Viªm gan sieâu vi B vµ C trªn

bÖnh nh©n nhiÔm HIV

Baùc só NGUYEÃN HÖÕU CHÍ

Beänh vieän Beänh Nhieät Ñôùi
Viªm gan sieâu vi B
Aûnh höôûng cuûa VGSV B
treân toøan caàu
Phaân nöõa daân soá theá giôùi soáng trong vuøng löu
haønh cuûa VGSV B
2 tæ ngöôøi nhieãm HBV
25% cheát vì xô gan vaø k ga

300–400 trieäu ngöôøi nhieãm HBV maïn

Daân soá theá giôùi # 6
tæ

WHO and CDC fact sheets, available at www.who.int and www.cdc.gov

 Tæ leä nhieãm HBV maïn tính
treân toøan caàu

Tæ leä löu haønh

HBsAg
> = 8% - Cao
2% - 8% - Trung bình
< 2% - Thaáp

From: World Health Organization. Introduction of hepatitis B vaccine into childhood

immunization services, 2001, Geneva, WHO, WHO/v&B/01.31
 Hepatitis B virus (HBV)
Large surface
Middle surface antigen
antigen
Genomic DNA
Nucleocapsid

DNA
polymerase

Envelope
RNA primer
Small surface
antigen
Phaân phoái caùc loaïi genotypes
HBV (A to H) treân toøan caàu

A, D
G B, C
A, C, B, D, G

F, H A,D B, C
E

F A

* Defined by divergence in the entire genome sequence > 8%.

 Laây nhieãm HBV
Laây theo ñöôøng ngang Laây theo ñöôøng doïc

Kyù chuû Ngöôøi nhaän Meï

Treû naøy sang treû khaùc Chu sinh

Kim chích hoaïi nhieãm
Quan heä tình duïc
Laây nhieãm ngheà nghieäp Con
Truyeàn maùu
6% ngöôøi nhieãm ôû tuoåi > 5 90% treû bò nhieãm töø meï
seõ trôû thaønh ngöôøi nhieãm seõ trôø thaønh ngöôøi
maïn tính nhieãm maïn tính

CDC Fact Sheet. 2004; Lee. N Engl J Med. 1997; Lavanchy. J Viral Hepat. 2004.
 Dieãn tieán töï nhieân
cuûa nhieãm HBV
5%-10% laø
ngöôøi
nhieãm HBV HCC
maïn tính

>30% laø
Nhieãm HBV Nhieãm ngöôøi VGSV
HBV B maïn tính Xô gan Gheùp gan Cheát
caáp
maïn tính

• >90% treû em dieãn

tieán sang maïn tính
• <5% ngöôøi lôùn
dieãn tieán sang man Suy gan
tính (maát buø )

24% BN bò maát buø

trong voøng 5 naêm

1. Torresi J, Locarnini. Gastroenterology 2000. 2.Fattovich G et al. Hepatology 1995

Tæ leä töû vong trong voøng
5 naêm taïi chaâu AÙ Thaùi
Bình Döông
100

75

5-year
mortality
50
rates (%)

25

CHB Cirrhosis Cirrhosis HCC

(decomp)

= median result across studies.

Lin X et al. J Gastro Hepatol 2005
 §ång nhiÔm HIV / HBV

21% tiÕn triÓn thµnh nhiÔm HBV m¹n

tÝnh (t¨ng gÊp 3 lÇn so víi Bn kh«ng
nhiÔm HIV).
HÇu hÕt BN cã HBeAg+ vµ noàng ñoä
HBV DNA cao.
Thêng t¸i ph¸t (HBsAg +, HBeAg+, hoÆc
c¶ hai).
 Caùc thuoác ñieàu trò hieän
nay
Ñaõ ñöôïc coâng Ñang ñöôïc trieån
nhaän khai
IFN-α Telbivudine
PEG IFN-α2a Emtricitabine
Lamivudine Clevudine
Adefovir dipivoxil
Entecavir
 Điều Trị
Lamivudine, tenofovir và adefovir có hiệu lực
chống HIV và HBV, có thể dùng để điều trị cả hai
loại bệnh nhiễm này.

