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Temas: Hemorragias en el embarazo:

 Choque Hemorrágico Obstétrico.

Hemorragia en la primera mitad del embarazo.


Aborto.
Embarazo Ectópico.

Hemorragia en la segunda mitad del embarazo.


Placenta Previa.
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta.
Ruptura Prematura de Membranas.
Parto Pretérmino.
Ruptura Uterina.
Hemorragia Obstétrica.

 La hemorragia obstétrica se define como la pérdida sanguínea mayor o igual a


500ml. (8.33% de 6 litros) (5.55% de 9 litros, mujer embarazada con 90 kg,
100ml/kg de peso)

 Por otro lado, es dividida en menor cuando la perdida oscila entre los 500 y los
1000ml (16.66%) (11.11%de 9 lts)y mayor cuando es más de 1000ml, a su vez,
ésta se divide en moderada cuando la perdida sanguínea se encuentra entre
1000 y 2000ml y severa cuando es más de 2000ml (33.33%) (22.22% de 9 lts).
(Guasch E, 2016)
Morbilidad y mortalidad.
 Es la principal causa de morbilidad y mortalidad materna a nivel mundial
siendo mayor en países en vías de desarrollo.

 Ocurre en el 5% de todos los nacimientos y ocasiona 140,000 muertes al año,


que equivalen a una muerte cada 4 minutos. La mayoría de las muertes se
dan dentro de las primeras 4 horas postparto.
(Rani P,2017)
Clasificación y causas.
Anteparto.
Embarazo ectópico roto.
Aborto
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Coagulopatías
Intraparto
Ruptura uterina
Alteraciones en la implantacion placentaria ( Placenta acreta)
Postparto
Atonía uterina Tomado de: Chatrath C,
Khetarpal R, Kaur H, Bala A,
Laceraciones durante el parto ( cervical, vaginal) Magila M. Anesthetic
Retención de placenta por implantación anormal considerations and
management of obstetrics
Hematomas por episiotomía Hemorrhage.
International Journal of
Scientific Study.2016;4(5):240-
248
Causa mediante la nomotécnica de las “4 T”:

 Tono (atonia uterina)

 Tejido (retención de restos placentararios)

 Trauma (lesion cervical o vaginal durante el parto)

 Trombosis (desordenes de coagulación)


(Chatrath C, 2016)
El sistema modificado de alerta obstétrica temprana (MEOWS) es una
herramienta útil para predecir la morbilidad de estas pacientes y se recomienda
en todos los pacientes obstétricas.

Este instrumento incluye buscar signos tales como taquicardia, hipotensión,


disminución de la producción de orina, palidez, dolor abdominal inferior y
extremidades frías. (Chavan R,2013)
Previenen la hemorragia obstétrica.
 Evitar el trabajo prolongado
 Traumatismo mínimo durante el parto vaginal asistido.
 Detección y tratamiento de la anemia durante el embarazo
 Identificación de la placenta previa, acretismo placentario por medio de
ultrasonido. (Chatrath C, 2016)
La intervención más significativa que ha demostrado reducir la incidencia de
hemorragia obstétrica postparto es el manejo activo de la tercera etapa del parto a
través de:

 Pinzamiento tardío del cordón umbilical


 Tracción controlada del cordón umbilical para el alumbramiento
 Administración profiláctica de uterotónicos posterior a la expulsión del hombro
anterior del producto, por ejemplo, oxitocina o carbetocina. (Chatrath C, 2016)
Signos y síntomas de hemorragia en la paciente en
periodo de puerperio inmediato.

 Taquicardia.
 Hipotensión.
 Oliguria.
 Extremidades frías.
 Dolor en hipogastrio.
(Chatrath C, 2016)
Control.
 La combinación de oxitocina con ergonovina no ha demostrado mayor
beneficio en la prevención de hemorragia, que el uso único de
oxitocina.

 Si el manejo farmacológico falla para el control de la hemorragia las


intervenciones quirúrgicas deben ser iniciadas de inmediato.

 Al decidir tratamiento quirúrgico se debe colocar taponamiento (sonda


foley, balon de bakry, balon sengstaken blakemore y cateter de
condon) y/o técnica Zea previo a su traslado a quirófano.
(Mavrides E, 2016)
La regla de 30.
 Ayuda a estimar la pérdida sangruínea, ésta consiste en: si la presión arterial
sistólica de la paciente disminuye en un 30%, la frecuencia cardiaca aumenta
en un 30%, la frecuencia respiratoria aumenta a más de 30 por minuto, la
hemoglobina o el hematocrito caen un 30% y la producción de orina
disminuye a <30 ml/h, es probable que la paciente haya perdido el 30% de su
volumen de sangre. (Chatrath C, 2016)
Tratamiento.

La embolización de las arterias uterinas como tratamiento de la


hemorragia obstétrica, debido a la sencillez de implementación y alto
rendimiento de sus resultados y bajas complicaciones, debe ser
tomado en cuenta en el manejo de la hemorragia en los lugares
donde se cuente con el recurso. (Guzmán R, 2011)

Se recomienda realizar técnicas de suturas compresivas como


tratamiento conservador en el control de la hemorragia. (Mavrides E,
2016)
 La eficacia de la ligadura de vasos uterinos, triple ligadura paso a paso
(desarterialización de arterias uterinas, ligadura de arterias ovaricas y
ligadura de arteria hipogastrica) se encuentra asociado con la experiencia y
habilidades del personal que realiza el procedimiento.
(Mavrides E, 2016)

 La histerectomía urgente es la última medida para control del sangrado si


todas las opciones anteriores fallan.
(Pérez Solaz A, 2010)
Choque Hemorrágico.
Es definido en la actualidad como un estado
de desequilibrio entre el aporte y el consumo
de oxígeno, secundario a una pérdida
sanguínea. (Cecconi M, 2014)

Es una pérdida mayor o igual al 15% (1350ml


de 9 lts) del volumen total de sangre,
considerando que aproximadamente una
mujer embarazada tiene un volumen
sanguíneo de 100ml/kg de peso, el
porcentaje de pérdida se tendrá que adecuar
según el peso de cada paciente. (Knight M,
2015)
Primeros signos de choque.

