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APRAXIAS

MSc. Doris Pérez V. Neuropsicológa Clínica


Definiciones
 Según Juan C. Betta, se trata de una alteración de la
actividad voluntaria, en su período ejecutivo, y se
caracteriza por la “imposibilidad de ejecutar actos
adecuados al objetivo, sin que haya parálisis, ni
ataxia, ni agnosia.
 Según Benjamin Saddock, es la “incapacidad para
realizar una actividad motora voluntaria propositiva;
no puede ser explicada por parálisis o deterioro
sensorial.”
DEFINICIÓN
 Según Jordi Peña-Casanova, las apraxias se
definen como:
 “una incapacidad en la realización de movimientos
proposicionales (con finalidad)
 con preservación de las capacidades motoras de
base y
 un pleno conocimiento del acto a ejecutar (ausencia
de defectos de comprensión o intelectivos
generales).
ALTERACIONES
 Según Jordi Peña-Casanova, durante la
evaluación de la praxis gestual (incluyendo
simbólica de la comunicación, mímica de uso de
objetos y uso secuencial de objetos), pueden
observarse las siguientes alteraciones:

1. Inhabilidades o errores motores, “difíciles


de distinguir de los trastornos secundarios a
lesiones de los núcleos grises de la base:
seudoataxia, movimientos bruscos, etc.”
ALTERACIONES
2. Evidencia de necesidad de verbalización en la gestualidad
simbólica de comunicación (por ejemplo dice “adiós”
cuando se le solicita que haga el gesto de despedida).
En ocasiones, cuando se le insiste al paciente “que no diga
nada y que repita el gesto, la orden no tiene efecto y el
paciente se sigue acompañando de la verbalización.”
3. Verbalizaciones sin realización. El paciente “repite la
orden, comenta el acto, puede efectuar distintas
verbalizaciones pero permanecer inactivo.”
4. Evidencia de necesidad de presencia del objeto. “El
paciente dirige la mirada al entorno para ver si existe el
objeto implicado en la orden (por ejemplo, martillo) o toma
cualquier objeto (lápiz, regla) que le sirva para tal uso.”
ALTERACIONES
5. Uso de la mano como objeto, a la orden o durante la
imitación. “El paciente, por ejemplo, en lugar de
realizar la imitación de la prensión de la sierra y su
utilización, realiza movimientos de uso con la mano
abierta como si ésta fuera la sierra. En el uso del
cepillo de dientes el paciente emplea el índice como
cepillo.”
6. Perseveraciones. Pueden dar lugar a parapraxias
(lapsus / errores / acto fallido involuntario).
7. Aproximación (closing) al modelo. El paciente se
aproxima al modelo que le ofrece el examinador.
ALTERACIONES
8. Orientación espacial incorrecta (a la orden o
durante la imitación). “El gesto puede estar bien
ejectutado pero su dirección espacial o somático-
espacial es incorrecta.”
9. Parapraxias en la orden o en la imitación.
10. Omisión de secuencias. “Simplificación del acto
complejo por eliminación de una o más de sus
fases.
11. Repetición. “Repetición de componentes de un
acto, de base perseverativa o no”.
ALTERACIONES
12. Alteraciones secuenciales. “Errores en la orden de
los actos parciales que conducen a la consecución de
la finalidad”. Se observan en actos complejos.
13.Fallo en el reconocimiento de la pantomima con
capacidad de imitación. Desconoce el significado
del gesto.
14. Fallo específico en la imitación.
15. Factor complejidad. Los trastornos se hacen más
evidentes cuanto más complejo es el acto.
1. APRAXIA OROFACIAL
 Denominada también Apraxia Bucofacial
 Este concepto fue desarrollado inicialmente por
Jackson, en 1878, y afecta a la “gestualidad mímica
facial, especialmente la orolingual.”
 ACTIVIDADES: abrir y cerrar la boca, mostrar los dientes,
sacar la lengua, lamerse los labios, hacer el gesto de
besar, hacer sonar la lengua contra el paladar, situar la
lengua en diferentes posiciones, reproducir la mímica de la
risa, de la sorpresa, de la tristeza, son otros tantos actos
que no pueden realizarse normalmente.”
APRAXIA OROFACIAL
 Botez (1973), atribuye las siguientes explicaciones
neuroanatómicas de la apraxia orofacial:
 1) Lesión “brusca y masiva” de la circunvolución precentral
izquierda o de sus vías subcorticales (habitualmente con afasia
concomitante)
 2) Lesiones recidivantes en la misma localización (por ejemplo,
recidivas tumorales).
 3) Algunos pacientes tienen una lesión precentral izquierda, pero
“compensan” el déficit; sin embargo, la aparición de una
segunda lesión en la corteza precentral contralateral, da lugar a
la aparición de la apraxia facial.
2. APRAXIA OROFONATORIA