Khi các thuốc này được dùng để điều trị HIV,

chúng được kết hợp với các thuốc khác.

Nếu những thuốc này chỉ được dùng một mình

để điều trị mỗi viên gan B ở bệnh nhân đồng
nhiễm HIV và HBV, HIV sẽ phát triển kháng thuốc
cho cả hai bệnh.
 Lamivudine
– Liều: VGSV B 100 mg/ngày,
HIV 150 mg X 2 lần/ngaøy
– Hiếm gặp các tác dụng phụ
– Điều trị viêm gan B bằng Lamivudine ở bệnh
nhân bị nhiễm HIV:
Sau 12 tháng điều trị 86-88% có viêm gan B DNA
PCR trở nên âm tính.
Sau 24 tháng 47% bị chặn và 28% có kháng nguyên
e viêm gan B.
 Tenofovir

Cơ chế: tương đương Nucleotide

Liều: HIV 300 mg mỗi ngày 2 lần (uoáng)
Các tác dụng phụ: thông thường dung nạp
tốt. Buồn nôn, nôn, có thể phát hiện nhiễm
axít lactic.
Các đề phòng: Không được dùng cho
bệnh nhân có chức năng thận bất thường.
 Adefovir
Có hiệu lực chống HIV kém hơn tenofovir.
Cơ chế: tương đương Nucleotide
Liều: viêm gan B 10 mg/ngaøy,
HIV: 30 mg/ngaøy, coù theå haïi thaän, hieän
nay haïn cheá söû duïng.
Các tác dụng phụ: Nhiễm acit lactic do chứng to gan
có mỡ. Buôn nôn, nôn, tiêu chảy, đầy hơi, biếng ăn
Các đề phòng: Cần được sử dụng một cách cẩn thận
với các bệnh nhân có độ thanh lọc creatin dưới 60
ml/phút hoặc hư gan.
 Interferon
PEG-Intereferon-alfa coù hiệu lực điều trị
cả hai HIV vaø vieâm gan sieâu vi B nhưng
coù độc tính cao hơn, đắt tiền hơn, ít hiệu
lực hơn caùc thuốc uoáng.
 Điều trị kết hợp

Việc kết hợp giữa tenofovir vaø

lamivudine (liều cho HIV) coù thể đsöû
duïng như một phần của HAART ñeå
ñieàu trị cả hai loaïi bệnh HIV vaø HBV.
Phaùc ñoà naøy sẽ giảm nguy cơ
khaùng thuốc của HBV với caùc loại
thuốc nếu như điều trị bằng phaùc ñoà
moät loaïi thuốc.
 Dự Phòng
– Tất cả những ai có nguy cơ cao, bao gồm
các bênh nhân có nhiễm HIV, nên được
chích ngừa viêm gan B.

– Nếu thuốc ngừa sẵn có, tất cả bệnh nhân

nên được tư vấn một cách cẩn thận về
việc giảm tác hại, nhất là nếu bệnh cũng
bị nhiễm viêm gan C.
Vieâm gan sieâu vi C
 Ñaëc ñieãm cuûa VGSV C
HCV laø nguyeân nhaân quan troïng gaây
beänh vieâm gan.
Khoâng ñieàu trò seõ ñöa ñeán:
– Xô gan.
– HCC.
– Beänh gan gia ñoaïn cuoái.
Hieän nay, HCV laø nguyeân nhaân quan
troïng nhaát cuûa gheùp gan.
Vaøi ñaëc ñieãm dòch teå cuûa
VGSV C
Toaøn caàu: 170 trieäu ngöôøi nhieãm HCV.
3–4 trieäu ngöôøi môùi nhieãm moãi naêm.
Tæ leä nhieãm cao nhaát ôû caùc nöôùc ñang phaùt trieån.
HCV coù nhieàu genotypes khaùc nhau:
– Genotype 1 – thöôøng gaëp, khoù trò.
– Genotypes 2 vaø 3 – ít gaëp,deã trò
– Genotype 4 – tìm thaáy ôû vuøng Ñòa Trung Haûi.
– Khaùc: hieám

