UNIVERSIDAD NACIONAL

PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CURSO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

DRA. MARÍA DE FÁTIMA GUTIÉRREZ MONTOYA

 ADANAQUÉ RAFAEL JOSÉ MANUEL

 ÁLVAREZ TELLO DIEGO AUGUSTO.
 ARANA DELGADO RICARDO AUGUSTO
 BACILIO VÁSQUEZ MARJORIE FIORELLA
OBJETIVOS
• Tener una mejor comprensión sobre la fisiopatología de
esta enfermedad, sus causas a fin un diagnóstico más
preciso, el cual nos permita de manera consecuente un
mejor manejo médico.
• Conocer la clínica de esta enfermedad que finalmente
será de ayuda en el diagnóstico por lo cual es de
importancia enfatizar en los síntomas y sus
características.
• Conocer los métodos diagnósticos para realizar un
buen diagnóstico de la rinitis alérgica.
• Conocer la terapéutica de la rinitis alérgica
 Introducción
Las rinitis son procesos patológicos muy frecuentes, probablemente ello es así por la
situación de la mucosa nasal en un órgano a través del cual se produce la entrada de
aire procedente del medio ambiente en el organismo.

La mayoría de rinitis tiene como sustrato común una inflamación de la mucosa nasal :
que produce uno o más de los siguientes síntomas y signos: congestión nasal,
estornudos, rinorrea y prurito nasal.

La rinitis alérgica es una enfermedad que afecta gran parte de la población con una
prevalencia que va en aumento. La mejor comprensión sobre la fisiopatología de esta
enfermedad ha permitido comprender mejor su causas y hacer un diagnóstico más
preciso, el cual permite de manera consecuente un mejor manejo médico.
 DEFINICION y ETIOPATOGENIA
• consecuencia de una • Los alérgenos implicados
reacción inmediata y
anormal de la mucosa nasal
ante determinadas
sustancias específicas
inhaladas
• El principal mediador
con más frecuencia son los
ácaros del polvo doméstico
,pólenes de plantas y
árboles, epitelios de
animales, esporas de
mohos y hongos.
liberado es la histamina,
que ejerce un efecto directo
sobre los receptores
vasculares H, y H2,
produciéndose
vasodilatación de la
circulación nasal y aumento
de la permeabilidad
vascular.
Proceso de sensibilización y degranulación del mastocito.
EPIDEMIOLOGIA
prevalencia anual de 7.5% en varones y 8.2% en mujeres

• tanto en niños como en adultos jóvenes, la frecuencia de rinitis es mayor en el sexo

masculino en relación de 2:1

La prevalencia de la rinitis alérgica es mayor en áreas urbanas en comparación con las

rurales

• en pacientes con nivel socioeconómico alto, y entre los 10 y 19 años de edad, se

observa una mayor prevalencia de rinitis alérgica y 28% de los casos se vincula de
forma simultánea con asma.
CLASIFICACIÓN
• TRADICIONALMENTE
ESTACIONAL PERENNE OCUPACIONAL

• Ciertas épocas • Síntomas a lo • Lugar de trabajo

del año largo de todo el • Níquel, formol,
• Polen año. madera
• Lugares cerrados

RAP, síntomas no Sensibilizados

presentes todo el frente a múltiples
año alérgenos

Efecto Priming
Pacientes sin tratamiento

Rinitis intermitente (20%), rinitis persistente (80%)

Intermitente/persistente son independientes del tipo de alérgenos

involucrados en la etiopatogenia.
FISIOPATOLOGÍA
FASE DE SENSIBILIZACIÓN INICIAL

Primera exposición del antígeno (alérgeno) a células presentadoras de

antígenos, los linfocitos CD4 (subtipo Th2).

los linfocitos Th2 generan citoquinas (por ejemplo IL4, IL 2 e IL 13)

Estas estimulan al linfocito B a sintetizar IgE específicas.

Las IgE se fijan sobre mastocitos y basófilos.

FISIOPATOLOGÍA
FASE CLÍNICA

PRECOZ
La mediación de los mastocitos
Dos tipo diferentes de compuestos:
Preformados (histamina, triptasa)
De novo (cisteinil-leucotrienos C, D y E y prostaglandina D2)
La rinorrea acuosa (por estimulación de glándulas, células caliciformes, vasodilatación e inducción de filtrado
de líquido a través de la pared vascular)
La congestión nasal (por dilatación vascular y acumulación de sangre en los sinusoides cavernosos).