 La taquicardia y el aumento de la resistencia vascular sistémica están


enmascarados por los cambios fisiológicos normales del embarazo. El colapso
hemodinámico ocurre sólo cuando se pierde casi el 35-45% del volumen
circulante. (Gallos G, 2009)
Clasificación de Severidad.
Cuadro clínico por etapas del Choque
Hemorrágico.
Signo clínico. Leve. Moderado. Grave.
Estado mental Alerta, ansiosa Confundida Extremadamente
desorientada
Aspecto general Normal, débil Pálida y fría Cianótica y fría
Presión arterial Normal o ligeramente Hipotensión Hipotensión intensa
elevada
Respiración Taquipnea leve Taquipnea Disnea, cianosis
Diuresis 30-60ml/h -30ml/h Anuria

Lineamiento Tecnico: Prevención, Diagnostico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica, 2010.


La corrección del choque hipovolémico secundario a hemorragia obstétrica mediante la
administración intravenosa de cristaloides y coloides, es prioritaria ante cualquier tipo de
hemorragia aguda. La extensión y la duración de la hipoxia celular determina la severidad
del daño celular. (Morillas R, 2014 Kozek-Langenecker S, 2017)

 Los cristaloides son soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en
diferentes proporciones y con respecto al plasma, pueden ser hipótonicos, isotónicos o
hipertónicos.
 Los coloides son particulas de alto peso molecular que atraviesan con dificultad las
membranas capilares, siendo capaces de aumentar la presión oncótica-plasmática y
retener agua en el espacio intravascular. (Garnacho-Montero J,2015)
Terapia transfusional.
 En pacientes con choque hipovolémico moderado, las pérdidas sanguíneas de
entre 30 a 40% (2400 ml) (3600ml de 9 lts) pueden ser devastadoras. Con este
grado de pérdida sanguínea casi siempre requieren de transfusión de
concentrados eritrocitarios y reanimación con otros productos sanguíneos con
el fin de revertir el estado de choque.

 El choque hipovolémico severo con más de 40% de pérdidas sanguíneas


amenaza inmediatamente la vida. Estas pacientes requieren de transfusión
rápida. (Rotondo M,2012)
 En el contexto de un choque hipovolémico moderado a severo con sangrado
activo, se recomienda que la administración de plasma fresco se inicie
precozmente para prevenir y/o tratar la coagulopatía.

 La indicación de administración de plaquetas debe basarse en la gravedad del


sangrado y las condiciones específicas que pueden haber dado origen a la
hemorragia.
(Llau J,2016)
 La evaluación inicial del sangrado en la paciente requiere de una
monitorización de la presión arterial, pulso, llenado capilar, estado mental y
flujo urinario. Esta estimación de la cantidad y la tasa de la perdida
sanguínea ayuda directamente en el tratamiento.
(Ghodki P,2015)
Recomendaciones.
 Es recomendable ofrecer siempre que sea
posible la administración de sulfato ferroso por
vía oral, la dosis con base al hierro elemental
es: 180mg/día dividido en tres dosis.

 Es recomendable la ingesta de hierro 15 a 30


minutos antes de los alimentos y no
acompañarlos con lácteos. (GPC: Prevención,
Diagnóstico y Tratamiento de la Anemia por
Deficiencia de Hierro en niños y Adulto, 2010)
Aborto
¿Qué es?

 Es la expulsión del producto de la concepción antes de que ocurra la viabilidad (20


semanas o 499 gramos de peso).
 Puede ser espontaneo o provocado
ABORTO ESPONTÁNEO

 Es aquel en donde no interviene ningún factor intencional de interferencia; ocurre


generalmente 2 o 3 semanas después de la muerte del embrión, al producirse zonas
de necrosis e infiltración en el sitio de implantación embrionaria, con lo que se inicia
su desprendimiento parcial o total. La expulsión del contenido uterino se realiza
debido a las contracciones del útero y la dilatación cervical.
 Aumenta en razón directa de la edad materna y del número de embarazos previos.
Factores

 Fetales: Los abortos espontáneos del primer trimestre suelen exhibir alguna anomalía
embrionaria del cigoto, embrión, feto, o en ocasiones, placenta.
 Maternos: Un 35% del total de abortos se debe a causas locales y generales de origen
materno.

Causas locales: Causas generales:


• Hipoplasia uterina • Útero arquato • Traumatismos diversos • Hipertermia
• Útero tabicado • Miomas uterinos sostenida • Desnutrición • Avitaminosis
• Insuficiencia cervical • Pólipos • Deficiencias del cuerpo lúteo
endometriales • Otros
 Paternos. Únicamente un 2% de los abortos se debe a causas atribuibles al padre,
como:
a) alteraciones en su fórmula cromosómica
b) existencia de genes letales que no modifican el cariotipo.
Clasificación clínica
del aborto espontáneo

 Amenaza de aborto: Se sospecha cuando aparece secreción sanguinolenta o


hemorragia vaginal por el orificio cervical cerrado durante la primera mitad del
embarazo. Esto sucede en 20 a 25% de las mujeres al principio del embarazo y
persiste durante varios días o semanas.
 cuando después de una hemorragia el producto no se aborta, los fetos tienen
mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y muerte perinatal.
Aborto inevitable

 La rotura de las membranas, que se acompaña de la salida de líquido amniótico en


presencia de dilatación del cuello uterino, anuncia un aborto casi seguro. Con
frecuencia, empiezan las contracciones uterinas para provocar un aborto o bien
aparece una infección.
 Es raro que la salida de líquido por vía vaginal durante la primera mitad del
embarazo no se acompañe de consecuencias graves. Si no proviene de la vejiga, el
líquido se debe haber acumulado antes entre el amnios y el corion.
 A causa de esta posibilidad, cuando en forma repentina la mujer elimina líquido al
principio del embarazo antes de que haya dolor, fiebre o hemorragia, se recomienda
reducir la actividad física y mantenerla bajo observación. Después de 48 h, si no
elimina más líquido amniótico ni hay hemorragia, dolor o fiebre, entonces puede
reanudar sus actividades habituales con excepción de la penetración vaginal. Sin
embargo, si la salida de líquido se acompaña de hemorragia, dolor o fiebre, el aborto
se debe considerar inevitable y proceder a vaciar el útero.
Aborto incompleto

