ADAM’S chp.

16

Seizure
Kejang: kondisi di mana terjadi pelepasan
impuls elektrik terus menerus yg
menyebabkan otot berkontraksi terus
menerus.
• Berdasarkan etiologi: primer/sekunder. Bds
lokasi asal, bentuk klinis: generalisata/fokal. Bds
frekuensi: isolated, cyclic, atau berulang atau
adanya sekuens yg mendekati status epileptikus.
• Harus dibedakan antara klasifikasi kejang itu
sendiri dgn klasifikasi epilepsi atau sidrom
epilepsi.
• Generelazed seizure dibagi menjadi 2: convulsive
(biasanya tonic-clonic) dan noncovulsive (yg
biasanya kehilangan kesadaran sesaat atau
absence alias bengong termasuk fenomena
motorik minor seperti myoclonic ringan, atonic,
atau kejang tonic).
• Epilepsi: biasanya dimulai dgn kejang lokal dan
berkembang menjadi kejang generalisata yg
tonic-clonic, sering disebut kejang generalisata
tonic-clonic sekunder, secara umum tidak ada
komponen genetik dan merupakan hasil dari
penyakit mendasar – penyakit otak – baik
didapat, kelainan malformasi kongenital atau
kelainan metabolik.
• Kejang fokal – adanya fitur tambahan seperti
pengalaman subjektif yang spesifik (aura),
berhubungan dgn motorik, autonomik, dan gg
kesadaran; yg kemudian disebut sbg kejang
parsial kompleks.
Generalized Seizure
• Generalized tonic-clonic seizure (grand mal)
 Biasanya didahului oleh ‘warning’ kecil atau tidak ada
sama sekali.
 Beberapa kali pasien bisa merasakan saat2 akan
kejang dgn merasakan beberapa fenomena
subjektif (aura) focal s.
 u/beberapa jam pasien tampak apathetic, depresi,
iritabel, atau sebaliknya – terlalu aktif – walaupun
yg terakhir ini jarang terjadi.
 Pada pasien dgn epilepsi generalisata (biasanya
jevenile myoclonic epilepsy)satu atau lebih sentakan
pada lengan atau tungkai pada pagi hari saat
bangun tidur bisa memicu serangan epilepsi di
siang hari.
 Pada lebih dari separuh kasus kejang generalisata,
ada gerakan tertentu selama beberapa detik
sebelum hilang kesadaran (memutar [mungkin
menengokan] kepala dan mata atau sentakan
berselang pada tungkai) yg mana pasien tidak ingat
akan kejadian tersebut.
 Harus dibedakan antara primer dan sekunder, dapat
ditegakan dgn EEG. Kejang generalisata sekunder
ada lesi fokal pada otak. Biasanya pasien kehilangan
kesadaran mendadak, terjatuh, dan bisa
menimbulkan luka pada wajah atau gigi.
• Tanda motorik awal: fleksi lengan,
mulut dan mata terbuka, mata
mendelik ke atas. Lengan terangkat
ke atas terabduksi, sikut sedikit fleksi,
tangan pronasi. Hal2 tsb diikuti dgn
ekstensi protraksi dimulai dari
punggung dan leher, kmd lengan dan
kaki. Bisa terdengar adanya rintihan
yg melengking. Pada spasme tonik,
otot2 pernapasan juga terkena
imbasnya kurang O2  sianosis,
pupil ditalasi dan tidak reaktif thd
cahaya. Berlangsung 10-20’’.
• Ada perubahan fase dari tonik mjd
konik pada tipe convulsion. Ada
tremor generalisata ringan (yg
merupakan relaksasi dari fase
tonik) terjadi gerakan kelojotan
seluruh tubuh disertai dgn ekspresi
wajah ‘menyeramkan’. Denyut
jantung sgt cepat, TD meningkat,
pupil dilatasi, salivasi dan keringat
meningkat, tekanan vu menigkat 6x
lipat dari biasanya. Pasien apneu
sampai fase klonik berhenti. Sentakan
klonik (amplitudo dan frekuensinya)
menurun setelah lewat periode 30’’.
Hal2 di atas dapat dipersingkat dgn
obat2an antikonvulsif.
