1

DEMAM BERDARAH
DENGUE (DBD)
dr. Teza Taufiq AR

Internsip RSUD CIlegon

 Status Pasien
 Nama : Sdr.ID
 Umur : 19 tahun
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Siswa
 No CM : 30 28 33
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Status perkawinan : Belum menikah
 Agama : Islam
 Alamat : Ling. Blentrang 02/01 Kel.
Purwakarta, Kec. Purwakarta. Cilegon
 Tanggal masuk RS : 01 September 2017
 Dokter yang memeriksa : Dr. Hermawan, Sp.PD
2
 Status Pasien
 Anamnesa

 Os datang ke IGD RSUD Cilegon dengan keluhan demam.

Demam dirasakan 4 hari yang lalu, Demam terus menerus
dari pagi sampai malam. Os pun mengeluhkan pusing dan
nyeri kepala terutama di sekitar bola mata. Badan terasa
sakit, sendi-sendi terasa ngilu.
 BAB kehitaman tidak ditemukan, tanda-tanda perdarahan
spontan seperti mimisan, gusi berdarah, BAB dan BAK
darah tidak ditemukan. Os belum berobat dan hanya
mengkonsumsi obat pereda panas saja.

3
 Status Pasien
 Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada
 Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
 Tekanan darah: 100/60 mmHg
 Nadi : 110x/menit, reguler
 Nafas : 80x/menit
 Suhu : 37,8ºC (Axilla)
 Saturasi O2 : 98%
4
 Pemeriksaan Fisik
 Mata : Pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, CA -/-, RC +/+
 Pulmo
Inspeksi : Simetris +, retraksi –
Palpasi : Fremitus ka=ki
Perkusi :Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi :Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Abdomen
Inspeksi : simetris, distensi –
Auskultasi : Bu+ normal
Palpasi : Shifting dullness (-); nyeri ketok CVA (-/-) organomegali -
Perkusi : thympani,
 Genital : Scrotum edema (-)
 Ekstremitas Inferior & Superior : edema (-) petechie reg.volar (+)

5
 Laboratorium
 Hemoglobin 15,5 g/dl
 Hematokrit 45 %
 Eritrosit 4,5 juta
 MCV 87,9 fl
 MCH 27,3 pg
 MCHC 31,7 g/dl
 Leukosit 2,07 ribu/ul
 Trombosit 58.000

6
 FOLLOW UP
02 September 2017
S : Demam (+) terus menerus, mencret 2x/hari. Hemoglobin 15,7 g/dl
O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Hematokrit 44.9 %
Kesadaran : Compos mentis Leukosit 2,18 ribu/ul
Tanda vital Trombosit 33.000
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 84x/menit, reguler
Nafas : 21x/menit Pukul 16.00 wib
Suhu : 37’4ºC (Axilla)
Pulmo :SNves +/+ Ronkhi -/- wheezing -/- Hemoglobin 14,4 g/dl
Abdomen :Soepel+, NT -, organomegali -, Asites - Hematokrit 41,2 %
Ekstremitas Bawah : Ptechie generalisata Leukosit 2,29 ribu/ul
A : DHF Trombosit 28.000
P :
Medikamentosa Pukul 24.00 wib
 Paracetamol Tab 3x500mg
 IVFD RL 30 tpm Hemoglobin 15,0 g/dl
 Inj Ranitidine 2x1amp Hematokrit 41.9 %
 Inj Ondansentron 3x1 amp Leukosit 3,47 ribu/ul
 Biodiar 3x1 tab K/P Trombosit 20.000
Non-medikamentosa
 Pantau Intake Output
 Cek DPR/8 jam
7
 Pantau tanda-tanda perdarahan
 FOLLOW UP
03 September 2017
Pukul 06.00wib
S : Demam (+) terus menerus, mencret -
O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Hemoglobin 14,8 g/dl
Kesadaran : Compos mentis Hematokrit 43.0 %
Tanda vital Leukosit 3,97 ribu/ul
 Tekanan darah : 90/70 mmHg Trombosit 21.000
 Nadi : 60x/menit, reguler
 Nafas : 22x/menit Pukul 14.00wib
Suhu : 37,5ºC (Axilla)
Pulmo :SNves +/+ Ronkhi -/- wheezing -/-
Hemoglobin 14,8 g/dl
Abdomen :Soepel+, NT -, organomegali -, Asites -
Hematokrit 43.0 %
Ekstremitas Bawah : Ptechie generalisata
A : DHF
Leukosit 5,10 ribu/ul
P : Trombosit 20.000
Medikamentosa
 Pasidii 3x1 Pukul 22.00wib
 IVFD RL 40 tpm
 Biodiar stop Hemoglobin 14,7 g/dl
 Terapi lain lanjut Hematokrit 41,7 %
Leukosit 6,87 ribu/ul
Trombosit 21.000