 Cuando la placenta se desprende del útero, ya sea total o parcialmente, se produce


una hemorragia. Durante el aborto incompleto, el orificio interno del cuello uterino se
abre y permite la salida de sangre. El feto y la placenta permanecen por completo
dentro del útero o bien salen de manera parcial por el orificio dilatado.
 Antes de las 10 semanas, el feto y la placenta suelen expulsarse juntos, pero
posteriormente lo hacen por separado. En algunas mujeres es necesario dilatar aún
más el cuello uterino para realizar un legrado.
Aborto séptico

 Algunos abortos se complican con infecciones graves. La manifestación más frecuente


de infección después de un aborto es la endomiometritis, pero también puede haber
parametritis, peritonitis, septicemia e incluso endocarditis. El tratamiento de la
infección comprende la administración inmediata de antibióticos de amplio espectro
por vía intravenosa seguido de evacuación uterina. El síndrome de septicemia grave en
ocasiones se acompaña de síndrome respiratorio agudo o coagulación intravascular
diseminada, que requiere atención complementaria.
Aborto habitual

Se denomina aborto recurrente cuando ocurren tres o más abortos en forma consecutiva.
 Causas de aborto habitual:
• Insuficiencia lútea • Insuficiencia istmicocervical • Diabetes mellitus
• Toxoplasmosis • Insuficiencia de vías urinarias • Hipotiroidismo o hipertiroidismo • Malformaciones
urinarias • Anomalías cromosómicas
Tratamiento
Aborto provocado

 El aborto provocado o inducido es aquel en que se interrumpe intencionalmente el


embarazo. Constituye un problema de salud pública por la elevada morbilidad que
ocasiona al efectuarse frecuentemente en condiciones precarias.
Clasificación de abortos inducidos

 Terapéutico: Existen numerosas enfermedades tanto médicas como quirúrgicas que


constituyen indicaciones para interrumpir el embarazo. En la actualidad la indicación
más frecuente es prevenir el nacimiento de un feto con una deformidad anatómica,
metabólica o mental importante.
Aborto electivo (voluntario)

 La interrupción del embarazo antes de la viabilidad a solicitud de la mujer, mas no por


razones médicas, suele denominarse aborto electivo o voluntario. Este procedimiento
es el tipo de aborto más frecuente en la actualidad y aproximadamente un embarazo
se interrumpe de manera electiva por cada cuatro nacidos vivos.
Consecuencias

 Mortalidad materna: Los abortos que se llevan a cabo de manera legal y son
realizados por un ginecólogo entrenado, en especial durante los primeros dos meses
del embarazo, tienen una mortalidad menor de uno por 100,000 procedimientos.
 Los abortos realizados al principio del embarazo son seguros y el riesgo relativo de
morir como consecuencia de un aborto se duplica por cada dos semanas que
transcurren después de las ocho semanas de gestación.
Repercusión en los embarazos futuros

 Se incrementa el riesgo de partos prematuros.


 Los legrados múltiples aumentan el riesgo posterior de padecer placenta previa, al
contrario de los legrados por succión.

 Al parecer la fecundidad no disminuye.


 Los embarazos ectópicos posteriores no aumentan.
Embarazo ectópico
 El embarazo ectópico es aquel en el que el blastocito se implanta
por fuera del revestimiento endometrial de la cavidad uterina.
(Williams 20009).
 La localización mas frecuente es en la trompa de Falopio, otras
localizaciones menos habituales son el abdomen, el ovario, el
cérvix, porción intestinal de la trompa de Falopio (Williams 20007) y
en cicatriz cesárea (Rojas, 2007).
Clasificación clínica
Factores de riesgo

 Daño en las trompas de Falopio por: 2c


OXFORD
 Antecedente de cirugía tubárica
Sivalingam, 2011
 Cirugía pélvica
 Cirugía intestinal (apendicetomía)
El mecanismo de daño no se conoce ya que se ha propuesto que a demás
de la distorsión de la arquitectura tubárica, puede deberse a un efecto en
el microambiente de la trompa.
Cuadro clínico
4.2.1 embarazo ectópico roto
2b
La triada clínica clásica es: OXFORD
 Sangrado transvaginal abundante. Kopani, 2010
 Dolor abdominal.
 Amenorrea.

 La manifestación depende de la localización del embarazo


ectópico, y su evolución no roto y roto, que van desde B
asintomática hasta abdomen agudo y shock hemorrágico. OXFORD
Kopani, 2010
Cuadro clínico
4.2.2 embarazo ectópico no roto

 un diagnostico en el estado no roto, permite un enfoque mas


conservador para el manejo de la paciente, diferentes líneas
tales como tratamientos médicos y quirúrgicos , se han
asociado a probabilidad de embarazos intrauterinos
posteriores y la disminución de la incidencia de embarazo
ectópico de repetición.

B
OXFORD
Obed, 2006
Síntomas tempranos de un embarazo ectópico no roto:
 Síntomas inusuales.
 Dolor abdominal.
 Sangrado vaginal irregular
B
OXFORD
Obed, 2006
Diagnostico
 Es la triada típica de síntomas, sin embargo la presentación clínica
puede ser confusa, un tercio de las pacientes no tienen signos clínicos y
un 9% no presentan síntomas.

La triada clínica clásica es:


 Sangrado transvaginal abundante.
 Dolor abdominal.
 Amenorrea.

A
OXFORD
Rodríguez, 2011
Tratamiento medico
 Las indicaciones para el uso de metrotexate son:
 Paciente hemodinámica mente estable.
 Sangrado transvaginal leve.
 Ausencia de hemoperitoneo.
 Determinación de B-HCG (hormona gonadotropina coriónica) cuantitativa
 (6,000 — 15,000m1.11/14
 Ultrasonografía: masa ectópica con diámetro de 40mm.
 Pruebas hematológicas, hepáticas y renales sin alteraciones.

1a
OXFORD
Rodríguez, 2011
 Complicaciones del uso de metotrexato:
o Alopecia con 30% a 50 % de perdida de cabello
o Dermatitis
o La forma mas común de complicarse es la rotura tubaría,
aproximadamente un 10% a 18% de los embarazos ectópicos
tratados medicamente se rompen. A
OXFORD
Mural, 2009
Tratamiento quirúrgico
 Se recomienda la extracción de los productos de la concepción mediante
hidrodisección, a la par que evitar la excesiva manipulación de la trompa de
Falopio y el exceso de cauterio para prevenir la lesión adicional sobre la
trompa de Falopio.
 Salpinguectomía: es la resección segmentaria o completa de la trompa de
Falopio.

