ObturationLe premier objectif de ‘obturation en endodontie est de « remplir » dans ses moin- dres recoins le réseau canalaire préalablement nettoyé et désinfecté par les procédu- res chimio-mécaniques, et prévenir ainsi tout risque de nouvelle infection. Elle précéde la reconstitution coronaire de la dent, qui de plus en plus est considérée comme faisant partie intégrante du traitement endodontique. Il est admis aujourd'hui que la stérilisation complete d'un canal infecté est illusoire et ce quelles que soient les séquences instrumentales et d‘irrigation utilisées : des bactéries et leurs toxines persistent irrémédiablement dans le réseau canalaire. Le second objectif de l'obturation est donc d’emmurer ces bactéries dans le matériau pour éviter leur développement et limiter ainsi leur pathogénicité. Le ciment de scellement se délite avec le temps en milieu humide, et sa disparition Progressive rend le canal propice a la réinfection par percolation bactérienne. Pour étre optimale, l'obturation endodontique doit donc étre réalisée avec un maxi- mum de gutta-percha (non résorbable) et un minimum de ciment, dont l'unique réle est d’assurer le joint entre la gutta et la dentine. C’est pour cette raison que les tech- niques d’obturation pour lesquelles le ciment est en majorité présent (obturation au ciment seul) sont a proscrire.Condensation latérale a froid Cette technique d’obturation consiste a remplir le canal principal avec des cénes de gutta-percha de faible conicité, scellés les uns aux autres et aux parois radiculaires par un ciment de scellement. Aprés insertion dans le canal, chaque céne est condensé avec un fouloir conique contre les parois radiculaires. L’espace créé par cette conden- sation permet d’insérer un nouveau céne qui a son tour est condensé latéralement et ainsi de suite jusqu’au remplissage complet du canal radiculaire. La limite principale de cette technique est liée au fait que la gutta n'est pas réchauf- fée, et il est donc impossible d’adapter parfaitement l’obturation a l’anatomie cana- laire qui ne se résume pas a un simple canal circulaire. Le rapport volume de ciment/gutta-percha présent la fin de l‘obturation est beaucoup plus important que pour la condensation verticale a chaud (15 % de ciment pour la condensation latérale, 3 4 5 % pour la compaction verticale). Cette considération est non négligeable car, dans le temps, le ciment tend ase dissoudre et facilite ainsi la percolation bactérienne. Cette technique est facile 4 mettre en ceuvre et est utilisée par un grand nombre de praticiens, raison pour laquelle elle est décrite ici. Néanmoins, elle ne répond pas complétement aux objectifs de qualité d’une obturation tridimensionnelle, stable dans le temps. Les techniques de condensation de gutta réchauffée doivent étre pré- férées.MATERIEL, ™ Gutta-percha La gutta utilisée pour la condensation latérale est moins malléable (car plus riche en gutta-percha) que celle utilisée pour la compaction verticale 4 chaud. Le maitre céne doit étre normalisé (rc.7.1), et les cCOnes accessoires (ric.7.2) sont disponibles en différentes tailles. FIG. 7.1 - Cénes de gutta-percha | .7.2- Cones de gutta-percha standardisés. accessoires pour condensation latérale a froid. ™@ Fouloirs Les fouloirs sont coniques, et pointus. Ils existent en différentes tailles (normalisées ou non) et sont proposés en version manuelle (avec un manche) ou digitale (finger spreader) (ric.73).exe | FIG. 7.3 - Fouloirs de condensation latérale a froid (finger spreader). Des embouts ultrasonores sont également disponibles. Les vibrations ont pour effet de réchauffer la gutta et, d'aprés les concepteurs et revendeurs, de favoriser sa