, séreuse, purulente
Les bronchiectasies
La bronchographie normal
Les bronchiectasies
Les bronchiectasies
La radiographie thoracique dans la PP
épanchement pleural
LA BRONCHOPNÉUMONIE
LES PNÉUMONIES VIRALES “ATYPIQUES”
LES PNÉUMONIES VIRALES