 Salpingostomía: se realiza un incisión sobre el borde anti mesentérico de la


trompa de Falopio en el punto de máxima distención.
B
OXFORD
Mukul, 2007
PLACENTA
PREVIA
¿QUÈ ES?
La placenta previa se debe a la implantación del blastocito en la porción inferior
del útero, de modo que la placenta recubre total o parcialmente el orificio interno
del cuello uterino.

Mary Ann Towle, Asistencia de Enfermería Materno-Neonatal, Editorial Pearson, Madrid (España) UNIDAD IV. Asistencia de Enfermería
Durante el Parto y el Nacimiento CAPITULO 15. Asistencia durante un parto y un nacimiento de riesgo alto, pág.: 277
TIPOS DE PLACENTA PREVIA

Se conocen cuatro modalidades de placenta previa:

Placenta Baja. Placenta Previa Placenta Previa Placenta Previa


Marginal. Parcial. Total o Completa.
• El borde de la • La placenta se • La placenta recubre • La placenta
placenta se encuentra en las parcialmente el
encuentra en el
recubre
proximidades del orificio interno del
segmento inferior cuello uterino.
totalmente el
orificio interno del orificio interno
pero no alcanza el cuello uterino sin
orificio cervical llegar a recubrirlo. del cuello
interno. uterino.

Mary Ann Towle, Asistencia de Enfermería Materno-Neonatal, Editorial Pearson, Madrid (España) UNIDAD IV. Asistencia
de Enfermería Durante el Parto y el Nacimiento CAPITULO 15. Asistencia durante un parto y un nacimiento de riesgo alto,
pág.: 277
EPIDEMIOLOGÌA
Se da en uno de cada 200  Legrado por abortos.
embarazos.
 Multiparidad Elevada Edad
Materna Avanzada(más de 35
Las circunstancias que años).
determinan cicatrices en la
superficie endometrial, y que  Cicatrices Uterinas Previas (por
pueden causar placenta miomas, etc.).
previa son:

Francisco Javier Ruiz Peregrina, Carmen Álvarez Nieto, Manuel Linares Abad, APUNTES Y NOTAS DE ENFERMERIA MATERNO INFANTIL Curso
Académico 2008/09, Departamento de Enfermería, pág.: 68, 69.
MANIFESTACIONES CLÌNICAS

La principal manifestación es la hemorragia, cuanto más


precoz sea esta mayor será́ el grado de oclusión y
complejidad del problema.
La hemorragia ocurre porque el cuello uterino se modifica y el
segmento uterino se estira, y la placenta que no es extensible,
con lo que esta se desprende en parte y las boquillas
vasculares se abren.

Francisco Javier Ruiz Peregrina, Carmen Álvarez Nieto, Manuel Linares Abad, APUNTES Y NOTAS DE ENFERMERIA MATERNO INFANTIL Curso
Académico 2008/09, Departamento de Enfermería, pág.: 68, 69.
Normalmente hasta la 28a semana las manifestaciones clínicas son:
 1. Metrorragias;
- No dolorosas
- No asociadas con el trabajo de parto
- Aparición súbita y espontánea
- Sangre roja (en placenta desprendida más negra)
- Cantidad moderada (no más de 500ml) (la sangre sale a borbotones).

Una vez que se diagnostica se prohíben los tactos vaginales ya que se puede
agravar la hemorragia.

Francisco Javier Ruiz Peregrina, Carmen Álvarez Nieto, Manuel Linares Abad, APUNTES Y NOTAS DE ENFERMERIA MATERNO INFANTIL
Curso Académico 2008/09, Departamento de Enfermería, pág.: 68, 69.
 2. Alteraciones de la situación y presentación fetal
 3. FCF normal si la metrorragia no es importante
 4. La consistencia del útero es normal o blanda.

Francisco Javier Ruiz Peregrina, Carmen Álvarez Nieto, Manuel Linares Abad, APUNTES Y NOTAS DE ENFERMERIA MATERNO INFANTIL
Curso Académico 2008/09, Departamento de Enfermería, pág.: 68, 69.
DIAGNÒSTICO
La exploración vaginal está contraindicada en tanto en cuanto
no se confirme el diagnostico mediante una ecografía, ya que
podría provocar un desplazamiento de la placenta y, por tanto,
originar una hemorragia y la muerte fetal.
Si no se dispusiera de un ecógrafo, el medico podría efectuar
una exploración vaginal tras haber realizado los preparativos
necesarios para una cesárea urgente.

Mary Ann Towle, Asistencia de Enfermería Materno-Neonatal, Editorial Pearson, Madrid (España) UNIDAD IV. Asistencia
de Enfermería Durante el Parto y el Nacimiento CAPITULO 15. Asistencia durante un parto y un nacimiento de riesgo alto,
pág.: 277
CONDUCTA ANTE LA PLACENTA PREVIA
SANGRANTE.
Requiere ingreso hospitalario inmediato de la gestante.
 Cuidados de la gestante al ingreso.
a. Constantes maternas: TA, pulso, temperatura.
b. Colocación catéter endovenoso.
c. • Hemograma.
 Pruebas de coagulación.
 Pruebas cruzadas (solicitud de sangre en previsión).
d. Control de bienestar fetal.
e. Test de Kleinhauer, si se sospecha que puede haber hemorragia fetal.
f. Administración de profilaxis anti-D si la madre es Rh negativo.

Juana María Vázquez Lara, Luciano Rodríguez Díaz, Manual Básico de Obstetricia y Ginecología, Advantia Comunicación Gráfica, España, Capitulo
8. Manejo de las Complicaciones Anteparto, págs.: 280, 281, 282, 283.
 Cuidados posteriores.
a. Control de constantes cada 6 - 12 horas.
b. Control de la pérdida hemática.
c. Hemogramas seriados, con la frecuencia que el volumen
de la metrorragia lo requiera. Si la pérdida es escasa una
vez a la semana.
d. Pruebas de coagulación, si la pérdida es abundante.
e. TNS / 24 horas o más frecuente si la metrorragia es
importante.
f. Renovar la solicitud de sangre en reserva semanalmente,
si la pérdida es abundante.

