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Fístulas genitales

Fístulas genitales
• Definición de fístula: Es un trayecto anómalo de comunicación
entre dos superficies con revestimiento epitelial. Está constituida
por un orificio primario, un trayecto y un orificio secundario.

• CLASIFICACIÓN:

– CON LA VÍA URINARIA:


– URETERO-VAGINAL
– VESICO-UTERINA
– VESICO-VAGINAL
– URETRO-VAGINAL

– CON EL SISTEMA DIGESTIVO:


– SIGMOIDEO-UTERINA
– RECTO-VAGINAL
Fístulas genitales
• Etiología:
– ONCOLÓGICA: por propagación directa de tumor maligno  lo más frecuente es por ca de cuello

– RADIOTERAPIA: pueden producirse en forma temprana o hasta varios años después de la irradiación por una isquemia
lenta y tardía.

– QUIRÚRGICA: principalmente en cirugías radicales oncológicas donde se desvitalizan estructuras, en cx de prolapso


genital y en histerectomías por grandes miomatosis en el momento de ligar las arterias uterinas. Si se detecta la lesión
en el intraoperatorio  resolverla... si no se detecta, se manifestará en el postoperatorio.

– OBSTETRICAS: trabajos de parto prolongados principalmente con fetos macrosómicos, partos mal asistidos, fórceps,
grandes episiotomías, abortos provocados, desgarros de 3° y 4° principalmente en tercio inferior de la vagina
(predispone a la fístula recto-vaginal)

– TRAUMATISMOS: principalmente asociados a fracturas de pelvis

– ENFERMEDADES INFLAMATORIAS: diverticulitis, enfermedad de Crhon, abscesos perirrectales, y pelvianos, TBC,


linfogranuloma venéreo predisponen a la fístula recto-vaginal

Es importante destacar que las fistulas en pacientes con patología maligna


de base, deben biopsiarse siempre antes de la reparación quirúrgica para
descartar recurrencia carcinomatosa.
Fístulas genitales
• METODOS DE DIAGNÓSTICO:
– EXAMEN GINECOLÓGICO
– TACTO RECTAL
– PRUEBA DE AZUL DE METILENO
– CISTOSCOPÍA
– RECTOSCOPÍA o RECTOSIGMOIDEOSCOPÍA
– UROGRAMA EXCRETOR
– COLON POR ENEMA y FIBROCOLOLONOSCOPÍA (menos frecuentemente requeridos)

PRUEBA DE AZUL DE METILENO:

Paciente en posición ginecológica se coloca un tampón de gasa limpia en la vagina y se instila


azul de metileno en la vejiga por medio de una sonda vesical. Se le indica a la paciente
retener el azul por una hora y se la hace caminar. Luego se evacua la vejiga con sonda y se
retira el tampón  si éste está manchado de azul, la prueba es positiva y se considera que
hay fístula vésico-vaginal. Se complementa con estudio de contraste de la vía urinaria.
Fístula vésicovaginal postoperatoria
• Clínica:
– Es característico que la orina sea hematúrica desde que sale del
quirófano.
– Puede producir febrícula y dolor abdominal
– FISTULA GRANDE lo más evidente es el escape de orina por la
vagina en forma continua, que comienza precozmente al 3°-5° día del
postoperatorio.
– FISTULA PEQUEÑA  puede manifestarse entre 5 y 14 días luego de la
cirugía y producir sólo una secreción vaginal acuosa maloliente.

• Estudios complementarios:
1. La Prueba de azul de metileno es  positiva.
2. Se confirma con cistoscopía (donde se observará el orificio vesical)
y urograma excretor.
Corrección de fístulas vésicovaginales
• Si la lesión vesical se detecta intraoperatoriamente  corregirla in situ!!

• Si la lesión no fue detectada en la cirugía:


– Las pequeñas lesiones vesico-vaginales  se cierran en forma espontánea si se deja la sonda Foley
por 7 a 10 días.
– Las lesiones más grandes  tienen mayor probabilidad de no cerrarse y formar una fístula 
requerirán intervención quirúrgica

• Investigación preoperatoria: evaluar localización y características de la fístula por cistoscopia,


urograma excretor, bp de los márgenes según patología de base.

• Preparación para la reparación:


– Esperar 2 a 3 meses  tejidos cicatricen correctamente con desaparición del componente
inflamatorio y epitelización completa del trayecto fituloso
– Se propuso la reparación temprana previa administración de corticoides. Más recomendable para las
fístulas sin patología maligna de base.

En el caso de fístulas complicadas, como las postirradiación debe esperarse mucho más
tiempo para repararlas, en general 6 meses a 2 años.
Corrección de fístulas vésicovaginales
• La vía de abordaje puede ser vaginal o suprapúbica transvesical.

