Vous êtes sur la page 1sur 115

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER EN

LA NIÑEZ

DR. BETTY VALDIVIA FERNADEZ


MEDICO PEDIATRA
HRHD
MAGNITUD DEL PROBLEMA DE CANCER
EN LANIÑEZ
EL CANCER EN NIÑOS ES CONSIDERADO DENTRO DE LAS TRES PRIMERAS CAUSAS DE
MUERTE EN MENORES DE 15 AÑOS. Y ES CONSIDERADO COMO LA PRIMERA CAUSA DE
MUERTE EN LA INFANCIA TARDIA EN PAISES EN DESARROLLO. MÁS DEL 10% DE LAS
MUERTES EN NIÑOS MENORES DE 15 AÑOS SON CAUSADAS POR ENFERMEDADES
MALIGNAS.

TASA DE INCIDENCIA ANUAL DE CANCER EN LA NIÑEZ ES DE 14 CASOS POR CIEN MIL EN


AMERICANOS SEGÚN LA (SEER).

 MAS DE 7500 MENORES DE 15 AÑOS DE EDAD SE PREDICEN QUE DESARROLLARAN


CANCER CADA AÑO

LA TASA DE INCIDENCIA EN ADOLECENTES DE 15 A 19 AÑOS ES DE 20 CASOS POR 100 MIL.


DEACUERDO A LA SEER .

LA INCIDENCIA DE CANCER EN PERSONAS MENORES DE 15 AÑOS INCREMENTA


APROXIMADAMENTE EL 12% EN CADA 15 AÑOS. ESTE INCREMETO MAYORMENTE ESTA
DADO POR LOS CANCERES MAS COMUNES: LEUCEMIA LINFLOBLASTICA AGUGA (25%) Y
CANCER DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (30%)
LOS BLANCOS MENORES DE 15 AÑOS DE EDAD TIENE UNA INCIDENCIA
MAS ALTA DE CANCER QUE LOS NEGROS DE LA MISMA EDAD. LA
INCIDENCIA DE CANCER INCREMENTA PROGRESIVAMENTE EN
FUNCION DE LA EDAD. LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS TIENEN LA
MAS ALTA INCIDENCIA.

EN EL MUNDO 200 MIL NIÑOS DESARROLLAN CANCER CADA AÑO DE


ESTOS 105 MIL ESTAN EN ASIA 30MIL EN AFRICA 28 MIL EN AMERICA Y
14 MIL EN EUROPA EL CANCER A OCURRIDO EN MAS DE 90 MIL NIÑOS
EN E.E.U.U. COMPARADO CON 3500 CASOS DE SIDA EN EL MISMO
GRUPO EDAD.

LA LEUCEMIA, LINFOMA Y TIMORES DE TEJIDOS BLANDOS ES MAS


FRECUENTE EN VARONES LOS TUMORES DEL RIÑON SON MAS
FRECUENTES EN MUJERES
SON MAS FRECUENTES EN MENORES DE 5 AÑOS LA LLA, LNLA,
TUMORES DEL SNC, OJO, RIÑON, TCSC, ENTRE LOS 10 Y 14 AÑOS
SON MAS FRECUENTES EL LNH. EH Y TUMORES DE HUESO. ENTRE
LOS 5 Y 9 AÑOS SON FRECUENTES LA LLA, LNH, EH Y TUMORES DEL
SNC.
LA TASA DE MORTALIDAD TOTAL HA DISMINUIDO EN 38% EN 15 AÑOS.
HA DESCENDIDO EN MAS DEL 50% EN LLA, LNH, EH, TCSC, LA MENOR
BAJA SE DA EN TUMORES DEL SNC (28%). LOS NIÑOS BLANCOS
VARONES TIENEN LA REDUCCION MAYOR DE LA MORTALIDAD EN
CANCER. LA MAYOR REDUCCION DE MORTALIDAD POR EDAD
OCUERRE EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
LA TASA DE SOBREVIDA HA INCREMENTADO EN 5 AÑOS EN MENORES
DE 15 AÑOS. EL 65% DE PACIENTES CON CANCES EN LA NIÑEZ
SOBREVIVEN MAS DE 5 AÑOS. LA TEDENCIA DE SOBREVIDA ACTUAL
SE PREDICEN QUE SERA ENTRE 180 MIL Y 220 MIL POR AÑO PARA EL
2000. LA PREVALENCIA DE SOBREVIVIENTES DE CANCER EN E.E.U.U.
SE PREDICE QUE SERA 1 EN 250 PERSONAS POR AÑO PARA EL 2010.
EL RIEZGO DE UN SEGUNDO CANCER EN LOS 20 AÑOS SIGUIENTES
ES DEL 8 AL 9%.
LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS CANCERES DE LA NIÑEZ Y LA ADULTEZ SON
BIOLOGICAS, EPIDEMIOLOGICAS, ETIOLOGICAS, DE PRONOSTISCO Y
TERAPEUTICA. LA MAS FUERTE DIFERENCIA BIOLOGICA ES LA NATURALEZA
HISTOPATOLOGICO DE LOS TUMORES MIENTRAS QUE LOS CARCINOMAS
CONSTITUYEN EL 85% DE CANCERES EN LA ADULTEZ, EN LA NIÑEZ SON EL 3%.
LOS CANCERES EN LA ADULTEZ SE ORIGINA EN LAS CAPAS EPITELIALES, Y EN
LA NIÑEZ DEL PARENQUIMA .

EL CANCER EN LA NIÑEZ ES MAS DIFICULTOSO DE DIAGNOSTICAR Y CUANDO


SE LE DESCUBRE ES LO MAS PROVABLE ES QUE YA ESTE DISEMINADO DEL
SITIO PRIMARIO. LA EVIDENCIA DE METASTASIS ES DE 80% EN LA NIÑEZ, EN
CONTRASTE CON SOLO 20% EN LA ADULTEZ.

LOS CARCINOGENOS AMBIENTALES JUEGAN UN ROL ENTRE 60 A 70 % EN


CANCERES EN ADULTOS Y POCO EN LA NIÑEZ. LOS MECANISMOS DE
ONCOGENES RECESIVOS EN LA ONCOGENESIS HUMANA FUERON PRIMERO
DESCUBIERTOS EN LOS NIÑOS, PERDIDA DE HETEROZIGOSIDAD Y OTRAS
HIPOTESIS DE CANCER BIOLOGICO SON UN FACTOR IMPORTANTE EN LA
NIÑEZ.
LEUCEMIAS EN NIÑOS

Dra. Betty Valdivia Fernandez


EPIDEMIOLOGÍA DE LA LLA:
En EE.UU. se producen 1 caso/2880 niños
sanos y 5 casos nuevos/100 000 niños.
La LLA es 4 veces más frecuente en hermanos
del paciente.
Las incidencia es más alta en: Sind. Down
1/95, sind. Fanconi 1/10, sind. Bloom 1/8
Los expuestos a Radiación Ionizante 1/60.
Otros factores son: exposición a Bencino,
plaquicidas, ingestión de citotóxicos
(Procarbzina, M.
Nitrogenada);Inmunodeficiencias congénitas
Etiologia deLeucemias Agudas
Factores

Internos Externos

Genéticos Inmunodef. R. ionizantes Fármacos S. Químicas


Factores Internos

1. Genéticos: cromosomopatías estructurales y numéricas.


• Sind. de Down
• Sind. de Klinefelter
• Sind. de Bloom
• Sind. de Fanconi
Factores Internos

2. Inmunodeficiencias: existe mayor probabilidad de


desarrollar LA En los siguientes trastornos.

• Ataxia-Telangiectasia
• Sind. De Wiskott-Aldrich
• Agammaglobulinemias
• Sind. De Schwachman
• Neurofibromatosis
NEUROFIBROMATOSIS Y
LEUCEMIA
1. Radiaciones ionizantes
2. Fármacos

Factores externos
Agentes Alquilantes: (Melfalán) 3-10% de los pacientes tratados
desarrollan LMA, aprox 4-6 años post exposición.
• Inhibidores de Topoisomerasa II: (Etopósido, Doxorrubicina). El desarrollo
se produce 1-3 años post exposición y generalmente corresponde a LMA.

• Inmunosupresores y Fact. de Crecimiento: Ciclosporina y factor


estimulador de colonias granulocitos (G-CSF).