Juana María Vázquez Lara, Luciano Rodríguez Díaz, Manual Básico de Obstetricia y Ginecología, Advantia Comunicación Gráfica, España, Capitulo
8. Manejo de las Complicaciones Anteparto, págs.: 280, 281, 282, 283.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento de la placenta previa es la detención de la hemorragia y la
maduración del feto.
Se puede conseguir mediante el reposo en cama. En ocasiones se instaura un
tratamiento con fármacos como betametasona para agilizar la maduración pulmonar en el
feto.
El cuello uterino podría dilatarse sin provocar el desprendimiento de la placenta cuando
esta sea marginal o inferior, en cuyo caso se realiza una tentativa de parto por vía vaginal.
Tanto la madre como el feto se someterán a una estrecha monitorización durante el parto
y el nacimiento.
La hemorragia continuada obliga a realizar un parto por cesárea urgente. Se debe
evaluar la anemia tanto en la madre como en el feto.

Mary Ann Towle, Asistencia de Enfermería Materno-Neonatal, Editorial Pearson, Madrid (España) UNIDAD IV.
Asistencia de Enfermería Durante el Parto y el Nacimiento CAPITULO 15. Asistencia durante un parto y un nacimiento de
riesgo alto, pág.: 277
A) Tratamiento conservador, cuando el feto no ha madurado lo suficiente, si las condiciones lo
permiten, o sea, si la hemorragia no es grande. El problema se puede controlar.

 Asesoramiento sobre medidas terapéuticas


 Observación del bienestar fetal (mediante cardiotocógrafo).
 Observación de la dinámica uterina (comprobar si hay contracciones), y se utilizan beta bloqueantes o útero
inhibidores (relajantes uterinos como la ritodrina) para intentar frenarlas o controlarlas.
 Valoración de la pérdida hemática.
 Control de constantes vitales.
 Prevención de la anemia materna.
 Favorecer la adaptación de la mujer
 Reposo en cama
ELECCIÒN DE LA VÌA DE PARTO.
Si la paciente se halla en
trabajo de parto y se trata
de una placenta previa
marginal, puede
intentarse un parto por vía
vaginal realizando una
amniorrexis artificial. Esta
maniobra, en ciertos
casos, disminuye el
sangrado al comprimirse
el borde placentario por la
presentación. Si no es
así́, se practicará una
Si se trata de una placenta cesárea.
previa central, una vez llegado Si se trata de una
el embarazo a término o una
vez conseguida la madurez
placenta previa lateral no
fetal, practicar una cesárea hay contraindicación para
electiva. la vía vaginal.

Juana María Vázquez Lara, Luciano Rodríguez Díaz, Manual Básico de Obstetricia y Ginecología, Advantia Comunicación Gráfica, España, Capitulo
8. Manejo de las Complicaciones Anteparto, págs.: 280, 281, 282, 283.
RUPTURA
UTERINA
¿QUÈ ES?

Es el desgarro de la porción
supra vaginal del cuello, del
segmento inferior o del cuerpo
del útero.

CENETEC, GPC Intervenciones de Enfermería para la Atención en la Mujer Durante la Ruptura Uterina en el Segundo
Nivel de Atención, México, D.F., págs.: 9, 25, 27, 28, 29.
TIPOS DE RUPTURA UTERINA.
SEGÙN PROFUNDIDAD.
 Rotura Completa del Útero: Se trata de esa lesión uterina que afecta
a todo el espesor del miometrio y serosa, produciéndose la mayor
parte de las veces una hemorragia importante a partir de los
extremos de la cicatriz que fluye a cavidad peritoneal y vagina por
desgarro de los vasos uterinos, acompañada de una protrusión
hacia adentro de la cavidad peritoneal del feto o parte de el por
ruptura de las membranas fetales.

CENETEC, GPC Intervenciones de Enfermería para la Atención en la Mujer Durante la Ruptura Uterina en el Segundo
Nivel de Atención, México, D.F., págs.: 9, 25, 27, 28, 29.
 Rotura Uterina Incompleta, Oculta o Simple Dehiscencia: Es
aquella rotura que no afecta a todo el espesor del miometrio y
su cubierta peritoneal permanece intacta y no se rompen las
membranas fetales por lo que el feto se mantiene dentro de la
cavidad uterina.

CENETEC, GPC Intervenciones de Enfermería para la Atención en la Mujer Durante la Ruptura Uterina en el Segundo
Nivel de Atención, México, D.F., págs.: 9, 25, 27, 28, 29.
SEGÙN LA DIRECCIÒN DE LA ROTURA.

 Longitudinal. Es rara porque las fibras musculares son más gruesas y


resistentes que las del segmento inferior, y porque las incisiones medias en
cesáreas han disminuido notoriamente desde la llegada de la incisión en
segmento inferior (incisión de pfannestiel).
 Transversal. La más frecuente puesto que es la zona más frágil del útero y
donde se realizan normalmente las incisiones de cesáreas previas.
 Rotura longitudinal de un borde. Cursa con hematoma del ligamento ancho.
 Rotura estrellada. Muy rara.

Juana María Vázquez Lara, Luciano Rodríguez Díaz, Manual Básico de Obstetricia y Ginecología, Advantia Comunicación Gráfica, España, Capitulo
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SEGÙN EL MOMENTO DE LA ROTURA.

 En el embarazo.
 Durante el trabajo de parto. Por dehiscencia de
cicatriz de cesárea previa es el momento más
frecuente.

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ETIOLOGÌA.
Lesiones uterinas previas al
embarazo: cesáreas previas,
cirugías que impliquen planos
uterinos (miomectomías,
metroplastias, reparaciones de
roturas anteriores).

• Antes del parto: traumatismos externos,


sobredistensión uterina por gestaciones
múltiples, polihdramnios...
• Durante el parto: maniobras obstétricas, que
Lesiones uterinas impliquen aumento de la presión/tensión
durante el embarazo intraútero, la mayoría de ellas contraindicadas
actual: en la actualidad por las recomendaciones en
la asistencia obstétrica (versión interna,
fórceps alto, gran extracción, maniobra de
Kristeller).

Alteraciones uterinas:
hemiúteros, adenomiosis,
coriocarcinoma, mola
invasiva...

