AKREDITASI PUSKEMAS

Teguh Hidayat, SKM.,MPH

Disampaikan pada Workshop Akreditasi Puskesmas Tahun 2017

 Pengakuan terhadap puskesmas
yang diberikan oleh lembaga
Akreditasi independen penyelenggara
puskesmas akreditasi yang ditetapkan oleh
Menteri setelah dinilai bahwa
Puskesmas itu memenuhi standar
pelayanan fasilitas kesehatan
tingkat pertama yang telah
ditetapkan untuk meningkatkan
mutu pelayanan secara
berkesinambungan
 Pelayanan Klinis

Pelayanan
Yang Penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat
diakreditasi
Administrasi manajemen
Puskesmas
 Bab II. Kepemimpinan
Bab I. Penyelenggaraan Bab III. Peningkatan Mutu
dan Manajemen
Pelayanan Puskesmas Puskesmas
Puskesmas

Bab IV. Upaya Bab V. Kepemimpinan Bab VI. Sasaran

Kesehatan Masyarakat dan Manajemen Upaya Kinerja Upaya Kesehatan
yang Berorientasi Sasaran Kesehatan Masyarakat Masyarakat

Bab IX.
Bab VII. Layanan Bab VIII.
Peningkatan Mutu
Klinis yang Berorientasi Manajemen
Klinis dan Keselamatan
Pasien Penunjang Layanan Klinis
Pasien
 KETENTUAN KELULUSAN AKREDITASI PUSKESMAS
BAB Tidak terakreditasi Terakreditasi dasar Terakreditasi
madya
Terakreditasi utama Terakreditasi
paripurna

I < 75 % ≥ 75 % ≥75 % ≥ 80 % > 80 %

II < 75 % ≥ 75 % ≥75 % ≥ 80 % > 80 %
III < 20 % ≥ 20 % ≥ 40 % ≥ 60 % > 80 %
IV < 60 % ≥ 60 % ≥75 % ≥ 80 % > 80 %
V < 60 % ≥ 60 % ≥75 % ≥ 80 % > 80 %
VI < 20 % ≥ 20 % ≥ 40 % ≥ 60 % > 80 %
VII < 60 % ≥ 60 % ≥ 60 % ≥ 80 % > 80 %
VIII < 20 % ≥ 20 % ≥ 60 % ≥ 80 % > 80 %
IX < 20 % ≥ 20 % ≥ 40 ≥ 60 % > 80 %
Struktur standar

1. BAB
1.1 STANDAR
1.1.1 KRITERIA
- MAKSUD DAN TUJUAN
- ELEMEN PENILAIAN
 BAB I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Standar
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan
peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.

Kriteria 1.1.1
Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan
merespon kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.

Maksud dan Tujuan:

Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai
dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat
melalui proses pemberdayaan masyarakat.
Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat dan sektor terkait dan kegiatan survei
mawas diri, serta memerhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis) yang
menjadi bahan untuk penyusunan rencana Puskesmas.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan prioritas
2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan.
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat.
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui survey atau kegiatan lainnya.
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait
yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab, dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
 KEBIJAKAN

(RENCANA/KAK) PEDOMAN / PANDUAN

PROGRAM
KEGIATAN
SPO

IMPLEMENTASI

REKAM IMPLEMENTASI
 HIRARKI DOKUMEN

Kebijakan

(Rencana)
Pedoman/Panduan
Program

(KAK)
Kegiatan SOP

Monitoring
Implementasi
Analisis

Renc.T L
Dokumen
Tindak Lanjut
Rekam implementasi
Evaluasi
 STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
JUMLAH JUMLAH
STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN
BAB JUDUL
PENILAIAN (EP)

I Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 3 13 59

II Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) 6 29 121

III Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko (PMMR) 1 7 32

IV Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi 3 10 53

Sasaran (UKMBS)
V Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan 7 22 101
Masyarakat (KMUKM)
VI Sasaran Kinerja UKM (SKUKM) 1 6 29
VII Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) 10 33 151