con- densation. | Ciment Cette technique n'impose pas l'utilisation d'un ciment de scellement particulier et peut étre mise en ceuvre avec un ciment a base d'oxyde de zinc eugénol (Tubli-Seal®, de Kerr), ou de résine époxy (TopSeal®, de Dentsply Maillefer, ou encore MM-Seal®, de Micro-Mega). En aucun cas les résines bakélites ne doivent étre utilisées.MISE EN CEUVRE — Le maitre céne est choisi et adapté a la longueur de travail (ric.7.4. L’essayage de ce c6ne se fait dans un canal humide, et sa mise en place est confirmée par une radio- graphie. — Le fouloir est choisi et essayé dans le canal (ric.7.5). Il doit pouvoir étre mis en place jusqu’a environ 3 mm de la longueur de travail, sans forcer sur les parois. Une erreur dans le choix de ce fouloir peut conduire a la fracture radiculaire au moment de l’obtu- ration en générant un « effet coin ». — Le canal est séché avec des pointes de papier stériles, et le ciment de scellement est déposé avec un lentulo manuel ou une pointe de papier, en « beurrant » les parois (FiG.7.6et7.7). Toutes les parois du canal doivent étre enduites de ciment avant de pas- ser a l'étape suivante. — Le c6ne est trempé dans le ciment sur la plaque de mélange, puis placé dans le canal a la longueur de travail. — Le fouloir est inséré lentement entre le céne et la paroi canalaire puis est animé d'un mouvement circulaire pour condenser la gutta (Fic.7.8 et 7.9). — Un c6ne dit « accessoire » est a son tour enduit de ciment, et placé dans le canal dans l’espace créé préalablement par le fouloir (Fic.7.10). — Le fouloir est utilisé de la méme fagon que précédemment afin de condenser la gutta dans le canal contre le précédent (ric.7.11).FIG. 7.4- Adaptation d'un cone FIG. 7.5 - Essayage du finger spreader. de gutta-percha standardisé.\ i iN iS i. \ ‘ \ FIG. 7.6 - Le ciment de scellement est mis en place dans le canal avec un lentulo manuel. FIG. 7.7 - Les parois du canal sont enduites de ciment avant mise en place des c6nes de gutta-percha.FIG. 7.9 - Le cone de gutta est compacté contre les parois du canal jusque dans le tiers apical FIG. 7.8 - Condensation latérale a froid du maitre céne.- | Fic.7.8- Condensation latérale a froid du maitre céne. | FIG. 7.10 - Un cOne accessoire | FIG. 7.11 - obturation du canal est 4 son tour placé dans le canal est complétée par une alternance dans l'espace créé par la condensation de condensation et de mise en place précédente. de cénes accessoires.— Les cénes de gutta sont condensés les uns contre les autres, et contre une parol radiculaire (Fic. 7.12). — Dans l'espace & nouveau ménagé, un nouveau c6ne accessoire enduit de ciment est mis en place et condensé a son tour. Le canal peut étre complétement obturé avec cette technique, en alternant condensation et mise en place d'un nouveau c6ne (Fic.7.13). — La partie des cénes dépassant dans la chambre pulpaire est sectionnée a l'entrée du canal avec un instrument (excavateur dédié, par exemple) porté au rouge sur une flamme (Fic.7.14). @® & FIG. 7.12 et 13 - L'obturation du canal est complétée par une alternance de condensation et de mise en place de c6nes accessoires.FIG. 7.14- Le canal rempli, les cénes sont sectionnés al'entrée du canal avec un instrument. chauffé au rouge.TECHNIQUE MIXTE OU DITE « COMBINEE » La technique mixte est une variante de la condensation latérale froid. Une fois les 4 ou 5 mm apicaux obturés avec la technique décrite précédemment, les deux tiers coronaires sont obturés avec un thermocompacteur (Dentsply Maillefer) monté sur un contre angle bague bleu. Apres avoir sectionné les cénes, le compacteur est placé a l'arrét entre la gutta et la paroi canalaire (ric. 7.15). ILest ensuite mis en rotation