8
 FOLLOW UP
04 September 2017
S : Demam (-)
O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
 Tekanan darah : 100/70 mmHg
 Nadi : 85x/menit, reguler
 Nafas : 22x/menit
 Suhu : 36.5ºC (Axilla)
Pulmo :SNves +/+ Ronkhi -/- wheezing -/-
Abdomen :Soepel+, NT -, organomegali -, Asites -
Ekstremitas Bawah : Ptechie generalisata
A : DHF
P :
Medikamentosa Hemoglobin 15,5 g/dl
 Terapi dilanjutkan Hematokrit 44,4 %
Leukosit 6,84 ribu/ul
Trombosit 26.000

9
 FOLLOW UP
05 September 2017
S : Demam (-)
O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
 Tekanan darah : 100/80 mmHg
 Nadi : 82x/menit, reguler
 Nafas : 36x/menit
 Suhu : 36ºC (Axilla)
Pulmo :SNves +/+ Ronkhi -/- wheezing -/-
Abdomen :Soepel+, NT -, organomegali -, Asites -
Ekstremitas Bawah : Ptechie generalisata
A : DHF
P :
Medikamentosa Hemoglobin 15,3 g/dl
BLPL Hematokrit 43,6 %
 Ranitidine tab 2x1
Leukosit 6,77 ribu/ul
 Ondansentron 4mg 3x1
Trombosit 56.000
 Pct 3x1 tab
 Psidii 3x1 tab

10
 A. DEFINISI

 Demam Dengue: sindrom jinak yang disebabkan

oleh Virus “arthropod borne viruses” , ditandai
dengan demam bifasik, mialgia atau artralgia,
ruam, leukopeni, dan limfadenopati.
 Demam Berdarah Dengue: penyakit demam berat
sering mematikan, disebabkan oleh virus, ditandai
oleh permeabilitas kapiler, kelainan hemostasis.
Etiologi

Virus : DEN – 1
DEN – 2 *
DEN – 3 *
DEN – 4
 Infeksi salah satu tipe  anti bodi seumur (kekebalan)
seumur hidup terhadap tipe
tsb
 Tidak ada kekebalan terhadap tipe yg lain
(cross immunization)

Vektor : Nyamuk Aedes egypti. Aedes

Albopictus, Aedes Polynesiensis.
12
F. Gambaran klinik
DEMAM DENGUE

Gejala:Nyeri kepala, nyeri retroorbital,

Mialgia, ruam kulit,Manifestasi
Perdarahan

Pada bayi&anak kecil:

demam, faringitis, rhinitis, batuk ringan, fotofobia,
keringat Bercucuran, suara serak, nyeri
tenggorok, epistaksis, disuria

Lab: leukopenia, neutrofilia relatif, Limfositosis,

sel plasma meningkat, Trombositopenia, asidosis
ringan, hemokonsentrasi, hipoproteinuria
DEMAM BERDARAH DENGUE