TARDÍA
4-8 horas de la exposición
Congestión nasal es más prominente.
En esta respuesta existe atracción de células inflamatorias, migración de éstas a través del endotelio e
infiltración de la mucosa nasal.
CLÍNICA
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO Énfasis en el
análisis de los
síntomas

Características
ambientales del lugar Antecedentes de
de trabajo o vivienda historia familiar
del paciente y de HISTORIA de atopia, la
factores CLINICA cronicidad o
desencadenantes de recurrencia de los
los síntomas síntomas

Antecedentes
personales de alergia
(dermatitis, eccemas,
asma, hipersensibilidad
a alimentos, otitis
crónica, sinusitis o tos
crónica.

Acerca del desempeño escolar, alteraciones del sueño,

NO OLVIDAR trastornos en la atención, alteraciones sensoriales.
 EXAMEN FISICO

Observación directa: facies alérgica, cianosis infraorbitaria (ojeras), pliegue

palpebral supernumerario (Sg. De Denie Morgan), pliegue transversal en la nariz
(por prurito y limpieza constante). También es frecuente el edema e hiperemia
conjuntival)

Examen de la cavidad nasal por rinoscopia anterior con especial atención a la

estructura ósea del septum nasal buscando desviaciones o deformidades que
impidan el flujo normal de aire. La mucosa puede presentarse inflamada,
pálida, gris-azulada, con secreción cristalina. Los cornetes edematizados
pueden obstruir, de manera total o parcial, las fosas nasales.

La faringe puede estar congestiva por el drenaje permanente de secreción que cae
del cavum, con hipertrofia del anillo de Waldeyer o sin ella. Otros signos asociados
que favorecen el diagnóstico etiológico de atopía, son: eczema, asma, sinusitis,
otitis y efusión del oído medio por disfunción de la trompa de Eustaquio.
 Recuento de
eosinofilos en
sangre
periferica

Estudios
complementarios Citologia nasal
especiales

ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
Pruebas
IgE total
cutáneas

IgE especifica
Recuento de eosinófilos en sangre periférica
Se considera eosinofilia en sangre periférica un recuento >750 eosinófilos/mm3. La
presencia aumentada de eosinófilos en sangre es un marcador poco sensible e
inespecífico de atopía. La rinitis alérgica puede cursar sin eosinofilia.

Citología nasal
Método cuantificable, rápidos, fáciles de realizar y bien tolerados por los pacientes que
constituye una herramienta útil para evaluar la respuesta al tratamiento y la
evolución de la enfermedad; se puede realizar mediante dos técnicas:
a) Análisis de la secreción nasal
b) Análisis de la mucosa nasal
El predominio de eosinófilos sugiere patología alérgica, pero no es un hallazgo
patognomónico. La ausencia de eosinófilos tampoco descarta una causa alérgica,
especialmente si la prueba se realiza en una etapa relativamente quiescente de la
enfermedad o en presencia de infección bacteriana, la cual “oculta” al eosinófilo.

IgE sérica total

Es muy solicitada en la práctica pediátrica, pero se considera que la IgE sérica total es
un índice muy pobre para predecir rinitis alérgica. Se debe destacar que un elevado
porcentaje de los niños con rinitis alérgica presenta niveles séricos de IgE dentro de
valores normales.
IgE específica
Es la que permite el diagnóstico definitivo y etiológico de la rinitis alérgica.
Pruebas cutáneas de lectura inmediata
Son el principal medio de diagnóstico etiológico de la rinitis alérgica.
La introducción directa de un antígeno por micropuntura en la piel del
paciente constituye la técnica de elección para determinar los
anticuerpos IgE frente a antígenos específicos.
Las pruebas cutáneas confirman los alérgenos sugeridos por los
antecedentes y, en ocasiones, pueden revelar etiologías no
sospechadas. Los alérgenos que sensibilizan a los pacientes con rinitis o
asma, o con ambas, varían en función del área geográfica,
climatología y lugar de residencia, urbana o rural. Los niños de
cualquier edad pueden ser sometidos a este estudio, pero los menores
de un año no siempre tienen reacciones positivas.
Los aero-alérgenos más implicados en la alergia inhalatoria son los
ácaros del polvo (Dermatophygoides), la caspa animal y los hongos
(moho). Los alérgenos más importantes para la rinitis alérgica con
exacerbación estacional son los pólenes de malezas, pastos y árboles.
Las pruebas cutáneas tienen gran importancia y son esenciales para la
decisión terapéutica.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Rinofibroscopia
El mejor modo de examinar el interior de las fosas nasales es
con la ayuda de un espéculo nasal y luz frontal o con
otoscopio. Permite visualizar: colorido de las mucosas,
septum nasal, cornetes, aspecto del mucus, presencia de
pólipos y áreas de sangrado