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de las Complicaciones Anteparto, págs.: 284, 285, 286, 287, 288, 289.
SIGNOS Y SÌNTOMAS POTENCIALES DE
RUPTURA UTERINA
Dolor.

Hemorragia vaginal.

Signos de hipovolemia y shock.

Sufrimiento fetal.

Palpación de partes fetales a través de la pared abdominal.

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CRITERIOS DE LABORATORIO PARA EL
DIAGNOSTICO DE RUPTURA UTERINA.

Tiempo Parcial
Control de
Química Tiempos de Tiempos de de
Hemograma. Coagulaciòn
Sanguínea (QS). Coagulaciòn. Protombina. Trombolastina
(INR).
(TPT).

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TRATAMIENTO.

Extracción fetal, Reparación quirúrgica. Es la Cuidados multidisciplinares


garantizando la viabilidad en base de tratamiento de una para prevenir/tratar el shock
la vida extrauterina si no ha rotura uterina. Dependerá de hipovolémico y administración
de:
habido consecuencias la extensión, de los planos y
graves para el feto y estructuras afectados y de la • Sueroterapia.
• Expansores de volumen plasmático.
proporcionando cuidados medida en la que se corrige
• Transfusión sanguínea.
adecuados para su salud o no la hemorragia. En • Perfusión de antibioterapia.
disminuyendo casos extremos podría
consecuencias negativas. practicarse una
histerectomía. histerectomía.

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Valorar deseo de descendencia:
Revisión de estructuras adyacentes: La rotura uterina y su posterior
reparación suponen un factor de
Debido a la manipulación y
riesgo en gestaciones futuras. Se
reparación urgente se debe extremar
debe valorar la posibilidad del bloqueo
la vigilancia de las estructuras
tubárico bilateral en aquéllas mujeres
adyacentes especialmente vejiga y
que tengan sus necesidades
tracto urinario
reproductivas cubiertas como medida
de protección de la salud.

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TABLAS DE MEDICAMENTOS EN EL
TRATAMIENTO DE RUPTURA UTERINA.

PRINCIPIO ACTIVO. DOSIS RECOMENDADA. PRESENTACIÒN. EFECTOS ADVERSOS. INTERACCIONES. CONTRAINDICACIONES

Ergometrína Dosis- respuesta a Solución inyectable Reacciones El uso conmitante con En la inducción del
juicio del especialista. cada ampolleta anafilácticas, arritmia. anestésicos generales trabajo de parto y en
puede potenciar la
Intramuscular o contiene: maleato de casos de aborto
vasoconstricción
intravenosa. Ergometrìna 0.2 mg periférica. espontaneo
envase con 50 inminente.
ampolletas de 1ml. No debe ser
administrada a las
pacientes que han
presentado
reacciones alérgicas.

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PRINCIPIO ACTIVO. DOSIS RECOMENDADA. PRESENTACIÒN. EFECTOS ADVERSOS. INTERACCIONES. CONTRAINDICACIONES

Carbetocína Adultos: Solución inyectable, Fue asociada No han sido reportadas Debido a su larga
100 μg en un minuto. cada ampolleta frecuentemente con interacciones duración de acción
medicamentosas
Dosis única. contiene: nausea, dolor, relativa a oxitocina,
especificas con
Intravenosa. Carbetocína 100μg sensación de prurito, Carbetocína; sin embargo las contracciones
envase con una vomito, sensación de dado que la Carbetocína uterinas producidas
ampolleta. calor, hipotensión, esta relacionada con la por carbetocína no
cefalea y temblor. estructura de oxitocina, pueden ser detenidas
es posible que algunas con la
de las mismas
descontinuación del
interacciones
medicamentosas para medicamento.
oxitocina puedan ocurrir. No puede ser
administrada previo a
la liberación del
infante por ninguna
razón.

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PRINCIPIO ACTIVO. DOSIS RECOMENDADA. PRESENTACIÒN. EFECTOS ADVERSOS. INTERACCIONES. CONTRAINDICACIONES

Misoprostol 400 a 600 μg de 2 a 8 Envase con 12 Las reacciones Los estudios de No debe
horas antes del parto, tabletas 200μg adversas con una interacciones administrarse
en úteros sin historial incidencia mayor al medicamentosas con durante el embarazo
de cesárea previa o 1% fueron las misoprostol y varios ya que induce
cicatrices uterinas y de siguientes: diarrea, antiinflamatorios no contracciones
2 a 4 horas antes, en dolor abdominal, esteroideos no han uterinas y por tanto,
úteros con historial de nauseas, flatulencia, revelado efectos tiene un potencial
cesárea previa o dispepsia, cefalea, clínicamente abortivo.
cicatrices uterinas. vomito, estreñimiento significativos sobre la Se han recibido
La dosis deberá y mareo. cinética de los informes,
ajustarse a juicio del La diarrea y el dolor siguientes principalmente en
abdominal depende medicamentos:
especialista a razón, Brasil, sobre
de la dosis, aparecen Ibuprofeno,
dosis respuesta de la anomalías
generalmente al Diclofenaco,
paciente. congénitas y
principio del Piroxicam, Acido
muertes fetales a
tratamiento y Acetilsalicilico,
raíz del mal uso de
normalmente son Naproxeno e
auto limitante. Indometacina. este medicamento.

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PRINCIPIO ACTIVO. DOSIS RECOMENDADA. PRESENTACIÒN. EFECTOS ADVERSOS. INTERACCIONES. CONTRAINDICACIONES

Oxitocina Infusión intravenosa Solución Se pueden presentar Se ha reportado que En personas con
por goteo: para inyectable, cada reacciones puede aparecer antecedentes de
controlar el sangrado ampolleta anafilácticas, arritmia hipertensión severa hipersensibilidad al
posparto, deberá contiene: cardiaca materna, cuando se medicamento.
afibrinogenemia, administra oxitocina
agregarse de 10 a Oxitocina SUI Así mismo, en
nauseas, vomito, de 3 o 4 después de
40 unidades de hipertrofia uterina, la anestesia con caso de
oxitocina a 1000ml. espasmo y bloqueo caudal en desproporción
De solución contracción tetánica, conjunto con cefalopelvica,
fisiológica y ruptura uterina, vasoconstrictores. presentaciones
administrarla reacciones Las prostaglandinas anormales.
psicóticas, pueden potencializar
convulsiones, el efecto de la
hipotensión seguida oxitocina.
de hipertensión
arterial.