Gejala: demam tinggi mendadak + fasial flush,

Fenomena perdarahan, nyeri epigastrium,
Hepatomegali, kegagalan sirkulasi,

Pemeriksaan fisik: Teraba pembesaran

hepar, manifestasi perdarahan,
nyeri epigastrium

Lab: trombositopenia,hemokonsentrasi
Menghitung Hari
Hari
Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at
I II III IV V

12.00 12.00 12.00 12.00 12.00

16
 Meskipun ada sekitar 10 tipe panas
demam karena infeksi Dengue, tetapi
secara umum gambaran suhu badan dapat
diklasifikasi seperti gambar berikut:
Masa inkubasi Masa akut Masa kritis Masa penyembuhan
5-9 hari 1-2 hari
1-4 hari 1-2 hari

41

40

39

38

37

0 1 2 3 4 5 6 7 8
17
 Diagnosis DBD Kriteria WHO (97)

Klinis:
 Panas mendadak terus menerus 2-7 hari tanpa
sebab yang jelas tipe demam bifasik
 Manifestasi perdarahan, salah satu tergantung:
– Uji torniquet +
– Petechiae, echymosis, atau purpura
– Perdarahan mukosa gastrointestinal
– Hematemesis dan melena
 Hepatomegali
 Kegagalan Sirkulasi

18
 Laboratorium

 Trombositopenia AT < 100.000

 Hemokonsentrasi HCT > 20%
dibandingkan dengan masa konvalescens
yang dihubungkan dengan HCT yang sesuai
dengan umur, jenis kelamin, dari populasi

19
Petichae

Purpura

hepatomegali
 Diagnosis

2 Kx + 1 Lab

 Diagnosis DBD dapat ditegakkan bila

didapatkan minimal 2 kriteria klinis disertai
1 kriteria laboratoris (hemokonsentrasi).
Demam merupakan gejala yang harus ada.

23
 Klasifikasi Infeksi Virus Dengue
(DD/DBD)
DD/DBD Derajat Gejala Keterangan
Demam disertai satu/lebih Rawat jalan
DD gjl: nyeri kepala, nyeri retro
orbita, mialgia, artralgia

Gejala tsb di atas, Rwt observasi do

DBD I puskesmas/RS tipe D/C
+ uji torniquet positif
Gejala tsb di atas, Rawat inap di
DBD II puskesmas/ RS tipe D/C
+ perdarahan spontan
Gejala tsb di atas, Rawat inap di RS tipe
DBD III C/B/A
+kegagalan sirkulasi
Syok berat disertai TD & Rawat di RS B/A
DBD IV nadi tak terukur

24
 Patogenesis theory the secondary heterologist infection

Secondary heterologous dengue infection

Replikasi virus Anamnestic antibody response

Kompleks virus-antibodi

Aktivitas kompelemen
Gangguan: Komplemen
1. Trombosit
2. F. koagulan Anafilatoksin (C3a.C5a)
Histamin dalam urin meningkat

Permeabilitas kapiler meningkat

Ht meningkat
> 30% pada kasus
syok 24-48 jam Perembesan plasma Natrium menurun

Hipovolemia Cairan dalam rongga serosa

Syok

Anoksia Asidosis

Meninggal 25
 Patogenesis DHF
Dengue sensitized support virus
Virus B lymphocyte growth
Complex Antibody
Sel T Limfosit antibodi

C3b activation of C3a,C5a

liver immune adherence kalikrein-kinin anaphylatoxin

injured platelet kinins histamin release

removed by RE cells
increase vascular
Grade I thrombocytopenia permeability (RL+)
Grade II Bleeding Extravasation hemoconcentration
of fluid
coagulation defect hypotention

Grade III shock

intravascular
Grade IV clot acidosis tissue death

26
 Patogenesis Perdarahan pada DBD

Secondary heterologus dengue infection

Replikasi virus Anamnestic antibody response

Kompleks virus antibodi

Agregasi trombosit Aktivasi koagulasi Aktivasi komplemen

Plasma
Penghancuran Trombosit Pengeluaran Platelet Aktivasi faktor Hageman
oleh RES faktor III