• En ambos casos los principios quirúrgicos son iguales: debe lograrse la


total separación de los tejidos vaginales de los vesicales, extirpación del
trayecto fistuloso, cierre del defecto en la vagina y en la vejiga y, cuando
sea posible, interposición de un tejido alternativo entre ambas líneas de
sutura (colgajo miocutáneo de recto interno o epiplón).

• Debe constatarse la no filtración por medio de la instilación de azul de


metileno diluido en la vejiga.

• La reparación de las fístulas vesicovaginales, requiere de un exitoso cierre


del lado urinario de la misma.

• Luego de finalizar la reparación comprobar la integridad ureteral por


cistoscopia y mantener un drenaje vesical durante los primeros 10 a 14
días del posoperatorio con sonda y/o talla vesical.
Fístulas posirradiación
• Generadas por la radiación ionizante sobre tejidos sensibles  El tabique uretro y vesico-vaginal

• Puede aparecer una fístula pocos meses a varios años después del tto radiante  la endarteritis
obliterante que induce la irradiación avanza a lo largo de los meses y puede aumentar el tño. de la fístula,
hasta que llega a estabilizarse y alcanza su tamaño final.

• Se da más o menos en 1 de cada 269 pacientes irradiadas, aumentando esta incidencia si luego de la
irradiación se realizó cirugía.

• Estas fístulas son complicadas, por ser generalmente grandes y localizarse en el vértice de la vagina,
comprometiendo al cuello vesical, el cual pasa a formar parte del margen de la fístula. El tejido que la
rodea está fijo, poco vascularizado y fibroso.

• Siempre deben biopsiarse los márgenes para descartar un cáncer persistente o recurrente.

• Debe esperarse al menos 6 meses para la reparación y usar métodos de colgajos para la revascularización
de los tejidos desvitalizados.
Fístula uréterovaginal
• Clínica:
– Igual que la fístula con vejiga  produce el escape continuo de
orina por vagina, aunque si es muy pequeña, puede no
evidenciarse de esa manera.

– Produce dolor lumbar, distensión abdominal en los primeros


días del postoperatorio y el escape de orina por vagina suele ser
más tardío que en las vesicovaginales.

• Estudios complementarios:
– La prueba del azul de metileno es  negativa.

– Se confirma con cistoscopia (sin lesiones) y urograma excretor


(donde se observará la comunicación anómala del uréter con la
vagina).
Fístula uretrovaginal
• Clínica:
– Si la comunicación es amplia, elimina dos chorros de
orina en el momento de la micción (uno por uretra y
otro por vagina).

• Diagnóstico:
– Las más grandes, pueden dg por la colocación de una
pequeña sonda que entre por uretra y se vea salir por
vagina.

– En las más pequeñas  puede requerirse una


uretroscopía para hacer el dg.
Fístula rectovaginal
• Clínica:
– Eliminación de gases y, a veces, de materia fecal por
vagina.

• Según su localización se clasifican en


– Anovaginal: a menos de 3 cm del esfínter externo
– Rectovaginal: a más de 3 cm del esfínter externo

• Diagnóstico:
– Se evalúa con tacto rectal y vaginal
– Se confirma con rectoscopía.
Bases de la reparación de las fístulas rectovaginales en general

• Preparación preoperatoria:

– Siempre se darán antibióticos

– En las fístulas 2° a radioterapia, las fístulas rectovaginales altas y/o de


gran diámetro  se requiere una colostomía de derivación sigmoidea
o transversa (transitoria) previa a la corrección de la fístula

– No es necesaria la colostomía para la reparación de las fístulas


anovaginales (rectovaginales bajas) 2° a traumatismos obstétricos.
Bases de la reparación de las fístulas rectovaginales en general

• Vías de abordaje quirúrgico: dependerá del origen y localización de la fístula


– Fístulas de la mitad inferior de la vagina: abordaje transvaginal o transrrectal.
– Fístulas rectovaginales altas o sigmoideovaginales: a veces por técnica vaginal o por vía transabdominal.
– Fístulas rectovaginales asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal o diverticulitis: vía transabdominal
para poder realizar resección intestinal y reanastomosis si la lesión intestinal es importante.

• Principios quirúrgicos:

• Movilización adecuada de los tejidos con escisión de todo el trayecto fistuloso.


• Cierre adecuado del orificio rectal con aproximación de superficies tisulares amplias, ausencia
de tensión en las suturas, etc.
• El orificio rectal es el más importante por ser el extremo de la fístula que recibe mayor
presión.
• La dilatación del esfínter anal externo al terminar la cirugía, facilita la defecación posterior y
disminuye las presiones sobre los tejidos reparados.

Es importante elegir el momento adecuado para la reparación quirúrgica: más o menos de


tres meses para las traumáticas e inflamatorias y seis meses o más para las postirradiación.
Gracias…