Vous êtes sur la page 1sur 58

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVA CRONICA

CURS 17, 18
• BPOC cuprinde:
• Astmul bronsic (AB)
• Bronsita cronica (BC)
• Emfizemul pulmonar (EP)
• Toate aceste entitati se caracterizeaza prin:
– Wheezing (respiratie suieratoare) diurn si nocturn
– Dispnee de effort
– Reducerea VEMS sub 60%
• Complicatia principala → cordul pulmonar
cronic (CPC)
ASTMUL BRONSIC
• afectiune cronic recurenta
• hipereractivitate bronsica nespecifica la factori
– exogeni (AB alergic, extrinsec) sau/si
– endogeni (AB infectios, intrinsec)
– AB infecto-alergic
• clinic → crize de dispnee paroxistica de tip expirator
• agregare familiala →antecedente familiale de AB sau
alergii
• teren atopic →rinite, alergodermii, conjunctivite
Clasificare:
• AB alergic (extrinsec)
– apare la tineri, sub 40 ani
– AHC si APP alergice
– alergenii: polenuri, praf de casa, peri de animale,
intepaturi de insecte, medicamente
• AB infectios (intrinsec)
– apare obi;nuit dupa 40 ani
– produs de infectii respiratorii
• AB infecto-alergic (mixt)
Tablou clinic:
• crize paroxistice de dispnee de tip expirator
• criza evolueaza in trei faze:
1. Faza prodromala
• simptomele care preced criza de AB
• stranut, rinoree, cefalee, anxietate sau eructatii, durere
epigastrica
2. Faza dispneica (uscata)
• debut brusc, dupa expunerea la factorul declansator
• senzatia de “sete de aer” → ortopnee
• dispnee de tip bradipnee de tip expirator→ inspiratie
scurta, expiratie prelungita, suieratoare (wheezing)
• tuse uscata, penibila
3. Faza catarala (umeda)
3. Faza catarala (umeda):
– tusea devine productiva
– expectoratie mucoasa, alba, gelatinoasa, cu mici particule
opalescente (“sputa perlata”)
– dispneea dispare brusc sau sub tratament bronhodilatator
– durata crizei →intre 15minute-3 ore

Examenul obiectiv:
• normal intre crize
• In criza:
• Ortopnee cu wheezing
• Jugulare turgescente
• Cianoza in starea de rau astmatic
• Examenul cordului este normal
Examenul pulmonar:
• Inspectie
• torace destins, putin mobil →blocat in inspir
• Percutie:
• sonoritate normala sau crescuta
• Ascultatie:
• murmur vezicular diminuat
• raluri ronflante si sibilante pe ambele arii pulmonare
• raluri subcrepitante in faza catarala (“zgomot de
porumbar”)
• Absenta murmurului vezicular si a ralurilor bronsice
(liniste respiratorie) →factori de gravitate (stare de rau
astmatic)
Starea de rau astmatic
• status astmaticus
• stare grava
• dispneea se intensifica progresiv → asfixie permanenta
• criza de AB dureaza cateva zile
• deces fara tratament
• Cauze: expunerea masiva la alergeni, abuz de
simpaticomimetice, intreruperea brusca a corticoterapiei,
suprainfectia intr-un AB alergic
• Examenul obiectiv:
– sare generala grava, dispnee cu ortopnee
– cianoza, jugulare turgescente, hepatomegalie de staza
– liniste respiratorie
Investigatii paraclinice:
• In criza de AB:
– leucocitoza si sdr inflamator → AB infectios
– eozinofilie (5-20%) → AB alergic
– Examenul sputei:
• eozinofile crescute
• spirale Curschmann, cristale Charcot-Leyden, corpi
Creola (cuiburi de celule epiteliale)
• Mulaje bronhiolare
– Rx torace:
• Hipertransparenta pulmonara, coaste orizontalizate,
diafragme aplatizate
• In afara crizei → sputa, Rx torace →normale
• Probele functionale respiratorii
Probele functionale respiratorii:
• au valoare in afara crizei
• Volumele pulmonare sunt normale
– Exceptie →instalarea emfizemului pulmonar →creste
volumul rezidual
• Debitele pulmonare:
– reducerea VEMS
– reducerea raportului VEMS/CV (indicele Tffeneau)
– reducerea ventilatiei maxime pe minut →indicele de
permeabilitate bronsica
• Testele farmacologice cu acetilcolina si izoprenalina →pozitive
• Testele de provocare (cu alergeni) → se fac sub supraveghere
BRONSITA CRONICA

