MEDICAŢIA ANTIHIPERTENSIVĂ

ANTIHIPERTENSIVE
ANTIHIPERTENSIVE

Tipul de antihipertensiv Loc de actiune Mecanism

Substante modificatoare ale functiilor simpato-adrenergice
Centrale
Clonidina
Guanfacina Activarea receptorilor α2
Α-metil dopa centrali Activarea sistemului
depresor central
Moxonidina Scaderea tonuslui simpatic
Activarea receptorilor I1 periferic
Rilmenidina
imidazolinici
 Periferici
Guanetidina Terminatia adrenergica Blocarea transmisiei adrenergice

Ganglioblocante Ganglioni vegetativi Blocarea transmisiei ganglionare

α1 blocante adrenergice Receptori α1 adrenergici periferici Blocaj selectiv al receptorilor α1

- Selective adrenergici periferici: vasodilatatie
Prazosin
Doxazosin

- Neselective
Fentolomina

β blocante adrenergice
- Neselective Receptori β1 adrenergici periferici Scad debitul cardiac prin blocarea
receptorilor β1 cardiaci
Propranolol
Scad secretia de renina pri blocarea
receptorilor β1 juxtaglomerulare
- Selective
Atenolol

α-β blocante Insumeaza efectele α si β blocarii

Receptorii β1 si α1 adrenergici
adrenergice
Labetalol periferici
Carvediol

Mixte Neuroni centrali, terminatii Blocarea recaptarii NA si golirea

Rezerpina adrenergice depozitelor de NA
 Diuretice

Tiazidice Tub distal Blocheaza reabsortia de

Na, Cl si K
Diuretice de ansa
-Furosemid Ansa Henle (ramura Blocheaza reabsortia de Cl
-Acid etacrinic ascendenta) si Na

Antagonisti de aldosteron
-Spironolactona Tub distal, receptorii Blocheaza schimbul de
pentru aldosteron Na/K: se elimina Na, se
retine K
Alte diuretice care retin K
-Triamteren Tub distal si colector Blocheaza schimbul de
-Amilorid Na/K: se elimina Na, se
retine K
 Vasodilatatoare
Directe Activarea canalelor de K Hiperpolarizare membranara
-Hidralazina
-Dihidralazina
-Minoxidil
-Diazoxid
-Nitroprusiat

Indirecte

-Antagonistii de calciu (calciu- Canalele de calciu Blocheaza influxul de calciu –

blocante) vasodilatatie

- Inhibitori ai sistemului renina- Blocheaza geneza

angiotensina Enzima de conversie angiotensinei II
Inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei I
Blocheaza receptorii pentru
Blocanti ai receptorilor angiotensina II
angiotensinei II Receptorii angiotensinei II
Losartan
Valsartan
Ibesartan

Antagonisti de serotonina
Ketanserina Receptorii serotoninici 5-HT2 Blocarea receptorilor 5-HT2
-vasodilatatie
 Selectia in trepte a antihipertensivelor
(modificat dupa Opie 2001)

Optiunea clasica Noua abordare

1. Diuretic sau beta-blocant 1. Diuretic (doze mici)
2. Asocierea acestora 2. Beta-blocant
3. Vasodilatatoare 3. Calciu-blocant
4. Compusi cu efect central 4. IEC
5. Blocanti ai receptorilor pentru AgII
 Antihipertensive de prima alegere

Diuretice Centrale Alfa-blocante Beta-blocante IEC Calciu

bloc.
Efecte Scadere vol. Scaderea Vasodil perif. Scadere DC Vasodilatatie Vasodilatatie
hemodinamice plasmatic debitului cardiac periferica periferica
Vasodilatatie
periferica

Ef. secundare Slabiciune Sedare Ameteala Bronhospasm Tuse Edem local

evidente Palpitatii Uscaciune gura posturala Oboseala Tulb. gust Constipatie
Slabiciune Inrosire (verapamil)
Ascunse HipoK Sdr. Intrerupere Intol. glucoza Leucopenie Tulb.cond. AV
Hipercolest. Sdr. Autoimun HiperTG. Proteinurie (verapamil,
Intol. glucoza (alfa metildopa) Scad HDL diltiazem)
Hiperuricemie

Contraindicatii Vol. plasmatic Astm Sarcina

redus Blocuri cardiace
preexistent
Precautii Diabet Ischemie perif. Insuf. Renala IC
Guta Diabet ID Afectare reno-
Intox. Alergie vasc.
digitalica Spasm coronar.