avec une vitesse de 1 000 tours par minute, sans spray. La gutta réchauffée par le compacteur est ramollie. L'instrument est laissé en place trois secondes, puis retiré lentement en s’appuyant sur une paroi du canal. Les deux tiers coronaires sont ainsi obturés proprement, et plus rapidement que par la con- densation latérale a froid de cénes de gutta. La partie apicale du canal est ainsi obturée par des cénes scellés les uns aux autres, et les deux tiers coronaires sont obturés par de la gutta réchauffée et compactée (Fic.7.16). Cette technique est facile 4 mettre en ceuvre et peut étre considérée comme un compromis acceptable.FIG.7.15 - Dans la technique mixte, | FIG. 7.16 - Le canal est obturé le tiers apical est obturé et la dent peut dorénavant en condensation latérale et le reste atre reconstituée du canal par une thermocompaction.Compaction verticale a chaud de gutta-percha ou technique de Schilder La technique de compaction verticale de gutta-percha a chaud a initialement été décrite par H. Schilder en 1967. Elle consiste a alterner des phases de réchauffement de la gutta-percha avec un réchauffeur (heat carrier) et de compaction verticale avec des fouloirs 4 main de tailles décroissantes. C'est l'alternance réchauffement/com- paction qui favorise le flux de la gutta et du ciment de scellement, et permet ainsi d’obturer la totalité du réseau canalaire de facon tridimensionnelle. Souvent considérée a tort comme une technique réservée aux spécialistes del'endodontie, elle est tout a fait applicable dans le cadre d'un exercice d‘omnipratique. Cependant, plus que toutes les autres méthodes d’obturation, elle est extrémement dépendante de la qualité de la mise en forme préalable. Une conicité réguliére et le maintien d’un foramen le plus étroit possible sont deux facteurs indispensables pour permettre de compacter la gutta a chaud, dans de bonnes conditions, et sans risque.MATERIEL ™@Gutta-percha La qualité de la gutta-percha est primordiale. Des cOnes concus pour ce type d’obturation tels que la gutta ProTaper®, de Dentplsy Maillefer (rc.7.17), la gutta Autofit® d’Analytic-SybronEndo (Fic.7.18), ou les cones medium Henry Schein (gutta feathered) (Henry Schein, France) doivent étre utilisés tant pour la composition du matériau que pour leur forme (conicité adaptée au canal préparé). — Se re SS a os FIG. 7.17 - Cénes de gutta ProTaper® | FIG. 7.18 - Cones de gutta-percha (Dentsply Maillefer), Autofit® (SybronEndo).| Une source de chaleur Un réchauffeur électrique (Touch and Heat®, de Kerr) remplace dorénavant l'ins- trument chauffé a la flamme (ric.7.19) FIG. 7.19 - Le heat carrier (Kerr).™ Ciment de scellement Le Pulp Canal Sealer® (Kerr) (Fic.7.20) est le ciment de choix pour cette technique d'obturation. La poudre et le liquide sont mélangés de facon a obtenir une consis- tance légérement plus dure que celle préconisée par le fabricant. La consistance idéale doit permettre au ciment de filer sur 1 ou 2 cm lorsque la spatule est éloignée de la plaque de mélange. 24746 Se ‘ by Serene) FIG. 7.20 - Ciment de scellement Pulp Canal Sealer® (Kerr).Fouloirs Une série de huit fouloirs a bout plat ont été spécialement concus par l'auteur de cette technique. Les quatre fouloirs principaux (1, vert ; 2, bleu ; 3, rouge ; 4, jaune) sont commercialisés en France sous le nom de « fouloirs de Machtou », du nom du praticien francais qui a importé la technique dans |'Hexagone dans les années 1980 (Fic.7.21). FIG.7.21 - Fouloirs n° 1, 2, 3 et 4 de Machtou (nouvelle version).lM Mise en ceuvre — Le maitre céne est adapté dans le canal encore rempli d’hypochlorite de sodium, ala longueur de travail moins 0,5 a 1 mm (nc.7.22). Dans le systeme