3. Sustancias Quimicas: benzol y sus derivados, pesticidas, disolventes, metales


pesados.
Características citomorfológicas del
linfoblasto según criterios del grupo
Franco-Americano-Británico para LAL
Característica citológica TIPO L1 TIPO L2
TIPO L3
 Tamaño Pequeño Grande
Grande
 Cromatina Homogénea Heterogénea
Homogénea
 Nucleolo Regular 1 a 2 Grande 1 a 3
Prominente
1 a más
 Citoplasma Escaso Moderado
abundante
 Basofilia Discreta Variable
Profunda
 Vacuolas Ausentes escasas
escasas
LAL1

Linfoblastos LAL L1 MO MGG


LAL2

Linfoblastos LAL L2 MO MGG


LAL L3

Linfoblastos LAL L3 SP MGG


Cuadro 4. Manifestaciones
clínicas más comunes en
 leucemia aguda linfoblástica
Característica Frecuencia %
 Hepatomegalia 79
 Esplenomegalia 69
 Linfadenopatías 62
 Fiebre 62
 Palidez 55
 Hemorragia 52
 Anorexia 33
 Adinamia 30
 Dolor óseo 25
 dolor articular 20
 Dolor abdominal 19
 Pérdida de peso 13
LEUCEMIA AGUDA

SINTOMA LAL(%) LAM(%)


CUADRO CLINICO(1)
FATIGA 92 22

FIEBRE 71 75

INFECCION 17 31

HEMORRAGIA 51 22

DOLOR OSEO 79 18
LEUCEMIA AGUDA
CUADRO CLINICO(2)
SIGNO LAL(%) LAM(%)

ESPLENOMEGALIA 83 61

HEPATOMEGALIA 74 55

ADENOMEGALIA 76 55

DOLOR OSEO 69 65

HEMORRAGIA 50 46

INFILTRACION SNC 80 38
Cuadro 6. Alteraciones de la
 biometría hemática al diagnós
 Frecuencia Parámetro %
tico en LAL
 Leucocitos/mm3:< 10 000 53
 10 000-49 000 > 30
 50 000 17
Hemoglobina (g/dl): < 7.0 43
 7.0 a 11.00 45
 >11.0 12
Plaquetas/mm3:< 20 000 28
 20 000-99 000 47
 > 100 000 25
DEFINICIONES PREVIAS
Los pacientes que presenten masa tumoral en el momento del diagnóstico (masa mediastinal, masa abdominal), serán
considerados como LLA, cuando la MO tenga > de 25% de blastos o blastos en sangre periférica.
B)ESTUDIO DE LA MÉDULA ÓSEA: Estudio cito – químico, reacción de mielopeoxidasa, sudán negro, P.A.S.,
estearasa específica e inespecífica.
El estudio inmunológico se realizará con anticuerpos monoclonales para determinas la presencia de los siguientes
marcadores: dR, CALLA, T, Mi, inmunoglobulina de superficie e intracitoplasmática y la enzima TdT.
Con este estudio se podría clasificar a los enfermos como portadores de:
 LLA T CD7
 LLA B CD2
 LLA pre B CD19
 LLA CALLA (+) CD10 55 – 60%
 LLA indiferenciada CD LLA (-) 5%
C) CÁLCULO DE FACTOR DE RIESGO: Para el cálculo del factor de riesgo inicial se usará la tabla
correspondientes (pag ) que toma en consideración lo siguientes parámetros:
Número de blastos por mm3 en sangre periférica.
Tamaño del hígado.
Tamaño del bazo: ambos medidos en cm. bajo el reborde costal en la línea medio clavículas.
El normograma es el resultado de la siguientes fórmula:
FR = 0,2 los (blastos + 1) + 0,006 hógado (cm) + 0,004 bazo (cm)
D)DEFINICIÓN DE LOS GRUPOS DE RIESGO
1.- RIESGO BAJO Cromosoma Philadelphia (-)
Edad: mayor de 1 año y menor de 10 años Hiperdiploidia más de 50 cromosomas.
Leucocitos menos o igual a 10 000 Inmunofenotipo B o Pre B , CD10 > 20%
Sin masa Mediastinal. Sin compromiso Testicular.
Sin compromiso del SNC.
Hígado o Bazo menos o igual a 5cm. Debajo del reborde costal.
A)DIAGNÓSTICO DE LLA: Se confirmará con el examen de la Médula ösea (recuento > 25% blastos).
2.- RIESGO INTERMEDIO (ESTÁNDAR)
EDAD: MAYOR DE 1 AÑO Y MENOR DE 10 AÑOS
Leucocitos más de 10 000 menos de 50 000
Masa Mediastinal presente. Hígado o Bazo igual o menos a 7 cm.
Inmunofenotipo no T – non B
Cromosoma Philadelphia (-) Hiperdiploidia 47 – 50 cromosomas.
Para comparar los resultados con el Ptrotocolo 9100, se continuará aplicando el cálculo del factor de riesgo matemático.
E)DEFINICIÓN DE RIESGO ALTO:
EDAD: MENOS DE 1 AÑO Y MAYOR DE 10 AÑOS
Leucocitos  50 000
Cromosoma Philadelphia (+)
SNC  al diagnóstico. Rx Torax: Masa Mediastinal
T. Cell Hiperdiploidia más de 50 cromosomas
Hígado > 8 cm. Bazo > 8 cm Citogenética no favorable
PARAMÉTROS DE ESTUDIO AL INGRESO:
1.- Examen físico: Hígaso, bazo, teste, examen neurológico
2.- HEMOGRAMA: Hgb, Hto, recuento de plaquetas leucocitos, fórmula leucocitaria, test cia.
3.- Grupo Sanguíneo y RH.
4.- Mielograma: por función biopsia de médula ósea: Tinción citoquímica, mieloperioxidasa, sudán negro, estearasa, estudio
inmunológico, estudio cromosómico.
5.- Exámenes bioquímicos: creatina, electrolitos, úrea, ácido úrico, calcio, fósforo, proteínas totales y fraccionadas, transaminasas.
Examen de orina simple.
6.- Cultivos de vigilancia: orofaringe: nasal, anal.
7.- Teste HIV (SIDA), Teste AgAm (Hepatitis)
8.- Examen de Heces para parásitos.
9.- Rx Tórax frontal y lateral.
10.- Estudio óseo: si hay compromiso articular.
11.- Evaluación Oftalmológica.
12.- Evaluación Dental.
PLAN DE TRATAMIENTO
El esquema del plan de tratamiento integral se muestra en la tabla Nº 1, todos los pacientes seleccionados
entrarán a un mismo esquema de inducción a la remisión.
La inducción cosiste en la aplicación de cuatro agentes de quimioterapia en forma, secuencial con al intención
de reducir el número de blastos en forma precoz. La evaluación de respuesta precoz se realiza con el estudio de MO
día 14. La evaluación del compromiso del SNC se realiza con el estudio de L.C.R. conjuntamente con la aplicación de
quimioterapia intratecal triple en el día 14th de la inducción.
Todos los pacientes tendrán 1 semana (7 días) de corticoides Dexametasona o Prednisona antes de la inducción
para determinas su respuesta a blastos SP.
Durante esta semana Pre – Inducción se procede a:

.Evaluación Oftalmológica.
.Evaluación Dental.
.Colocación de Cateter Central, AG Proyecto 1125, Protocolo 9602, Protocolo 9603.
.Estabilización bioquímica.
.Resultados de Inmunodeficiencia y Cromosomas.
Los pacientes de Riesgo Bajo e Intermedio reciben el mismo esquema de tratamiento. Tiempo total de
tratamiento 2 años 6 meses.
Randomización al inicio del Mantenimiento se randomiza en 2 Brazos para evaluar respuesta o toxicidad.
Si el paciente se ha mantenido en remisión completa, durante el tratamiento, antes de proceder a descontinuar el mismo
debe tener una evaluación integrla que incluye:

Hematológicos completos.
Prueba de Perfil bioquímico. Tomografía cerebral opcional.
Médula Ósea. Evaluación endocrinológica basal.
Evaluación oftalmológica.
Estudio de L.C.R.
Evaluación psicológica.
Radiografía de Tórax.
 Evaluación cardiovascular.
Ecografía abdominal y pélvica (evaluar tamaño renal,
ganglios retroperitoniales, hígado, bazo (Tamaño y aspecto de gónadas).
SINDROME DE VENA CAVA
SUPERIOR
INFILTRACION TESTICULAR EN
LAL
Clasificación de LAL según
inmunofenotipos