Avantaje Eficiente Nu altereaza Nu scad DC. Scad incidenta Fara efect SNC Eficiente la
speciale varstnici lipidele sang. Nu altereaza crizele anginoase Tratam. IC varstnici
Potenteaza Nu produce lipidele sang. Scad anxietatea Scad incidenta Fara efecte
alte antiHTA retentie Fara sedare Ef. antianginos crizelor SNC
hidrosalina Amelioreaza Antimigrenos anginoase si Coronodilatat
simpt. hipertens. Antiglaucomatos dezv IC oare
Protectie renala
 Indicatiile si contraindicatiile antihipertensivelor de prima alegere
Clasa Indicatii certe Indicatii CI certe CI posibile
posibile
Diuretice IC Diabet Guta Dislipidemie
Varstnici
HTA sistolica
Insuficienta renala
Beta-blocante Angina IC Astm si blocuri Dislipidemie
Post-IMA Sarcina cardiace Atleti sau pacienti
Tahiaritmie Diabet activi fizic
Boli vasculare
periferice

IEC IC IC Sarcina
Disfunctie VS HiperK
Post-IMA Stenoza arteriala
Nefropatie diabetica renala bilaterala

Antagonisti de Ca Angina Boli vasculare Blocuri cardiace IC

Varstnici periferice
HTA sistolica
Alfa-blocante Hipertrofie prostatica Intol glucoza hTA ortostatica
Dislipidemie
Blocanti receptori Tuse IC Sarcina
pentru Ag II Stenoza arteriala
renala bilaterala
HiperK
 Indicaţiile şi contraindicaţiile principalelor clase de
medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)

Clasa Condiţii care favorizează Contraindicaţii

utilizarea
Obigatorii Posibile
Diuretice (tiazidice) Insuf. cardiacă cong. Guta Sarcina
Hipertensivi vârstnic

HTA sistolică izolată

Hipertensivi de origine
africană
Diuretice (de ansă) Insuficienţă renală

Insuf. cardiacă congestiva Insuficienţă renală

Diuretice Insuf. cardiacă congestiva Hiperpotasemie

(antialdosteronice)
 Indicaţiile şi contraindicaţiile principalelor clase de
medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)
(2)
Clasa Condiţii care Contraindicaţii
favorizează utilizarea
Obigatorii Posibile
Beta Blocante Angină Pectorală, Post Astm bronşic, Boală Boală vasculară
IM, Insuficienţa cardiacă pulmonară cronică periferică,
congestivă, Sarcină, obstructivă, Bloc A-V Intoleranţă la
Tahiaritmie (gr. 2 sau 3) glucoză, atleţi
sau persoane
fizice active

Calciu Blocante Angină Pectorală, Bloc A-V (gr. 2 sau 3)

(verapamil, diltiazem) Ateroscleroză Insuf. cardiacă
carotidiană, Tahiaritmie congestivă
supraventriculară
IEC Insuf. cardiacă Sarcină,
congestiva, Disfuncţie Hiperpotasemie,
VS, Post IM, Nefropatie Stenoză bilaterală de
nondiabetică, Nefropatie arteră renala
diabetică tip I, proteinurie
 Indicaţiile şi contraindicaţiile principalelor clase de
medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)
(3)
Clasa Condiţii care Contraindicaţii
favorizează utilizarea
Obigatorii Posibile
Blocanţi ai Nefropatie diabetică tip II, Sarcină,
receptorilor de microalbuminurie Hiperpotasemie,
angiotensină diabetică, proteinurie, stenoză bilaterală a
hipertrofie VS, tuse la IEC arterelor renale

Alfa-Blocante Hiperplazie prostatică, Hipotensiune Insuficienţă

hiperlipemie ortostatică cardiacă cong.
 Alegerea medicamentului antihipertensiv
(concluzii
(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo
sau
sau comparative)
comparative)