 Según Jordi-Peña, “constituye la incapacidad de


imitar posiciones de la musculatura orofonatoria sin
que existan defectos motores o sensoriales primarios
que justifiquen el defecto. Sus manifestaciones
clínicas consisten en una incapacidad total o una
dificultad para realizar actos como soplar, mover la
lengua a derecha e izquierda, realizar el sonido de
llamada al gato, etc.”
APRAXIA OROFONATORIA
 La semiología es “variable en intensidad: desde
discretos fallos y lentitud a una incapacidad total.”
Los errores pueden incluir:
 Ayudas manuales (el paciente trata de ayudarse con la
mano para obtener las posiciones solicitadas),
 Perseveraciones,

 Verbalizaciones (el paciente puede usar el recurso


verbal como elemento de apoyo: “por ejemplo, en lugar
de hacer un chasquido de lengua el paciente puede
decir: ¡Ka! ¡Ka! ¡Ka!”).
2. APRAXIA OROFONATORIA
 Suele observarse un fenómeno de disociación
automático-voluntaria: “un paciente totalmente
incapaz de soplar o realizar otros actos por
imitación, puede apagar adecuadamente una vela,
besar o limpiarse los labios con el extremo de la
lengua en el curso de una comida, etc.”

 En un contexto emocional, la realización apráxica


puede mejorar significativamente.
2. APRAXIA OROFONATORIA
 La apraxia orofonatoria “suele inscribirse en una anartria
(síndrome de desintegración fonética) aislada o en el
contexto de una afasia de Broca.” De manera
correspondiente, la mayoría de los casos de afasia de
Broca cursarían con algún grado de apraxia orofonatoria.
 Eventualmente puede aparecer la apraxia orofonatoria en
el contexto de una afasia de Wernicke, en cuyo caso “la
disociación automático-voluntaria es manifiesta”.
 En casos excepcionales, “individuos que nunca han sufrido
una afasia presentan una apraxia orofonatoria.”
2. APRAXIA OROFONATORIA
 El opérculo frontal, el opérculo central o rolándico,
la primera circunvolución central y la porción
anterior de la ínsula serían los sitios de lesión
asociados a apraxia orofonatoria.
3. APRAXIA IDEOMOTORA
 Denominada también Ideomotriz
 Es una apraxia gestual, es la incapacidad de
realizar un acto motor específico en ausencia del
objeto real y ante la orden verbal.
 Es posible ver mejoría durante la imitación si la lesión
es unilateral.
 Se acompaña frecuentemente de afasia de Broca y
Conducción.
3. APRAXIA IDEOMOTORA
 Es una perturbación de los movimientos voluntarios a
consecuencia de la disociación de los objetivos del
movimiento y las correspondientes inervaciones.
 Existe una desconexión de la red neuronal del lenguaje de
los sistemas motores piramidales.
 Hay comprensión de las órdenes para efectuar movimientos
complejos
 Pero no se pueden transmitir a las áreas motoras adecuadas
(aunque estas, estén intactas)
 Es típico el caso del paciente incapaz de realizar la
señal de la cruz en la exploración, y que más tarde se
realiza al entrar en la capilla del hospital.”
3. APRAXIA IDEOMOTORA
 En cuanto a la topografía de las lesiones cerebrales,
el mismo autor plantea tres posibilidades:
a) Lesiones hemisféricas izquierdas anteriores. En este
caso es frecuente encontrar apraxia unilateral
izquierda, con paresia o plejía unilateral derecha
(Heilman KM, Rothi L, Kertesz A, 1983).
 Algunos pacientes con lesión frontal fallan en la
realización a la orden verbal, pero muestran buena
ejecución durante la imitación, un fenómeno explicable
por fallas en la iniciación de la acción, y no por selección
de programas motores.
3. APRAXIA IDEOMOTORA
b) Lesiones hemisféricas izquierdas posteriores.
 La corteza parietal izquierda contiene los engramas de la
gestualidad, que, según Peña-Casanova (1991), serían
activados por los sistemas interpretativos de lenguaje
(principalmente área de Wernicke), por imágenes visuales
del objeto (vía occipitoparietal) o por imágenes táctiles
del objeto (vía parieto-parietal).
3. APRAXIA IDEOMOTORA
 Lalesión del área motora suplementaria izquierda puede
causar apraxia ideomotora bilateral.
 Estos pacientes presentan incapacidad para el acceso y/o la
