MORNING REPORT

Selasa, 13 Februari 2018

IDENTITAS PASIEN
 No CM : 611721
 Nama : An. DSF
 Umur : 8 tahum
 Alamat : Cantilan 4/12
 Masuk ke igd : tanggal 25/2/2018 jam 15:49
KELUHAN UTAMA
 Badan lemas

Triage
Jalan Napas : Paten
Pernafasan : Distress nafas ringan
Sirkulasi : Gangguan Hemodinamik Ringan
GCS : Normal GCS
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang dengan keluhan badan lemas
sejak 3 hari SMRS, anak terlihat sesak sejak 3
hari smsr, Batuk (+) berdahak.
 Riwayat pengobatan TB paru, sedang berobat,
sekrang berobat sudah 11 bulan
 Anak memiliki riwayat penyakit jantun
(hipertensi pulmonal) sejak lahir dan riwayat
cathether jantung
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riwayat Diabetes (-)
 Riwayat asthma (-)

 Riwayat alergi (-)

 Riwayat TB paru dalam pengobatan

 Riwayat penyakit jantung bawaan

PRIMARY SURVEY
 Airway : Bersih, Spontan
 Breathing : Ronchi pada lapang paru
kanan dan kiri
 Circulation : Tidak ada perdarahan
PERMERIKSAAN FISIK
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 130 x/menit
Respiratory Rate : 44 x/menit
Suhu : 37.3 c
Berat Badan : 24 kg
 Kulit : Hangat/Normal, Turgor baik
 Kepala dan leher : Kepala makrocephal,
Simetris, Konjuctiva anemis (-), terlihat alopesia
pada occipitalis
 Dada : Simetris, terlihat sesak

Suara Paru : Vesikuler, Ronchi (+), Perkusi Sonor

Bunyi jantung : S1-S2 murni irreguler, murmur (-),
gallop (-)
Pencernaan : Simetris, Soefel
Saluran kemih : Tidak ada keluhan
Ekstermitas : Oedema, CRT <2detik
DIAGNOSIS AWAL
 PJB + HT Pulmonal + Hipoglikemia + TB paru
dalam pengobatan
 Usulan pemeriksaan

DR, GDS, UR, CR, OT, PT, NA , K

TERAPI AWAL DATANG IGD
 02 2-3L/m via nasal kanul
 D10% 20gtt/menit Nacl

 Cefotaxim 3 x 800 mg

 OMZ 1 x 25mg iv

 Curcuma 3 x 1

 Oat dilanjutkan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
HB : 9.6
Leukosit : 29.200
Hematokrit : 34
Trombosit : 228.000
GDS : 37

SGOT : 541
SGPT : 114.2
UR : 42.1
CR : 0.62
Na : 136
K : 3.80
GDS : 37  masuk D40% 1 Flacon

Cek gds ulang  menjadi 263

TERIMA KASIH