 Fenotipo Frecuencia %
 Pre B temprana* 60.4
 Pre B transicional* Se ignora
 Pre B* 18.0
 Nula 7.0
 B 0.6
 T 14.0
Algunas translocaciones cromosómicas
Pre Ben y Pre
LALtemprana Células T Células B
según inmunofenotipo
t(9;22) t(11;14) t(8;14)
t(1;19) t(10;14) t(8;22)
t(11;v) t(1;14) t(2;8)
t(4;11) t(8;11)
t(1;11) t(7;v)
t(11;19) t(7;9)
t(9;11)
PROTOCOLO DE RIESGO BAJO E INTERMEDIO
INDUCCIÓN: FASE I
DÍA –7 A DÍA 0 PRUEBA PRONÓSTICA CON DEXAMETASONA: 9mg/m2/día
PREDNISOMA: 0mg/m2/día DEL DÍA 0 AL DÍA 21 LUEGO DESCONTINUAR EN 10 DÍAS
VINCRISTINA: 1,5 mg/m2/dosis DÍAS 0, 7, 14, 21.
DAUNOMICINA: 30 mg/m2/dosis DÍAS 0, 7, 14, 21
L - ASPARRAGINASA: u/m2/ dosis DÍAS 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21.
MO/PL TRIPLE DÍA 7 Y 28.
INDUCCIÓN: FASE IB
CICLOFOSFAMIDA 1 000mg/m2/dosis DÍAS 0 Y 21
6 – MERCAPTOPURINA: 6mg/ m2 día DIARIO DEL DÍA 0 AL 27
ARA – C. 75 mg/m2/dosis EV o SC días 3,4,5 / 10,11,12 / 17,18,19 / 24,25,26
PL IT MTX DÍA 14 Y 28. MO DÍA 28
CONSOLIDACIÓN
6 – MERCAPTOPURINA 25mg/m2/dosis DEL 0 AL DÍA 41
METOTREXATE 1 000 mg/m2/dosis CON RESCATE DE LEUCOVORÍN 15mg/m2 x 4 DOSIS DÍAS 0, 14, 28
PL TRIPLE DÍA 36 MO DÍA 36
REINDUCCIÓN
VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis DÍA 0, 7, 14
ADREAMICINA 25 mg/m2/dosis DÍA 0,7,14
DEXAMETASONA 6,0 mg/m2/dosis DÍAS 0 AL 21 DESCONTINUAR EN 8 DÍAS
D – ASPARRAGINASA 10 000 u/m2/dosis DÍAS 8, 11, 15, 18
CICLOFOSFAMIDA 1000 mg/m2/dosis DÍA 28
TIOGUAMINA 60 mg/m2/dosis DÍAS 28 AL 41
ARA – C 75 mg/m2/dosis DÍAS 35, 36, 37 / 42, 43, 44
MO / PL TRIPLE DÍA 49
MANTENIMIENTO
A RANDOMIZACION
6-MERCAPTOPURINA 50 mg/m2/dosis DIARIO
METOREXATE 15 mg/m2/dosis SEMANAL
REFUERZOS TRIMESTRALES ALTERNADOS
VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis día 1
DAUNOMICINA 40 mg/m2/dosis día 1
DEXAMETASONA 4,0 mg/m2/dosis día 1
PREDNISONA 40 mg/m2/dosis día 1 al 7
---------------------------------------------------------
VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis día 1
CICLOFOSFAMIDA 600 mg/m2/dosis día 1
DEXAMETASONA 4,0 mg/m2/dosis día 1
PREDNISONA 40 mg/m2/dosis día 1 al 7
---------------------------------------------------------
MO / PL CADA 3 MESES PRE REFUERZO
B6 MERCAPTOPURINA 50 mg/m2/dosis DIARIO
METOTREXATE 15 mg/m2/dosis/SEMANAL
REFUERZOS TRIMESTRALES
VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis DÍAS 0 Y 7
PREDNISONA 40 mg/m2/dosis
---------------------------------------------------------
MO / PL TRIPLE CADA 3 MESES PRE REFUERZO
PROTOCOLO LLA ALTO RIESGO
INDUCCIÓN: FASE I
DÍA – 7 A DÍA 0 PRUEBA PRONÓSTICA CON PREDNISOMA: 60mg/m2/día
PREDNISOMA: 60mg/m2/día DEL DÍA 0 AL DÍA 21 LUEGO DESCONTINUAR EN
10 DÍAS
VINCRISTINA: 1,5 mg/m2/dosis DÍAS 0, 7, 14, 21.
DAUNOMICINA: 30 mg/m2/dosis DÍAS 0, 7, 14, 21
L - ASPARRAGINASA: 5 000u/m2/dosis DÍAS 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21.
ARA – C 750 mg/m2/dosis cada 12 horas – TOTAL 6 DOSIS DÍAS 36 AL 38
MO/PL TRIPLE DÍAS 7, 28, 50 DE TRATAMIENTO
CONSOLIDACIÓN
CICLOFOSFAMIDA 1 000mg/m2/dosis DÍAS 0 Y 28
6 – MERCAPTOPURINA: 25 mg/ m2 / dosis del 0 AL DÍA 56
METOTREXATE 1 000 mg/m2/dosis CON RESCATE DE LEUCOVORÍN 15mg/m2 x 4 DOSIS DÍAS
14 Y 42
PL TRIPLE DÍAS 28 Y 56 MO DÍA 56
REINDUCCIÓN RADIOTERAPIA
VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis DÍA 0, 7,CRANEAL
14 GB
100,000 AL DX
ADREAMICINA 25 mg/m2/dosis DÍA 0,7,14
DEXAMETASONA 6,0 mg/m2/dosis DÍAS 0 AL
21 DESCONTINUAR EN 8 DÍAS
L – ASPARRAGINASA 10,000 u/m2/dosis DÍAS 8, 11, 15, 18
CICLOFOSFAMIDA 1000 mg/m2/dosis DÍA 28
TIOGUAMINA 60 mg/m2/dosis DÍAS 28 AL 41
ARA – C 75 mg/m2/dosis DÍAS 35, 36, 37 / 42, 43, 44
MANTENIMIENTO
RANDOMIZACIÓN
A6-MERCAPTOPURINA 75 mg/m2/dosis DIARIO
METOREXATE 20 mg/m2/dosis SEMANAL
REFUERZOS TRIMESTRALES ALTERNADOS
VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis día 1
DAUNOMICINA 40 mg/m2/dosis día 1
DENAMETASONA 4,0 mg/m2/dosis día 1
PREDMISCINA 40 mg/m2/dosis día 1 al 7
---------------------------------------------------------
VINCRISTRINA 1,5 mg/m2/dosis día 1
CICLOFOSFAMIDA 600 mg/m2/dosis día 1
DEXAMETASONA 4,0 mg/m2/dosis día 1
PREDNISOMA 40 mg/m2/dosis día 1 al 7
---------------------------------------------------------
MO / PL CADA 3 MESES PRE REFUERZO
B6 MERCAPTOPORINA 50 mg/m2/dosis DIARIO
METOTREXATE 15 mg/m2/dosis/SEMANAL
PULSOS MENSUALES ALTERNADOS DE
VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis + CICLOFOSFAMIDA 600 mg/m2
VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis + PREDNISOMA 40 mg/m2 x 7d
VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis + DAUNOMICINA 30 mg/m2/dosis
VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis + ETOPOSIDO 100 mg/m2/dosis
---------------------------------------------------------
MO / PL TRIPLE CADA 3 MESES
LEUCEMIA AGUDA
TRATAMIENTO(3)
LAL

Consolidación( Profilaxis al
Inducción 1) SNC Intensificación
(post- tardía
e.g. vincristina remisión) methotrexate
prednisona e.g. arabinósido methotrexate
asparaginasa daunorrubicin de citosina etopósido
dexametasona a dexametason mitoxantrona
arabinósido de a
citosina
methotrexate

Mantenimiento Mantenimiento

6- 6-mercaptopurina
mercaptopurina methotrexate
methotrexate ciclofosfamida
ciclofosfamida
EPIDEMIOLOGÍA DE OTRA N. HEM.

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA:


LA PROPORCIÓN DE LMA/LLA ES DE 1:4, EXCEPTO
LA QUE OCURRE EN EL 1 MES DE VIDA QUE ES
GENERALMENTE LMA.

EL PICO DE OCURRENCIA ES A LOS 4 AÑOS.


ESTA DISTRIBUIDA PROPORCIONALMENTE ENTRE
RAZA.
LOS VARONES Y MUJERES SON IGUALMENTES
AFECTADOS.

LOS FACTORES DE RIESGO SON: EXPOSICIÓN A


RADIACIÓN, BENZENO, QUIMIOTERAPIA ( A.
ALQUILANTES). CAMBIOS CARIOTÍPICOS EN
CROMOSOMAS 5, 7, 8.
La Leucemia Mieloide Aguda (LMA) representa el 20 al 30% de las leucemias en niños
menores de 15 años de edad.

La LMA incluye una variedad de presentaciones clínicas de acuerdo a la estirlpe de la


célula afectada. Así la variedad promielocitica (M3) se caracteríza por los desordes de
coagulación y sangrado. La variedad monocítica (M4/M5) por el compromiso gingival,
leucocitosis y compromiso del sistema nerviosos central especialmente en los niños menore
de dos años de edad al diagnóstico.

En general el tratamiento de inducción a la remisión se asocia con un alto índice de


mortalidad debida a diátesis hemorrágica y/o septisemia, a desórdenes de la coagulación
propios de la LMA. Y la neutropenia asociada a la quimioterapia.

Entre enero de 1981 y diciembre 1989, 130 niños menores de 15 años de edad han sido
diagnosticados y tratados de LMA en el Servicio de Pediatría. De acuerdo con los criterios
morfológicos de la F.A.B. la presentación en orden de frecuencia fueron:
M4 = 33,0% M5 = 5,4%
M3M2= =3,0%
29,0%
M7 = 0,7%
M1 = 28,5%
M6 = 0,4%
Manifestaciones
Característica clínicas más comunes
Frecuencia %
en leucemia aguda no linfoblástica
 Fiebre 34
 Hemorragia 33
 Anorexia, pérdida de peso 22
 Palidez 21
 Odinofagia 18
 Astenia y adinamia 18
 Dolor óseo o articular 18
 Linfadenopatía 14
 Síntomas gastrointestinales 13
 Síntomas neurológicos 10
 Hiperplasia gingival 8
 Dolor torácico 5
LEUCEMIA AGUDA
Inducción Consolidación( TRATAMIENTO(2)
Consolidación( Consolidación
1) 2) LAM(3)
e.g.
daunorrubicina e.g. e.g. M-AMSA e.g.
(o idamicina) daunorrubicin etoposido mitoxantrona
arabinósido de a arabinósido de arabinósido
citocina arabinósido de citosina de citosina
thioguanina o citosina a dosis altas o
etoposido thioguanina o intermedias
etoposido

Posible
transplante
de
médula ósea
alogénico o
autólogo
DRA. BETTY VALDIVIA F.
MEDICO PEDIATRA
LINFADENOPATÍAS EN LA
NIÑEZ
 Los nodos linfáticos agrandados son comúnmente encontrados
en respuesta a infecciones benignas locales o generalizadas del
tracto respiratorio superior o de infecciones de piel en su mayor
parte.
MECANISMOS DE AGRANDAMIENTO
DE LOS NODOS LINFÁTICOS
- Proliferación de linfocitos.
- Proliferación de histiocitos intrínsecos.
- Proliferación de células intrínsecas.
- En respuesta a estimulación antigénica y no
antigénica.( linfomas).
-Linfadenopatía generalizada, es
caracterizada por agrandamiento de dos o
más regiones linfáticas, la
hepatoesplenomegalia está frecuentemente
asociada
EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE
ADENOPATÍA

 Está el nodo linfático: - Inflamado.

 - Aumentado de tamaño.

 -¿Cuáles son las características del nodo?

