PERFORACIÓN ESOFÁGICA:

Espectro de Hallazgos Radiológicos

M Cristina Ruibal, Anxo Martínez de Alegría, Sandra Baleato, Paula Sucasas, María Ares, José Iglesias
Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela
 INTRODUCCIÓN

• La perforación esofágica es una patología relativamente

rara pero grave, que sin tratamiento puede progresar a
mediastinitis y shock séptico

• Sus manifestaciones clínicas clásicas son: vómitos, dolor

retrosternal y enfisema mediastínico (Tríada de Macler)

• Sin embargo, a menudo se presenta con signos clínicos

sutiles e inespecíficos (hipotensión, sepsis, fiebre),
pudiendo confundirse con IAM, disección aórtica o
patología abdominal. Estos casos representan un difícil
reto diagnóstico, originando frecuentes retrasos en su
tratamiento
 INTRODUCCIÓN

• La detección de la perforación esofágica en las primeras 24

horas desde la instauración de los síntomas permite el cierre
quirúrgico primario, tras lo cual la supervivencia es mayor
del 80%

• El retraso en el tratamiento más allá de 24 horas influye

negativamente en el pronóstico

• Debido a que con frecuencia los pacientes no presentan la

tríada clásica, las alteraciones visibles en la TC pueden ser la
primera pista para sugerir el diagnóstico hasta en el 30% de
los casos
 TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO
• RADIOGRAFIA DE TORAX. Tiene un valor limitado. Puede
mostrar alteraciones mediastínicas o derrame pleural. Es
completamente normal en 10 % de los casos

• ESOFAGOGRAMA DE BARIO. Método de exploración inicial en la

sospecha de perforación esofágica. Debe realizarse con contraste
hidrosoluble (Gastrografín), que se absorbe rápidamente en el
mediastino. Sin embargo, cuando se sospeche comunicación con
la vía respiratoria, su osmolaridad podría producir edema
alveolar, por lo que es más recomendable usar bario. Un 10% de
los casos pueden mostrar estudio falsamente -

• TC (especialmente TCMD). Tiene un papel fundamental en la

evaluación de las complicaciones, aunque a menudo se emplea
para el diagnóstico inicial

• ENDOSCOPIA. Puede detectar el origen de la perforación,

debiendo usarse con precaución por el riesgo de agravar la
lesión
CAUSAS DE PERFORACIÓN ESOFÁGICA

1. Traumática
• Yatrogenia
• Cuerpos extraños
• Agentes corrosivos
• Traumatismo torácico (abierto o cerrado)
2. Espontánea
• Síndrome de Mallory-Weiss
• Hematoma intramural
• Síndrome de Boerhaave
3. Neoplásica
4. Infecciosa
1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA

YATROGENIA

• Es actualmente la causa más

frecuente de perforación esofágica

• La hipofaringe y el esófago
cervical son las localizaciones
típicas de perforación causada por
endoscopia o intubación

• Aunque los endoscopios modernos

son flexibles y se insertan bajo
visión directa, pueden producir
perforación faringoesofágica en
0.1-0.4 % de los casos

Perforación por endoscopio del esfinter

esofágico superior (boca de Killian) con
extenso enfisema subcutáneo cervical
1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA

YATROGENIA

• La Radiografía de tórax puede

mostrar derrame pleural, enfisema
mediastínico o cervical, aunque
hasta en un 12-33% de los casos
es normal.

• En la TC pueden verse colecciones

aéreas lineales en el mediastino,
en los planos fasciales del cuello y
en regiones supraclaviculares, así
como falsas luces producidas por
el instrumento

Abundante neumomediastino en el paciente anterior

 1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA
Perforación del
YATROGENIA seno piriforme
izquierdo por
ecoendoscopio
en paciente con
carcinoma de
esófago.
Dilatación
esofágica y gas
extraluminal

Perforación de la pared posterior de la

tráquea producida por broncoscopio
 1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA

CUERPOS EXTRAÑOS

• La ingestión de cuerpos
extraños y su impactación en el
tracto aerodigestivo es una
urgencia ORL común. En
adultos, los más frecuentes son
las espinas de pescado y los
huesos de pollo

• La zona más habitual de

impactación es a nivel de C6-C7,
en el músculo cricofaríngeo o
esfínter esofágico superior,
siendo además el punto más
frecuente de perforación
MÚSCULO CRICOFARÍNGEO
esofágica
1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA

CUERPOS EXTRAÑOS

Hueso de pollo impactado

en el músculo cricofaríngeo Rx normal
1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA

CUERPOS EXTRAÑOS

• La ingestión involuntaria de cuerpos

extraños es más común en los
extremos de la vida (niños y
ancianos), y en personas que comen
rápidamente

• La mayor parte de los cuerpos

extraños alimentarios pasan por el
tubo digestivo sin complicaciones.
<1% producen perforación