• Tuse cu expectoratie intermitenta sau permanenta,


cel putin trei luni, doi ani consecutiv
• Afecţiune caracterizată prin sindrom obstructiv
– parţial reversibil
– constant progresiv → afectarea bronhiolelor si
tesutului pulmonar (emfizem)
– inflamatie cronica nespecifica a peretelui bronsic
– hipersecretie de mucus
– insuficienta sistemului de clearence ciliar
– hiperplazia si hipertrofia glandelor secretante de
mucus din submucoasa cailor aerine mari
(cartilaginoase)
– hiperplazia celulelor caliciforme din caile aeriene
mici (noncartilaginoase)
– hipertrofia tesutului muscular neted
– fibroza peribronsica
– dopuri de mucus intraluminale
• cauză majoră de morbiditate şi mortalitate
• a 4-a cauză de deces in lume→incidenta este in
creste în următoarele decenii
• 2,75 milioane decese/an
• in România → 6-7% din populatia de peste 20 ani
• in USA → 20% din barbatii adulti
• in Anglia prevalenta este mai mare
• barbatii sunt afectati mai frecvent decat femeile
• FUMATUL ESTE CAUZA MAJORA
Cauzele BC:
• Endogene:
– locale → deviatie de sept, vegetatii adenoide
– generale → mucoviscidoza
• Exogene:
– neprofesionale → fumatul, poluarea atmosferei,
umiditatea
– profesionale → pulberi, minerale, vegetale
– infectii bronsice bacteriene si virale
Diagnosticul BC
• tuse cronică
• intermitentă sau zilnic
• prezentă ziua, rar noaptea
• dimineata la sculare → “tusea fumatorilor”
• expectoraţie cronică
• mucopurulenta, cantitate mai mare dimineata “toaleta bronsilor”
• dispnee
• progresivă (se agravează în timp)
• persistentă (prezentă zilnic)
• agravată de efort, agravată în cursul infecţiilor respiratorii
• expunere la factorii de risc
• fumat
• pulberi şi substanţe chimice industriale etc
Examenul obiectiv:
• Normal
• Degete hipocratice
• Cianoza centrala, jugulare turgescente,
hepatomegalie cu reflux, edeme → CPC
• raluri ronflante si sibilante diseminate pe
ambele arii pulmonare
Investigatii paraclinice:
• Analize de sange:
– sdr inflamator → pusee de suprainfectie
– Ht, Hb crescute → poliglobulie secundara
• Examenul sputei:
– mucus,
– PMN alterate, flora microbiana →pusee de
suprainfectie
• Rx torace →NORMAl
• ECG → HVD (CPC)
• Probe respiratorii →spirometria
SPIROMETRIA
• standardul pentru dg. şi evaluarea BPOC
• metoda reproductibila, standardizata, obiectiva
de măsurare a obstrucţiei
–VEMS/CV <70%
–VEMS post bronhodilatatoare <80%

MĂSURAREA PRESIUNII GAZELOR SANGUINE


– VEMS<40% sau
– semne clinice de insuficienţă
respiratorie/insuficienţă cardiacă dreaptă
CLASIFICAREA BPOC
• Stadiul I → BPOC uşoară
• tuse cronică + expectoraţie
• VEMS → peste 80%
• VEMS/CV→ sub 70%
• Stadiul II → BPOC moderată
• dispnee de efort→ mediu
• tuse, expectoraţie
• VEMS → 50-80%
• VEMS/CV → sub 70%
• Stadiul III → BPOC severă
• insuficienţă respiratorie sau semne clinice de insuf. cardiacă
• VEMS → 30- 50%
• VEMS/CV → sub 70%
• Stadiul IV → BPOC foarte severă
• VEMS → sub 30%
• VEMS/CV → sub 70%
EMFIZEMUL PULMONAR (EP)