VIII Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) 7 36 172

IX Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien 4 12 58

(PMKP)
 KELOMPOK STANDAR
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
• Bab I:
• Perencanaan puskesmas
• Akses masyarakat thd puskesmas
• Evaluasi kinerja puskesmas
• Bab II:
• Tatakelola sarana, pengelolaan sdm
• Pengelolaan Puskesmas: pengorganisasian, komunikasi dan
koordinasi, pengelolaan keuangan, pengelolaan data dan
informasi
• Bab III:
• Peningkatan mutu dan manajemen risiko
 KELOMPOK STANDAR UKM
• Bab IV:
• Analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar perencanaan
kegiatan tiap-tiap UKM
• Akses sasaran thd UKM
• Evaluasi kinerja UKM
• Bab V:
• Tanggung jawab dalam pengelolaan UKM
• Pengelolaan tiap-tiap UKM: Perencanaan prgoram/kegiatan UKM,
pengorganisasian, komunikasi dan koordinasi, akuntabilitas
pengelolaan UKM, hak dan kewajiban sasaran
• Bab VI:
• Sasaran kinerja UKM: komitmen dan peran dalam perbaikan kinerja
UKM, tata nilai dalam penyelenggaraan program/kegiatan UKM,
Upaya perbaikan kinerja berkesinambungan berdasarkan analisis
kinerja untuk tiap-tiap UKM, keterlibatan sasaran dalam perbaikan
kinerja UKM
 KELOMPOK STANDAR UKP
• Bab VII:
• Kesinambungan pelayanan klinis (continuity of care): mulai dari
pendaftaran sampai dengan pemulangan atau rujukan
• Bab VIII:
• Manajemen penunjang pelayanan klinis: pelayanan lab, obat,
radiodiagnostik, rekam medis, manajemen keamanan lingkungan
puskesmas, manajemen peralatan klinis, manajemen sdm klinis
• Bab IX:
• Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
ESENSI
BAB I, II, III
ADMINISTRASI DAN
MANAJEMEN PUSKESMAS
 ESENSI DARI BAB I. PENYELENGGARAAN
PELAYANAN PUSKESMAS
1. Analisis
Kebutuhan Masyarakat sebagai dasar dalam
Perencanaan Puskesmas (Perencanaan Puskesmaas
berdasar analisis kebutuhan masyarakat) :
a.Ketersediaan Pelayanan Puskesmas sesuai prioritas
kebutuhan masyarakat.1.1.1.
b.Perencanaan Puskesmas berdasarkan hasil analisis
kebutuhan masyarakat (community health analysis),
keterlibatan aktif masyarakat melalui SMD & MMD. 1.1.2.
c.Inovasi peluang pengembangan berdasarkan kebutuhan
prioritas. 1.1.3.
d.Disusun perencanaan lima tahunan/perencanaan strategi
bisnis (BLUD). 1.1.4.
e.Perencanaan Operasional yang terintegrasi (RUK & RPK)
(RBA & RPK, untuk BLUD) 1.1.4.  5.2.2.
 ESENSI DARI BAB I. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
PUSKESMAS
2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas:
a.Akses terhadap Informasi ttg ketersediaan pelayanan.
1.2.1.
b.Akses terhdap pelayanan. 1.2.2.
c.Penjadwalan kegiatan yang disepakati bersama. 1.2.3.,
1.2.4.
d.Mekanisme kerja, komunikasi dan koordinasi dalam
memberikan pelayanan. 1.2.5.
e.Upaya mengatasi jika terjadi permasalahan dalam
pelayanan.
f.Keluhan dan umpan balik terhadap keluhan 1.2.6.
3. Evaluasi Kinerja Puskesmas
a. Kinerja dianalisis. 1.3.1.,
b. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisi.
1.3.2.,
 ESENSI BAB II. KEPEMIMPINAN DAN
MANAJEMEN PUSKESMAS
2.1. Tata kelola sarana Puskesmas:
a. Pemenuhan terhadap persyaratan lokasi dan perijinan
(2.1.1)
b. Pemenuhan terhadap persyaratan bangunan dan ruangan
(2.1.2, 2.1.3)
c. Pemenuhan terhadap persyaratan prasarana (system
utilitas) (2.1.4)
d. Pemenuhan terhadap persyaratan peralatan (2.1.5)
2.2. Pemenuhan terhadap persyaratan ketenagaan
a. Persyaratan kepala puskesmas (2.2.1)
b. Ketersediaan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan jenis
pelayanan (2.2.2)
 ESENSI DARI BAB II (LANJUTAN)
2.3. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
a. Pengorganisasian: struktur organisasi, kejelasan
tugas tanggung jawab dan kewenangan, kaji
ulang struktur
b. Pemenuhan terhadap standar kompetensi