Absence, Petit Mal Seizure
• Singkat, onset cepat, adanya
penghentian aktivitas motorik.
Terkadang pasien tidak sadar akan
hal tsb sedangkan orang lain melihat
seolah pasien berpikiran kosong atau
bengong.
• Serangan terjadi tiba2, interupsi
kesadaran tiba2.
• 10% benar2 motion less. Terobservasi
adanya klonik halus (myoclonic) pada
kelopak mata, otot muka, atau jari,
atau gerakan sinkron kecil kedua
lengan dgn rate 3x/s.
• Pasien tidak jatuh, masih melakukan
aktivitas kompleks seperti berjalan
kaki atau naik sepeda. Pasien tiba2
blank (bicara terputus tiba2, atau
menulis terhenti tiba2) dan dalam
10-20’’ kembali sadar. Pasien bisa
melanjutkan apa yg sedang dilakukan
sebelumnya bisa juga tidak (cth:
menulis – absence – nulis lagi tapi
isinya nggak nyambung sama yg
sebelumnya ditulis).
• Serangan yg berlangsung berjam2 tanpa
ada kembalinya status mental di antara
fase tsb  absence/ petit mal status.
• Berdasarkan temuan EEG absence dpt
dibagi mjd absence tipikal, atipikal, dan yg
unik y.i myoclonic jerk atau eyelid
myoclonic.
• Lennox Gastaut Syn. Biasanya di antara
usia 2-6 th, atonik/statik, biasanya diikuti
dgn kombinasi minor motor, tonic-clonic,
kejang parsial, dan bisa terjadi kelainan
intelektual.
• Kejang myoclonic kontraksi muskular yg
singkat dan tidak terlalu berlebihan
(sekedarnya) pada beberapa otot saja
(misal otot kelopak mata saja) atau
bahkan bisa sampai seluruh
tungkai/lengan atau bahkan separuh
tubuh.
• Juvenile myoclonic epilepsy pada
remaja biasanya usia sekitar 15 th,
biasanya pada pagi hari dan bisa terkena
seluruh tubuh, generalized tonic-clonic
saat bangun pagi terjadi sentakan
myoclonic, absence mungkin ada.
• Kejang fokal terjadi akibat adanya lesi fokal pada
• Kejang fokal yg berkarakteristikan perubahan
korteks otak di baagian2 tertentu. Perbedaan lokasi
kesadaran atau renspon lebih mengarah pada
lesi dapat menyebabkan perbedaan tingkat
perubahan tingkah laku tiba2 yg dapat kembali ke
penurunan kesadaran (kembali/tidaknya). Ditandai
keadaan semula. Pasien biasanya lupa dgn
pula dgn EEG abnormal yg hanya pada daerah
perubahan tingkah laku yg terjadi. Beberapa efek
tertentu pada otak.
emosional dapat terjadi seperti sedih, takut, marah,
• Kejang lobus frontalis (focal motor and Jacksonian dll. Pasien bisa saja berjalan dengan tatapan kosong
seizures) terjadi akibat adanya lesi pada lobus atau melakukan hal2 di luar batas kewajaran (buka
frontalis  kepala dan mata berputar ke arah baju di depan umum, bicara ngawur, dsb) dan pasien
sebaliknya dari lobus yg teriritasi, dan adanya secara jelas tidak berhubungan dengan
ekstensi tonik pada ekstremitas yg berlawanan dgn lingkungannya. Kejang jenis ini bisa terjadi karena
hemisfer yg terdapat lesi, setelah itu bisa diikuti adanya lesi pada lobus temporal.
dgn gerakan klonik generalisata. Bisa juga terjadi
• Amnesic seizures terjadi kehilangan ingatan
hilang kesadaran.
sesaat, manifestasi dari epilepsi lobus temporal.
