LAPORAN KASUS

Disusun Oleh :

Aisyah Musa Khumairoh H2A012052

Dony Hamonangan H2A012053
Muhammad Wijanarko H2A012034
Nining Putri Dwi Sari H2A011032
Identitas Pasien
• Nama : Ny. S
• Umur : 56 tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : IRT
• No RM :-
• Tanggal Periksa : 18 April 2016

Anamnesis
Anamnesis dilakukan di bangsal Alamanda RSUD
Tugurejo, kamar no. 4, bed 2, pada tanggal 18 April 2016
pukul 13.30 WIB secara Autoanamnesis.

Keluhan utama : Lengan kanan dirasakan lemah

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan kelemahan pada lengan
kanan yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu, keluhan
muncul tiba-tiba saat menjahit, terus menerus dan
sampai mengganggu aktivitas. Pasien juga mengeluh
sering merasakan kesemutan, sakit pinggang hingga
setinggi pusar, mual hilang timbul, dan nyeri kepala.

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Riwayat sakit serupa : disangkal
• Riwayat Alergi : disangkal
• Alergi makanan : disangkal
• Alergi obat : disangkal
• Riwayat hipertensi : (+)
Riwayat Penyakit Keluarga :
• Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat Pribadi :
• Sering konsumsi gorengan, santan
• Aktivitas sehari-hari menjahit

Riwayat Sosial Ekonomi :

• Kesan ekonomi: Cukup
• Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Composmentis (E4M6V5)
c. Vital Sign
• TD : 150/80 mmHg
• Nadi : 82 x/menit
• RR : 24 x/menit
• Suhu : 36 oC
d. Status Generalis
• Kepala : Mesosefal
• Wajah : Asimetris (+), bibir merot ke arah kiri,
lipatan nasolabial kanan mendangkal.
• Mata : Reflek pupil (+/+) isokor
• Leher : DBN
• Ekstremitas : Kelemahan pada lengan kanan
• Warna kulit : Sawo matang
• Thorax dan abdomen tidak dilakukan
e. Status Neurologis
• Kesadaran : Compos Mentis
• Orientasi : Baik
• Daya ingat : Baik
• Kemampuan Bicara : Baik
• Sikap Tubuh : Tampak sakit sedang
• Gerakan abnormal :-
• Pemeriksaan Fungsi Vegetatif :
 Miksi : Sulit BAK
 Defekasi : Normal
• Pemeriksaan Saraf Kranial
Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N. I. Olfaktorius Daya penghidu N N

N. II. Optikus Daya penglihatan N N

Pengenalan warna N N

Lapang pandang N N

N. III. Okulomotor Ptosis - -

N. IV. Troklearis Gerakan mata ke medial N N
N. VI. Abdusen
Gerakan mata ke atas N N

Gerakan mata ke bawah N N

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

Refleks cahaya langsung + +

Refleks cahaya konsensual + +

N. V. Trigeminus Menggigit Lemah N
Membuka mulut N N
Sensibilitas muka N N
Refleks kornea N N
Refleks Masseter Lemah N

N. VII. Fasialis Kedipan mata N N

Lipatan nasolabial Dangkal Memanjang
Sudut mulut N Merot
Mengerutkan dahi Simetris Simetris
Menutup mata N N
Meringis N Merot
Daya kecap lidah 2/3 ant Tidak dilakukan

N. VIII. Vestibulokoklearis Mendengar suara bisik

Mendengar bunyi arloji
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Schwabach
Tes Weber

N. IX. Glosofaringeus Arkus faring Simetris Simetris

Daya kecap lidah 1/3 post Tidak dilakukan
N. X. Vagus
Refleks muntah Tidak dilakukan
Sengau -
Tersedak -
Bersuara N
N. XI. Aksesorius Memalingkan kepala N N

Sikap bahu Lebih rendah N

Mengangkat bahu Lemah N

Trofi otot bahu Hipotrofi Eutrofi

N. XII. Hipoglossus Sikap lidah

Artikulasi

Tremor lidah

Normal
Menjulurkan lidah

Trofi otot lidah

Fasikulasi lidah
• Pemeriksaan Motorik

• Pemeriksaan Koordinasi dan Keseimbangan

Cara Berjalan : Tidak dapat berdiri kokoh
Tes Romberg : Cenderung jatuh
Pemeriksaan Penunjang
• Usulkan pemeriksaan darah rutin
• Usulkan pemeriksaan urin
• Usulkan CT-Scan
RINGKASAN
Seorang perempuan berusia 56 tahun mengalami
kelemahan pada lengan kanan sejak 2 hari yang lalu
SMRS. Lengan kanan dirasakan lemah saat aktivitas
disertai dengan kesemutan. Riwayat hipertensi (+).
Anamnesis sistem didapatkan nyeri kepala (+), kelemahan
anggota gerak atas kanan (+), kebas (+), mual (+). Pasien
gemar mengkonsumsi gorengan dan santan. Aktivitas
pasien sehari-hari adalah menjahit di rumah.
Pemeriksaan fisik didapatkan : kesadaran compos mentis,
TD 150/80 mmHg, nadi 82 kali/menit, RR 24 kali/menit,
suhu 36,5 0C. Bibir merot ke kiri, tonus masseter kanan
lemah, lipatan nasolabial kanan dangkal, bahu kanan
lemah, gerakan lengan kanan terbatas, kekuatan lengan
kanan atas 4-4-1, refleks fisiologis ( biceps) meningkat.
INITIAL PLAN
• Diagnosis Klinik:
Monoparesis superior dextra spastik
Parestesia ekstremitas superior dextra
Paresis hemifacialis sinistra
• Diagnosis Topis:
Hemispherium cerebri sinistra
• Diagnosis Etiologik:
Suspect stroke in evolution (non
hemorhagic)
 SEKIAN

TERIMAKASIH