selección de engramas motores a partir de órdenes verbales o
durante la imitación.
 Ahora bien, estos pacientes cursan no sólo con incapacidad
para la realización de gestos simbólicos y de uso de objetos,
sino que también presentan incapacidad para la comprensión
de gestos realizados por el explorador u otras personas,
posiblemente por pérdida de los engramas visuocinéticos
parietales, (Heilman y cols., 1982).
3. APRAXIA IDEOMOTORA
c) Lesión del cuerpo calloso (apraxia
unilateral).
 Según Peña-Casanova, se caracteriza “por
dificultad en ejecutar con la mano izquierda
actos motores con finalidad, siendo normal la
realización de esos actos con la extremidad
superior derecha.”
 Puede o no comprometerse la imitación.
 Las causas más frecuentes serían infartos de la
arteria cerebral anterior, traumatismos,
neoplasias cerebrales, comisurotomía,
desmielinización, y la enfermedad de
Marchiafava-Bignami.
4. APRAXIA IDEATORIA DE PICK
Según Juan C. Betta:
 Es una alteración de la actividad voluntaria, en su etapa de

ejecución, definido como un “trastorno de la esfera intelectual que se


manifiesta por la incapacidad de emplear de una manera ordenada
los movimientos que se adaptan a la ejecución del acto.”
 “Falta en el momento necesario, la representación mental de ese acto

en forma global y en sus etapas sucesivas.”


 “Como consecuencia se saltean etapas, se suprimen movimientos o
sólo se ejecutan en forma fragmentaria, de lo que resultan actos
absurdos.”
 Este autor pone como prueba de su origen ideatorio, el hecho de que
los actos reflejos se ejecutan normalmente, y atribuye esta
condición a pacientes con demencia.
5. APRAXIA IDEATORIA
 Dice Jordi Peña-Casanova (1991) que la apraxia
ideatoria se define “por una alteración del nivel
semántico y lógico de la organización gestual.
 Clásicamente, se describe como una alteración de la
sucesión lógica y armónica de los distintos actos
parciales que conducen a una finalidad.
 El paciente suprime elementos de la serie, altera la
secuencia o usa un objeto inadecuadamente como si
fuera otro.
5. APRAXIA IDEATORIA
 Como ejemplo, Peña-Casanova menciona que, en el
uso de una vela y una caja de cerillos,
 un paciente puede abrir bien la caja, y sacar el cerillo,
pero dirigir el cerillo a la vela sin haberla encendido
(aquí se ha suprimido un elemento crucial de la serie);
 algún paciente puede acercar la caja de cerillos a la vela
(supresión de elementos de la serie, y realización
parapráxica),
 o bien usar la vela como si fuera un cerillo y raspar en la
caja de cerillos (supresión de elementos de la serie, y
realización parapráxica).
5. APRAXIA IDEATORIA
 En la apraxia ideatoria, explica Peña-Casanova:
 la selección de patrones motores de ejecución es
adecuada (por ejemplo acercar el cerillo a la vela),
 el problema reside en un nivel más alto, en un nivel de
representación y programación del acto en su sucesión
lógica (en el caso correspondiente, el cerillo no ha sido
encendido pero el paciente no advierte esta omisión de
la sucesión lógica).
5. APRAXIA IDEATORIA
 Algunos pacientes afásicos, quienes cometen errores
parafásicos de tipo semántico, pueden cometer
errores parapráxicos “de base semántica”:
 Por ejemplo un paciente nombra “cerillo” a una vela, y
a continuación trata de usar la vela como si fuera un
cerillo.
 Otro nombra “martillo” a una sierra, y a continuación
trata de usar la sierra como si fuera un martillo.
5. APRAXIA IDEATORIA
 De acuerdo con Signoret y North
(1979), la topografía lesionada
corresponde a:
 la corteza y la subcorteza del giro
supramarginal, extendida al pliegue curvo
y la región temporal posterior, en el
hemisferio izquierdo,
 según Peña-Casanova (1991) puede
observarse también en lesiones hemisféricas
bilaterales o degeneración hemisférica
bilateral (por ejemplo, en la enfermedad
de Alzheimer).
6.APRAXIA MOTRIZ DE LIEPMANN
 Según Juan C. Betta:
 Se trata de una alteración de la actividad voluntaria
 En su etapa de ejecución