• cresterea volumului rezidual pulmonar→


hiperinflatie
• EP acut → reversibil → criza de AB
• EP cronic → ireversibil → leziuni distructive
ale pereteleu alveolar
• clinic →DISPNEE
Clasificare:
1. EP obstructiv:
– difuz (generalizat) → cea mai frecventa forma
• idiopatic → panlobular
• secundar (BC, BPOC) → centrolobular
– localizat →emfizemul bulos

2. EP neobstructiv → difuz si localizat:


– compensator →secundar lipsei unei parti din plaman
– din deformarile toracice
– emfizemul senil → de involutie, datorat pierderii
elasticitatii pulmonare
Simptomatologie:
• Dispnee → initial doar la efort, dispare in repaus
→ permanenta
• tuse cu expectoratie → EP obstructiv

Examenul obiectiv:
• Cianoza buzelor si obrajilor
• Hipocratism digital
• Semne de CPC → jugulare turgescente, reflux
hepatojugular, edeme declive
Examenul plamanului:
– torace emfizematos
– diminuarea transmiterii vibratilor vocale
– polipnee expiratorie (peste 20/min)→ inspir scurt, expir
prelungit
– tiraj → antrenarea musculaturii respiratorii accesorii
(intercostali, scaleni)
– diminuarea diferentei dintre perimetrul toracic in inspir si
expir → indicele Hirtz → normal este 7cm , scade la 2-4cm
– hipersonoritate pulmonara
– coborarea sau absenta matitatii hepatice
– diminuarea murmurului vezicular, prelungirea expirului
– raluri bronsice ronflante si sibilante
– zgomotele cardiace asurzite
Investigatii paraclinice:
• Radiografia pulmonara:
• Spatiile intercostale largite, coastele orizontalizate
• Difragmele aplatizate
• Hipertransparenta pulmonara
• Testele respiratorii:
• Cresterea volumului rezidual
• Scaderea VEMS
• Scaderea VEMS/CV

Evolutie. Complicatii:
– Evolutie cronica ireversibila
– Cordul pulmonar cronic (IVD) →edeme, ficat de
staza, tromboflebita etc
CANCERUL BRONHOPULMONAR