WHO Hepatitis C Fact Sheet No. 164 (Revised 2000)

 Tæ leä nhieãm HCV
L©y truyÒn qua ®êng m¸u ( còng l©y
truyÒn qua quan hÖ t×nh dôc vµ l©y
truyÒn däc)
T¹i Mü
– Tû lÖ trªn quÇn thÓ d©n c : 1,8%.
– Tû lÖ trªn ngêi TCMT: 60-90%.
– Tû lÖ trªn nh÷ng ngêi ®ång tÝnh luyÕn ¸i nam:
2-8%.
ViÖt nam:
– Tû lÖ trªn quÇn thÓ d©n c : 6.1%.
– Tû lÖ trªn ngêi TCMT: 60-90%.
 Laây nhieãm HCV
Ñöôøng laây HCV HIV

Chích ma tuùy +++ ++

Truyeàn maùu +++ ++

Quan heä tình duïc +/- ++

Meï – con + ++

Söû duïng kim tieâm oáng tieâm laø nguyeân nhaân laây
nhieãm
quan troïng HIV–HCV.
 Tæ leä nhieãm HCV treân
ngöôøi nhieãm HIV
• Asia 26%
• Europe 33%
– Spain 50%

• USA 30%
– NY and Buffalo 40%
– Boston 56%
– Baltimore 97%*

• Australia 13.1%

* methadone clinic
 Qu¸ tr×nh nhiÔm HCV

X¬ gan 5-25% trong vßng 20 n¨m. Nguy

c¬ Ung th gan lµ 1-7%/n¨m
§ång nhiÔm HBV, HIV, uèng nhieàu rîu,
phaùi nam, tuæi > 40 lµ c¸c yÕu tè
thuËn lîi cho tiÕn triÓn cña nhiÔm HCV
 Qu¸ tr×nh nhiÔm HCV

Viªm gan tèi cÊp vµ chÕt : hiÕm.

NhiÔm trïng cÊp tÝnh g©y ra c¸c triÖu
chøng LS trong < 20%.
Sau khi nhiÔm trïng cÊp tÝnh, 15% sÏ hÕt
virus trong m¸u vµ håi phôc hoµn toµn.
85% coøn sieâu vi trong m¸u suèt ®êi.
ChuyÓn ®æi huyÕt thanh (xÐt nghiÖm
kh¸ng thÓ d¬ng tÝnh) : 3 th¸ng sau nhieãm
truøng.
 Qu¸ tr×nh nhiÔm HCV

TiÕn triÓn cña bÖnh cã thÓ kh«ng dù

®o¸n ®îc b»ng xÐt nghiÖm.
T¨ng ALT kh«ng liªn quan nhiÒu ®Õn
hËu qu¶ cña nhiÔm HCV.
Noàng ñoä sieâu vi cuõng chöa phaûi laø
laø yeáu toá quyeát ñònh cuûa dieãn
tieán.
Sinh thiÕt gan lµ biÖn ph¸p dù b¸o tèt
nhÊt tiÕn triÓn cña bÖnh.
 §ång nhiÔm HCV/HIV

NhiÔm HCV kh«ng gièng nh HBV, tæn th¬ng

gan do ¶nh hëng trùc tiÕp cña virus lªn tÕ bµo
h¬n lµ do ®¸p øng miÔn dÞch cña bÖnh nh©n.
T¨ng ®éng lùc sao chÐp cña virus HCV gÊp 8
lÇn so víi BN kh«ng nhiÔm HIV
 Aûnh höôûng cuûa HIV
treân nhieãm HCV
So vôùi nhieãm HCV ñôn thuaàn, ñoàng nhieãm HIV–HCV
thöôøng keøm theo:

– Nhieãm HCV maïn tính cao.