c. Kewajiban untuk orientasi bagi karyawan baru
d. Penetapan visi, misi, tujuan, tata nilai dalam
pengelolaan puskesmas
e. Arah strategi dalam penyelenggaraan
puskesmas
f. Peran puskesmas dalam memfasilitasi
pembangunan berwawasan kesehatan
 ESENSI DARI BAB II (LANJUTAN)
2.3. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
g. Pendelegasian wewenang oleh pimpinan
h. Tata hubungan kerja lintas sector dan lintas
program
i. Tata kelola dokumen
j. Komunikasi internal
k. Pengamanan lingkungan terhadap risiko
pelayanan
l. Pengelolaan jejaring dan jaringan pelayanan
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
m. Pengelolaan keuangan
n. Pengelolaan data dan infromasi
 ESENSI DARI BAB II (LANJUTAN)
2.4.Hak dan kewajiban pengguna:
a. Penetapan hak dan kewajiban pengguna
b. Peraturan internal (code of conduct) dlam
pelayanan
2.5. Kontrak dengan pihak ketiga:
a. Dokumen kontrak/PKS
b. Kewajiban melakukan evaluasi terhadap pihak
ketiga
2.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana:
a. Penanggung jawab dan program kerja
pemeliharaan
 ESENSI BAB III
3.1. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas:
a. Penanggung jawab manajemen mutu harus ditetapkan dengan kejelasan
tugas tanggung jawab dan wewenang.3.1.1.
b. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja.3.1.1.
c. Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja.3.1.2.
d. Pengukuran mutu dan kinerja dengan indicator yang jelas.3.1.4.
e. Perbaikan mutu dan kinerja yang berkesinambungan berdasarkan penilaian
mutu dan kinerja.3.1.6.
 ESENSI BAB III
3.1. Peningkatan …lanjutan.
f. Peran pimpinan dan seluruh karyawan
dalam peningkatan mutu dan
kinerja.3.1.3.
g. Evaluasi perbaikan kinerja melalui audit
internal.3.1.4.
h. Pelaksanaan rapat tinjauan
manajemen.3.1.2.
i. Pemberdayaan pengguna dalam
perbaikan mutu dan kinerja.3.1.5.
j. Kajibanding kinerja. 3.1.7.
ESENSI BAB IV, V, DAN VI
 BAB IV. UKM YANG BERORIENTASI
SASARAN
4.1. Perencanaan kegiatan tiap UKM Puskesmas:
a. Kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun
berdasar analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat dituangkan dalam perencanaan
Upaya. 4.1.1.
b. Pembahasan konsultatif dengan masyarakat dan
sasaran, upaya untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat/sasaran. 4.1.2.
c. Peluang inovatif upaya puskesmas. 4.1.3.
 BAB IV. UKM YANG BERORIENTASI
SASARAN
4.2. Akses masyarakat dan sasaran terhadap UKM
Puskesmas:
a. Akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM sesuai
kebutuhan. 4.2.1.
b. Akses masyarakat/sasaran , lintas program, lintas sector terhadap
informasi: jadual kegiatan. 4.2.2., 4.2.3.
c. Kesepakatan penjadualan, dan ketepatan waktu pelaksanaan
kegiatan masing-masing UKM. 4.2.4., 4.2.5.
d. Umpan balik dan tindak lanjut terhadap permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta keluhan
masyarakat/sasaran. 4.2.6.
4.3. Evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan
kegiatan Upaya Puskesmas:
a. Penetapan indicator dan target pencapaian
tiap-tiap UKM. 4.3.1.
b. Kewajiban mengumpulkan data kinerja. 4.3.1.
c. Analisis terhadap data kinerja. 4.3.1.
d. Tindak lanjut terhadap hasil analisis data
kinerja. 4.3.1.
e. Pendokumentasian hasil analisis dan tindak
lanjut penilaian kinerja. 4.3.1.
 BAB V. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN
UPAYA
5.1. Tanggung jawab pengelolaan Upaya:
a. Penetapan kompetensi.5.1.1.
b. Mengikuti kegiatan orientasi bagi yang baru,.5.1.2.
c. Penetapan tujuan, sasaran dan tata nilai dan informasi
kepada pihak terkait. 5.1.3.
d. Komunikasi dan koordinasi dalam pencapaian tujuan,
pencapain kinerja, dan pelaksanaan. 5.1.4.
e. Penggunaan sumber daya secara efisien dan efektif.
5.1.4.