ProTaper Univer- sal® les cénes de gutta sont calibrés pour étre utilisés avec le finisher correspondant. Si besoin, la pointe peut étre légérement coupée avec des ciseaux fins. Lorsque les cOnes ne sont pas calibrés (cones de gutta Analytic, cnes de gutta medium Henry Schein), ils doivent €tre ajustés de proche en proche en coupant la pointe avec des ciseaux tras fins. La résistance au retrait du céne dans le canal (tug back) est vérifiée avant de passer al’étape suivante. Placé dans le canal humide, le cdne est retiré avec une précelle. Une légére rétention doit étre percue. Si ce n'est pas le cas, ou si la pointe du céne est pliée, l'adaptation est défectueuse. Le céne doit étre retenu par les parois canalaires sur son dernier millimétre uniquement (ric.7.2a). La résistance ne doit pas s'effectuer plus coronairement. Si la conicité de la préparation canalaire est inadéquate, l'adaptation du céne est impossible. Une révision de la mise en forme est nécessaire avant de revenir a cette étape : + une radiographie de contrdle permet de confirmer la longueur de travail ; + le canal est séché et les fouloirs manuels n° 4, n° 3, n° 2 puis n° 1 sont essayés. Le fouloir n° 4 est placé dans le canal jusqu’au blocage, puis retiré d'environ 1mm (ric.7.24). Un stop en silicone est utilisé pour enregistrer la longueur de pénétration.FIG. 7.22 - Adaptation du céne | FIG. 7.23 - La rétention apicale de gutta avant compaction verticale du céne doit se faire sur quelques a chaud, millimatres.FIG. 7.24 - Essayage du fouloir de Machtou n° 4,Cette manceuvre est répétée avec les autres fouloirs (Fic.7.25). Le plus petit (n° 1) doit pouvoir pénétrer la longueur de travail de 5 & 7 mm (ric.7.26). Lutilisation du stop est primordiale car elle permet de contréler la descente des instruments au moment des phases d’obturation et de prévenir ainsi tout risque de fracture radiculaire. > | ric.7.25- essayage du fouloir | FIG. 7.26 - Essayage du fouloir de Machtou n° 3. de Machtou n° 2, puis n° 1, qui doit pouvoir pénétrer la longueur de travail de 5a 7mm.~ Les parois canalaires sont enduites de ciment a l'aide du mattre cOne (rc.727), Le cOne est trempé dans le ciment sur la plaque de mélange, puis descendu lentement dans le canal en « beurrant » les parois. Il est retiré du canal, enduit de ciment & nou- eau, puls remis en place, @ la longueur de travail moins 0,5 mm. - Lecdne est sectionné a l'entrée du canal avec le heat carrier (rc.728), puis un bou- chon coronaire est créé a l'entrée du canal avec le fouloir n° 4 (rc.729). Ce bouchon est un élément clef pour la suite de la procédure, En assurant |'étanchéitg, il permet de créer les pressions nécessaires pour pousser le ciment et la gutta réchauffée dans les moindres recoins du systéme canalaire, — Les étapes suivantes consistent a alterner réchauffement et compaction de la gutta, A chaque étape, un morceau de gutta est retire : * Lembout du réchauffeur est placé froid sur la gutta (rc.730);FIG. 7.27 - Les parois du canal sont enduites de ciment a l'aide du céne de gutta.D FIG. 7.28 - Section du céne a entrée | FIG. 7.29 - Création du bouchon du canal. coronaire, étape primordiale pour la suite de ‘obturationFIG. 7.30 - Le heat carrier est placé & froid sur la gutta.