– Noàng ñoä HCV cao.
– Dieãn bieán xô gan nhanh.
– Xô gan coù tæ leä cao vaø dieãn tieán nhanh.
– Tæ leä töû vong cao.
– Dieãn tieán sang HCC nhanh.
– Ñoäc tính ôû gan do HAART cao.
 Aûnh höôûng cuûa HIV
treân nhieãm HCV
Xô gan (moâ hoïc) Beänh gan maát buø

Makris Eyster

Soto Telfer

Pol Makris

Benhamou Lesens

Combined Combined
0.76 1.0 2.07 10.83 0.61 1.0 6.14 10 175.32

Relative risk (95% CI)

Graham et al. Clin Infect Dis 2001;33:562

AÛnh hëng cña HCV ®èi víi HIV

Cã mét sè b»ng chøng cho r»ng HCV thóc

®Èy tiÓn triÓn cña nhiÔm HIV, nhng hiÖn
cßn tranh c·i, ®Æc biÖt lµ kiÓu gen 1
(genotype 1).
HCV lµm gi¶m sù ®¸p øng CD4 víi ®iÒu
trÞ ART.
T¨ng tÝnh ngé ®éc gan víi c¸c thuèc ART
Aûnh höôûng cuûa ñieàu trò nhieãm
HIV treân dieãn tieán sang AIDS vaø
töû vong – UK, 1988–2002
Number HAART introduced

2000  HAART-treated
1800 people with HIV
1600 infection are living
1400 longer
1200
1000
800
600
400
200
0
1994
1988
1989
1990
1991
1992
1993

1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
AIDS diagnoses Deaths
AIDS/HIV Quarterly Surveillance Tables 59:03/2, June 2003
 Beänh gan hieän nay laø nguyeân
nhaân töû vong quan troïng khi söû
duïng HAART
Mortality from end-stage liver disease as a
percentage of all deaths among HIV patients
60
Pre-therapy era 50%
50 45%
Therapy era
Mortality (%)

40 35%
30

20
13% 12%
10 5%
0
Italy (Brescia) Spain (Madrid) USA (Boston)
Bica et al. Clin Infect Dis 2001;32:492–497
Puoti et al. JAIDS 2000;24:211–217
Soriano et al. Eur J Epidemiol 1999;15:1–4
Soriano et al. PRN Notebook 2002;7:10–15
Martin-Carbonero et al. AIDS Res Human Retrovirus 2001;17:1467–1471
 Ñieàu trò VGSV C
Gaàn ñaây, ñieàu trò döïa vaøo coâng
thöùc:
Interferon alfa 3 MIU, 3 laàn/tuaàn, TDD

+
Ribavirin: uoáng 800–1200 mg/ngaøy.

Trong 24–48
tuaàn
 Ñieàu trò VGSV C ít hieäu quaû
treân BN nhieãm HIV
SVR trong caùc nghieân cöùu vôùi interferon alfa + ribavirin trong 48 w

Hepatitis C only
60

50 43%
38%
SVR (%)

40

30

20

10

0
Poynard et al. McHutchison et
1998 al. 1998
n = 277 n = 228
Poynard et al. Lancet 1998;352:1426-1432
McHutchison et al. N Engl J Med 1998;339:1485-1492
 Ñieàu trò VGSV C ít hieäu quaû
treân BN nhieãm HIV
SVR trong caùc nghieân cöùu vôùi interferon alfa + ribavirin trong 48 w

Hepatitis C only Hepatitis C + HIV

60

50 43%
38%
SVR (%)

40

30

20
8.4%
10

0
Poynard et al. McHutchison et Sulkowski et al.
1998 al. 1998 2004
n = 277 n = 228 n = 83
Poynard et al. Lancet 1998;352:1426-1432
McHutchison et al. N Engl J Med 1998;339:1485-1492; Sulkowski et al. JAIDS 2004;35:464-472
 NÕu BN cã thÓ ®iÒu trÞ,
nªn ®iÒu trÞ?