 -Es la adenopatía local o generalizada


ADENOPATIAS CERVICALES
ENFERMEDAD DE HODGKIN
 DEFINICION:
La enfermedad de Hodgkin es un linfoma maligno caracterizado pos una
infiltración celular pleomórfica con células gigantes de núcleos múltiples
(células de Reed-Sternberg). Pueden originarse de los linfocitos T o B
originados o de la célula reticular.
EPIDEMIOLOGIA
El LH comprende el 6% de los canceres infantiles. Su incidencia en EEUU es
mas alta en adolescentes (29 casos / millon/año)
Hay una distribución bimodal de las edades de la enfermedad de Hodgkin con
un máximo de 20 años y un segundo máximo a fines de la vida adulta. Es raro
que se presente la enfermedad antes de los 5 años y en niños menores de 10 años
la incidencia es mucho mayor en hombres
Está asociados con la presencia del virus Epstein-Barr en las células de Reed-
Sternberg.Este es mas frecuente en niños menores de 10 años y en el linfoma
de celulariada mixta(80%)
Los pacientes con monucleosis infecciosa tienen un riesgo de cuatrro veces mas
de presaentar linfoma de Hogdkin EV positivo.
La incidencia de LH aumenta en inmunodeficiencias primarias a edades
tempranas. Es s mas alta en niños con VIH. Ell riesgo es 50 veceas mas alto en
pacientes son sindrolinfoprolidferativo autoinmunitario.
ENFERMEDAD DE HOGDKIN EN NIÑOS EN
EL INEN
 En nuestro país la enfermedad de Hogdkin representa la tercera
neoplasia en frecuencia entre los 0 y 15 años de edad. De 136 niños
diagnosticados de E.H. en 10 años el INEN, el 74% eran de sexo
masculino siendo la relación M/F de 2,8 la edad al diagnóstico fue de
menos de 10 años en el 75%, la edad mediana fue de 6 y 7 años para
el sexo masculino y femenino respectivamente.
 El tiempo medio de enfermedad fue de 6 meses ( 1-48) . El 71%
debuto con primario cervical, el 16 % mediastinal, el 8% axilar y 55
misceláneo.
 El tipo histológico más frecuente fue celularidad mixta 54% seguido de
esclerosis nodular 21%, predominio linfocitario 15 %, deplección
linfocitaria 7%, no clasificables 5%. El 55% de localización cervical
fueros de tipo C.M. De localización mediastinal el 41% fue EN y 36%
C.M..En la presentación axilar 73% CM, 18% EN.
 Los estadíos clínicos de acuerdo a la clasificación de Ann Arbor fueron
E I 7%, E II 43%, E III 35%, E IV 35%. El 38% tenían síntomas B. En
los estadíos E I y E II la variedad histológica fue PL 32% y CM 51%.
En E III y E IV fue DL 88% y EN 57%.
Cuadro clinico
 Adenopatía cervical indolora (80%)
 Enfermedad Mediastinica en adolescentes (75%)
 Adenopatía voluminosa >10cm (20%)
 Compromiso de ganglios y bazo (estadios I- III)
80%.
 Compromiso extraganglionar no contiguo en
pulmones, hígado huesos y medula ósea (estadio
IV).
 Síntomas B : fiebre >38 ,Gdos., Perdida de peso
(10% en 6 meses y sudoración nocturna
abundante.
ESTADIAJE CLÍNICO
El estadío desempeña una función crítica en al selección de
tratamiento. El estadío se basa en una combinación de
clasificación clínica:
Historia clínica

Examen físico

Rx torax.

CT del tórax

Ecografía de abdomen y pelvis

Estudios de laboratorio

Médula ósea: biopsia de hueso.


MEDIASTINO ENSANCHADO
POR MASA MEDIASTINAL

 IMT‗IT/IM
 >0.33
LINFOMA DE HODKING EN
MEDIASTINO
ESTADIOS CLINICOS DE LA EH
 Los estadios de la EH con importancia pronóstica son
cuatro.
 Estadío I, sólo una región linfática implicada.
 Estadio II, afectación de dos áreas ganglionares a un
lado del diafragma
 Estadío III Afectación ganglionar a ambos lados del
diafragma
 Estadío IV: enfermedad diseminada com implicación
hepática o de la médula ósea.
 Además la presencia o no de síntomas constitucionales
( síntomas B) permiten una nueva subdivisión en cada
estadío.
ESTADIAJE CLINICO
EVALUACIÓN HISTOLÓGICA:

La clasificación histológica actual para EH de la niñez es la


modificación de Rye del sistema de clasificación de Lukes y
Butler.

Predominio linfocitario.

Esclerosis nodular.

Celularidad mixta.

Depleción linfocitaria.

Sin clasificación.
LINFOMA DE HODGKIN
CELULARIDAD MIXTA
LINFOMA DE
HODGKIN
PROTOCOLO 9230

LINFOMA DE HODGKIN
EDAD : Pacientes menores de 14 años
HISTOLOGÍA : Todos los tipos histológicos
ESTADÍO I : 3 cursos de ABVD
ESTADÍOS II Y IV: 6 cursos de ABVD
PRIMARIOS DE MEDIOSTINO al término de QT radioterapia tórax.
ESTADÍOS II A IV NO PRIMARIOS DE MED al término de 6 cursos ABVD
son randomizados XRT primario vs NO XRT AL PRIMARIO.

ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA
Adriamicina 25mg/m2 EV día 1 y 14
Velbe 6,0 mg/m2 EV día 1 y 14
Bleomicina 10 mg/m2EV día 1 y 14
D.T.I.C. 375 mg/m2 EV en infusión días 1 y 14

La administración de la quimioterapia es de cada 14 días, siendo el


número mínimo de leucocitos para iniciar el curso de 3500 con 1200 de PMN
PRONOSTICO
 FACTORES PREVIOS AL TRATAMIENTO RELACIONADOS
CON UN DESCENLACE ADVERSO:
Estadio avanzado de la enfermedad
Presencia de síntomas B
Presencia de enfermedad voluminosa
Extension extraganglionar
Leucocitosis >11,500
Anemia < 11 g/dl
Sexo masculino
La histologia
Respuesta temprana a la QMT
Se pueden curar entre el 90 y 95 % de niños con esta
enfermedad.
LINFOMA NO HODGKIN
 El Linfoma No Hodgkin (LNH) es la tercer neoplasia maligna más
común de la niñez y representa aproximadamente 10% de las
neoplasias en personas menores de 20 años de edad. La
incidencia es de aproximadamente 1,0 y 1,5 por 100.00. A pesar de
que no hay una edad específica, LNH ocurre más comúnmente en
el segundo decenio de vida y es inusual en niños menores de tres
años de edad.
 Los LNH constituyen alrededor del 10% de todas las neoplasias pediátricas
en los países desarrollados siendo la incidencia anual de 9 casos por millón
de niños menores de 15 años en los Estados Unidos de Norteamérica. Hay
una preponderancia neta del sexo masculino/femenino de 2-3:1. El linfoma
de Burkitt que se presenta en el Africa Tropical, es la neoplasia más
frecuente en niños.
 El linfoma linfoblástico es el responsable de aproximadamente 25% al 30%
de los linfomas no Hodgkin en niños. Este linfoma es más común en los
adolescentes y la frecuencia en los niños es aproximadamente el doble que
en las niñas.
• El linfoma Burkitt, también conocido como linfoma de células
pequeñas no hendidas,es el responsable de aproximadamente 40%
de los casos de linfoma no Hodgkin infantil en los Estados Unidos.
Se presenta con más frecuencia en varones, por lo general, en las
edades de 5 a 10 años.
 ETIOLOGIA DE LOS LINFOMAS NO HOGDKIN EN NIÑOS

 Casi todos los LNH en niños son enfermedades generalizadas desde el


inicio, con algunas raras excepciones, y tiene patrones de diseminación
que semejan los patrones de las células linfoides normales
 Su etiología en la actualidad es desconocida, pero existen ciertos virus
que han sido implicados en la etiología del linfoma con el virus Epstein
Barr, que está consignado como agente causal del linfoma de Burkitt.
 Algunos síndromes genéticos (hereditarios) pueden causar que los
niños nazcan con un sistema inmunológico deficiente. Junto con un
riesgo aumentado de infecciones graves, estos niños también tienen
un mayor riesgo de padecer linfoma no Hodgkin (y algunas veces
otros cánceres también). Estos síndromes incluyen:
 • Síndrome de Wiskott-Aldrich.
 • Síndrome de inmunodeficiencia combinada severa (SCID).
 • Ataxia-telangiectasia.
 • Inmunodeficiencia variable común.
 • Síndrome de Bloom.
 • Síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X
 La infección con el VIH es un factor de riesgo para el linfoma no
Hodgkin.
LINFOMA NO HOGDKIN EN NIÑOS EN EL
INEN
Se han estudiado 250 casos pediátricos con Linfoma No Hodgkin en el
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en 24 años. La edad
mediana del grupo fue de 7,5 años, siendo el 75% de los pacientes menores
de 10 años. El sexo masculino fue el más frecuente afectado, con una
relación M/F de 2.1:1.
La duración promedio de la sintomatología fue de dos meses. El 75,2% de los
pacientes presentó con enfermedad avanzada (E.C.III IV-A/B) al diagnóstico.
El Linfoma primario fue extraganglionar en el 65% de los pacientes siendo la
localización intraabdominal la más frecuente (37%) seguida por la
presentación ganglionar (21%) cabeza y cuello (18%), mediastinal (14%) y
subcutánea (9%)
. El 98% de los casos tuvieron cambios anátomopatológicos de alto grado de
malignidad y de patrón difuso. El tipo histológico más frecuente fue el
Linfoma indiferenciado (Burkitt + No Burkitt) en el 30,8% de los casos seguido
por el linfocítico poco diferenciado difuso y el histiocítico en el 17,6% cada
uno y el linfoblástico en el 14.8%.
Al diagnóstico se detectó compromiso de la M.O. en el 31,2 % de los
pacientes y del SNC en el 2,4%. La sobrevida libre de enfermedad para los
pacientes con enfermedad localizada (E.C.I-II) tratados con el esquema CVP
es del 100% a 4 y 8 años de la remisión respectivamente. Para los pacientes
con enfermedad avanzada (E.C.III-IV A/B) la sobrevida libre de enfermedad es
de 66% a 8 años de la remisión.
LOCALIZACION EXTRAGANGLIONAR

INTRA ABDOMINAL: Puede ser:


INTRALUMINAL : Lesiones del tracto digestivo.
EXTRALUMINAL : Lesiones en el mesenterio,
retroperitoneo u ovarios.