Principalul
Principalul beneficiar
beneficiar al
al tratamentului
tratamentului antihipertensiv
antihipertensiv –– scăderea
scăderea
valorilor
valorilor tensionale
tensionale “per
“per se”
se” (practic
(practic independent
independent de
de
medicamentele
medicamentele utilizate)

Totuşi:
Totuşi:

Diferitele
Diferitele clase de medicamente pot pot avea efecte diferite
diferite –– pe
pe
termen
termen lung
lung –– asupra
asupra unor grupe speciale de de pacienţi.
pacienţi.
Antihipertensive
Antihipertensive dindin clase
clase diferite
diferite produc
produc efecte
efecte adverse
adverse diferite,
diferite,
în
în corelaţie
corelaţie cu reactivitatea
reactivitatea individuală
individuală
 Alegerea medicamentului antihipertensiv
(concluzii
(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo
sau
sau comparative)
comparative) (2)

Exemple:
Exemple:
IEC Sunt mai eficienţi în prevenirea AVC decât beta-blocantele sau alte
terapii, in particular la pacienţii cu HVS sau la vârstnici

Diureticele Singure sau asociate sunt mai eficiente decât alte medicamente în
tiazidice prevenirea insuficienţei cardiace congestive

IEC si Întârzie progresia deteriorării renale la diabetici şi non-diabetici

Blocanţi ai
R de Ag

Blocanţi ai Sunt mai eficienţi decât beta-blocantele în regresia hipertrofiei

R de Ag ventriculare stângi

Blocante de Sunt mai eficiente decât diureticele sau beta-blocantele si IEC mai
calciu eficente decât diureticele în diminuarea progresiei aterosclerozei
carotidiene
 Alegerea medicamentului antihipertensiv
(concluzii
(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo
sau
sau comparative)
comparative) (3)

Efortul
Efortul de
de aa alege
alege prima
prima clasă
clasă de
de antihipertensive
antihipertensive este
este probabil
probabil
depăşit
depăşit de
de necesitatea
necesitatea de
de aa utiliza
utiliza 22 sau
sau mai
mai multe
multe
medicamente
medicamente în asociere, pentru a atinge valoarea adecvată a
tensiunii
tensiunii arteriale
arteriale

Alegerea
Alegerea medicamentului
medicamentului este
este influenţată
influenţată de mulţi alţi factori:
factori:

•• Experienţa
Experienţa prealabilă
prealabilă aa pacientului
pacientului în
în utilizarea
utilizarea
antihipertensivelor
antihipertensivelor
•• Costul
Costul medicamentelor;
medicamentelor; acesta nu este prioritar în în raport
raport cu
eficacitatea
eficacitatea sau tolerabilitatea
•• Profilul
Profilul riscurilor
riscurilor cardio-vasculaculare
cardio-vasculaculare ale pacientului, prezenţa
sau
sau absenţa
absenţa sau
sau absenţa
absenţa leziunilor
leziunilor în
în organele
organele ţintă,
ţintă, boli
boli
cardio-vasculare,
cardio-vasculare, renale
renale sau
sau diabet
diabet
•• Preferinţa
Preferinţa pacientului
pacientului
 IEC
IEC -- Indicaţii
Indicaţii

• Insuficienţă cardiacă – toate formele

• HTA, în special la pacienţii cu risc înalt şi diabetici

• IMA, postinfarct cu disfuncţie de ventricul stâng

• Nefropatie, în special la diabetici

• Protecţie cardiovasculară
 IEC
IEC –– Efecte
Efecte adverse
adverse

•• Tuse
Tuse (uzual)
(uzual)
•• Hipotensiune
Hipotensiune (în(în caz
caz de
de stenoza
stenoza aa arterei
arterei renale
renale sau
sau insuficienta
insuficienta cardiaca
cardiaca
severa)
severa)
•• Deteriorarea
Deteriorarea functiei
functiei renale
renale
•• Angioedem
Angioedem (rar,
(rar, potential
potential fatal)
fatal)
•• Insuficienta
Insuficienta renala
renala (rara
(rara in
in prezenta
prezenta stenozei
stenozei de
de a.renala
a.renala bilateral)
bilateral)
•• Hiperpotasemie
Hiperpotasemie (in (in insuficienta
insuficienta renala,
renala, in
in special
special cu
cu diuretice
diuretice care
care retin
retin K)
K)
•• Reactii
Reactii cutanate
cutanate (in(in special
special la
la captopril)
captopril)