Pruebas de provocación nasal

Permiten un diagnóstico etiológico al reproducir los síntomas
una vez que el paciente es expuesto al antígeno. Implican
riesgo clínico y están indicadas ocasionalmente, en el
diagnóstico etiológico.
 TERAPIA
• La mas importante es la profiláctica ,evitando el
contacto con el alérgeno responsable , pero con
mucha frecuencia esto es imposible.
Vasoconstrictores
Fenilefrina ,seudoefedrina y la fenilpropanolamina

Vasoconstrictores nasales tiene propiedades adrenérgicas

Prostaglandinas EI y F2a, vasopresina ,acido acetilsalicilico

Reducen congestión nasal ( aplicación tópica de gotas no mas de 10 días)

Vía bucal puede producir dolor de cabeza, agitación , ansiedad , taquicardia ,

hipertensión, nausea y vomito

Contraindicación: Hipertensión, diabetes mellitus , enfermedad coronaria,

hipertiroidismo, glaucoma de ángulo estrecho
Vasoconstrictores locales
• Puede haber reacción de rebote con
vasodilatación de mucosa nasal

• Se recomienda administrar solos

fármacos como hidrocloruro de
oximetazolina y xilometazolina
 Fármacos antihistamínicos H1
Afectación de nariz y ojos Mas frecuente para su empleo

Estornudos, prurito nasal ,y ocular, rinorrea, no obstrucción nasal

Clorfeniramina ,tripolidina ,prometacina Efectos secundarios: sedación

,ciproheptadina (piperidina) y efectos anticolinergicos y
adrenérgicos a

Loratadina ,cetirizina ,epinastina Casi no tienen efectos

,fexofenadina,desloratadina y bilastina secundarios

Revista Alergia México ARIA 2014 antihistamínicos sistémicos o intranasales

primera elección en rinitis alérgica no severa
Antihistamínicos H1 y su penetración en el sistema nervioso central :porcentaje de ocupación de
receptores cerebrales
Antihistamínico Dosis Sujetos estudiados Ocupación de
receptores(%,DE)
Alto grado de sedación
D-clorfenamina 5mg IV 84,5%
Ketotifeno 1mg VO 77%
Hidroxizina 30mg VO Adultos ,rinitis alérgica 71%
Difenhidramina 30mg VO 55,5%
D-clorfenamina 2mg VO, DU 53%(33,2%)
Mediano grado de sedación
oxatomida 30mg VO 41%
Astenizol 10mg VO 29%
Cetirizina 20mg VO 24%
Mequitazina 3mg VO 22%
Azelastina 1mg VO 20,5%
Bajo grado de sedación
Olopatadina 5 mg VO 14%
Cetirizina 10 mg VO 13,5%
Terfenadina 60 mg VO 12,3%
Loratadina 10 mg VO, DU Adultos, rinitis alérgica 11,7%(19,5%)
Ebastina 10 mg VO 9,8%
Epinastina 20 mg VO 7,8%
Fexofenadina (bilastina en 120 mg VO 1,9%
ratas)
Rupatadina 10 mg 0,5%
Metabolitos de moléculas activas mencionadas arriba : desloratadina, levocetirizina
Reproducido con permiso de Larenas Linnermann D. Rev Mex Alergia 2014
Fármacos antihistamínicos H2

Es mejor combinarlos
con H1

Testa señalo que tiene

un efecto modulador
sobre los linfocitos T
supresores
Fármacos anticolinérgicos
Estudios experimentales
• Sulfato de atropina diluido en solución
Ringer 1mg/ml local →↓ secreciones en
rinitis viral aguda, vasoconstrictora y
alergica
• Bromuro de ipratropina tópico 20µg en 4
veces al día en cada narina →↓rinorrea
(rinitis perenne)
Cromoglicato disódico
• Ojos , nariz , bronquios pero no piel

• Inhibe ciertas reacciones anafilácticas y estabiliza

membrana del mastocito

• Se requieren aplicaciones cada 3-4 horas de

soluciones 2-4% en atomizadores intranasales

• Previene broncoespasmo por frio, ejercicio e

hiperventilación
Fármacos esteroides tópicos
Dipropionato de beclometasona ,flunisolida,bunesonida