f. Minimalisasi risiko terhadap lingkungan. 5.1.5.
g. Tanggung jawab dalam memfasilitasi pemberdayaan
masyarakat mulai dari pelrencanaan sd evaluasi. 5.1.6.
 BAB V. KEPEMIMPINAN DAN
MANAJEMEN UPAYA
5.2.Perencanaan Kegiatan Upaya Puskesmas
mengacu pada pedoman dan kebutuhan
masyarakat:
a. Perencanaan upaya yang terintegrasi dengan RUK,
yang dilakukan melalui kajian kebutuhan
masyarakat. 5.2.1., 5.2.2. 1.1.4.
b. Revisi perencanaan jika diperlukan sesuai dengan
perubahan kebijakan pemerintah dan/atau
perubahan kebutuhan masyarakat. 5.2.3.
5.3. Pengorganisasi upaya:
• Kejelasan tugas wewenang dan tanggung jawab yang
dituangkan dalam uraian tugas dari penanggung
jawab dan pelaksana. 5.3.1.,5.3.2., 5.3.3.,
5.4. Komunikasi dan koordinasi. 5.4.1., 5.4.2.,
5.5. Kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas
a. Penetapan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang
menjadi acuan dalam penyelenggaraan kegiatan
UKM, pengendalian dokumen eksternal dan internal.
5.5.1.
b. Evaluasi kepatuhan pelaksanaan terhadap peraturan,
kerangka acuan, prosedur. 5.5.2.
c. Kebijakan dan Prosedur evaluasi kinerja. 5.5.3.
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM
a. Akuntabilitas ditunjukkan melalui : monitoring kinerja dan
kegiatan UKM. 5.6.1.
b. Akuntabilitas ditunjukkan melalui : Pengarahan Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab terhadap pelaksan. 5.6.2.
c. Akuntabilitas ditunjukkan melalui: penilaian kinerja yang
dilaksanakan secara periodic.5.6.3.,
5.7. Hak dan kewajiban sasaran UKM:
a. Hak dan kewajiban sasaran. 5.7.1.
b. Aturan yang jelas sebagai bagian peraturan internal
sebagai upaya untuk memenuhi hak sasaran sesuai
dengan visi, misi, tujuan dari masing-masing UKM. 5.7.2.
 ESENSI BAB VI. SASARAN KINERJA
UKM
6.1. Perbaikan kinerja UKM
a. Budaya perbaikan kinerja UKM. 6.1.1., 6.1.2., 6.1.3.,
b. Peran Kepala Penanggung jawab, Pelaksana
dalam perbaikan mutu dan kinerja UKM.6.1.1.
c. Perbaikan kinerja UKM yang berkesinambungan
yang terdokumentasi. 6.1.5.
d. Pemberdayaan sasaran dalam perbaikan kinerja.
6.1.4.
e. Kajibanding kinerja UKM yang terintegrasi.6.1.6.
BAB VII. LAYANAN KLINIS
YANG BERORIENTASI PASIEN
(LKBP)
 PRINSIP DASAR (ESENSI) DARI BAB
VII
7.1 sd 7.10. Continuity of care (kesinambungan
pelayanan klinis):
a. Access (Akses/pendaftaran)
b. Entry (Masuk)
c. Assess (Pengkajian) dan keputusan layanan klinis
d. Plan (Perencanaan)
e. Implementation (Pelaksanaan)
f. Evaluation (Penilaian)
g. Discharge (Pemulangan)
BUTIR-BUTIR PENTING BAB
VII
 7.1. PENDAFTARAN
a. Proses pendaftaran sesuai kebutuhan dan
keselamatan
b. Informasi yang harus ada di pendaftaran:
1) Sarana pelayanan: Jenis pelayanan, tariff, ketersediaan
layanan, rujukan, dsb
2) Hak dan kewajiban pasien
3) Tahapan pelayanan
c. Pendaftaran memperhatikan kendala yang dimiliki
oleh pasien
 7.2. PENGKAJIAN & 7.3.
KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
a. Paripurna, mengakomodasi kebutuhan dan harapan
pasien
b. Berisi kajian: medis, keperawatan, kajian kesehatan yang
lain
c. Dicatat dalam rekam medis
d. Pemberian prioritas pada pasien dengan kedaruratan
e. Keputusan layanan klinis dilakukan oleh tenaga yang
kompeten
f. Pengkajian dilakukan dengan peralatan dan sarana
memadai
 7.4. RENCANA LAYANAN
a. Dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang efektif
b. Disusun bersama dengan pasien dengan memerhatikan
kebutuhan biopsikososiospiritual, dan tata nilai budaya
c. Disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan jika
diperlukan
d. Rencana layanan disusun dengan mempertimbangkan
risiko
e. Rencana layanan memuat pendidikan pasien
f. Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis
g. Persetujuan tindakan medis
 7.5. RENCANA RUJUKAN