LOCALI ZACION GANGLIONAR

a) MEDIASTINO
b) GANGLIOS PERIFÉRICOS: En adelante denominada
presentación ganglionar.

SUBCUTANEO (Tejidos Blandos): Tumoración en el tejido


celular subcutáneo en cualquier territorio del cuerpo.

CABEZA Y CUELLO: Lesiones en nasofaringe, cavum, amígdala, seno maxilar,


maxilar inferior, parótida u órbita.

Los linfomas linfoblasticos se originan en el timo y forman una masa en el área detrás
del esternón y frente a la tráquea. Esto puede causar problemas al respirar, lo que
puede ser el primer síntoma de linfoma linfoblástico

MISCELANEO: En el presente estudio se incluyen en este grupo las localizaciones


en testículo y epidural por el reducido número de casos.
EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD

En cada caso de realiza la evaluación de la extensión de la


enfermedad utilizando la información obtenida del examen clínico,
análisis del laboratorio, estudio de médula ósea (M.O.) y del líquido
cefaloraquídeo (LCR), así como lo exámenes radiológicos. Todos
los casos son clasificados siguiendo los criterios utilizados en el
memorial Sloan Kettering Cáncer Center por Wollner.

El aspirado de M.O. será realizado en ambas crestas ilíacas.

COMPROMISO DE LA MÉDULA ÓSEA:

A: Presencia de células inmaduras aisladas o acúmulos en un


número no mayor de 25% (Estadío Clínico IVA).
B: Presencia de células inmaduras en forma difusa en una o más de
los aspirados medulares en un número mayor del 25% pudiendo o no
haber células tumorales circulantes en sangre periférica ( Estadío
Clínico IVB).
ESTADIÓ CLÍNICO PARA LINFOMA NO
 COMPROMISO DEL SISTEMA HODGKIN SEGÚN MEMORIAL SLOAN
NERVIOSOS CENTRAL: KETTERING CANCER CENTER

 ESTADÍO I Enfermedad localizada en una sola


 Con la evaluación del examen región.Enfermedad abdominal completamente
clínico neurológico y el estudio de LCR, extirpada.
puede determinarse 3 tipos de  ESTADÍO II Localización en un área con
compromiso (Estadío Clínico IV): extensión ganglionar regional; dos zonas
 a)Meníngeo: Presencia de un cuadro ganglionares afectadas al mismo lado del
clínico de hipertensión endocraneana- diafragma; enfermedad abdominal totalmente
cefalea vómitos explosivos, edema de extirpada.
papila y la presencia de células tumorales  ESTADÍO III Tumor a ambos lados del
con elevación de la proteína en el LCR. diafragma. Enfermedad mediastinal como
localización primaria. Enfermedad abdominal
 b)Focal: Compromiso de los pares irresecable. Compromiso primario epidural o
craneales, plexos nerviosos o compresión paraespinal.
de la médula espinal con un LCR sin  ESTADIO IV Compromiso del SNC al
células tumorales, pudiendo o no tener diagnóstico.. Compromiso de la médula ósea:
aumento de las proteínas. A: Menos del 25% de blastos en la
 c)Combinada: Presencia de hallazgos médula ósea estudiada.
clínicos y de laboratorio de ambas  B: Más del 25% de blastos en la médula
presentaciones. ósea revisada.
 EL linfoma de burkittse origina de los
linfocitos B y es uno de los cánceres que
crece con mayor rapidez. Se puede
propagar a otros órganos, incluyendo la
superficie del cerebro o dentro
 del cerebro. Debido a esto, tiene que ser
diagnosticado y tratado rápidamente.
TIPOS DE LINFOMA NO
HODGKIN EN NIÑOS
 Casi todos los linfomas no Hodgkin en niños pertenecen a uno de tres tipos principales:
 • Linfoma linfoblástico.
 • Linfoma de Burkitt (linfoma de células pequeñas no hendidas).
 • Linfoma de células grandes.
 Los tres tipos son de alto grado (lo que significa que crecen rápidamente) y difusos,
aunque es importante hacer una distinción entre ellos porque su tratamiento es diferente.
 La mayoría de los linfomas linfoblásticos se desarrolla de células T y se les llama linfoma
linfoblástico de células T precursoras.
 EL Linfoma DE Burkitt se origina de los linfocitos B y es uno de los cánceres que crece
con mayor rapidez
 Hay dos subtipos principales de linfoma de células grandes.
 Linfoma anaplásico de células grandes (ALCL):este linfoma representa alrededor del
 10% de todos los linfomas no Hodgkin en niños. Por lo general, se origina de células T
maduras.
 Linfoma difuso de células B grandes:este linfoma representa alrededor del 15% de los
linfomas en niños. Se origina en las células B, como lo implica el nombre
CLASIFICACION REAL DEL LINFOMA
NO HODGKIN
GRUPO DE LNH CARACTERISTICAS CLINICAS

LINFOMA LINFOBLASTICO Masa en el timo, en


DE CELULAS T mediastino anterior.
DE CELULAS B Masa cutanea y en ganglios
aislados
LNH DE CELULAS PEQUEÑAS Masas abdominales
NO HENDIDAS DE CELULAS B gastrointestinales o en el
(DE BURKITT) anillo de waldeyer
LNH DE CELULAS GRANDES 1. Mediastino en hueso
 DE CELUlAS B GRANDES
ANAPLASICO DE CELULAS
2. Abdominal anillo de
GRANDES T ( Ki+ o CD30++) waldeyer.
3. Piel, ganglios y hueso
LINFOMA NO HODGKIN DE CELULAS
PEQUEÑAS
LINFOMA NO HOGKIN DE CELULAS
GRANDES NO HENDIDAS
LINFOMA NO HOGKIN DE ALTO
GRADO
TRATAMIENTO ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA
 CIRUGÍA
 Las modalidades quirúrgicas:  INDUCCIÓN
 Ciclofosfamida 1200 mg/m2 EV Día 0
 a)Biópsia de ganglio linfático de  Methotrexate 6,25 mg/m2 IT Día 5,36
tejido tumoral no resecable.  Vincristina 2 mg/m2 EV Día 2,9,16,23
 b)Resección quirúrgica completa de  Predmisona 60 mg/m2 VO 4S. De 2 al 29
la lesiones extraganglionares  Daunomicina 40 mg/m2 EV Día 10, 11
 Radioterapia 2000 rads a la lesión primaria, excepto al abdomen.
localizadas sobre todo en casos de
masas intestinales o tumoraciones  CONSOLIDACIÓN
parotídeas u otros órganos  Arabinósido de Citosina 150 mg/m2 EV Día 1-8
susceptibles de extirpación.  Thioguanina 75 mg/m2 VO Día 1-8
 RADIOTERAPIA  L-asparaginasa 6000 mg/m2 IM Día 9-16
 Los pacientes serán tratados con  Methotrexate 6,25mg/m2 IT Día 18
megavoltaje utilizando una unidad de
cobalto 60 y un acelerador lineal de 4 MANTENIMIENTO
Cada dosis 14 días citas alternadas y secuenciales
MEV. La dosis administrada y el área  I 6 Mercaptopurina 300 mg/m2 VO Día 1-4
de irradiación varía de acuerdo al  Ciclofosfamida 600 mg/m2 EV Día 5
tamaño del tumor primario y su  II Vincristina 1,5 mg/m2 EV Día 1
localización. El fraccionamiento  Prednisona 60 mg/m2 VO Día 1-5
dependerá de la edad del paciente.  III Methotrexate 5 mg/m2 VO Día 1-4
Los pacientes recibirán 2000 rads en  Daunomicina 30 mg/m2 EV Día 5
10 fracciones de 200 cada una a la  IV Arabinósido de cit. 150 mg/m2 EV Día 1-4
masa tumoral inicial, excepto cuando  V Methotrexate 6,25mg/m2 IT
 Médula Ósea
la localización primaria sea
abdominal.
PRONOSTICO
 Más de 60% de los niños con LNH sobrevivirán por lo
menos cinco años con quimioterapia moderna. terapia
óptima, Los pacientes con un solo tumor
extraabdominal/extratorácico o aquellos con resección
total del tumor intraabdominal tiene un pronóstico
excelente (aproximadamente un 90 % de sobrevida a
cinco años), independientemente de la histología. Los
pacientes con extensa enfermedad intratorácica o
intraabdominal y los pacientes con compromiso de la
médula ósea o del sistema nervioso central al momento
del diagnóstico tiene una perspectiva más desfavorable
DRA. BETTY VALDIVIA F.
REGISTRO DE CANCER PEDIATRICO
DE LIMA (403 NIÑOS)

LEUCEMIA 33%
LINFOMA 19%
SNC 13%
SARCOMA 6%
RETINOBLASTOMA 5%
HUESO 5%
T.GERMINALES 5%
T.WILMS 4%
HIGADO 3%
NEUROBLASTOMA 2%
EPIDEMIOLOGÍA DEL TUMOR DE
WILMS

 Es el tumor abdominal más frecuente en los


niños, afecta: 1/100000 niños < 15A.
 Su tasa de incidencia es de 8.1 casos/1000000
en caucásicos.
 La tasa de incidencia es de 3 veces más alta
para los negros en los EE.UU. y Africa que para el
Asia este según el registro de cáncer de Lima
Metropolitana ,la TEE es de 5.4/1000000, siendo
más alta en mujeres 6.6 que en varones 4.3 en
EE.UU.
 En tumores unilaterales la razón varón: mujer es
de 0.92:1.0 y en T. Bilaterales es de 0.6:1.0
 La edad media de presentación de T.U. es de
41.5 M. en varones, y de 46.9 M en mujeres.
BIOLOGÍA MOLECULAR DEL T. DE WILMS
 El T. de W. Hereditario o Esporádico resulta de mutaciones genéticas
en el gen 1 del T. de W. (WT1) localizado en el brazo corto del
cromosoma 11 ( banda 11 P13)

 Está asociado con Sind de D. Drash. las delecciones que abarcan


los genes WT1 y los de aniridia pueden explicar esta asociación.