Dosis diarias de 400μg, tratamiento prolongado 50-100µg

diarios

Fiebre del heno : control de síntomas 60-90% de los casos (

primera elección)

Mayor eficacia en rinitis alérgica perenne

Inyección intranasal submucosa de corticoides de deposito

→ síntomas de fiebre de heno y rinitis alérgica perenne
 Revista Alergia México ARIA 2014 corticosteroides intranasales primera elección
en rinitis alérgica moderada -severa ; síntoma principal obstrucción; rinitis
persistente con mayor duración de los síntomas

Biodisponibilidad de los conrticosteroides tópicos nasales

Muy baja (<1%) Ciclesonida, furoato de mometasona, furoato
de fluticasona,dipropionato de fluticasona

Baja (1-15%) Budesonida(10%)

Moderada (15-50%) Acetonido de triamcinolona,dipropionato de
beclometasona,flunisolida

Alta(>50%) Dexametasona,betametasona
 Fármacos esteroides sistémicos
Por periodos cortos ( Cuando se indican como
no mas de 2 semanas) coadyuvantes

Esteroides bucales Pacientes con

→ventaja de controlar de Prednisona tab 5mg+ fiebre de heno
manera mas precisa la antihistamínicos y renuente a otros
dosis mínima necesaria aerosoles medios
para llevar al paciente a terapéuticos
un estado asintomático

Curso de Alivio
Rinitis perenne o CONTRAINDICACIONES :
tratamiento sintomático por
poliposis nasal •Glaucoma
de 2 semanas uno o dos meses
•Queratitis herpética
Hidrocloruro de •Infecciones crónicas
Personas cimetidina (200mgIV •Osteoporosis avanzada
ALERGIAS A con asma o /12h),maletato de •Osteoporosis grave
CORTICOIDES intolerancia dimetinisina(4mg) y •Diabetes mellitus
al AAS gluconato de calcio •Embarazo
Terapia de desensibilización
• En rinitis alérgica perenne cuando es mal
controlada con el tratamiento farmacológico
• Puede administrarse por vía inyectable o sublingual
• Su eficacia es mayor en alérgicos a una sola
sustancia
Inmunoterapia sublingual
• Tabletas de polen →↑alérgeno Ig E especifico en las
primeras semanas→↓las concentraciones de IgE

• Papel importante de las células dendríticas tipo Langerhans

• Para producción de IgG función supresora e
inmunomoduladora de los linfocito T

• Wang: eficacia de terapia sublingual con polvo casero y

dermatofagoides
 Terapia quirúrgica
Anomalías de
tabique mas Cirugía reconstructiva funcional
rinitis alérgica

Edema de
mucosa nasal,
alergia , Bloqueo de orificios de drenaje
Sinusitis
procesos de senos maxilares ,etmoidales y
secundaria
infecciosos y el frontal
deformidades Drenaje y
anatómicas limpieza
quirúrgica

Hipertrofia de Eliminación quirúrgica

mucosa a través de resección ANTROSTOMIAS Y
submucosa ETMOIDECTOMIAS
INTRANSALES con
Sección de fibras endoscopios rigidos
DISMINUCION DE
parasimpáticas
RINORREA
CONCLUSIONES
• La rinitis alérgica es una enfermedad multifactorial, la cual diversos factores,
tanto ambientales como intrínsecos , pueden desempeñar un papel
fundamental en su creciente frecuencia. Es necesario todos estos aspectos
fisiopatológicos a fin de que podamos tomar medidas terapéuticas eficaces y
ofrecer de manera individualizada soluciones.
• En la clínica tenemos síntomas cardinales que formaran una triada: obstrucción
nasal rinorrea acuosa profusa, estornudos en salvas, síntomas que se presentan
con relativa frecuencia son prurito, síntomas oculares (conjuntivitis). Así
síntomas como rinorrea unilateral mucupurulenta, epistaxis alejan este
diagnóstico.
• Tenemos como métodos de ayuda diagnostica de la rinitis alérgica: la historia
clínica, el examen físico, y los estudios complementarios como el recuento de
leucocitos, citología nasal, IgE total y específica, pruebas cutáneas y estudios
complementarios especiales (imagenológicos, rinomanometria, rinofibroscopia).
• Dado el componente inmunitario de la enfermedad la recomendación es
revertir la fisiopatología de la alergia a través de fármacos vasoconstrictores,
esteroides, antihistamínicos, anticolinérgicos o desensibilizacion en función del
paciente y la cirugía es en última instancia en caso de fallo del tratamiento
farmacológico
GRACIAS!!