a. Dipandu prosedur yang jelas

b. Informasi rujukan
c. Kerjasama dengan fasilitas rujukan
d. Kewajiban membuat resume tertulis tentang
kondisi klinis
e. Didampingi oleh staf yang kompeten
 7.6 SD 7.9. PELAKSANAAN LAYANAN
7.6. Pelaksanaan layanan:
a. Dipandu oleh pedoman pelayanan klinis
b. Kebijakan dan Prosedur khusus untuk kasus
gawat darurat dan berisiko tinggi
c. Kebijakan dan prosedur penanganan
pemberian cairan
d. Sesuai dengan rencana layanan
e. Mempertimbangkan hak pasien
f. Menghindari pengulangan yang tidak perlu
g. Hak pasien untuk menolak/tidak melanjutkan
pengobatan
 7.6 SD 7.9. PELAKSANAAN
LAYANAN
7.7. Pelayanan anestesi local dan
pembedahan
• Jika melakukan anestesi, sedasi, dan
pembedahan: dipandu oleh standar yang baku
7.8. Pendidikan kesehatan dan konseling
kepada pasien/keluarga
7.9. Pengelolaan nutrisi sesuai standar pada
pasien rawat inap
 7.10 .PEMULANGAN, RUJUKAN
DAN TINDAK LANJUT
a. Dipandu oleh prosedur
b. Ada kriteria pemulangan
c. Prosedur tindak lanjut
d. Umpan balik antar sarana kesehatan
e. Prosedur untuk pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan
f. Prosedur rujukan sesuai dengan kebutuhan dan
pilihan pasien
BAB VIII.
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
BUTIR BUTIR PENTING
1. Pelayanan laboratorium
2. Pelayanan obat
3. Pelayanan radiodiagnostik
4. Manajemen informasi
5. Manajemen keamanan lingkungan
6. Manajemen peralatan
7. Manajemen SDM klinias
 8.1.PELAYANAN LABORATORIUM
a. Jenis pemeriksaan yang tersedia dan prosedurnya
b. Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya
c. Petugas yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan
d. Pengelolaan reagen, labeling, penyimpanan, ketersediaan reagen esensial
e. Penetapan nilai normal dan rentang nilai
f. Interpertasi oleh tenaga yang kompeten
 8.1.PELAYANAN LABORATORIUM
g. Penanganan specimen berisiko tinggi
h. Penanganan B3B dan pembuangan limbah
i. Ketepatan waktu penyerahan hasil
j. Penyampaian hasil yang kritis
k. PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan pemantapan mutu eksternal
l. Program peningkatan mutu dan keselamatan: indicator pelayanan, analisis,
upaya peningkatan mutu dan keselamatan dan tindak lanjutnya
m. Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan pemeliharaan
 8.2. PENGELOLAAN OBAT
a. Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium
b. Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat
c. Bgm menjamin ketersediaan obat
d. Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik
e. Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan dan penyampaian
obat kepada pasien
f. Penyimpanan dan prosedur penanganan obat LASA
g. Penanganan obat kedaluwarsa
h. Penanganan efek samping obat dan alergi (MESO)
i. Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication error
j. Ketersediaan obat-obat emergensi
k. Program peningkatan mutu dan manajemen risiko pada pelayanan
obat: indicator pelayanan obat, analisis dan tindak lanjut, identifikasi
risiko pelayananan obat, analisis dan tindak lanjut
 8.3. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
a. Jenis pelayanan, prosedur pelayanan, dan
pemantauannya
b. Program pengamanan radiasi baik bagi masyarakat
maupun petugas
c. Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi
d. Pelaksanaan dan interpertasi oleh tenaga yang kompeten
e. Menjamin ketersediaan alat/BHP, foto
f. Penyampaian hasil pemeriksaan
g. Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi, jadual
pemeliharaan, pelaksanaan, monitoring dan tindak lanjut,
kalibrasi
h. Perijinan alat
i. Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik
 8.4. MANAJEMEN INFORMASI
a. Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode
diagnosis, symbol, specimen tanda tangan
dan inisial dokter/perawat
b. Prosedur pelayanan rekam medis
c. Proses pengelolaan rekam medis
d. Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi
kesalahan
e. Pengaturan isi rekam medis
f. Kelengkapan isi rekam medis
g. Tenaga yang kompeten
 8.5. MANAJEMEN LINGKUNGAN DAN
PRASARANA
a. Kondisi fisik lingkungan/bangunan
b. Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas air, ketersediaan gas medis,
ventilasi, dan system utama yang lain
c. Penanganan B3B
d. Penanganan limbah
e. Rencana penanggulangan bencana
f. Rencana penanggulangan kebakaran
g. Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik
h. Program pemeliharaan lingkungan fisik
i. Program penanggulangan bencana dan kebakaran dan bagaimana
pelaksanaannya
j. Tenaga yang bertanggung jawab untuk pengelolaan lingkungan dan
kalau terjadi bencana/kebakaran
 8.6. MANAJEMEN PERALATAN
a. Prosedur penyiapan alat medis
b. Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya
c. Bagaimana memastikan peralatan steril
d. Inventarisasi, jadual pemeliharaan alat medis, prosedur dan pelaksanaan.
e. Kalibrasi peralatan medis
f. Monitoring peralatan yang rusak dan penggantiannya
g. Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis
h. Petugas yang bertanggung jawab dalam pengelolaan peralatan medis
 8.7. MANAJEMEN SDM KLINIS
a. Penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan (klinis), peta kompetensi