Perforación esofágica por hueso de pollo,

con extenso enfisema cervicotorácico
1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA

CUERPOS EXTRAÑOS

• Las espinas de pescado son

especialmente frecuentes en paises
como España, donde se consume
abundante pescado no fileteado

• Entre un 48 y un 71% de las

espinas son radiolucentes (no
visibles en Rx), y su densidad
depende de la especie y el tamaño
del pez. La TC demuestra la
mayoría de ellas

Perforación esofágica por espina de pescado,

observándose aire extraluminal y tumefacción >22 mms
de partes blandas prevertebrales aunque sin
definitiva formación de absceso
 1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA

CUERPOS EXTRAÑOS

• Presentan especial riesgo de ingestión de

cuerpos extraños los pacientes psiquiátricos,
los ancianos y los portadores de dentaduras
postizas (se han referido factores dentales
hasta en el 80% de los casos)

Ingestión accidental
de dentadura postiza,
que fue retirada
endoscópicamente
sin complicaciones
 1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA

CUERPOS EXTRAÑOS

• Presentan especial riesgo de ingestión de

cuerpos extraños los pacientes psiquiátricos,
los ancianos y los portadores de dentaduras
postizas (se han referido factores dentales
hasta en el 80% de los casos)

Ingestión de concha
de mejillón en
anciana portadora
de dentadura
postiza, que no fue
posible retirar
endoscópicamente
y requirió cirugía
1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA
• Las COMPLICACIONES más frecuentes
CUERPOS EXTRAÑOS de la perforación esofágica por cuerpo
extraño son los abscesos cervicales

Sindrome de Down con perforación esofágica por ingestión

de gran fragmento de hueso y absceso prevertebral con
abundante gas, que requirió drenaje quirúrgico
 1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA
• La formación de mediastinitis fulminante
y absceso mediastínico ocurre en 1% de
pacientes con perforación esofágica.
CUERPOS EXTRAÑOS
• Otra complicación más rara pero
catastrófica es la fístula aorto-esofágica

Absceso mediastínico por espina de pescado Fístula aorto-esofágica por espina de pescado
 1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA

AGENTES CORROSIVOS
• La esofagitis por cáusticos puede
producir perforación esofágica
como complicación durante la fase
ulcerativa (3 a 5 días de la
ingestión)

• La severidad de la lesión depende

del tiempo de contacto del agente
con la mucosa y la concentración
del material corrosivo

• Típicamente se afectan el tercio

medio e inferior del esófago

• Pueden producir fístulas esófago-

pleurales
Estenosis con fístula mural Estenosis, ulceraciones
por ingesta de lavavajillas y fístulas por lejía
1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA

TRAUMATISMO TORÁCICO

• La rotura esofágica producida por traumatismo

torácico cerrado es extremadamente rara,
ocurriendo en < 1% de los casos

• Las lesiones incluyen disección de la mucosa,

hematoma intramural, laceración de la pared y
rotura completa o transección

• La detección se basa en signos radiológicos

indirectos, incluyendo enfisema subcutáneo en
cuello o tórax, neumomediastino, neumotórax
o derrame pleural
2. PERFORACIÓN ESOFÁGICA ESPONTÁNEA
La rotura esofágica espontánea del esófago constituye una entidad que
progresa desde el desgarro de la mucosa (Síndrome de Mallory-Weiss),
pasando por la disección de la pared (Hematoma intramural) hasta la
rotura completa de las capas del esófago con salida de su contenido hacia
el mediastino (Síndrome de Boerhaave). Para algunos autores, éste es un
espectro continuo de una misma condición.

• SÍNDROME DE MALLORY-WEISS
– Desgarro mucoso lineal cerca de la union esofagogástrica
– Vómitos repetidos previos al dolor y la hematemesis (el alcoholismo predispone)
– Buen pronóstico

• HEMATOMA INTRAMURAL
– Disección hemorrágica de la pared, que se origina en esófago distal y puede ascender hasta
el cricofaríngeo
– Vómitos ausentes o posteriores al inicio del dolor. Hematemesis escasa o ausente
– Buen pronóstico

• SÍNDROME DE BOERHAAVE
– Rotura transmural completa del esófago en tercio medio-inferior
– Vómitos previos al dolor. No hematemesis (la sangre sale hacia el mediastino)
– Situación grave que requiere tratamiento quirúrgico urgente
2. PERFORACIÓN ESOFÁGICA ESPONTÁNEA

SÍNDROME DE MALLORY-WEISS

• Consiste en pequeñas laceraciones o fisuras

superficiales en la mucosa, cerca de la unión
esófagogástrica, causadas por un aumento de la
presión intraluminal

• Suele ocurrir en varones con historia de

consumo de alcohol y se presenta clínicamente
como vómitos repetidos seguidos de
hematemesis