Descrise
Descrise la
la captopril:
captopril:
Tulburari
Tulburari de
de gust
gust
Neutropenie
Neutropenie
Proteinurie
Proteinurie
Leziuni
Leziuni orale
orale (rar)
(rar)
 IEC
IEC şi
şi blocanţi
blocanţi ai
ai receptorilor
receptorilor de
de angiotensină
angiotensină
Contraindicaţii
Contraindicaţii

• Sarcina (atentie speciala)

• Insuficienta renala severa (creatinina – 2,5-3mg/100ml)

• Hiperpotasemie

• Stenoza bilaterala de a. renala

• Hipotensiune preexsitenta

• Stenoza aortica severa sau cardiomiopatie

 Clasificarea antagonistilor de calciu utilizati ca antihipertensive

Grup Generatia II-a

(selectivitate Generatia I-a Generatia III-a
tisulara) Formulari noi II Noi compusi II
a b

Nifedipina Nifedipina EL Benidipina Amlodipina

Nicardipina Felodipina EL Isradipina Lacidipina
Nicardipina EL Lecarnidipina Falodipina
Dihidropiridine Manidipina
(arterial>cardiac Nilvadipina
Nimodipina
Nisoldipina
Nitrendipina

Benzotiazepine Diltiazem Diltiazem EL

(arterial=cardiac)
Fenilalkilamine Verapamil Verapamil EL Galopamil
(arterial<cardiac)
 Selectia blocantelor de calciu in HTA asociata cu alte afectiuni

HTA Generatia II-a Generatia III-a

Hiperlipemie Majoritatea neutre metabolic Toate sunt neutre

Diabet Majoritatea nu afecteaza glicemia Usoara ameliorare la insulina

sau sensibilitatea la insulina
Non-dihidropiridinele preferabile in
nefropatia diabetica

HVS Date comparative intre Toate par sa produca regresia HVS,

dihidropiridine si non- simular cu generatia II-a
dihidropiridine neconcludente –
vizand regresia HVS

Postinfarct miocardic Verapamilul – neutru sau favorabil Nu sunt date pe studii extinse
in privinta mortalitatii postinfarct
miocardic

Ateroscleroza periferica Se prefera cele cu debut lent – Lacidipina – efecte

(carotida sau alte teritorii) progresiv al efectului (se evita antiaterosclerotice, intarzie progresia
hipotensiunea si “furtul” de flux bolii
sanguin)

Insuficienta cadiaca congestiva Date controversate Lacidipina si amlodipina cu dovezi

clinice de siguranta in utilizare

Insuficienta cardiaca non – complianta Preferabila o singura administrare Efecte de lunga durata real:
pe zi lacidipina, amlodipina
 HTA
HTA plus
plus Aritmie
Aritmie

Atenţie la scăderea potasiului (ectopii ventriculare)

Se recomandă:

• Beta11-blocante
• Verapamil, Diltiazem
 HTA
HTA plus
plus Afecţiuni
Afecţiuni cerebro-vasculare
cerebro-vasculare

Se evită scăderea sub 160/100 mm Hg

• Labetalol
• Nitroprusiat Na perfuzie (creşterea p. intracraniene?)