b. Penilaian kinerja tenaga klinis
c. Proses kredensial, rekredensial dan penetapan kewenangan klinis
d. Upaya peningkatan kompetensi
e. Peluang/kesempatan pendidikan dan pelatihan
f. Kelengkapan perijinan tenaga klinis: STR, SIP, SIK, dsb.
BAB IX. PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
BUTIR BUTIR PENTING
9.1. Tanggung jawab tenaga klinis
9.2. Pemahaman mutu layanan klinis
9.3. Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
9.4. Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
 PENINGKATAN MUTU LAYANAN
KLINIS
a. Tetapkan kebijakan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
b. Susun tim mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan
uraian tugas
c. Susun program mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
d. Laksanakan program mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sesuai
rencana
e. Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
 PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
a. Kebijakan mutu dan keselamatan pasien:
1) Mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2) Penetapan area prioritas dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3) Penetapan indicator-indicator mutu dan keselamatan pasien
4) Penetapan standar/panduan pelayanan klinis
5) Penetapan budaya/tata nilai mutu dan keselamatan pasien
6) Diterapkannya manajemen risiko dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
b. Dibentuk tim mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan tanggung
jawab dan uraian tugas, yang anggotanya adalah praktisi klinis
 PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
a. Adanya komitmen (terdokumentasi) praktisi klinis untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara berkelanjutan
b. Pemahaman praktisi klinis thd mutu dan keselamatan pasien (melalui sosialisasi,
workshop, pelatihan)
c. Keterlibatan praktisi klinis dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang ditunjukkan dalam:
1) Peran aktif dalam penyusunan, pengumpulan, analisis dan tindak lanjut terhadap
pencapaian indicator klinis
2) Penilaian terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan klinis (sesuai dengan
budaya dan tata nilai keselamatan pasien (contoh: kebiasaan cuci tangan,
kebiasaan melakukan chek ulang untuk menghindari kekeliruan, budaya tidak
saing menyalahkan)
3) Ide-ide perbaikan pelayanan klinis
4) Penyusunan rencana, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi perbaikan mutu dan
keselamatan pasien
d. Dilakukan monitoring mutu dan keselamatan pasien melalui penyusunan
indicator mutu dan keselamatan pasien (dengan target yang jelas),
pengumpulan data dan analisis thd pencapaian indicator.
1). Indikator meliputi:
a) Indikator mutu pada penilaian oleh pasien, asuhan pasien (mulai dari
patient assessment dan pelaksanaan asuhan), pelayananan penunjang
medis, penggunaan antibiotika.
b) Indikator keselamatan pasien: tidak terjadinya salah identifikasi pasien, tidak
terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahaan
prosedur klinis, pengendalian infeksi (tidak terjadi infeksi akibat pemberian
pelayanan), dan tidak terjadinya pasien jatuh, dilakukannya kebiasaan cuci
tangan (hand hygine)
2) .Layanan klinis dilaksanakan berdasarkan standar/panduan pelayanan
klinis
3). Disusun Perencanaan mutu dan keselamatan pasien berdasar:
a) Area prioritas (3H + 1P)
b) Hasil monitoring dan pengukuran indicator-indicator mutu dan keselamatan
pasien
c) Identifikasi Risiko dan Analisis risiko
d) Pelaporan dan analisis terjadinya KTD, KTC, KNC dan KPC
4). Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien memuat:
a. montoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
b. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KNC, KPC)
d. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas:mulai dari
identifikasi risiko klinis,
5). analisis risiko, dan upaya untuk meminimalkan risiko (dengan
metoda Failure mode and effect analysis/FMEA)
a. Penyusunan panduan praktik klinis dan SOP klinis
b. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
c. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium
d. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
e. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan
radiodiagnostik
f. program diklat mutu dan keselamatan pasien
6). Penyediaan sumber daya untuk melaksanakan
rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
7) Pelaksanaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien:
a.Tindak lanjut dari hasil pengukuran indicator dan jika ada
permasalahan/complain, maupun KTD, KTC, dan KNC
b.Program-program yang ada pada rencana
8) Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut thd
pelaksanaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sesuai dengan yang
direncanakan yang dikomunikasikan kepada
semua praktisi klinis dan dilaporkan pada
pimpinan
PENATAAN DOKUMEN YANIS.
 PENDAFTARAN
A.Kebijakan,
B. Pedoman,
C.Prosedur,
D.Program Peningkatan Mutu,
E. Implementasi,
 PELAYANAN PENGOBATAN
A.Kebijakan,
B.Pedoman,
C.Prosedur,
D.Program Peningkatan Mutu,
E.Implementasi,
 65