C¸c chØ ®Þnh c©n nh¾c ®iÒu trÞ:

– ARN + nÕu cã ®iÒu kiÖn lµm ®ù¬c.
– Sinh thiÕt gan cã x¬ hãa vµ tæn th¬ng viªm
møc trung b×nh.
– Kh«ng cã chèng chØ ®Þnh.
– NhiÔm HIV æn ®Þnh.
– Cã kh¶ n¨ng ®iÒu trÞ
 Tãm t¾t ®iÒu trÞ
Pegylated Interferon a-2b 180 mg 1 tuÇn/1lÇn
– hoÆc nÕu kh«ng cã dïng Interferon-a 6 MU 3
lÇn 1 tuÇn
Ribavirin 800-1200 mg ngµy 1 lÇn
Ribavirin kh«ng hiÖu qu¶ nÕu dïng mét m×nh
Tû lÖ ®¸p øng kÐm, ®Æc biÖt víi genotype 1
(<25%)
Thêi gian 1n¨m- ®éc tÝnh cao, dung n¹p kÐm.
– IFN: suy tuû, trÇm c¶m, ®au c¬, sèt.
– RBV: thiÕu m¸u tan m¸u, qu¸i thai, t¨ng ®éc
tÝnh DDI.
 Thieát keá nghieân cöùu
APRICOT:
Randomization

Roferon®-A (3 MIU, 3 laàn/tuaàn)

n = 285 Theo doõi
+ Ribavirin (800 mg/ngaøy)

n = 868* PEGASYS® (180 µg/ tuaàn) + placebo

n = 286 Theo doõi

PEGASYS® (180 µg/tuaàn) + Ribavirin

n = 289 Theo doõi
(800 mg/ngaøy)

0 24 48 72
Tuaàn

*860 patients received at least one dose of study medication Torriani et al. 11th CROI, 2004; abstract
39112
 Ñaùp öùng sieâu vi – luùc ngöng trò
vaø theo doõi (genotype 1)
End of treatment End of follow-up
60

50
Response (%)

40 38%

29%
30
21%
20
14%
10 8% 7%

0
Roferon®-A PEGASYS® PEGASYS®
+ Ribavirin + placebo + Ribavirin
Virological response defined as < 50 IU/ml HCV RNA Torriani et al. 11th CROI, 2004; abstract 112
 APRICOT: SVR
60 P  0.0001

P  0.0001
50
40%
Response (%)

40
P = 0.0084
30
20%
20
12%
10
n = 285 n = 286 n = 289
0
Roferon®-A PEGASYS® PEGASYS®
+ Ribavirin + placebo + Ribavirin
SVR defined as < 50 IU/ml HCV RNA at week 72; ITT Torriani et al. 11th CROI, 2004; abstract 112
 Ñaùp öùng sieâu vi – luùc ngöng
trò vaø theo doõi (genotypes 2, 3)
Luùc ngöng ñieàu trò Luùc ngöng theo doõi
70 64% 62%
57%
60

50
Response (%)

36%
40
27%
30
20%
20

10

0
Roferon®-A PEGASYS® PEGASYS®
+ Ribavirin + placebo + Ribavirin
Virological response defined as < 50 IU/ml HCV RNA Torriani et al. 11th CROI, 2004; abstract 112
 Dù phßng HCV

HiÖn nay kh«ng cã thuèc vµ vaccine b¶o

vÖ chèng l¹i nhiÔm trïng HCV.
Nh÷ng nghiªn cøu c¸c liÖu ph¸p ®iÒu trÞ
b»ng IFN ®Ó dù phßng vÉn ®ang tiÕp tôc
nhng hiÖn nay kh«ng khuyÕn c¸o