 El WT2 situado en el cromosoma 11P15.5 esta cerca del locus del


gen del Sind. de Beckwaith-Wiedeman, de allí que los niños con
este síndrome tienen más riesgo de T. de W. 1/3 de los T. de W.
Tiene pérdida de material genético en las células del tumor del brazo
corto del cromosoma 11.

 El gen del T. de W. familiar está localizado en el 17Q12-Q21- el


riesgo de T. de W. Entre los descendientes de los que han tenido
T.U. es del 2 % y en T.B. es del 4-5%, el 1% de casos de TW. tiene
un miembro de la familia con esta enfermedad.
PRESENTACION CLÍNICA:
Típicamente el niño es encontrado con:
1. Una masa asintomática en un 20 a 30%
2. Malestar, dolor abdominal y hematuría macroscópica o
microscópica.
3. La hipertensión estuvo presente en el 25% de casos,
lo que se ha atribuido a un incremento en la actividad
de la renina.
4. Ransei describió un cuadro de agrandamiento
abdominal rápido, anemia e hipertensión y a veces
fiebre relacionado a hemorragia subcapsular súbita.
5. Las localizaciones del T. de W. Fue mayormente en
riñón izquierdo (12), derecho (10), bilateral (1),
extrarenal, pélvico (1)
MASAS ABDOMINALES
ESTUDIOS DE ESTUDIOS
LABORATORIO RADIOLOGICOS

Hb,Hmg,Plaq. Rx Abdominal
Ex.Comp.de orina ECO abdominal
urea, creatinina
Catecolaminas en orina MASA de Riñón

Solida Quistica

TAC de Abdomen

multiquistico
displásico

TUMOR DE NEFROMA NEFRO-


WILMS MESOBLASTICO BLASTOMA
PATRONES DE DISEMINACIÓN LOCAL:
 Los primeros grupos de diseminación lejos de la
pseudocápsula del tumor son encontrados en el seno
renal, vasos intrarrenales y linfáticos.

 La penetración de la cápsula renal es el próximo sitio


de diseminación extrarrenal más común.

 Hay infiltraciones de la grasa perirrenal, puede


presentarse una pseudocápsula inflamatoira asociada a
hemorragia en tejidos perirrenales.

 La presencia de estos factores se asocia con recaídas


en el estadio I del Tumor de Wilms H. F.

 Los que no los tienen podría ser eficaz solo la


nefrectomía.
DISEMINACIÓN A ESTADIO CLÍNICO DEL
DISTANCIA: TUMOR DE WILMS
 El estadio clínico es
decidido por el cirujano en la
Los sitios más sala de operaciones y es
confirmado por el patólogo,
comunes de metástasis de quien evalua la histología.
T. de W. son los pulmones,  El estadio es el mismo para
tumores con histología
ganglios regionales y el favorable o no favorable.
hígado (15%), el sitio más  El paciente debe ser
frecuente por diseminación evaluado por ambos criterios.
 La extensión de la
hematógena es el pulmón enfermedad al diagnóstico y a
(80%). la cirugía son criterios,
pronóstico importante.
CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A CRITERIOS DEL
N-W-S-G
ESTADIO I: Tumor limitado a riñón y extirpado por completo
La superficie de la cápsula renal está intacta. El tumor no se rompió ni antes ni
durante la cirugía. No hubo tumor residual visible más allá de los bordes de resección.

ESTADIO II: Tumor que se extiende más allá del riñón pero que al parecer se
extirpó por completo.
Penetración más allá de la pseudo cápsula en tejidos blandos perirreales.
Compromiso de ganglillos linfáticos para-aórticos. Sin tumor residual en el lecho renal,
vasos renales, con trombo tumoral.

ESTADIO III: Tumor residual limitado al abdómen


- Tumor sometido a biopsia, ruptura de tumor pre o en el acto quirúrgico.
- Implantes de peritóneo . Ganglios linfáticos positivo mas allá de cadena para-
aortica.
- No pudo extirparse totalmente por infiltración local de estructuras vitales
ESTADIO IV: Metastasis en pulmon, huesos, higado y cerebro

ESTADIO V: TUMOR BILATERAL


CONSIDERACIONES PRONÓSTICAS

Buen Pronostico Mal Pronostico

•Estadio I y resección •Edad < 2a


quirúrgica completa •Ruptura del T
•Tamaño y peso del tumor •Comp. de vasos.
<250gr
• Bilateralidad renal
• Histología favorable
•Ganglios linfáticos
regionales.
SEGUIMIENTO
Controles hematológicos antes de cada ciclo y de acuerdo al cuadro
clínico.
Todos los pacientes que reciban antraciclínicos tendrán una
evaluación cardiológica basal y otra al término del tratamiento..
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX:
Estadio I, II, III, IV
Cada 3 meses por el primer año
Cada 6 meses por el segundo y tercer año cada 12 meses por el cuarto
y quinto año.
Estadio IV
Cada 3 meses por 3 años
Cada 6 meses por 2 años
Anual por 2 años
ECOGRAFÍA ABDOMINAL:
Estadio I: anual por tres año,
Estadio II: Cada 6 meses por tres años
Estadio III - IV: Cada tres meses por el primer año, luego
cada 6 meses por tres años
En pacientes con histología desfavorable está indicado survey óseo o
gamagrafía ósea basal. En tumores Rabdoides TAC de cerebro.
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS
TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO DEL TUMOR DEL WILMS
PACIENTE NUEVO

EVALUACIÓN CLINICA EVALUACIÓN RADIOLÓGICA

TÓRAX NORMAL
METÁSTASIS PULMONAR

BIOPSIA O NEFRECTOMÍA - ECO: TUMOR:80-120 cm2 ECO: TUMOR GIGANTE


HISTOLOGÍA * QUIMIOTERAPIA POST-
BIOPSIA TAC: NO PASA LÍNEA 1/2 TAC: TUMOR GIGANTE
CIRUGÍA DEL PRIMARIO CAVA NEGATIVO PASA LA LINEA 1/2
RADIOTERAPIA ABDOMINAL CAVA POSITIVA
CONDICIONAL
QUIMIOTERAPIA POST - NEFRECTOMÍA BIOPSIA
MANTENIMEINTO POR 42 SEMANAS
QUIMIOTERAPIA
CIRUGÍA PREOPERATORIA
*NEFRECTOMÍA EN RELACIÓN CON EL
HUMOR PRIMARIO
QUIMIOTERAPIA: 6 SEMANAS

H. FAVORABLE H. DESFAVORABLE VCR / AMD / ADR

CIRUGÍA
I: VCR / AMD x 11 SEM I: VCR / AMD / ADR x 66 SEM
II: VCR / AMD x 60 SEM II. VCR / AMD / ADR x 66 SEM - RADIOTERAPIA 1000 RAD CO -60
III: VCR / AMD / ADR x 66 SEM III. VCR / AMD / ADR x 66 SEM EMPEZANDO DÍA 10 POST- CIRUGÍA
CO 60 1000 RD ABDOMEN CO 60 1000 RAD ABD - QUIMIOTERAPIA: VCR / AMD / ADR
MANTENIEMITNO POR 42 SEMANAS
DRA. BETTY VALDIVIA F.
MEDICO PEDIATRA
NEUROBLASTOMA
CONCEPTO.
Tumor maligno que se origina en la célula neural primitiva
(SN simpatico y medula suprarrenal.

EPIDEMIOLOGIA:
Su incidencia es de 1x100,000 niños nacidos vivos.
 Representa del 25 al 60% de las neoplasias neonatales, el
50% de casos se diagnostica antes de los dos años. En
pediatría constituye del 7 al 14 %
 El 75% de los casos se da en niños menores de 5 años.
Es mas frecuente en la raza blanca que en la negra.
La relación sexo masculino: femenino es de 1.2:1
LOCALIZACION DEL
NEUROBLASTOMA
LOCALIZACION FRECUENCIA (%)

Cervical 3

Mediastino 20

Pelvis 3

Ganglios paraaórticos 24

Suprarrenal (In situ) 50


CONDICIONES RELACIONADAS
CON EL NEUROBLASTOMA
 Neurofibromatosis
 Enfermedad de Hirschsprung
 Feocromocitoma familiar
 Sind. De Hidantoina Fetal
 Sind. Alcoholico fetal
 Sind. De Waardenburg
 Sind. de Klippel Feil
 Sind. de Beckwith-Wiedemann
MANIFESTACIONES CLINICAS DEL
NEUROBLASTOMA DE LA GLANDULA
SUPRARRENAL
Es mas frecuente en lactantes menores de 12 meses
La presentación mas comun es una masa abdominal.

