PENGANTAR PROSES

DOKUMENTASI
Fourni Ardiansyah
 Definisi
 Suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan
sangat beragam serta memerlukan waktu
yang cukup banyak dalam proses
pembuatannya (Carpenito, 2004).
 Dokumen atau catatan yang berisi data
tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja
dari tingkat kesakitan tetapi dilihat juga dari
jenis, kualitas, dan kuantitas dari layanan yang
telah diberikan perawat dalam memenuhi
kebutuhan pasien (Ali, 2010).
Komponen Model Komunikasi

Keterampilan
Komunikasi
Keterampilan
Dokumentasi
Keterampilan
Standar
Dokumentasi
Prinsip Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan mempunyai 3 prinsip
(Capernitto, 1991)
1. Brevity
Brevity adalah ringkas, jadi dalam mencatat
dokumentasi keperawatan harus ringkas dan
tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat
yang tidak penting dan mempunyai makna
yang tidak sesuai.
 Continued..
2. Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam
penulisan/pencatatan dokumentasi
keperawatan harus mudah dibaca dan
dipahami oleh perawat lain atau profesi lain
yang ikut dalam proses pendokumentasian.
 Cotinued..
3. Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada
pada klien. Jadi kita harus memasukan data
pada dokumentasi keperawatan dengan baik
dan benar sesuai dengan identitas,
laboratorium dan radiologi pada setian klien.
Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak
boleh salah atau tertukar dengan klien lain.
 Tujuan Utama Dokumentasi
 Sebagai media untuk mendefinisikan fokus
keperawatan bagi klien dan kelompok.
 Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan
anggota tim kesehatan lainnya.
 Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap
tindakan yang telah diberikan pada klien.
 Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan
legal formal.
 Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi, dan
professional.
 Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang
pendidikan dan penelitian.
 Manfaat dan Pentingnya
Menurut Nursalam (2008)
• Aspek Hukum
• Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan)
• Komunikasi
• Keuangan
• Pendidikan
• Penelitian
• Akreditasi
 Standar Dokumentasi
• Diartikan sebagai ukuran atau model terhadap
sesuatu mencakup kualitas, karakteristik,
properties, dan performance yang diharapkan
dalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh
komponen yang terlibat.
• Standart dokumentasi sbg petunjuk dan arah
terhadap PENYIMPANAN dan PENCATATAN
yang benar.
1. Isi setiap data masuk, tanggal, waktu, aspek
legal, judul dan identifikasi individu/perawat
2. Penggunaan simbol atau singkatan yang
disepakati
3. Prosedur koreksi jika terjadi kesalahan
4. Prosedur untuk pencatatan perintah verbal
5. Tanggal pencatatan
6. Penggunaan formulir standart
7. Prosedur untuk pencatatan tindakan
pengobatan.
 Tanggung Jawab Perawat
1. Menjaga Akurasi
2. Mencatat semua tindakan keperawatan yang
dilakukan
3. Mencatat semua komponen proses
keperawatan sesuai dengan waktu
pelaksanaan
 Model Dokumentasi
• SOR (Source Oriented Record)
• POR (Problem Oriented Record)
• PROGRES NOTE
• CBE (Charting by Exception)
• PIE (Problem Intervention & Evaluation)
• FOCUS - DAR
 Perhatikan dalam Pendokumentasian
Jangan menghapus menggunakan tip-ex
Jangan menulis komentar yang bersifat
mengkritik
Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin
Catat hanya fakta secara akurat dan reliable
Jangan biarkan pada akhir catatan perawat
kosong
Semua catatan harus dapat dibaca
Mulai mencatat dengan waktu dan diakhiri
dengan TTD
 Kecenderungan Dokumentasi
Keperawatan saat ini
1. Gerakan praktik keperawatan
2. Cakupan praktik keperawatan
3. Asuhan keperawatan sesuai berat ringannya
penyakit
4. Konsumen pengguna jasa pelayanan
5. Peralatan medis
6. Kontrol akreditasi
7. Asuransi kesehatan
TERIMA KASIH