Prevenţia primara a AVC:

IECA, calciu blocante, diuretice, alfa11-blocante

Prevenţie secundară
IECA, alfa11-blocante
 HTA
HTA plus
plus HVS
HVS

HVS consecutivă acţiunii CA si angiotensinei II

Antihipertensive cu efecte de regresie a HVS:

• IEC
• Blocanţi ai receptorilor angiotensinei II
• Beta11-blocante
• Beta11+alfa-blocante
• Clonidină, α-metildopa
 HTA
HTA plus
plus Angina
Angina Pectorală
Pectorală

• Calciu blocante cu efecte prelungite (nu generaţia I)

• Beta-blocante

• Nitraţi

• IECA (inclusiv prevenţie secundară)

 HTA
HTA plus
plus Insuficienţă
Insuficienţă cardiacă
cardiacă

• IECA
–– Scad
Scad mortalitatea
mortalitatea cu
cu 1/6
1/6 în
în IC
–– Scad
Scad morbiditatea
morbiditatea corelată
corelată cu
cu IC
IC

• Beta11-blocantele – scad mortalitatea cu 1/4

 Antihipertensive
Antihipertensive în
în dislipidemie
dislipidemie

Se preferă medicamentele care:

• Nu cresc LDL • IECA
• Nu scad HDL • Calciu-blocante

• Simpatolicele centrale
Posibil HDL
• Alfa1-blocante

• Benzotiazepinele LDL, VLDL

• Diuretice de ansă HDL nemodif.
• Indapamid – nu modifică fracţiunile lipidice
• Beta-blocantele – LDL nemodif, Scad HDL, Cresc LDL
– Cele cu activ intrinsecă – fără modificări
 HTA
HTA plus
plus Boală
Boală arterială
arterială ischemică
ischemică periferică
periferică

• Scăderea suplimentară a TA – agravează ischemia

periferică

• IECA,
• calciu blocante cu efecte prelungite
• Alfa1-blocante – tolerate mai bine

Diureticele – hemoconcentraţie
Beta-blocantele – pot agrava ischemia
 HTA
HTA plus
plus Insuficienţă
Insuficienţă renală
renală
Scăderea
Scăderea TA
TA la
la 130/85
130/85 mm
mm Hg
Hg

•• Diureticele
Diureticele tiazidice
tiazidice sunt
sunt eficiente
eficiente dacă FG >> 30
30 ml/min*
ml/min*
•• Diureticele
Diureticele de
de ansă
ansă (FG
(FG până la 5 ml/min)
ml/min)
•• Diureticele
Diureticele care
care reţin
reţin K:
K: atenţie la hiperpotasemie
•• Beta-blocantele
Beta-blocantele adrenergice
adrenergice cu eliminare renală: scăderea
dozei
dozei cu
cu 25-30%
25-30%
•• Calciu-blocante
Calciu-blocante cucu ajustarea
ajustarea dozelor
dozelor
•• IECA
IECA
–– Controversat
Controversat efectul
efectul protector
protector renal
renal
–– Reducerea
Reducerea dozelor
dozelor corelat
corelat cu
cu scăderea
scăderea Cl
Cl creatininei
creatininei
–– Creşterea
Creşterea iniţială
iniţială aa creatininei
creatininei
–– Terapia
Terapia asociată
asociată conţine
conţine diuretic
diuretic

*N
*N == 125
125 ml/min
ml/min
 HTA
HTA plus
plus Diabet
Diabet

Diabet tip I sau II la tineri Diabet tip II la vârstinici

Scop Scădere “agresivă” a TA Scădere lentă a TA
(<140/90 mm Hg) (160/90 mm Hg)
Medicamente, •IEC •IEC
monoterapie •**Beta1-blocante •Calciu-blocante
•Calciu-blocante •*Diuretice tiazidice
(+diuretice care reţin K)
•Beta1-blocante

Terapii asociate Diverse permise Diverse permise

** Tiazidice
Tiazidice –– doze
doze mici
mici (există
(există rezerve
rezerve pentru
pentru grup)
grup)
**
** Beta1-blocante
Beta1-blocante cresc
cresc riscul
riscul hipoglicemiei
hipoglicemiei
Scad
Scad glicogenoliza, maschează
maschează tahicardia
tahicardia
IECA
IECA – scad TA, microalbuminuria, nefropatia diabetică,
diabetică, rezistenţa
rezistenţa
la
la insulină
insulină în
în diabetul
diabetul tip
tip II,
II, ameliorează
ameliorează utilizarea
utilizarea glucozei
glucozei
Calciu-blocante
Calciu-blocante –– scad
scad microalbuminuria,
microalbuminuria, nu influenţează
influenţează toleranţa
toleranţa
la
la glucoză
glucoză
 HTA
HTA în
în sarcină
sarcină
(TA
(TA >> 170/110
170/110 mm
mm Hg
Hg –– pericol
pericol AVC
AVC sau
sau eclampsie)
eclampsie)

