Vous êtes sur la page 1sur 25

Laporan Kasus

Abses Paru Sinistra


IDENTITAS PASIEN
• Nama Lengkap : Tn. M
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Usia : 47 tahun
• Agama : Islam
• Status perkawinan : Menikah
• Pekerjaan : Petani
• Tanggal masuk : 16 Agustus 2016
Riwayat Penyakit Sekarang

Batuk 2 minggu
• Sesak dirasakan • Batuk di sertai
tidak terlalu dengan demam
berat, tidak ada tinggi terus
• Batuk berwarna menerus.
bunyi “ngik” kuning
Tidak dicetuskan kehijauan • Serta nyeri ditusuk-
oleh aktivitas tusuk pada dada
• Berbau amis kiri.

Sesak sejak 1 Demam dan nyeri


bulan dada saat batuk
Riwayat Penyakit Sekarang

Terjadi penurunan
Sering mual (+) dan Nafsu makan berat badan karena
muntah (+) saat batuk berkurang sering mual dan
muntah
• Os tidak pernah berobat ke dokter maupun
dirawat di RS.
• Os tidak pernah meminum obat paru selama 6
bulan atau buang air kecil berwarna merah
ketika minum obat.
• Os baru mengetahui dirinya menderita
kencing manis saat di periksa di UGD.
• Os menyangkal mengalami gangguan menelan
atau sering tersedak jika makan atau minum
Riwayat Penyakit Dahulu

Disangkal

• Keluhan yang sama sebelumnya

Disangkal

• Riw. Asma, DM, Hipertensi, penyakit


paru dan jantung disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

• Asma, DM, Hipertensi, Penyakit paru, Penyakit


jantung, Penyakit Hati disangkal

Riwayat sosial ekonomi

• Os adalah seorang petani, tinggal serumah


dengan istri, 2 orang anak, seorang menantu
dan 2 orang cucu.
• Rumah Os dikatakan memiliki ventilasi yang baik
Riwayat Kebiasaan

Merokok

• Os merokok 1 – 2 bungkus / hari


selama 20 tahun.

Alkohol

• Minum alkohol (-)


Anamnesis sistem
• Keadaan umum : Os merasa lemas
• Kulit : Os tidak mengeluh kulit gatal dan kemerahan
• Kepala : Os tidak mengeluh sakit kepala, tidak ada riwayat
trauma kepala sebelumnya
• Mata : Os tidak memakai kaca mata dan tidak ada keluhan
gangguan atau penurunan penglihatan
• Telinga : Tidak ada keluhan gangguan pendengaran
• Hidung : Fungsi penciuman Os baik, tidak ada keluhan pilek
dan nyeri
• Mulut : Tidak ada keluhan pada mulut
• Dada : Os mengeluh sesak nafas dan batuk berdahak
• Abdomen : Mual dan muntah, nafsu makan menurun
• Saluran kemih : Tidak ada keluhan, BAK pasien lancar

• Saraf dan otot : Tidak ada keluhan

• Ekstremitas : Tidak ada keluhan

• Sendi : Tidak ada keluhan


PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
• Tinggi Badan : 160 cm
• Berat Badan : 45 kg
• IMT : 17, 58 Kg/m 2 (underweight)
• Keadaan Umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : kompos mentis
• Tekanan Darah : 110/80 mmHg
• Nadi : 88 kali per menit
• Suhu : 37⁰ C
• Pernafasaan : 22 kali/ menit
• Kulit : Warna sawo matang, suhu raba normotermi, turgor cukup,

• Kelenjar getah bening: KGB tidak teraba membesar

• Kepala: Rambut hitam, tidak mudah cabut; wajah simetris, udema (-)

• Mata: KA -/-, SI -/-, pupil isokor, refleks cahaya +/+

• Telinga: sekret (-)


• Mulut:
– Faring : Hiperemis (-)
– Tonsil : T1-T1, hiperemis (-)
– Bibir : Lembab sianosis (-)
– Lidah : Lidah simetris, deviasi (-), tremor (-), hiperemis (-)
• Gigi : Tampak adanya gigi berlubang pada Pre Molar1 dan
Molar 1 kiri bawah, Gangren radiks (sisa akar)
Caninus dan Pre- Molar 1 kanan bawah. Juga
terdapat kalkulus pada rahang atas dan rahang
bawah. Tampak Oral higiene yang buruk.
• Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), Kelenjar limfe (-)
• Dada : Dada simetris kanan dan kiri
Paru :
• Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis
Retraksi suprasternal dan intercostals (-)
• Palpasi : Gerakan dinding thoraks saat bernafas kiri=kanan,
vocal fremitus +/↓ , massa (-)
• Perkusi : Sonor +/-
• Auskultasi : suara nafas vesikuler +/↓, rhonki ---/-++, wheezing ---/---