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PREVENCIÒN.
• Las roturas uterinas en las mujeres con cesáreas previas, se suelen deber a una debilidad de los
tejidos por falta de aproximación de los bordes y/o a la presencia de hematomas, que disminuyen
en el momento de la cicatrización, el tejido muscular en la herida y aumentan el tejido fibroso o la
presencia de zonas necróticaisquémicas secundarias a suturas continuas previas.

• El útero debe explorarse en todos los partos instrumentados o con cesáreas anteriores. Deben
buscarse pequeñas roturas o dehiscencias que pueden pasar desapercibidas clínicamente en los
primeros momentos.

• Se recomienda usar oxitócicos con prudencia en inducciones u otras situaciones que lo indiquen,
extremando el control de la dinámica y del bienestar fetal. En caso de analgesia epidural hay que
ser aun más meticuloso en la observación ya que la sintomatología derivada del dolor en caso de
dehiscencia o rotura uterina, puede no aparecer.
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Desprendimiento Prematuro de
Placenta Normoinserta.
Definición

Es la separación parcial o
total de la placenta desde su
sitio de inserción en el utero
antes de que se inicie el
trabajo de parto.
Fisiopatología
Ocurre debido a la ruptura de los vasos maternos en la
decidua basal, donde se interconectan con las vellosidades
de anclaje de la placenta.
La sangre acumulada divide la decidua, separando una fina
capa de la placenta, el sangrado puede ser pequeño o
continuar dividendo la interfase, llegando a la completa
separación de la placenta.
Factores de riesgo
Se desconoce la causa primaria del desprendimiento prematuro
de placenta, pero existen factores de riesgo que se han
relacionado con el DPPNI.

-Edad materna -Desprendimiento


mayor a 35 años de placenta en
-Multiparidad embarazo anterior
-Enfermedades -Trombofilias
hipertensivas del Tabaquismo
embarazo -Cocaína y otras
-Malformaciones drogas de abuso
uterinas -Traumatismo
-RPM abdominal
Signos y síntomas

 Dolor abdominal intenso

 Hemorragia transvaginal. Puede ser brusca y masiva o


escasa y oscura.

 Hipertonía uterina
Se distinguen tres tipos de desprendimiento de placenta que cursan
con manifestaciones diferentes:
■ Marginal. Separación del borde de la placenta acompañado de
hemorragia vaginal de color rojo intenso.
■ Central. Separación de la porción central de la placenta con
retención de sangre entre esta y el útero. No se acompaña de
hemorragia, pero sí de dolor uterino.
■ Completa. Separación de la placenta en su totalidad con
hemorragia muy profusa.
Diagnostico
Por la urgencia que confiere el manejo de dicho
desprendimiento, se utilizan muy pocos métodos auxiliares de
diagnósticos.

 Se realiza un examen físico.


 Ultrasonido: permite diagnosticarla cuando el
acúmulo de sangre entre la placenta y la pared
uterina es considerable.
 Electrocardiograma fetal: muestra alteraciones
importantes o ausencia de vida fetal.
 Monitorización y pruebas de reserva fetales.
Complicaciones

Las complicaciones más comunes son las siguientes:

 Shock hipovolémico.
 Infiltración sanguínea del Miometrio (útero de couvelaire).
 Hemorragia postparto.
 Trastornos de la coagulación sanguínea.
 Sufrimiento fetal agudo y/o muerte del producto.
Tratamiento

 Una vez establecido el diagnostico, la embarazada debe ser


hospitalizada. Se tendrá en cuenta la edad gestacional y el
estado de salud de la madre y el feto.

 Se sugiere reposo absoluto y un seguimiento medico continua


de su evolución.

 Si existe amenaza de vida, el procedimiento es acelerar el parto,


puede permitirse que progrese de manera natural si la
separación es pequeña y no existan signos de sufrimiento fetal,
pero si existe una separación moderada/grande o indicios de
malestar fetal, se efectuará una cesárea urgente.
Diagnostico

Por la urgencia que confiere el manejo de dicho


desprendimiento, se utilizan muy pocos métodos auxiliares
de diagnósticos como:

 Ultrasonido: permite diagnosticarla cuando el acúmulo de


sangre entre la placenta y la pared uterina es
considerable.
 Electrocardiograma fetal: muestra alteraciones
importantes o ausencia de vida fetal.
 Monitorización y pruebas de reserva fetales.
La rotura prematura de membranas (RPM) tiene lugar cuando las
membranas se rompen con anterioridad a la semana 38 de la
gestación provocando la liberación del líquido amniótico.
La ruptura prematura de membranas es una de las complicaciones más
comunes y uno de los casos clínicos de mayor controversia en su manejo;
afectan al 2-3% de los embarazos, pero el punto crítico es que esta
complicación se encuentra asociado con el 30-40% de los partos
pretérminos requiriendo una valoración médica inmediata.
El líquido amniótico y las membranas fetales tienen entre muchas otras
funciones (ambiente intraamniótico estéril, desarrollo pulmonar,
deglución y micción fetal), la de proveer un espacio al feto para una
movilidad adecuada y el cordón umbilical para evitar compresión del
mismo durante los movimientos fetales y las contracciones uterinas; por
lo que la perdida de la integridad de las membranas interrumpe todas
estas funciones, poniendo en riesgo la integridad del feto.
COMPLICACIONES

•Síndrome de dificultad respiratoria.


•Sépsis.
•Hemorragia intraventricular.
•Enterocolitis necrotizante.
• Infección perinatal.
•Compresión del cordón umbilical.
•Desprendimiento prematura de placenta.
Diagnostico y Tratamiento de la
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA
en Pretérmino

GPC SEDENA-446-09
DIAGNÓSTICO DE RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS PRETÉRMINO

La presencia ultrasonográfica de oligohidramnios llb


puede ser de ayuda para el diagnóstico de ruptura RCOG, 2006.
espontanea de membranas.

El diagnóstico de ruptura espontanea de membranas B


estará mejor documentado por la historia materna, RCOG. 2006.
seguido de una revisión vaginal.

El diagnóstico se debe realizar mediante historia


B
clínica y observación de salida de líquido amniótica a
COMEGO, 2008.
través del canal cervical durante la revisión vaginal.