Anafilatoksin
Koagulopati Sistem kinin
Trombositopenia konsumtif
Peningkatan
permeabilitas
Gangguan fungsi Penurunan faktor Kinin kapiler
trombosit pembekuan

FDP meningkat

Perdarahan masif
syok

27
 Pemeriksaan laboratorium

 Leukosit  awalnya menurun/normal sampai

fase akhir demam
fase syok akan meningkat
Limpositosis relatif

 Trombositopenia
 Hematokrit meningkat (> 20%)
 Pemeriksaan laboratorium
Interpretasi Uji Dengue Blot

IgM IgG Interpretasi

+ - Infeksi primer
+ + + Infeksi sekunder
- + Tersangka infeksi sekunder
- - Tidak ada infeksi

IgM  Terdeteksi hari ke-5,meningkat sampai minggu ke III

,menghilang setelah 60-90 hari
IgG  Pada infeksi primer mulai terdeteksi pd hari ke 14
dan pada infeksi sekunder hari ke 2

Protein nonstruktural -1 Dengue (NS1)  positif hari 1- 4,menghilang hari 9.

(+) pada DD & DBD
 TTATALAKSANA KASUS
TERSANGKA
EDEMAM BERDARAH DENGUE DBD

Tersangka DBD

Demam tinggi, mendadak, terus menerus < 7 hari tidak

disertai infeksi saluran nafas bagian atas, badan lemah &
lesu.

Ada Tidak ada

kedaruratan kedaruratan
Tanda syok muntah terus
menerus, kesadaran menurun Periksa uji tourniquet
Kejang, muntah darah,
berak darah, berak hitam, melena

Uji Tourniquet Uji Tourniquet

(+) (-)

Jumlah trombosit Jumlah trombosit > Rawat jalan

< 100.000/ul 100.000/ul Parasetamol Kontrol
tiap hari sampai
demam hilang

Rawat Inap
(Lihat Bagan 3)

30
 Rawat Jalan :
Minum banyak 1,5-2 liter/hr Nilai tanda klinis &
Parasetamol jumlah trombosit, Ht
Kontrol tiap hari sampai demam turun bila masih demam
hari sakit ke 3
periksa Hb, Ht, trombosit
perhatikan untuk orang tua
pesan bila timbul tanda syok, yaitu
gelisah, lemah, kaki/tangan dingin,
nyeri perut, berak hitam melena,
oliguri/ kurang

Lab : Hb & Ht naik, Trombosit turun

31
TTATALAKSANA KASUS DBD DERAJAT I DAN DERAJAT II
TANPA PENINGKATAN HEMATOKRIT
DBD Derajat I atau derajat II tanpa peningkatan hematokrit

Gejala Klinis :
Demam 2 - 7 hari
Uji Torniquet (+) atau perdarahan spontan
Laboratorium :
Hematokrit tidak meningkat
Trombositopeni (ringan)

Pasien Masih dapat minum Pasien tidak dapat minum

Beri minum banyak 1-2 liter/hari atau 1 Pasien muntah terus menerus
sd.mkn tiap 5 menit.
Jenis minuman ; air putih, teh manis,
sirup, jus buah, susu, oralit Pasang infus NaCl 0,9 % : Dekstrosa 5 %
Bila suhu > 38,5 derajad Celcius beri (1:3) tetesan rumatan sesuai berat badan
parasetamol Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam.
Bila kejang beri obat antikonvulsif
sesuai berat badan

Ht naik dan atau trombositopeni

Monitor gejala klinis dan
laboratorium
Perhatikan tanda syok
Palpasi hati setiap hari
Ukur diuresis setiap hari Infus ganti ringer (RL) (RAD)
Awasi perdarahan ( tetesan disesuaikan, lihat Bagan 4 )
Periksa Hb, Ht, trombosit tiap
6-12 jam.