Abdomen
• Inspeksi : datar, tidak ada benjolan
• Palpasi
– Dinding perut : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), massa (-)
– Hati : Tidak teraba membesar
– Limpa : Tidak teraba membesar
– Ginjal : Ballotement (-),
• Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen
• Auskultasi : Bising usus normal
• Ekstremitas : akral hangat (+), capillary refill time kurang dari 2 detik, edema (-)
Pemeriksaan Penunjang
RESUME
• Laki-laki 47 tahun datang dengan sesak nafas sejak 1 bulan

SMRS. Sesak tidak berbunyi “ngik” dan tidak dipengaruhi oleh


aktivitas, juga tidak membaik dengan perubahan posisi.

• Sejak 2 minggu smrs, Os juga mengeluh batuk berdahak


berwarna kuning kehijauan dan berbau amis.

• Keluhan ini juga di sertai dengan demam tinggi dan nyeri


dada sebelah kiri saat batuk, dirasakan menjalar ke punggung
belakang.
• Os juga mengeluh sering mual dan muntah terutama saat batuk.

• Karena keluhan tersebut, nafsu makan Os berkurang dan terjadi


penurunan berat badan.

• Os merokok 1 – 2 bungkus/hari selama 20 tahun.

• Os memiliki oral hygiene yang buruk.

• Os tidak pernah berobat ke dokter atau puskesmas, os baru


mengetahui dirinya menderita penyakit kencing manis saat
diperiksa di UGD.
• Pada pemeriksaan fisik:

Pada pemeriksaan fisik didapatkan status gizi berdasarkan IMT adalah


kurang. Tanda-tanda vital Os dalam batas normal. Pada gigi terdapat
karies, gangren radiks dan kalkulus. Pada hemithoraks sinistra terdapat
fremitus vokal menurun, redup, suara dasar vesikuler menurun, terdapat
rhonki pada bagian basal paru sinistra, namun tidak terdapat wheezing.

• Pada Pemeriksaan laboratorium

Pada pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan Hb 15,1


gr/dl , Leukosit 42100/ul, gula darah sewaktu 763 mg/dl, ureum 56 mg/dl,
kreatinin serum 1,0 mg/dl, SGOT&SGPT tidak meningkat. Na+ 128 mmol/L,
K+ 4,6 mmol/L, Cl- 87 mmol/L. Pemeriksaan BTA sputum negatif.
• Pada foto thoraks AP didapat kesan Efusi Pleura sinistra
dengan bronkopneumoni. Pada foto thoraks LLD dan usg
abdomen didapat gambaran abses paru sinistra. Pada foto
thorax AP dan LLD setelah perawatan didapatkan gambaran
pneumoni paru sinistra gambaran abses paru di banding foto
lama tampak perbaikan
Diagnosis

• Abses Paru Sinistra pada TB Paru kasus baru

• Diabetes mellitus tipe 2


Penatalaksanaan

• Non Medikamentosa

• Fisioterapi : Postural drainage

• Diet : Diet DM 2300 Kkal


Medikamentosa
• O2 NRM 10 Lpm → O2 nasal kanul 2 – 3 Lpm

• IVFD Nacl : Aminofluid = 1 : 1 = 20 tpm

• Infus Levofloxacin 1 x 750 mg ( 10 hari )

• Injeksi Ceftazidime 3 x 1 gr IV ( 10 hari )

• Drip Metronidazol 3 x 500 mg ( 10 hari )

• Injeksi Asam tranexamat 3 x 1 ampul

• Injeksi Levemir 1 x 18 IU / sc

• Injeksi Novorapid 3 x 16 IU/ sc

• PO Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab
• PO Na bicarbonate 3 x 2 tab

• PO Glimepirid 3 mg 1 tab – 0 – 0

• PO Paracetamol 500 mg 3 x 1 (k/p)

• PO Pro TB4 1 x 3 tab

• PO Curcuma 1 x 1 tab

• PO Vit. B6 1 x 1 tab
Kesimpulan dan Prognosis
• Kesimpulan:

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan


penunjang, diagnosis kerja pada pasien ini adalah abses paru
sinistra pada TB Paru kasus baru dan DM tipe 2

• Prognosis:

– Ad vitam : dubia

– Ad functionam : dubia

– Ad sanationam : dubia