SIGNOS Y SINTOMAS RELACIONADOS CON LA EXCESIVA


SECRECION DE CATECOLAMINAS:
1.Diaforesis
2.Palidez
3.Cefalea
4.Palpitaciones
5.Hipertensión
6.Flush facial
7.Diarrea acuosa de dificil tratamiento( VIP)
8.Falla del crecimiento
9.Distensión abdominal
10.Hipopotasemia ( por secreción del VIP)
TAC DE NEUROBLASTOMA DE LA GLANDULA
SUPRARRENAL
Cabeza y Orbita y Torax Abdomen Pelvis Paraespinal Bulbo
cuello ojos olfatorio
Masa Metastasis T.superior Masa Estreñimie Dolor en Obstrucc
palpable orbitaria : dura y nto extremidade ion nasal
fija s

Sind. De Exoftalmos Disnea Anorexia Retención Hipotonia anosmia


Horner: urinaria
miosis Masa Neumonia Vomito Masa Debilidad de Signos de
supraorbitar presacra al extremidade invasión
ia tacto s inferiores del tumor
rectal
ptosis Equimosis Disfagia Dolor Atrofia Rinorrea
abdominal muscular
Exoftalmo Edema Quilotorax 2/3 de Arreflexia Epitaxis
s los
pacientes

Anhidrosi Ptosis T.inferiore paraplejia Cefalea


s s
< de 12 cerebral Asintomat Escoliosis
meses icos
Cervical < de 12 Disfunsión
simpatico meses vesical y anal

Opsoclono
TAC DE NEUOBLASTOMA ABDOMINAL LOCALIZADO
DEBAJO EL HIGADO Y CON INFILTRACION DE ESTE
METODOS DIAGNOSTICOS
ESTUDIOS DE LABORATORIO:
 La concentración elevada de catecolaminas derivadas de la degradación de la
tirosina
( acido homovalínico y ácido vanililmandélico).
 El dosaje de dopamina sérica en neuroblastomas no secretores.
ESTUDIOS DE IMAGEN (EXTENSION DE LA ENFERMEDAD)
LOCALIZACION ESTUDIOS
DEL TUMOR
Tumor primario TC o RMN, Ganmagrafia con MIBG.
Sitios metastásicos Aspirado de MO. Biopsia de hueso.

Hueso Ganmagrafia con MIBG

Ganglios linfáticos Biopsia de ganglio para histologia y TC en


ganglios no palpables.

Abdomen, hígado TC O RMN


Torax RX A-P Y lateral. TC y RMN de Torax
ESTADIFICACION DEL NEUROBLASTOMA , CCG,
EVANS
 ESTADIO I
Tumor limitado al órgano o estructura de origen.
 ESTADIO II
Tumor que se extiende mas alla de la estructura de origen pero que
no cruza la linea media. Los ganglios linfáticos en el lado homolateral
pueden estar comprometidos
 ESTADIO III
Tumores que se extienden mas alla de la linea media. Los ganglios
linfáticos regionales pueden estar comprometidos bilateralmente.
 ESTADIO IV
Enfermedad metastasica a hueso, medula ósea, tejidos blandos y
ganglios linfáticos distantes.
 ESTADIO IVS
Definidos como estadio I y II, excepto por la presencia de
enfermedad distante confinada a piel, hígado o medula ósea, sin
metástasis óseas
PLAN DE TRATAMIENTO DEL NEUROBLASTOMA
 ESTADIO I
*MENORES DE 1 AÑO
Luego de cirugía , observación
*MAYORES DE UN AÑO
VCR 0.05mg/kl/mes por 6 meses

 ESTADIO II
+Cirugia , inicial
+Quimioterapia independiente de la edad por 6 meses
VCR 0.05mg/kl/15dias por 6 meses
CFM 20MG/KL/15dias por 6 meses
2do Look post QT para detectar enfermedad mnima residual
+Radioterapia, 1500 Rads post 2do look si hay enfermedad microscopica residual

 ESTADIO III
En < 1 año:
*Cirugia al diagnostico o despues de la reducción del tumor con QT más RT
*QT por 6 meses
VCR 0.05mg/k/15d/6m
CFM 20mg/k/mes
AMC 1m/k/mes
ESTADIO IV : En >1 año
 Cirugia:La resección completa del tumor puede mejorar el pronostico.
 QT.: por 1 año ciclos alternados y secuencial
VCR1.5mg/mt²/15d.
CFM 600/mt²/dia
ADM 30mg/mt²/dia
VP16 100mg/mt²/2 dosis
 RT: Area de drenaje de ganglios post QT y post cirugia de rescate.

ESTADIO IV
• Cirugia
• QT. : Ciclos alternados cada 21d por 1 año y luego A. Cis-retinoico por 6 meses.
CFM: 150mg/mt²/dia los dias 1 al 7 y 21 al 27 cada ciclo.
ADM: 35 mg/mt²/dia, el dia 10 de cada ciclo
PlT: 90mg/mt²/dia, el dia 8
VP16: 200 mg/mt²/dia, el dia 29 y 30 de cada ciclo
VCR: 1.5 mg/mt²/dia, 21 dias
Ac. Cis-Retinoico: 45 mg/mt²/dia por 6 meses al término de la QT.

ESTADIO IVS: observación, a menos que desarrollen complicaciones por compromiso de mediastino o
visceromegalia masiva en la que se recomienda:
*QT: VCR 1 mg/mt²/dia por 1 dosis y CFM: 20mg/kl/semana por 1 mes
*RT: local 150 cGy/dia/3
PRONOSTICO

 El 70% de pacientes presentan enfermedad metastásica al momento


del diagnostico
 El pronostico esta relacionado con la edad al Dx., el estadio clínico
de la enfermedad y en los pacientes mayores de 1 año la afectación
de ganglios linfáticos regionales.
 El sitio del tumor primario y la histología del tumor son otras
variables.
 Niños de cualquier edad con NB. Localizado y lactantes menores de
1 año con enfermedad avanzada y características favorables tienen
alta sobrevidad a largo plazo.
 Niños de mas edad con estadio avanzado, las posibilidades de
curación son menores.
 Los tipos biológicos de tumor son importantes asi:
 Un tipo expresa el receptor TrKA, es hiperdiploide y tiende a a
retroceder espontaneamente.
 Otro tipo expresa el TrKB, a ganado un cromosoma adicional 17q,ha
perdido la heterocigocidad del 14q y el 11q, es genomicamente
inestable, pronostico desfavorable.
 El tercero ademas de ganar el 17q, se pierde el 1p y el gen MYCN se
amplia, pronostico desfavorable.
FACTOR PRONOSTICO
Patologia Histologia favorable o desfaroble

Edad Supervicencia en <1ª.82%, de1 a 2


A. 32% y >2ª. 10%
Enolasa neurona especifica Peor P. > 100ng/ml.
Ferritina sérica Peor P. > 100ng/ml.
Promedio de VMA/HVA Peor P. < 1
Estadio de CCG (Evans) I: 80 A 90 %, II: 60 A 80%, III:30 A
50%, IV: 7%, IVS: 75%

Sitio primario del tumor Cervical y mediastino posterior mejor


que abdominal
Amplificacion del Gen MYCN Supervivencia en :Lactantes: con 1
copia/98%, + de 1C./ 0%. Niños:
con 1C. /68%, +1C./0%
Citometria de flujo DNA Supervivencia: <12m.Hiperploidia
90%, diploide 5%, de 12 a 24
H.50%, D.<5%,>24M:H=D <5%

Concentración de DHL P. > 1500U/ml.


Expresión de Ha-ras p21 Tumores agresivos tiene baja
expresión

Oncogen BCL-2 Mal pronostico

Deleccion del cromosoma 1p Escasa supervivencia


DRA. BETTY VALDIVIA F.
MEDICO PEDIATRA
RETINOBLASTOMA
 DEFINICION:
Tumor maligno primario de la retina, puede afectar uno o ambos ojos.

 EPIDEMIOLOGIA
La forma hereditaria es bilateral 40%,y la no hereditaria o esporádica es unilateral
60%.
Esta asociado a la supresión o mutación del Gen 13 banda q14.
La edad promedio en retinoblastoma unilateral es 35.8 meses y en bilateral es
22.4 meses.
La relación masculino/femenino fue de 1:1.1

CLASIFICACION:
INTRAOCULARES:
Se localiza en el ojo y puede limitarse a la retina o extenderse al globo ocular.
La coroides es encontró que estaba comprometida en el 82%, el nervio óptico
estaba infiltrada en el 66% y la red linfática en el 57% .
EXTTRAOCULARES:
Se ha extendido más alla del ojo. Puede limitarse a los tejidos alrededor del ojo ó
puede diseminarse al SNC u otras partes del cuerpo.
GENETICA DE LOS RETINOBLASTOMAS