KEBIJAKAN PELAYANAN
• Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:
OBAT.
1. Kebijakan peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)
2. kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. kebijakan penyediaan dan penggunaan obat
4. kebijakan pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
5. kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada Puskesmas dengan rawat darurat
6. kebijakan persepan obat sesuai formularium
7. Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium
8. Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa
9. Kebijakan tentang efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien rawat
inap
10.Kebijakan monitoring efek samping obat
11.Kebijakan pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
12.Kebijakan penyediaan obat emergensi
13.Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)

Penyiapan doc.rg.
 PEDOMAN PELAYANAN OBAT 66

• Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup, landasan hukum

• Pengorganisasian
• Standar ketenagaan
• Standar fasilitas
• Tata laksana pelayanan Obat Puskesmas
– peresepan obat
– pelayanan obat
– pengadaan obat
– penyimpanan obat
– distribusi obat
– monitoring dan penilaian thd penggunaan dan penyediaan obat
– pencegahan dan penanganan obat kaduluwarsa
– pelayanan dan penyimpanan obat psikotropika dan narkotika
– rekonsiliasi obat
– monitoring efek samping obat
– penyediaan dan penggunaan obat emergensi
• Logistik pelayanan obat
• Kendali mutu pelayanan Apotek/ Pelayanan Obat dan Keselamatan pasien
• Keselamatan kerja karyawan Apotek/ Pelayanan Obat
• Penutup

Penyiapan doc.rg.
 SOP
1. SOP peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)
2. SOP pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. SOP penyediaan dan penggunaan obat
4. SOP pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
5. SOP pelayanan obat 7 hari 24 jam pada Puskesmas dengan rawat darurat
6. SOP monitoring persepan obat sesuai formularium
7. SOP penanganan obat kedaluwarsa
8. SOP penanganan efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien rawat inap
9. SOP monitoring efek samping obat
10.SOP pelayanan obat psikotropika dan narkotika
11.SOP pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
12.SOP jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)

Penyiapan doc.rg. 67
 68

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN DI APOTEK/
PELAYANAN OBAT
• Pendahuluan
• Latar belakang
• Pengorganisasian tim mutu dan keselamatan pasien di Apotek/ Pelayanan Obat
• Tujuan dan sasaran
• Kegiatan pokok:
• penilaian kinerja dan mutu pelayanan Apotek/ Pelayanan Obat (mulai dari penetapan
indikator,pengumpulan indikator, analisis, dan tindak lanjut)
• monitoring kejadian efek samping obat dan tindak lanjutnya
• monitoring kejadian kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya
• penyusunan formularium obat, monitoring peresepan obat sesuai formularium dan revisi
formularium
• pengelolaan risiko pelayan obat
• pendidikan staf tentang mutu dan keselamatan pasien
• Penjadualan
• Evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadual yang direncanakan dan pelaporannya
• Pencatatan, pelaporan dan evaluasi

Penyiapan doc.rg.
 69

IMPLEMENTASI
• Bukti pelaksanaan SOP dalam kegiatan pelayanan
• Bukti monitoring pelaksanaan SOP, hasil monitoring dan tindak
lanjutnya
• Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan penjadualan program
dan hasil-hasil serta tindak lanjutnya

Penyiapan doc.rg.
Example: 70

KEBIJAKAN PELAYANAN
• Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:
OBAT.
1. Kebijakan peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)
2. kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. kebijakan penyediaan dan penggunaan obat
4. kebijakan pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
5. kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada Puskesmas dengan rawat darurat
6. kebijakan persepan obat sesuai formularium
7. Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium
8. Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa
9. Kebijakan tentang efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien rawat
inap
10.Kebijakan monitoring efek samping obat
11.Kebijakan pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
12.Kebijakan penyediaan obat emergensi
13.Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)