+ le contacteur est activé, l'embout chauffe et s'enfonce dans la gutta de 2 ou 3 mm (ric.7.31). Il est retiré du canal sans relacher le contacteur, emmenant ainsi un peu de matériau (ric.7.32). Le céne ne doit pas ressortir du canal. Si c'est le cas, c'est que l'adaptation apicale est mauvaise et doit étre revue ; + la gutta ainsi réchauffée est immédiatement compactée avec le fouloir n° 4 ou N° 3 (FIG.7.33) ; } ING. 7.31-Enchauffnt le heat carer ilies sescraan As CASTE | 16.7.32-Un petit morceau de gta G.7.33 -Le matérau réchaufté dans la gutta de quelques milimétres, ramall est ret u canal est compacté avec foulir et la réchaue de Machtou n® 4 ~ a+ cette étape est renouvelée avec les fouloirs successifs en alternant réchauffage et compaction (ric.7.34) jusqu’a ce que le fouloir n° 1 atteigne la longueur de tra- vail moins 4 ou 5 mm (ric.7.35) ; + la pression est maintenue pendant une dizaine de secondes pour compenser la rétraction de la gutta lors de son refroidissement et éviter ainsi la formation d’un hiatus entre le matériau et la dent. FIG. 7.34.- Réchauffage in situ FIG. 7.35 - Compaction de la gutta de la gutta-percha dans la partie apicale.— La pression exercée lors de la compaction permet au ciment de fuser dans les canaux latéraux et est a l’origine de petits dépassements appelés « puffs » au niveau de toutes les portes de sorties du systéme canalaire (Fic. 7.36). — Une radiographie permet de contréler la « phase de descente » (Fic.7.37). Malgré un ajustement préalable du céne a 0,5 mm de la longueur de travail, le canal est obturé jusqu’au foramen. Les pressions exercées sur le matériau sont telles que sans cette précaution les risques de dépassements et donc de surobturation sont importants. FIG. 7.36 - Une pression de quelques secondes est maintenue en attendant le refroidissement du matériau.FIG. 7.37 - Radiographie de contréle de la « descente ». Obturation du reste du canal ou « remontée » Cette premiére phase de l’obturation a permis d’obturer les cing derniers millimé- tres du canal. Pour compléter l'obturation de la partie coronaire, plusieurs techniques sont possibles.TECHNIQUE « CONVENTIONNELLE » DECRITE PAR SCHILDER Un céne de gutta est coupé en petits morceaux. Chaque morceau est déposé dans le canal au contact de l'obturation en place (ric.7.38), réchauffé puis compacté (ric. 7.39). La manceuvre est répétée jusqu’au remplissage complet du canal. FIG. 7.38 - Remplissage du reste FIG. 7.39 - Ces morceaux de gutta du canal par apports de petits sont réchauffés et compactes. morceaux de gutta-percha. Cette technique est sare, peu coateuse, mais relativement longue 4 mettre en ceuvre.PISTOLETS A GUTTA-PERCHA ll s'agit d'appareils électriques chauffants délivrant par l'intermédiaire d'aiguilles fines elles-mémes chauffantes de la gutta ramollie. Le pistolet a gutta conventionnel (Obtura ©, de Spartan) tend actuellement a étre remplacé par une piéce a main plus ergonomnique dans laquelle s'insére une carpule de gutta. L'extruder (SybronEndo) est aujourd'hui l'appareil le plus adapté pour ce type d’obturation. L'aiguille est placée dans le canal au contact de ‘obturation apicale et laissée ainsi pendant cing secondes rc.7.40), Cette précaution permet de « réchauffer » l'enceinte du canal et de prévenir la formation de bulle a l'interface des deux segments d'obtu- ration. La gutta est injectée lentement (ric.7.41), La pression exercée par le matériau tend a faire remonter l'aiguille (rc.742). Il est préférable de ne pas remplir le canal en une seule phase mais de faire des apports successifs et de compacter a chaque fois la gutta déposée (ric.7.43).FIG. 7.40 - Mise en place de l'aiguille de l’Obtura Il® dans le canal pendant cinq secondes avant © injection de la gutta- percha.FIG. 7.41 et 7.42 - En injectant le matériau réchauffé, la pression fait remonter 'aiguille en direction coronaire.FIG. 7.43 - Le remplissage du canal ne se fait pas en un temps, mais les apports successifs de gutta sont compactés les uns aprés les autres.FIG. 7.44 - Le remplissage canalaire peut également se faire par thermocompaction. UTILISATION DU THERMOCOMPACTEUR