Situación actual de las vacunas (LVC):

criterios para su uso en Salud Pública

Victor J Del Rio Vilas, OPS

Panamá

09/10/2013

1| REDIPRA14
  Presencia de
perros/casa
asociado con LV

 Correlación
positiva entre
seropositividad y
LV en personas

2| REDIPRA14
 Clinicaltrials.gov
3| REDIPRA14
 Vacunas

4| REDIPRA14 Palatnik-De Sousa, 2012

 Parámetros de interés

 No interferencia con
tecnicas de
diagnostico
Licencia en base
Nombre Laboratorio a Fase I y II 2007 Licencia
 Capacidad de la (MAPA)
Leish-Tec Hertape-Calier 2006 Instruccion MAPA Brasil
vacuna de interferir Normativa
Interministerial En uso desde 2004,
infectividad (del perro Leishmune Zoetis 2003
regulando registro MAPA licencia 2011
al vector, de vacunas contra
LVC (36 meses Market authorisation
Canileish Virbac -
xenodiagnóstico) para presentar in 2011 for whole EU
estudios de fase III)

 Reducción de la
sintomatologia/#
muertes

5| REDIPRA14
 Eficacia vs. eficiencia

 Estudios de eficacia no determinan

– El rendimiento en poblaciones heterogeneas y en
condiciones de campo
– El rendimiento “marginal” de la vacuna,
contemplando otras intervenciones
– Los efectos indirectos una vez que la vacuna se
aplica en poblaciones
• Que dependen mucho de las estructuras sociales (e.g.
gripe)
• Muy sustanciales

6| REDIPRA14
 Eficacia vs. Eficiencia

Parametros Estudio de Eficacia Estudio de Eficiencia

Poblacion bajo estudio
Formulacion vacuna
Almacenamiento y administracion
Terapias y practicas concomitantes
Unit of allocation
Outcomes de interes para Muy especificos y reactivos a inmunogenicidad
evaluacion impacto
Outcomes valoracion safety
Indice primario de proteccion Eficacia protectora
vacunal
Sujetos incluidos analisis
Outcomes incluidos analisis
Alto-riesgo, individuos altamente reactivos Toda la gente que sera target de la vacuna em
la practica
Disenhada para maxima inmunogenicidad Disenhada para maxima practicalidad,
simulando practica em salud publica
Condiciones ideales, seguimiento intensivo Condiciones operacionales corrientes
No permitido si interfieren com inmunogenicidad Sin restricciones
Seleccionada para maximizar poder estadistico, Seleccionada para maximizar evaluacion de
para reducir capacidad de vacuna de interferir efectos directos e indirectos (normalmente
transmision (individuos) grupos)
Muy amplios y practicos (no biologicamente
restringidos): aceptacion de la vacuna,
cobertura, reduccion de enfermedad, de
visitas medicas, etc
Esperados, corto periodo de latencia y frecuentes No esperados, infrecuentes y que ocurren
despues de largo tiempo
Rate difference (medida absoluta para
responder a: cuantos enfermos se podran
prevenir em 1000 individuos vacunados?
Aquellos correcta y completamente vacunados Todos los individuos
(todas las dosis)
Solo eventos despues la ventana inmunogenica Todos los eventos desde el inicio del
programa

Adapted from Clemens et al., 1996

7| REDIPRA14
 Validez externa

Fase Numero de Localizacion Diseno Observaciones

sujetos
I Entre 10 y 50 Donde la vacuna se
desarrola Com o sin grupo control
II 200 o más Localizacion RCT Inmunogenicidad varia (vacunas
representativa
III Número elevado Localizacion RCT
(000s) representativa orales de polio, shigella, colera),
IV Variable Donde la vacuna se ha Controlled trial (RCT o Despues de obtencion de licencia.
no), estudio Sustituidos por estudios de
introducido observacional tendencias

Deen and Clemens, 2006

8| REDIPRA14
 Aplicación en Salud Pública

 Pregunta de interés:
– Cuantos perros no enfermaran gracias a la vacuna?
– Cuantas personas no enfermaran gracias a la vacuna?

 Estructura: Programa de Salud

– No se puede poner el carro antes que los bueyes
• Programa de vacunacion
• Objetivos, indicadores, procesos, estructuras, recursos, etc
– Valorar el impacto de la vacunacion sobre el “outcome” de interes
– Valorar la cobertura vacunal => buen denominador.
– Valorar elementos de la vacunacion (campanhas).

9| REDIPRA14
 Aplicación en Salud Pública
 Que?
– Que pasa cuando tenemos > 1 vacuna? WHO, 2008
• Estudios de no-inferioridad o de
equivalencia
• Sobre todas las vacunas con fase III

 Cuando?
– Aplicacion simultanea con otros
preparados requiere estudios
especificos (posibles interferencias: e.g.
leche materna)

 Como?
 Donde?
– Nacional, regional, local,
– Zonas de alto riesgo?

10 | REDIPRA14
 Aplicación en Salud Pública: criterios

Evaluacion economica
– Efectos directos e indirectos
• Modelos estaticos vs. Dinámicos
• 1 cohorte vs. Generaciones
– Modelos dinamicos permiten
reflejar las fases de
• Honeymoon
• Posthoneymoon epidemic
• Postvaccination endemic
equilibrium
– Cálculo de el “incremental cost-
effectiveness ratio” de una
vacuna
• Vaccine delivery costs – treatment
costs averted/Incremental health
|
effects
11 REDIPRA14
 Evaluación económica de la vacunación: zoonosis

 Ejemplos:
– Utilizacion de modelos de
transmision animal-humano
– Estimación del beneficio
económico, coste-efectividad,
distribución del beneficio
(salud pública, salud animal,
sociedad)

Roth et al., 2003

12 | REDIPRA14
 Comparaciones

Intervención Costs per DALY averted (US $)

Vacunación anti-rábica canina (Chad)1 52-525 (per averted death)

Vacunación brucellosis en ovino y bovino 19.1

(Mongolia)2
Vacunación Haemophylus influenza tipo B 38 (1,197 per averted death)
(Kenia)3

 Aún estamos lejos de esto

– Pocos países tienen datos para informar
modelos de costes/beneficios

 Validez externa es cuestionable

1Zinsstag et al., 2007

2Roth et al., 2003
13 | REDIPRA14 3Akumu et al., 2007
 Decisiones dependen de un número de criterios

Munsgrove, 1999

14 | REDIPRA14
 Gracias

15 | REDIPRA14