El ultrasonido puede ser útil en algunos casos para C


confirmar la ruptura de membranas. RCOG, 2006.
PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL EN RPMP

Temperatura por arriba de 37. 8° C., secreción vaginal lla


fétida y taquicardia fetal (FC >160 L. x’) indican RCOG, 2006
corioamnionitis clínica en pacientes con diagnósticos de
ruptura de membranas.

En las mujeres con RPM se debe vigilar datos clínicos de 


corioamnionitis cada 12 horas. RCOG, 2006

El monitoreo fetal usando estudio de cardiotocografía C


debe considerarse cuando se considere una sobrevida RCOG, 2006
fetal.

Se deben obtener cultivos cervicales para Chlamydia


trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, así como para C
estreptococo del grupo B en caso de no haber sido COMEGO, 2008
tomadas en las últimas 6 semanas; y considerarse el
tratamiento profiláctico para este último.
AMNIOCENTESIS EN RUPTURA DE
MEMBRANAS

La amniocentesis tiene el potencial de detectar infecciones


subclínicas antes de que se presenten datos clínicos maternos
de corioamnionitis y antes del inicio de la sépsis fetal, lla
permitiendo una adecuada intervención en la administración RCOG, 2006
de antibióticos en casos de infección y/o parto, dependiendo
de la edad gestacional y manejo expectante en mujeres con
cultivos negativos de líquido amniótico.

La amniocentesis de rutina no está recomendada en mujeres B


con RPMP. RCOG, 2006
CORTICOESTEROIDES EN EL MANEJO
DE LA RPMP

Se debe ofrecer tratamiento antenatal con corticoesteroides


a pacientes con riesgo de parto pretérmino, ya que están A
asociados con una reducción significativa de síndrome de RCOG, 2004
dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y muerte
neonatal.

El intervalo optimo entre el tratamiento con A


corticoesteroides y el parto deberá ser mayor a 24 hrs y RCOG, 2004
menos de 7 días de su inicio.
Todas las mujeres con embarazo entre las 24 y 34
semanas, con riesgo de parto pretérmino dentro de los A
siguientes 7 días, debe ser consideradas como candidatas SOGC. 2003
a tratamiento antenatal con un curso único de
corticoesteroides.

El tratamiento consiste en 2 dosis de 12 mg de A


Betametasona IM con un intervalo de 24 hrs, ó 4 dosis de SOGC, 2003
6 mg de dexametasona IM con intervalo de 12 hrs.

Se debe emplear un curso único de esteroides antenatales A


en embarazos menores a 32 semanas de gestación, con COMEGO, 2008
RPMP.
ANTIBIÓTICOS EN LA RPMP

La profilaxis en los casos de ruptura de membranas,


deberá emplearse eritromicina (250 mg vía oral cada 6 A
hrs.) durante 10 días posterior al diagnóstico de RPMP. RCOG, 2006

Un curso de antibióticos I.V durante 48 hrs con ampicilina


y eritromicina, seguidos por 5 días con amoxicilina y A
eritromicina deberá emplearse en el manejo conservador COMEGO, 2008
de la RPMP.
TOCOLÍTICOS EN EL MANEJO DE LA
RPMP

No se recomienda tocolísis profiláctica en mujeres con A


ruptura prematura de membranas pretérmino, sin actividad RCOG, 2006.
uterina.

Mujeres con RPMP y actividad uterina en quienes este



recomendado el uso de antibióticos y/o corticoesteroides
RCOG, 2006.
antenatales debe ser considerada la tocolísis.
EDAD GESTACIONAL OPTIMA PARA EL PARTO
EN RPMP

El parto en casos de RPMP debe ser considerado en la semana B


34 de gestación. RCOG, 2006.

Cuando el manejo expectante este recomendado antes de la


semana 34 de gestación, la madre debe ser informada del B
incremento en el riesgo de corioamnionitis contra la ROG, 2006.
disminución de problemas respiratorios del neonato, admisión
a la terapia intensiva neonatal y cesárea.

El manejo expectante en embarazos pre viables, no se justifica,


C
por lo que la interrupción del embarazo en esos casos es
COMEGO, 2008.
recomendado, en virtud del pronostico neonatal malo y el
riesgo materno.
MANEJO EXTRA HOSPITALARIO DE
LA RPMP

Se debe advertir de los signos y síntomas de corioamnionitis 


y bajo qué circunstancias debe acudir al especialista. RCOG, 2006.

El manejo conservador de la paciente con RPM remota al C


termino, se debe efectuar con evidencia que demuestre la COMEGO, 2008.
seguridad del manejo en domicilio de la paciente.
Parto pretérmino

Se entiende por tal, el que se produce antes de la semana 37 de la gestación (250 días a
partir del primer día de la última menstruación), igualmente todos los niños con peso
inferior a 2 500 g, se consideren recién nacidos bajo peso al nacer.
Las estimaciones mundiales reportadas hasta 2010 refieren que 1.1 millones de neonatos
murieron como consecuencia de las complicaciones que acompañan a la prematurez, ésta
es la segunda causa de muerte en los niños menores de cinco años.
Clasificación
De acuerdo a la edad gestacional de nacimiento, se clasifica en:
 Parto pretérmino muy temprano: Nacimiento entre las 20 semanas con 0 días hasta las
23 semanas con 6 días.
 Parto pretérmino temprano: Nacimiento entre las 24 semanas con 0 días hasta las 33
semanas con 6 días.
 Parto pretérmino tardío: Nacimiento entre las 34 semanas con 0 días hasta las 36
semanas con 6 días.

De acuerdo a su causa se clasifica en:


 Parto pretérmino espontáneo
 Parto pretérmino iatrógeno
Signos y síntomas

Contracciones uterinas dolorosas o indoloras


Sensación de presión en la pelvis
Cólicos parecidos a menstruación
Secreción acuosa por la vagina
Dolor lumbar
Causas
Complicaciones medicas y obstétricas
Amenaza de aborto
Factores del estilo de vida
Factores genéticos
Corioamnionitis
Identificación de mujeres en riesgo de
trabajo de parto pretérmino espontaneo
Sistemas de puntuación de riesgo
Parto pretérmino previo
Incompetencia del cuello uterino
Dilatación del cuello uterino