Penyiapan doc.rg.
 PEDOMAN PELAYANAN OBAT 71

• Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup, landasan hukum

• Pengorganisasian
• Standar ketenagaan
• Standar fasilitas
• Tata laksana pelayanan Obat Puskesmas
– peresepan obat
– pelayanan obat
– pengadaan obat
– penyimpanan obat
– distribusi obat
– monitoring dan penilaian thd penggunaan dan penyediaan obat
– pencegahan dan penanganan obat kaduluwarsa
– pelayanan dan penyimpanan obat psikotropika dan narkotika
– rekonsiliasi obat
– monitoring efek samping obat
– penyediaan dan penggunaan obat emergensi
• Logistik pelayanan obat
• Kendali mutu pelayanan Apotek/ Pelayanan Obat dan Keselamatan pasien
• Keselamatan kerja karyawan Apotek/ Pelayanan Obat
• Penutup

Penyiapan doc.rg.
 SOP
1. SOP peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)
2. SOP pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. SOP penyediaan dan penggunaan obat
4. SOP pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
5. SOP pelayanan obat 7 hari 24 jam pada Puskesmas dengan rawat darurat
6. SOP monitoring persepan obat sesuai formularium
7. SOP penanganan obat kedaluwarsa
8. SOP penanganan efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien rawat inap
9. SOP monitoring efek samping obat
10.SOP pelayanan obat psikotropika dan narkotika
11.SOP pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
12.SOP jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)

Penyiapan doc.rg. 72
 73

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN DI APOTEK/
PELAYANAN OBAT
• Pendahuluan
• Latar belakang
• Pengorganisasian tim mutu dan keselamatan pasien di Apotek/ Pelayanan Obat
• Tujuan dan sasaran
• Kegiatan pokok:
• penilaian kinerja dan mutu pelayanan Apotek/ Pelayanan Obat (mulai dari penetapan
indikator,pengumpulan indikator, analisis, dan tindak lanjut)
• monitoring kejadian efek samping obat dan tindak lanjutnya
• monitoring kejadian kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya
• penyusunan formularium obat, monitoring peresepan obat sesuai formularium dan revisi
formularium
• pengelolaan risiko pelayan obat
• pendidikan staf tentang mutu dan keselamatan pasien
• Penjadualan
• Evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadual yang direncanakan dan pelaporannya
• Pencatatan, pelaporan dan evaluasi

Penyiapan doc.rg.
 74

IMPLEMENTASI
• Bukti pelaksanaan SOP dalam kegiatan pelayanan
• Bukti monitoring pelaksanaan SOP, hasil monitoring dan tindak
lanjutnya
• Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan penjadualan program
dan hasil-hasil serta tindak lanjutnya

Penyiapan doc.rg.
 PELAYANAN
RADIODIAGNOSTIK
A.Kebijakan,
B.Pedoman,
C.Prosedur,
D.Program Peningkatan Mutu,
E.Implementasi,
 PELAYANAN INFORMASI
A.Kebijakan,
B.Pedoman,
C.Prosedur,
D.Program Peningkatan Mutu,
E.Implementasi,
STANDAR TERKAIT AUDIT INTERNAL
 BAB III. PENINGKATAN MUTU
PUSKESMAS (PMP)

Kriteria 3.1.4.
• Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas melakukan evaluasi
kegiatan perbaikan kinerja melalui audit
internal yang dilaksanakan secara periodik.
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi
apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator
yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal
disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit
internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka
permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.
Elemen Penilaian:
• Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas.
• Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja
yang ditetapkan.
• Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
• Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
• Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari
hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
BUKTI YANG DITELUSUR
•Laporan Kinerja dan analisis data kinerja
•SOP Audit Interal,
•SK Tim Audit Internal
•Pelatihan Tim Audit Internal
•Program Kerja Audit Internal
•Laporan hasil Audit Internal
•Laporan Tindak Lanjut temuan Audit Internal
•Bukti melakukan rujukan ke dinas kesehatan
kab/kota atau pihak yang lebih kompeten
 AUDIT INTERNAL DALAM STANDAR
AKREDITASI
• Difokuskan pada penilaian kinerja
• Bertujuan untuk peningkatan kinerja
• Dilakukan secara periodik
• Dilaporkan kepada kepala puskesmas
• Diumpan-balikkan pada auditee
• Wajib ditindak lanjuti
• Jika tidak dapat diselesaikan oleh puskesmas, dilakukan
rujukan ke dinas kesehatan kabupaten/kota
KESAMAAN MAKSUD DENGAN AUDIT INTERNAL
•6.1.1
Kepala PKM, Pj. UKM dan pelaksana bertanggung jawab
dalam membudayakan perbaikan kinerja
berkesinambungan
•6.1.2
Pj. UKM melaksanakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan da
pelaksaaan kegiatan
•9.3
Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
diukur, dikumpulkan dan dievaluasi secara tepat