• Kejang Somatosensoris  kurang peka, tingling,
• Kelainan perilaku dan psikis dgn epilepsi
persaan seperti tertusuk jarum, perasaan seperti
ditemukan adanya hubungan antara penyakit
ada yg merangkak (mungkin perasaan seperti ada
kelainan psikis (depresi, anxiety, dll) dgn epilepsi.
sesuatu yg merangkak di tubuh), kesetrum, atau
Ada beberapa ciri kepribadian yg mengarah pada hal
gerakan dari salah satu anggota tubuh.
tsb di atas seperti sifat yg terlalu kaku, kurang rasa
• Olfactory hallucination  lesi pada lobus temporal humor, emosional, dll.
bag medial
• SUDEP meninggal mendadak yg tidak bisa
• Gustatory hallucination lesi pada lobus temporal dijelaskan karena epilepsi. Hal ini banyak terjadi pada
• Visual seizure lesi di dekat striate cortex di lobus masa dewasa dibandingkan masa kanak2. kematian
occipital bukan dikarenakan luka akibat jatuh yg disebabkan
• Auditory hallucination lesi biasanya di lobus kejang. Biasanya terjadi pada pasien dewasa yg
temporal terutama bag posterior terkena kejang saat tidur dan tidak diawasi atau
• Vertiginous sensation  lesi biasanya di ditata-laksana dgn baik. Kematian bisa dicegah dgn
superoposterior lobus temporal penggunaan obaat anti-epilepsi yg adekuat.
• Rolandic E., Sylvian E. (benign e. of childhood
w/ centrotemporal spikes) unik, self limiting
walaupun EEG sgt abnormal, autosomal
dominan, dimulai antara usia 5-9 th, biasanya
nocturnal tonic-clonic seizure dgn onset fokal.
Selanjtunya kejang akan berubah mjd bentuk
kontraksi klonik pada satu sisi wajah, jarang
pada satu tangan atau kaki, EEG menunjukan
high-voltage spikes pada kontralateral lower
rolandic/ centrotemporal area. Kejang dapat
dikontrol dgn antikonvulsan tunggal dan
perlahan menghilangpada dewasa.
• E. w/ occipital spikes benign, tidak ada
penyimpangan intelektual, biasanya pada masa
dewasa. Gejala klinis tersering: visual
hallucination. Gejala lain: perasaan adanya
gerakan pada mata, tinnitus, atau vertigo.
• Infantile spasm (west syn.) pada bayi dan
awal masa kanak2, berulang, single or brief epi.
Gerakan fleksi yg kasar pada ekstremitas, atau
gerakan ekstensi (lebih jarang). Pertama kali
dilaporkan o/ West pada pertengahan abad 19.
memberikan respon baik pada treatment ACTH,
kortikosteroid atau benzodiazepin ( yg sering
digunakan clonazepam).
• Febrile Seizure (Kejang Demam) bayi
usia 6 bl hgg anak2 usia 5 th, ada riwayat
keluarga, biasanya tunggal, terjadi kejang
motorik generalisata di saat suhu tubuh
mencapai titik tertinggi. Biasanya hanya
beberapa menit dan EEG biasanya tidak
ada abnormalitas dan pemulihan baik.
Suhu tubuh biasanya di atas 38o C bisa
karena infeksi virus atau bakteri. Harus
dibedakan dgn demam dan kejang akibat
infeksi pada otak (meningitis, ensefalitis)
yg EEG menunjukan abnormalitas baik
fokal maupun generalisata.
• Reflex E.  kejang dapat ‘dibuat’ dengan
beberapa stimuli pada beberapa orang.
Stimuli tsb al penglihatan (flickering light,
visual pattern, specific colors (es. Red)),
pendengaran ( startle, suara tertentu,
tema musik, dan suara manusia),
somatosensori (hal2 yg berhubungan dgn
tubuh yg dilakukan mendadak misalnya
ditepuk mendadak), menulis/membaca
beberapa kata/angka (mungkin ada
beberapa pattern kata atau angka yg
dibuat sedemikan rupa yg dapat
menimbulkan kejang), dan makan.
• Epilepsia Partialis Continua berupa
gerakan klonik yg terjadi pada sebagian
anggota tubuh seperti wajah, lengan atau
kaki yg dapat terjadi dalam hitungan jam,
hari, bahkan bulan tanpa menjalar ke area
tubuh lain. Otot2 pada bagian distal lebih
sering terkena (misalnya jari2 tangan/ kaki
lebih sering daripada lengan atas/ paha).
Pada EEG ditunjukan adanya abnormalitas
fokal.