• cel mai frecvent cancer din lume


• CBP primitiv si secundar (metastaze pulmonare)
• CBP primitiv →central si periferic (rar)
• Origine :
– celulele epiteliului bronsic,
– rar celulele epiteliului alveolar
• Pentru prognostic → precizarea tipului de celule →
CBP cu celule mici si CBP fara celule mici
• Cancerele fara celule mici
• tumorile epidermoide → 45%
• adenocarcinoamele → 20%
• cancerele nediferentiate cu celule mari → 15%
• Cancerele cu celule mici
• mare potential metastazant
• invadare mediastinala precoce
• deosebit de grave
Etiopatogenie:
• cauza principala ramane necunoscuta
• ereditatea → agregarea familiala a bolii
• Factorii de risc:
• 1. FUMATUL
– incidenta este de 20 ori mai mare la fumatori
– renuntarea la fumat → scade riscul de CBP
– fumatul pasiv → cancerigen: pentru un nefumator care traieste printre
mari fumatori, riscul de aparitie a unui CBP primitiv este mai mare cu
35% decat pentru un nefumator neexpus
• 2. Mediul
– Expunerea profesionala sau nu, la radiatii ionozante , la anumite
metale ( crom, nichel) la hidrocarburi (gudroane)
Simptomatologie
• functie de stadiul evolutiv
• o lunga perioada de timp ASIMPTOMATIC →
screeningul persoanelor cu risc
1. Simptome de organ (respiratorii)
2. Simptome date de complicatii locale si
generale
3. Simptome generale
4. Sindroame paraneoplazice
1. Simptomele de organ (respiratorii)
• Tuse → rebela, iritativa, accentuata la un
fumator in ultimul timp
• Durere toracica → intensitate medie,
persistenta, rebela la tratament
• Hemoptizie → in cantitate mica→ alarmeaza
pacientul
• Dispnee →de tip restrictiv (obstructia
bronsica, atelectazie), sau datorata unei
complicatii (pleurezie, pneumonie, abces etc)
2. Simptomele date de complicatii locale si generale:
• Sindrom infectios acut respirator
– Pneumonie, abces pulmonar
• Atelectazie → dispnee marcata
• Sindrom pleural
• Sindrom de compresiune mediastinala:
– Disfonie,
– Disfagie, fistula bronho-esofagiana
– Sdr Claude-Bernard-Horner → ptoza palpebrala, enoftalmie, mioza
– Sdr. Pancoast-Tobias → sdr CBH + edemul bratului, nevralgie plex
brahial
– Cancerul de varf pleural care comprima simpaticul cervical inferior
(sdr. CBH) si plexul brahial (sdr.PT)
• Icter (MTS hepatice), fracturi os patologic (MTS osoase),
fenomene neurologice (MTS cerebrale)
3. Simptome generale:
• inapetenta, scadere ponderala, febra
4. Sindroame paraneoplazice:
• pot precede simptomele de organ
• de multe ori trecute cu vederea
• permit diagnosticul intr-un stadiu precoce, curabil de
boala
• se remit dupa indepartarea tumorii
• frecvente si variate in CBP
• Secretia de catre celula neoplazice de subsatnte cu
actiune hormon-like
• Manifestari paraneoplazice in CBP:
1. OSOASE • degete hipocratice
• osteoartropatia hipertrofica
2. ENDOCRINE • ginecomastie
• diabet insipid
• hipercalcemie
• sindrom carcinoid
• sdr. Cushing
• hipoglicemie
3. TEGUMENTARE • acanthosis nigricans
• dermatomiozita
4. NEUROLOGICE • neuropatie periferica
• polimiozita
• degenerare cerebelara
subacuta
5. HEMATOLOGICE • purpura trombocitopenica
• policitemie sau anemie
• tromboflebita migratorie
6. RENALE • sindrom nefrotic
7. METABOLICE • febra, anorexie, casexie
Examenul obiectiv:
• normal in stadiile incipiente
• semnele sdr paraneoplazice: hipocratism,
miozite, polinevrite etc
• hepatomegalie, icter →MTS hepatice
• Examenul plamanului:
– NORMAL
– sdr bronsitic
– sdr de condensare pulmonara
– sdr pleural
Investigatii paraclinice:
• VSH accelerat
• Anemie feripriva sau de tip inflamator
• Probe hepatice, renale
• Examenul sputei → celule neoplazice
• Rx pulmonara:
• Imagini directe → opacitate nesitematizata
• Imagini indirecte:
• Atelectazie, pneumonie, pleurezie
• BRONHOSCOPIA:
–pune diagnosticul de certitudine →biopsie,
citologie
–diagnostic precoce (rx pulmonara normala)
• Computer tomografia, IRM:
–stadializare
–CBP periferic
• Biopsia percutana transtoracica:
–tumorile periferice (inabordabile
bronhoscopic)
• Diagnosticul histologic este esential pentru
prognostic si conduita teraputica
des spirales de Curschmann
des cristaux de Charcot-Leyden
corps de Creola
Les doigts hippocratiques
Teste statice (permit masurarea volumelor pulmonare):
CV = VC (0.5 l) + VIR (1.5-2 l) + VER (0.8-1.5 l)
N = 3.5-5 l functie de virsta, sex, suprafata corporala,
antrenament
VR = 0.5 l
CPT = CV + VR
Pink puffer --- blue bloater
thorax emphysémateux
Sindrom Claude Bernard Horner
Sindrom de
Pancoast
Tobias
CBP: l’image directes
CBP: l’image directes
CBP: l’image directes
L’atélectasie
L’atélectasie
CBP: pleurésie masive gauche
CBP: pleurésie droite
CP secondaire
LA BRONCHOSCOPIE normale
CBP
CBP
CBP
MTS pulmonare