• A diferencia del hematoma intramural y del

Síndrome de Boerhaave, rara vez muestra
alteraciones radiológicas
2. PERFORACIÓN ESOFÁGICA ESPONTÁNEA

HEMATOMA INTRAMURAL
• Consiste en una hemorragia intramural que diseca la
submucosa, con o sin rotura asociada de la mucosa

• Es una causa poco frecuente de odinofagia aguda

(mucho más rara que el Sdr. de Mallory- Weiss o el
Sdr. de Boerhaave)

• Puede producirse espontáneamente en pacientes

sanos o bien tras endoscopia, escleroterapia de
varices, vómitos o ingestión de cuerpos extraños

• Dado que se han descrito casos en pacientes con

hemostasia anormal sin vómitos previos, algunos
autores piensan que la hemorragia podría originarse
en la pared torácica sin rotura de la mucosa
2. PERFORACIÓN ESOFÁGICA ESPONTÁNEA

HEMATOMA INTRAMURAL
Esofagograma de doble
contraste que muestra
acúmulo de bario retenido
en la pared esofágica

TC con contraste
oral e i.v del mismo
paciente donde se
observa la colección
hemática disecando
la pared esofágica y
comprimiendo su luz.
No se apreció
extravasación de
contraste y el
tratamiento fue
conservador
2. PERFORACIÓN ESOFÁGICA ESPONTÁNEA

SÍNDROME DE BOERHAAVE

• Consiste en una rotura transmural completa del esófago,

generalmente en el lado izquierdo, a unos 2-3 cms por
encima de la unión gastroesofágica, con salida de la
sangre hacia el mediastino

• Afecta con más frecuencia a hombres (60-78%) y se

relaciona con vómitos violentos y consumo de alcohol

• Clínicamente se presenta con un cuadro dramático de

dolor, vómitos, neumotórax, enfisema subcutáneo y
shock. No suele haber hematemesis (a diferencia del
Mallory-Weiss)
 2. PERFORACIÓN ESOFÁGICA ESPONTÁNEA

SÍNDROME DE BOERHAAVE

• Un signo radiológico clásico es la “V de Naclerio”, que

corresponde a enfisema mediastínico lineal en angulo
costovertebral izdo (entre aorta inferior y diafragma)
• A menudo existe derrame pleural de predominio izdo
 2. PERFORACIÓN ESOFÁGICA ESPONTÁNEA

SÍNDROME DE BOERHAAVE

• Cuando se administra contraste oral se observa

extravasación del mismo hacia el mediastino inferior y
la cavidad pleural (generalmente izquierda, ya que la
porción distal del esófago está en contacto con ella)
2. PERFORACIÓN ESOFÁGICA ESPONTÁNEA

SÍNDROME DE BOERHAAVE

• Con frecuencia existe hidroneumotórax además del neumomediastino

3. PERFORACIÓN ESOFÁGICA NEOPLÁSICA
• En el 5-10% de pacientes con
carcinoma esofágico avanzado
pueden producirse fístulas
esofágicas hacia el tracto
respiratorio, y el riesgo aumenta si
ha existido radiación previa.

• El diagnóstico debe sospecharse en

cualquier paciente con neoplasia
esofágica conocida que presente
neumonía recurrente

• Pronóstico muy malo (80% mueren

en 3 meses)

Paciente con carcinoma esofágico y fístula

esofago-pulmonar secundaria a radioterapia.
Se observa extravasación del contraste oral
hacia una gran lesión pulmonar abscesificada
 4. PERFORACIÓN ESOFÁGICA INFECCIOSA
• La comunicación fistulosa entre
el esófago y el mediastino o el
tracto respiratorio puede
deberse a diferentes procesos
infecciosos

• Los ganglios mediastínicos que

sufren caseificación o necrosis
pueden romperse hacia el
esófago o hacia el árbol
traqueobronquial

• La tuberculosis es la causa más

frecuente. En estos casos, hay
casi siempre evidencia de
enfermedad en otros órganos,
principalmente los pulmones
Fístula esófago-mediastínica a nivel subcarinal
anterior en paciente con tuberculosis que
presenta adenopatías de centro hipodenso
 CONCLUSIONES

• La causa más frecuente de perforación esofágica es la yatrogénica

• El diagnóstico puede ser realizado por los médicos que exploran al

paciente cuando éste se presenta con la tríada clásica. Sin
embargo, ante síntomas menos específicos a menudo se retrasa el
diagnóstico

• El radiólogo tiene un papel fundamental en la pronta detección de

esta patología, debiendo estar familiarizado con los hallazgos de
imagen en las diferentes técnicas diagnósticas (especialmente la
TC, que permite evaluar potenciales complicaciones)

• El retraso en el diagnóstico y la instauración del tratamiento

ensombrece mucho el pronóstico