• Rasmussen sy.  lesi yg biasanya karena
autoantibodi ensefalitis fokal kronik
intractable focal epylepsi dalam
hubungannya dgn hemiparesis progresif.
Pada korteks otak ditemukan adanya
infiltrasi ringan agen inflamasi di
meningeal dan adanya proses ensefalitis
ditandai dgn penghancuran neuronal,
gliosis, neuronophagia, beberapa derajat
nekrosis jaringan, dan penyempitan
perivaskular. Tata laksana dapat diberikan
kortikosteroid (penelitian Chincilla dkk. 5
dari 8 orang berespon baik dgn terapi
kortikosteroid).
 Kejang dgn underlying disease
• Withdrawal seizures: kejang terjadi akibat
konsumsi suatu substansi yg dapat memengaruhi
kerja otak seperti alkohol, barbiturat, dan
benzodiazepin dan beberapa oba2an sedatif
lainnya.
• Infection and inflammatory immune conditions:
kejang merupakan salah satu tanda klinis pada
kasus meningitis bakterial baik pada anak2
maupun dewasa. Dapat segera didiagnosa dgn
pemeriksaan fisik y.i demam, saki kepala, dan
kaku kuduk.
• seizures in metabolic encephalopathy: uremia
sudah dibuktikan sebagai salah satu agen
konvulsif yg dapat mencetuskan kejang. Salah
satu penyakit berkaitan uremia seperti acute
anuric renal failure, secara umum dari acute
tubular necrosis, tapi kadang dikarenakan
penyakit glomerular.
• Medication as a cause of seizures: dikarenakan
toxic blood level yg tinggi. Beberapa obat yg
dapat menyebabkan kejang al: imipenem,
penggunaan penisili congener dan linezolid dosis
yg sgt besar, cefepime dalam dosis tinggi, lidokain
& aminofilin jika diberikan terlalu cepat, dan obat
yg digunakan sebagai antikonvulsan pada terapi
status epileptikum; propanolol anastetik (delayed
effect).
• Global arrest of circulatoin: cardiac arrest,
tercekik/ kegagalan pernapasan, keracunan CO,
atau hal2 lain yg dapat menyebabkan
ensefalopati hipoksik dapat menyebabkan
terjadinya diffuse myoclonic jerk.
• CVD: tidak umum terjadi serangan kejang pada
kasus2 CVD (bisa terjadi tapi sangat jarang).
• Seizures w/ acute head injury: umum terjadi
pada pasien yg baru mengalami truma kepala.
Biasanya berupa clonic twitching tapi bisa
terdapat tonic phase di dalamnya. EEG yg
diperiksa beberapa jam atau hari setelahnya
normal dan imaging juga memberikan hasil
normal kadang ditemukan adanya kontusio kecil
(akibat trauma).
• Seizure in pregnancy: ada 2 jenis pasien:
memang memilki penyakit epilepsi atau baru
pernah mengalami kejang pada saat kehamilan.
Ibu2 dgn epilepsi mungkin bisa terkena
serangan epilepsi yg tidak berbeda ketika dia
tidak hamil (namun banyak kasus yg bebas
kejang).
• Seizures w/ eclampsia: dikarenakan TD terlalu
tinggi ensefalopati hipertensif. Biasanya di
trimester III, ibu dianjurkan melahirkan dgn op
caesarean.
• Status epileptikum: Kejang
generalisata berulang yg
menghalangi kembalinya kesadaran
pada interval di antara kejang
masalah serius epilepsi. Angka
mortalitas keseluruhan 20-30% tapi
mungkin sudah berkurang dalam
beberapa tahun terakhir.
Meninggalnya pasien dikarenakan
kejang yg tidak terkontrol, komplikasi
dari penyakit dasarnya, peningkatan
suhu tubuh, asidosis, hipotensi, dan
gagal ginjal.
• Kejang yg berlangsung lama (>30’)
dapat meningkatkan risiko kerusakan
neurologis.
• Etiologi status epileptikum beragam
pada tiap2 kelompok umur. Pada
orang dewasa: ensefalitis viral atau
paraneoplastik, trauma kepala, dan
epilepsi dgn retardasi mental berat.
Stroke dan tumor otak jarang
menjadi penyebab.