 Se caracteriza por:
 Elenfermo posee una perfecta representación mental del acto
a realizar, o sea que domina el mecanismo ideatorio
 Pero está dificultada la ejecución motriz pues tropieza con la
imposibilidad de canalizar los impulsos, que nacen de ese
mecanismo ideatorio, de una manera ordenada y correcta
hacia los grupos musculares correspondientes.
6. APRAXIA MOTRIZ DE LIEPMANN

 “Esta dificultad genera movimientos equivocados,


incondicionados, que no corresponden a ningún plan
preconcebido y que conducen a la ejecución de actos distintos
a los planeados o la descarga motora se efectúa sobre un
grupo muscular que no corresponde.”
 Se observa en las demencias.
7. APRAXIA MOTORA - CINESTÉSICA
 Incapacidad de reproducir y ejecutar movimientos que
implican diversas posiciones en el espacio, coporales, de
los miembros superiores, especialmente dedos.
 Jordi Peña-Casanova (1991) describe este concepto y le
atribuye las siguientes características:
1. Manifestación contralateral.
2. Falta de mejoría en la imitación.
3. Reducción del número de movimientos y
enlentecimiento.
4. Predominio del defecto en manos.
5. Estos defectos se presentan en cualquier forma de
actividad, por ser más próximos a la paresia.
7. APRAXIA MOTORA - CINESTÉSICA
 Aunque de acuerdo con la descripción previa, los
pacientes con esta forma de apraxia fallarían en
cualquiera de las pruebas de uso común para valorar
praxias (gestos simbólicos de comunicación, mímica de
uso de objetos y uso secuencial de objetos),
 Se sugiere una prueba especial, para conocer, la
imitación de posturas, que consiste en pedir al paciente
que imite posturas realizadas con la mano derecha, con
la izquierda y con ambas.
7. APRAXIA MOTORA - CINESTÉSICA

 Estas posturas no tienen una significación


convencional (por ejemplo, se pide al
paciente que imite una postura semejante a
un doble anillo entrelazado, formando cada
“anillo” con el pulgar y el dedo índice de
cada mano).
 A diferencia de los gestos simbólicos de
comunicación y de la mímica del uso de
objetos, en la imitación de posturas, “la
finalidad es la propia imitación”, es decir, que
no implica semántica alguna, sino que está
centrada en una transposición visuomotora.
7. APRAXIA MOTORA - CINESTÉSICA

 Dentro de las alteraciones semiológicas características


de la imitación de posturas o praxitomos, Peña-
Casanova (1991) describe las siguientes:
1. Perseveraciones.
2. Aproximación al modelo (closing-in). “El ejemplo típico es el
paciente que en la realización del doble anillo entrelazado,
introduce sus dedos en los anillos que efectúa el examinador.”
3. Orientación espacial incorrecta. “El acto puede ser el
correcto pero estar mal dirigido en el espacio.”
4. Realización en espejo. “El paciente efectúa correctamente el
acto solicitado pero en espejo.”
7. APRAXIA MOTORA - CINESTÉSICA