 El retinoblastoma germinolineal podría manifestarse como


enfermedad unilateral o bilateral.
 La enfermedad unilateral es esporádica, mientras que toda la
enfermedad bilateral es germinolineal.
 Los tumores germinolineal tienden a presentarse a una edad más
temprana que los tumores esporádicos. Los tumores unilaterales
en niños pequeños tienen más probabilidad de tener mutaciones
germinolineal, mientras que los niños mayores tienen mayor
probabilidad de tener tumores esporádicos
 Los tumores unilaterales en los niños más jóvenes, presentan
menos anormalidades genéticas que los niños mayores.
 Los niños que padecen del tipo germinolineal (historia familiar
positiva o retinoblastoma bilateral o ambos, o mutaciones en el
gen RB)que tienen un examen normal en al menos uno de los ojos
al momento de la presentación inicial, necesitan ser revisados con
frecuencia en busca de la aparición de nuevos tumores de
retinoblastomas.
CLASIIFICACION TNM DE RETINOBLASTOMAS
INTRAOCULARES Y EXTRAOCULARES
TNM IA, T1N0M0, Tumor es 25%
de la retina
TNM IB , T2N0M0 , Tumor es del
25 al 50% de la retina
TNM IIA , T3aN0M0, Tumor mas
del 50% de la retina y/o celulas
tumorales en vitreo
TNM IIB, T3bN0M0, Tumor
involucra el disco optico hasta la
lamina cribosa
TNM IIC, T3cN0M0, Tumor
involucra camara anterior y/o uvea
y/o invasion esclera
TNM IIIA, T4aN0M0, Tumor
invade el nervio optico, pero no la
linea de reseccion.
TNM IIIB, T4bN0M0, Tumor en la
linea de resccion o en otra extension
extraocular
³TNM IV, TN1M1, Tumor ocular +
metastasis
INFITRACION DEL
NERVIO OPTICO

INFILTRACION DE
LA COROIDES
FORMAS DE CRECIMIENTO DE LOS RETINOBLSTOMAS

RETINOBL ASTOMA
ENDOFITICO

RETINOBLASTOMA
EXOFITICO
CLASIFICACION DE ELLSWORTH-REESE PARA TUMORES
INTRAOCULARES
GRUPO I: muy faborable para la conservación de la vista
a. Tumor solitario de menos de 4 discos*
b. Tumores múltiples de menos de 4 discos
GRUPO II: favorable para la conservación de la vista
a. Tumor solitario de 4 a 10 discos
b. Tumores múltiples de 4 a 10 discos
GRUPO III: posible conservación de la vista
a. Cualquier lesión anterior al ecuador.
b. Tumores solitarios mayores de 10 discos, detrás del ecuador.
GRUPO IV: desfavorable para la conservación de la vista
a. Tumores múltiples, algunos mayores de 10 discos .
b. Cualquier lesión que se extiende anteriomente a la ora serrata
GRUPO V: muy desfavorable para la conservación de la vista.
a. Tumores masivos que incluyen mas de la mitad de la retina.
b. Impregnación vítrea

*I DISCO : 1.6 MM DE DIAMETRO


CLASIFICACION HISTOLOGICA
TIPOS:
1. Bien diferenciado (rosetas Flexner-
Wintersteiner)

2. Medianamente diferenciado ( rosetas


verdaderas y tipo Homer-Wirght)

3. Poco diferenciado (áreas de


indeferenciación celular)

4. Indiferenciado (anaplasia total).


DIAGNOSTICO CLINICO
 La leucocoria es el signo mas frecuente que induce al diagnostico (80%).

 El brillo en el ojo “ojos de gato”, tumor visible a traves de la pupila.

 El 40% presentan proptosis en la primera consulta.

 Estravismo se da en un 13 %

 El tiempo promedio de enfermedad fue de 9.2 meses, siendo mas prolongado en relación
al estadio de la enfermedad.

 El examen del segundo ojo en los pacientes con retinoblastoma unilateral es de gran
importancia ya que este puede presentar tumor en un espacio de 8 meses del Dx. del
primer ojo
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
Estudios radiológicos:
- Estudio ecográfico del globo ocular y la órbita.
- TC de cerebro y órbita
- Estudios dinámicos con fluoresceina para evaluación de la
respuesta retineal.

Estudios de la médula ósea y LCR:


Para determinar el grado de compromiso de la medula osea se
aplican los criterios de Ellsworth.
GRUPO 0: < 8%de blastos.
GRUPO 1: >85 de blastos, con células atípicas.
GRUPO 2: células atípicas con nucleo bizarro
GRUPO 3: células tumorales solitarias o en grupos de 4 células.
GRUPO 4: pequeños o grandes grupos de céluñas tumorales, que
reeplazan el tejido normal
En el estudio de LCR se observan células tumorales luego de la
centrifugación del mismo.

BIOPSIA: INCISIONAL DE TUMORES PRIMARIOS AVANZADOS,


GANGLIOS LINFATICOS, NODULOS SUBCUTANEOS O FOCOS
METASTASICOS
TAC DE RETINOBLASTOMA
TRATAMIENTO DEL RETINOBLASTOMA UNILATERAL
 CRIOTERAPIA
Se congelara el tumor, hasta cubrir toda el área.
Se controlara al paciente al mes y se repetirá el tratamiento por tres eventos.
 CIRUGIA
ENUCLEACION: se practica la resección lo mas amplia posible del nervio optico y estudio
por congelación de de la superficie de sección del mismo para determinar ausencia o
presencia de infiltración. Si la infiltración es negativa se coloca una prótesis ocular
temporal.

 QUIMIOTERAPIA EN TUMORES INTRAOCULARES:


Tipos I y II:
Crioterapia si tumor < ó = de 3discos ( 5mm)
Se define respuesta a la crioterapia si la lesión retinal disminuye de tamaño o desaparece
sin evidencia de crecimiento en controles periódicos.

Tipos III y IV: TNM IA/IB


Quimioterapia con:
Carboplatino 500mg/mt²/dosis
VP16 :150mg/mt²/dosis / 2 cada 21 dias por un total de 3 ciclos.
Si hay progresin del tumor se va la enucleacion.

Tipo V: TNM IIA/IIB/IIC


Enucleación y QT con :
Carboplatino: 500mg/mt²/dia
VP16 : 150mg/mt²/dosis , el dia 1 y 2 cada 21 dias por 6 cursos
TRATAMIENTO EN ENFERMEDAD EXTRAOCULAR
ESTADIO TNM III A / IIIB
 Enucleación si es posible
 QT. Con:
Carboplatino 50mg/mt²/dosis , dia 1
VP16 : 50mg/mt²/dosis dias 1 y 2 cada 21 dias por 8 ciclos.
 RT a la órbita por enucleación o masa exofítica

ESTADIO TNM IV:


Si es posible enucleación
QT. Con :
CFM : 1200 mg/mt²/dia 1
Carboplatino: 50mg/mt²/ dia 15
VP16: 50mg/mt²/3 dias 30 total 5 ciclos.
RT a la órbita.
PRONOSTICO
 El retinoblastoma bilateral el 12,5% tuvo presentación simultanea y el 87.5%
fue sucesiva.
 Los tipos histológicos bien diferenciado y medianamente diferenciado fueron
de buen pronostico.

 En pacientes en estadio II el 12.5% de retinoblastomas unilaterales


tuvieron infiltración meningoencefalica en un intervalo de 6 meses. En
estadio III el 74.5% presento infiltración a los 7 meses del tratamiento.

 En estadio II el 12.5% presento metástasis ganglionar y el 6%


metástasis ósea. En estadio III el 22% y el 17.2% tuvieron metástasis
respectivamente. El 12.2% tuvo compromiso de la medula ósea.

 En el estadio II el índice de recurrencia local fue del 21.8%. En el estadio en el


estadio III fue del III fue del 77.7% a los 4 meses de la enucleación.

 Se recomienda que sean examinados cada 2 a 4 meses por al menos 28


meses.[6] Después del tratamiento, los pacientes requieren de una vigilancia
cuidadosa hasta cumplir los 7 años de edad.[7]
La sobrevida libre de enfermedad a 5 años
del estadio II fue del 72% y en el estadio III fue
del 10%.

El 70% de los pacientes en estadio IV


fallecieron en los primeros 6 meses del Dx.

Las secuelas psicológicas, emocionales,


estéticas y ceguera fue lo mas dramático en los
pacientes.

El retinoblastoma trilateral es un síndrome bien


reconocido que consiste en retinoblastoma
germinolineal unilateral o bilateral asociado a un
tumor neuroblástico intracranial. Se ha
observado que entre el 5% y el 15% de los
niños ya sea con retinoblastoma familiar,
multifocal, o bilateral podrían desarrollar de igual
manera, un tumor neuroblástico intracraneal.
Los niños con retinoblastoma germinolineal,
tienen particularmente una alta incidencia de
retinoblastoma trilateral, el cual es casi siempre
mortal.
CONSEJO GENETICO EN NIÑOS CON RETINOBLASTOMA
Es importante el consejo genético en los padres al Dx de un niño con
retinoblastoma, asi como el seguimiento de los hermanos.
La consejería de tipo genético debe ser una parte integral de la terapia del
paciente con retinoblastoma, ya sea unilateral o bilateral. Sin embargo,
este tipo de consejería no siempre es específica. Aquellas familias con
retinoblastoma podrían tener un precursor con mutagenesidad embriónica
que causa mosaisismo genético de gametos.] Una porción significante
(10%-18%) de niños con retinoblastoma tiene mosaisismo genético
somático,] logrando hacer la historia genética algo más complejo y
contribuir a la dificultad de la consejería genética. Todos los hermanos de
pacientes con retinoblastoma deberán ser examinados periódicamente, y
algunos estudios sugieren que el análisis de polimorfismo del ADN puede
emplearse para predecir qué personas están en riesgo y que se justifica
que estén en estrecha observación. A veces se observan anormalidades
citogenéticas (por ejemplo, supresión en el brazo largo del cromosoma 13]
Existen servicios clínicos de laboratorio disponibles para realizar pruebas
genéticas de parientes de pacientes con retinoblastoma para determinar el
riesgo de susceptibilidad hereditaria a la enfermedad. A pesar de
encontrarse confinado a la investigación, la secuencia "exón a exón" del
gen RB1 demuestra mutación germinolineal en 90% de los pacientes con
retinoblastoma