I.I. Alfa-metildopa
Alfa-metildopa 250
250 mg
mg xx 2/zi
2/zi –– maxim
maxim 2g/zi
2g/zi
I.I. Labetalol,
Labetalol, prazosin,
prazosin, sulfat
sulfat de
de magneziu
magneziu
I.I. Calciu-blocante
Calciu-blocante :: Nifedipina,
Nifedipina, Verapamil
Verapamil

II.
II. Beta-blocante
Beta-blocante (a-2-a
(a-2-a alegere)
alegere)
Atenolol
Atenolol mx
mx 100
100 mg/zi
mg/zi
Metoprolol
Metoprolol mx
mx 200
200 mg/zi
mg/zi
Acebutolol
Acebutolol mxmx 400
400 mg/zi
mg/zi
Efecte
Efecte adverse
adverse în
în utilizarea
utilizarea de
de lungă
lungă durată
durată asupra
asupra fătului
fătului

Contraindicaţii
Contraindicaţii –– efecte
efecte toxice
toxice
IECA
IECA si
si Blocanţi
Blocanţi ai
ai R
R AT
AT –– tulburări
tulburări de
de creştere
creştere ale
ale fătului,
fătului,
insuficienţă
insuficienţă renală
renală lala făt
făt
Diuretice
Diuretice –– reduc
reduc volumul
volumul plasmatic,
alterează
alterează circulaţia
circulaţia placentară
placentară
Salutare ionele…felicitari pentru
vasodilatatoare ;)
ASOCIERI ANTIHIPERTENSIVE

RECOMADABILE
RECOMADABILE
1.
1. Diuretice
Diuretice +
+ betablocante
betablocante
2.
2. Diuretice
Diuretice +
+ IEC
IEC
3.
3. Calciu-blocante
Calciu-blocante (dihidropiridine)
(dihidropiridine) +
+ beta-blocante
beta-blocante
4.
4. Calciu-blocante
Calciu-blocante +
+ IEC
IEC
5.
5. Alfa-blocante
Alfa-blocante +
+ beta-blocante
beta-blocante

Principiul:
Principiul:
Sinergism
Sinergism –
– efecte
efecte pozitive
pozitive (2
(2 mecanisme
mecanisme diferite)
diferite)
Antagonism
Antagonism –
– efecte
efecte adverse
adverse

NERECOMANDABILE
NERECOMANDABILE
1.
1. Diuretice
Diuretice +
+ Calciu-blocante
Calciu-blocante –
– neoptimala
neoptimala
2.
2. Verapamil
Verapamil sau
sau Diltiazem
Diltiazem +
+ beta-blocant
beta-blocant –– risc
risc de
de
bradicardie,
bradicardie, blocuri
blocuri
 Cauzele
Cauzele hipertensiunii
hipertensiunii refractare
refractare la
la
tratamentul
tratamentul medicamentos
medicamentos

•• Cauză
Cauză secundară
secundară neidentificată
neidentificată (insuficienţă
(insuficienţă renală, cauze
cauze
endocrine)
endocrine)

•• Aderenţa
Aderenţa slabă
slabă la
la tratament
tratament

•• Administrarea
Administrarea concomitentă
concomitentă de
de medicaţie
medicaţie antagonică
antagonică (AINS,
(AINS,
corticosteroizi
corticosteroizi etc)
etc)

•• Stil
Stil de
de viaţă
viaţă neadecvat
neadecvat
–– Greutate
Greutate corporală
corporală
–– Alimentaţie
Alimentaţie
–– Alcoolism
Alcoolism

•• Supraîncărcare
Supraîncărcare lichidiană
lichidiană
–– Terapie
Terapie diuretică
diuretică inadecvată
inadecvată
–– Insuficienţă
Insuficienţă renală
renală progresivă
progresivă
–– Ingestie
Ingestie exagerată
exagerată dede NaCl
NaCl