 La localización de la lesión en este trastorno es mas


frecuente por lesiones en la áreas post centrales 3-1-2-
5 y sobre todo 7 de asociación senstiva en el lóbulo
parietal superior en el hemisferio dominante.
 Se manifiesta con mayor claridad en la mano opuesta a
la lesión.
8. APRAXIA DEL VESTIR
 Según Jordi Peña-Casanova, esta forma de apraxia fue
designada de esta forma en 1941, por Brain, en base
observaciones clínicas acerca de pacientes “incapaces de
vestIrse a pesar de no presentar apraxia ideomotora o
apraxia ideatoria.”
 Las manifestaciones clínicas varían de intensidad, desde “la
incapacidad para realizar los actos más complejos (nudo de
la corbata en el hombre, sujetador en la mujer) hasta una
incapacidad total.”
 En ocasiones los vestidos no son orientados correctamente en
relación con el eje del cuerpo, “el paciente puede llegar a
usar la manga de una chaqueta como si se tratara de la
pernera de un pantalón.”
8. APRAXIA DEL VESTIR
 De acuerdo con el mismo autor, se requieren tres grandes
diferenciaciones semiológicas ante la presencia de apraxia del
vestir:
1. Su presencia “en el contexto disociado de alteraciones
somatoespaciales claras, sin existencia de otras formas de
apraxia.”
2. Su presencia en el contexto de alteraciones mentales generales,
por ejemplo en el contexto de la enfermedad de Alzheimer
avanzada, en cuyo caso se acompaña de otras alteraciones
apráxicas.
3. Su presencia en forma unilateral “en los casos de heminegligencia
somática (normalmente izquerda): no representa más que la
expresión del problema de base en el acto de vestirse.”
8. APRAXIA DEL VESTIR
 Peña-Casanova atribuye este trastorno,
cuando es consecutivo a lesiones focales, a
lesiones parietales, si bien éstas pueden
ser bilaterales, unilaterales izquierdas o
unilaterales derechas (casos con
negligencia izquierda).
 Tiene relación con lesiones en la región
posterior del hemisferio derecho “parieto
occipito temporal” (lugar de convergencia
de las informaciones visuales, espaciales y
movitacionales necesarias)
9. APRAXIA MELOCINÉTICA
 Es la incapacidad de realizar en secuencia movimientos suaves y
suscesivos, en la ejecución los movimientos pierden su fluidez y
aparecen entrecortados, sin destreza.
 De acuerdo con Jordi Peña-Casanova (1991), se define como
“la incapacidad para realizar actividades motoras
secuenciales”, aclarando que se refiere en este caso a la
realización de series posturales, alternantes, “insipiradas en
Luria (1973)” que pueden ser de coordinación recíproca (por
ejemplo el test palma-puño que se realiza con ambas manos de
manera alternante: mientras el paciente abre la palma con una
mano, cierra el puño con la otra, y viceversa), así como la
prueba palma-puño-filo, que se realiza con cada mano, o bien
pruebas gráficas, por ejemplo la de series alternantes.
9. APRAXIA MELOCINÉTICA
 Según el mismo autor, las alteraciones semiológicas
observables durante la realización de estas pruebas
incluyen:
1. Aproximación al modelo (closing), especialmente en las pruebas
gráficas.
2. Falta de automatización.
3. Verbalizaciones.
4. Estereotipia inerte (en la secuencia gráfica alternante el paciente no
realiza la alternancia y sólo construye un patrón simple; en la prueba de
coordinación recíproca el estereotipo inerte consiste en la apertura y
cierre sincrónico de ambas manos).
9. APRAXIA MELOCINÉTICA
ALTERACIONES SEMIOLÓGICAS:

5. Realizaciones anárquicas. (desordenadas)


6. Distintas formas de fragmentación del acto.
7. Sincinesias homolaterales (por ejemplo, el paciente efectúa una
extensión homolateral de la pierna coincidiendo con la
apertura de la mano) “movimientos accesorios”
9. APRAXIA MELOCINÉTICA
 Así mismo, esta forma de apraxia comparte
características semiológicas con respecto a las que se
observan en la prueba de imitación de posturas o
praxitomos “apraxia cinestésica o motora”:
a) Manifestación contralateral.
b) Reducción del número de movimientos.
c) Enlentecimiento.
d) Predominio del efecto en manos.
 Evaluación: 3 posiciones (puño-lado-palma); manos al frente (dos
golpes con mano derecha y uno con izquierda); Teclear un piano;
cierre puño de inmediato abra puño y haga círculo con pulgar e
índice
9. APRAXIA MELOCINÉTICA
 La interpretación clínica de esta forma
de apraxia, es similar al de la prueba
de imitación de posturas, pero dice Peña-
Casanova que “el aspecto diferencial
entre los defectos de imitación de
posturas y la secuencia postural residiría,
según Luria (1973), en que éste último
componente exigiría una participación
de la corteza premotora, mientras que
el primero dependería más de la
corteza parietal.”
10. APRAXIA PALPEBRAL
 Es la incapacidad de cerrar y abrir los párpados a
la orden verbal, aunque espontáneamente pueda
hacerlo.
 Hay normalidad del reflejo de la córnea “defensa”
 Sanes (1984), Lepore (1985), Vercelleto (1986),
Bollen (1986), De Renzi (1986) sostienen que esta
apraxia tiene relación con lesión hemisférica
derecha.
10. APRAXIA PALPEBRAL
 Otros autores: la incapacidad de cerrar los ojos
pueden observarse en lesiones de la circuvolución
supramarginal del H. dominante y del lóbulo frontal y
en apraxias del desarrollo asociadas a Incapacidad
intelectual
 La incapacidad de abrir los ojos puede observarse
en lesiones corticales bilaterales o solo del hemisferio
derecho, en particular del lóbulo parietal.
 Evaluación: solicitar al paciente que cierre los ojos;
abra los ojos.
11. APRAXIA DE LA MARCHA
 Se denomina Ataxia Frontal.
 Es la incapacidad de organizar actos para
movilizarse utilizando los miembros inferiores.
 Incapacidad de disponer convenientemente los
miembros inferiores para avanzar alternativamente
uno y luego el otro sin que exista paresia.
 Localización por lesiones focales de la corteza
premotora o degeneración ganglionar córtico basal.
12. APRAXIA CONSTRUCTIVA
 Alteración de la capacidad de planificar y ejecutar
actores motores que permiten construir un conjunto
(estímulo de 2-3 planos del espacio “bi y tri
dimensional”).
 Es la desintegración de los gestos normalmente
organizados que permiten dibujar un objeto
espontáneamente o ajuntándose a un modelo; así
como realizar rompecabezas, modelar con barro,
construir con palillos en 2 – 3 dimensiones.
12. APRAXIA CONSTRUCTIVA
 Las actividades constructivas requieren la
participación de algunos componentes
neurpsicológicos:
 Planificación de la tarea
 Percepción visual cuando copia dibujos

 Percepción espacial con un dominio de las coordenadas y


de las relaciones espaciales
 Sistemas motores eferentes que conducen el acto.

 Control de la ejecución motora

 Participación mnésica en caso de construir estímulos a la


orden verbal.
12. APRAXIA CONSTRUCTIVA
 Este déficit tiene como causa una desconexión entre los
sistemas perceptivos y motores.
 Desconexión en el manejo de datos visuoperceptivos
espaciales ordenados en una actividad motora o
constructiva.
 Lesión parietal que puede afectar ambos hemisferios,
con mayor frecuencia del hemisferio derecho por la
asociación con trastorno visuo espacial propio de la
lesión derecha.
 Evaluación: dibuje un cuadrado, cruz, margarita, cubo,
casa. Copie (espiral, resorte, cruz, cubo etc.)
ACTIVIDAD
 Elaborar un esquema donde consten los tipos de
Praxis, la causa de su presentación, la localización
de la lesión y como se evalúa.