Un céne de gutta de forte conicité (medium) dont les cing derniers millimetres sont préala- blement coupés est enduit de ciment et placé dans le canal. Le thermocompacteur de gros diamétre est inséré a cété, puis mis en rotation avec un contre angle bleu 4 1000 tours par minute (ric. 7.44). La gutta est réchauffée et com- pactée en direction apicale. Le thermocompac- teur est maintenu en place pendant deux ou trois secondes, puis remonté lentement en pre- nant appui sur une paroi du canal. La condensation verticale 4 chaud de gutta- percha est indéniablement la technique de choix et de référence en endodontie. Depuis la technique décrite par H. Schilder en 1967, différents systémes de gutta chaude ont &té développés. Les deux techniques les plus abouties sont le System B® et le Thermafil®.SYSTEM B® (SYBRONENDO) Le System B® (SybronEndo) est un systéme d’obturation directement dérivé de la technique de Schilder. Initialement développé par S. Buchanan, plusieurs systémes sont dorénavant disponibles sur le marché. L'Element Obturation Unit™ (SybronEndo) (ric.7.45) est une nouvelle génération de System B® et est couplée a une piéce a main d’injection de gutta-percha pour la remontée de l’obturation. Ces instruments fonctionnent tous selon le méme principe qui consiste a chauffer et compacter la gutta avec le méme instrument. En simplifiant, on peut ainsi parler de « fouloir chauffant ». Initialement la technique décrite par le concepteur consistait 4 effectuer l'obturation apicale en une seule descente. Cette technique a depuis été quelque peu modifiée, et une descente en trois temps est dorénavant préconisée. Tous les systémes proposent quatre tailles de fouloir : fine (F), fine medium (FM), medium fine (MF) et medium large (ML). Le diamétre de la pointe est constant (50/100), seule la conicité varie. On emploie le fouloir medium fine dans la majo- rité des cas. En pressant le contacteur de la piéce @ main (Fic.7.46), la pointe du fouloir atteint ins- tantanément la température sélectionnée sur le générateur (200 °C). En la relachant, le refroidissement se fait en l'espace de quelques secondes.| FIG. 7.45 - L'Element Obturation Unit™ (Sybronéndo). FIG. 7.46 - Embout du System B®. En activant le contacteur, le fouloir monte en température pratiquement instantanément.™ Mise en ceuvre — Comme pour la technique de Schilder, l'adaptation du céne de gutta est primor- diale. Celui-ci doit pouvoir descendre a la longueur de travail moins 0,5 mm. La résis- tance au retrait sur les derniers millimétres est vérifiée en retirant doucement le cone du canal avec une précelle. — Le fouloir sélectionné est essayé dans le canal. Un fouloir medium fine doit pouvoir &tre mis en place sans frottement 4 5 mm de la longueur de travail. Cette distance est enregistrée avec un stop en silicone. Le fouloir peut éventuellement étre pré- courbé, — Apres séchage du canal, le céne est enduit de ciment et mis en place dans le canal en « beurrant » les parois radiculaires. — Lecéne est sectionné a l’entrée du canal (ic.7.47). Le fouloir froid est mis au contact de la gutta puis le contacteur est activé. La section est franche et immédiate. Le céne reste en place dans le canal. Si ce n’est pas le cas, cela sous-entend que la mise en forme n’est pas adéquate et elle doit étre revue. — Un bouchon est créé a l’entrée du canal avec un fouloir de Machtou n° 4 ou le fouloir du System B® lui-méme.FIG. 7.47 - Le c6ne de gutta est mis en place puis sectionné a l'entrée du canal.