32
Perbaikan klinis dan laboratoris

Pulang (kriteria pulang)

• Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
• Nafsu makan membaik
• Secara klinis tampak perbaikan
• Hematokrit stabil
• Tiga hari setelah syok teratasi
• Jumlah trombosit > 50.000/l
• Tidak dijumpai distress pernapasan (disebabkan
oleh efusi pleura atau asidosis)

33
TATALAKSANA
DBD Derajat I dengan peningkatan Ht > 20%
KASUS DBD
Cairan awal
derajat I & II
RL/RA/NaCl 0,9% atau RLD5/ NaCl
dengan 0,9% + D5, 6-7 ml/kgBB/jam
Peningkatan Monitor tanda vital/nilai Ht dan trombosit tiap 6 jam
Hemokonsentrasi Perbaikan Tidak ada perbaikan Masuk ke protokol syok
> 20% Tidak gelisah Gelisah
Nadi kuat Distres pernapasan
Tekanan darah stabil Frekuensi nadi naik
Diuresis cukup Ht tetap tinggi/naik
(1 ml/kgBB/jam) Diuresis kurang/tidak ada
Ht turun
(2 kali pemeriksaan)

Tetesan dikurangi Tanda vital memburuk

Ht meningkat
Masuk ke protokol syok
5 ml/kgBB/jam

Perbaikan
Sesuaikan tetesan

3 ml/kgBB/jam

IVFD stop pada 24-48 jam

Bila tanda vital/Ht stabil
Diuresis cukup

Ket : RA = Ringer Aseatat

34
 1.Oksigenasi (O2 1 – 41/menit) nasal canul
TATALAKSANA 2.Cairan :
Cairan : kristaloid atau koloid
SYOK DBD PADA 10-20 ml/kgBB
ANAK secepatnya

EVALUASI Secepatnya

TERATASI**** TDK TERATASI ***

Kritaloid 10 ml/kg 1 jam Lanjutkan cairan

O2 1 – 4 L/menit nasal Kristaloid (15-20 ml/kgBB) dan atau
AGD – Elektrolit* koloid
Hb, Ht, trombosit, leukosit, 10-20 ml/kg BB (sesuai dengan dosis
Golongan darah, Cross match maksimal koloid**)
Pantau tanda vital dan balans ATAU
cairan Stabil 6 jam Plasma 10-20 ml/kgBB
O2 2-4 L/menit
AGD – elektrolit*
Hb, Ht, trombosit, leukosit, urea,
kreatinin, Golongan darah, cross match
7 ml/kg mg/jam Pantau tanda vital dan balance cairan

EVALUASI

TERATASI**** TDK TERATASI***

Kristaloid
5 ml/kg BB/jam
ht stabil dalam dua kali
Ht turun Ht tetap tinggi/naik
pemeriksaan (setiap 6 jam)

35
Kristaloid
5 ml/kg BB/jam
Ht turun Ht tetep tinggi / naik
ht stabil dalam dua kali
pemeriksaan (setiap 6 jam)

Kristaloid Transfusi darah segar Koloid 20 ml/kg BB

3 ml/kg BB/jam 10 ml/kg BB

24-28 jam setelah EVALUASI

syok teratasi, tanda
vital/Ht stabil,
TERATASI**** TIDAK TERATASI
diuresis cukup

Pertimbangkan
INFUS STOP pemakaian inotropik
dan koloid HES BM
100.000 – 300.000 kD

36
 Komplikasi

 Ensefalopati Dengue
 AKI/CKD
 Oedem paru
 KRITERIA MEMULANGKAN
PASIEN
 Tidak demam selama 24 jam tanpa
antipiretik
 Nafsu makan membaik
 Tampak perbaikan secara klinis
 Hematokrit stabil
 Tidak ada tanda-tanda syok
 Jumlah trombosit >50.000/uL
 TERIMA KASIH..

39