™ Phase de descente en trois temps — Latempérature est réglée a 200 °C. Le fouloir est placé au contact de la gutta, puis l'interrupteur est activé (ric.7.48). Une pression permet de faire avancer le fouloir de 4 ou 5mm en direction apicale ; — Le contacteur est relaché et la descente interrompue, mais la pression est mainte- nue pendant cing secondes avec le fouloir froid (Fc.7.49). — Sans retirer le fouloir du canal, la deuxiéme phase est effectuée de la méme facon que précédemment, a savoir une descente de 4o0u 5mm avec le fouloir chaud (F1c.7.50) Suivie du maintien d’une pression a froid pendant cinq secondes (Fic.7.51). — Aprés la troisiéme et ultime phase de descente (ric.7.52), a pression est maintenue apicalement avec le fouloir froid pendant une dizaine de secondes (ric.7.53). Cette étape est importante pour prévenir la formation de tout hiatus inhérent a la contrac- tion de la gutta lors de son refroidissement. — Le fouloir est réchauffé une derniére fois pour le désolidariser du bouchon apical, puis est retiré lentement du canal en effectuant des quarts de tour alternés (Fic. 7.54). — La gutta et le ciment présents sur les parois du canal sont compactés en direction apicale avec un fouloir de Machtou n° 1 (Fic.7.55). Le tiers apical est obturé et les parois canalaires sont propres. Le reste du canal peut dorénavant étre rempli, avec l'une des trois techniques décrites ci-dessus.FIG. 7.49 - 2. Palier de refroidissement. temps. 1. Réchauffage et compaction La pression est maintenue pendant de la gutta-percha sur 4 ou 5 mm. cing secondes. FIG. 7.48 - La descente se fait en troisFIG. 7.51 - 4. Refroidissement et maintien de la pression pendant 5 secondes. FIG. 7.50 - 3. Réchauffage et descente de 5mm.FIG. 7.52 - 5. Derniére descente FIG. 7.53 - 6. Maintien de la pression du fouloir réchauffé. pendant dix secondes.FIG. 7.54 - Ultime réchauffage du fouloir afin de le désolidariser de la gutta-percha. L'instrument est retiré du canal en effectuant des mouvements de quart de tour alternés. FIG. 7.55 - La gutta-percha laissée sur les parois pendant les manoeuvres précédentes est tassée dans le fond du canal avec un fouloir de Machtou n° 1.Systeme Thermafil® Le Thermafil® (Dentsply Maillefer) est une technique d'obturation de gutta réchauffée décrite par W.B. Jhonson dans les années 1980. La version actuelle du Thermafil® consiste a mettre en place dans le canal préparé un tuteur en plastique biocompatible enrobé de gutta-percha (rc.r5e) initialement réchauffée (a environ 130 °C) dans une cuve dédiée (rc.z57). Un minimum de ciment de scellement est nécessaire, puisque plus de 99 % du volume du canal est rempli par de la gutta et le tuteur en plastique laiss¢ in situ. Hattie ——— AIG. 7.56 - Obturateur Thermafil®,FIG. 7.57 - La cuve Thermaprep Plus®. aeDans le syst&me ProTaper®, des obturateurs correspondant aux instruments de mise en forme sont prévus. L'obturateur correspondant au finisher employé pour la mise en forme a la longueur de travail est sélectionné (ric.7.58) : — le choix de l'obturateur doit néanmoins étre confirmé. La technique la plus adap- tée consiste 4 retirer la gutta d'un Thermafil® pour n’en conserver que le tuteur en plastique. Stérilisable en autoclave, il peut étre réutilisé. Le tuteur est mis en place dans le canal, et doit s'arréter 4 environ 0,5 mm de la longueur de travail (ric.7.59). Si ce n’est pas le cas, le tuteur immeédiatement supérieur est essayé ; — le canal est séché avec des pointes de papier ; — un trés faible volume de ciment est nécessaire pour ce type d’obturation. Une goutte est déposée a l'entrée du canal avec une pointe de papier (ric.7.60), Tout surplus de ciment sera propulsé au-dela du foramen sous l'effet de la pression développée au moment de ‘obturation ; — l‘obturateur est mis en place dans la cuve Thermaprep® ric.7.61). La durée de chauf- fage est d’environ vingt secondes ;"9G. 7.88 - Essayage d'un tureur T ne.7.00- Une goutte de ciment CSrdspondantew dernier trisher Siriries on pinks dt ectre Ge Canal Stlisetpourta mise a teorene SBENg SUSE Ene pce Se Sopler Seucncanael gecereeee Savaassd dein Sutterpercha, | ric.7.50- adaptation apicale eee ce er FIG. 7.67 - Le tuteur est mis en place dans ia cuve pour etre rachaufte.~ UN Dip sonore signale que le Thermatil® est prét a étre utilisé, Le tuteur est alors inséré dans le canal sans préciitation(rc.rsa, Une pression lente mais continue est exercée pour amener progressivernent [ obturateur dans le tiers apical. La pression développée permet d'obturer le systéme canalaire de facon tridimensionnelle - la longueur de travail atteinte rc. a), une pression est maintenue sur le manche du tuteur pendant quelques secondes afin de prévenir tout hiatus li la rétraction de la gutta-percha lors de son refroidissement, Siletuteur a été choisi avec les précautions requses, es dermis milimeétres du canal sont obturés par dela gutta et du ciment, Le tuteur en plastique reste quant lui & distance du foramen (rc.764),FIG. 7.62 - Le Thermafil® réchauffé est descendu lentement dans le canal atteindre la longueur de travail sans précipitation. Préalablement matérialisé par un stop en silicone sur le tuteur lui-méme. est obturé par un tuteur en plastique enrabé de gutta-percha. Le tout fest scellé aux parois canalaires avec un ciment ‘de scellement. ee Fak aAu niveau coronaire, le tuteur est coupé au ras de l’entrée canalaire. Une fraise appro- priée en carbure de tungsténe totalement lisse (Thermacut®, Dentsply Maillefer) est utilisée avec une turbine ou contre-angle multiplicateur sans spray (Fic.7.65). En tour- nant a grande vitesse, cette fraise non coupante permet de sectionner de facon nette le tuteur en plastique. La gutta est alors immédiatement compactée avec un fouloir a main de Machtou (n° 4) (ric.7.66) y notvan tie miegetsecions de patecton borne coeare a entrée canalaire avec une fraise est obtenu avec un fouloir adaptée (Thermacut® Dentsply de Machtou n° 4. Maillefer).Lorsqu'un logement de tenon est prévu, a désobturation du canal est effectuée avec une seconde frase, longue, la Post Space Bur® (Dentsply Malefer. En carbue de tungsténe et lisse elle est également utilisée avec une turbine sans spray, Le cana est désobturé en quelques secondes a a longueur souhaitée rc. na Le logement du tenon peut alors étre préparé avec n'importe quel systéme (.ray, Cette désobtu- ration partielle peut étreeffectuée le jour méme de obturation, Le traltement endodontique termine, la reconstitution corono-radiculie dott ére effectuée dans les meilleurs delas, afin assurer le continuum endoprothétique et prévenir ainsi tout risque de recontamination. =FIG. 7.67 - Le canal peut étre FIG. 7.68 - Une fois désobturé, partiellement désobturé le logement de tenon avec le Post Space Bur®. peut étre préparé avec tous les systémes disponibles sur le marché,L'obturation est l'étape ultime du traitement endodontique. Si les techniques d'obturation en gutta chaude restent les procédures de choix, la condensation latérale a froid et notamment la technique combinée restent des techniques éprouvées et largement décrites dans la littérature. -Le Thermafil® et le System B® sont des techniques d’obtura- tion a la gutta chaude, faciles a mettre en ceuvre et qui permettent de s’affranchir des difficultés opératoires ren- contrées avec la technique de Schilder. Lorsqu’un canal est correctement préparé, avec une conicité réguliére et un foramen étroit, toutes les techniques d'obtu- ration sont faciles 4 mettre en ceuvre. Certaines demandent simplement une phase d'apprentissage.