CASOS CLÍNICOS 6º CURSO

DE MEDICINA

Eva María Pardo Magro

Rocío Pérez Palacio
R4 Medicina Interna
1º CASO CLÍNICO
 Mujer de 70 años con antecedentes de hipertensión arterial e
insuficiencia cardiaca moderada acude a la consulta por presentar
tos persistente y seca que se inicia como una sensación de picor en
la garganta.

 Analítica:
 Hemograma: Hb 14.5 g/dl; leucocitos 10.500/mm3 (N69%, L
25%); plaquetas 175.000/mm3.
 Bioquímica: Glucosa 101 mg/dl; Urea 34 mg/dl; Creat. 0.80
mg/dl; Na 136 mmol/l; K 6.5 mmol/l.
¿ Cúal es el fármacos sospechoso de causar el cuadro que
presenta la paciente?

1. Hidroclorotiazida
2. Bisoprolol
3. Furosemida
4. Enalapril
5. Hidralazina
HIPERPOTASEMIA

 Concentración sérica de K>5,5meq/l.

 Ingesta mediante alimentación (60-80meq/d)

 Eliminación: renal , heces y sudor.

K+
Na+
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CLÍNICA (HIPERPOTASEMIA)
¡¡¡DEPENDE DE LA
VELOCIDAD DE
INSTAURACIÓN!!!

Manifestaciones cardiacas:
-Ondas T picudas y acortamiento QT. (K>6)
-Desaparición onda P, PR alargado y QRS ensanchado (K 7-8)
-Fibrilación ventricular y paro cardiaco (K >8)
Manifestaciones neuromusculares
- Debilidad muscular y parálisis flácida (MMII y asciende) (K >8)
excepto en parálisis periódicas.
¿ Cómo tratarías a esta paciente?

1. En este caso está indicado Hemodiálisis

Urgente.
2. Iniciaría resinas de intercambio iónico por vía
oral o rectal.
3. Solamente puedo corregir la hiperpotasemia
con una perfusión de furosemida.
4. Retirar Enalapril y observar.
5. Cualquier broncodilatador nebulizado será de
ayuda.
TRATAMIENTO

•Restricción de potasio de la dieta.

5.5-6
•Resinas de intercambio iónico vía oral o en enema. mEq/l
•Furosemida 6-7
mEq/l
•Insulina
•Bicarbonato sódico IV si existe acidosis metabólica. >7
mEq/l
•Β 2 agonistas de acción rápida nebulizados/ IV / sc.
•Gluconato cálcico IV.
•Diálisis en IR grave.
2º CASO CLÍNICO

 Una paciente de 31 años de edad, sin

antecedentes previos de interés, consulta por
debilidad muscular de unos meses de evolución
que progresivamente le ha llegado a dificultar el
subir escaleras. A la exploración física llama la
atención las lesiones papuloeritematosas
descamativas que se observan en la figura. Para
lograr el diagnóstico se practica, entre otras
pruebas, una biopsia muscular que puede
observarse en la figura. ¿ Cúal le parece a usted
el diagnóstico más probable?
CAUSAS DEBILIDAD MUSCULAR

-Trastornos endocrinos
-Trastornos autoinmunes
-Fármacos
-Infecciones
-Otras…
1. Vasculitis tipo panarteritis nodosa
2. Lupus eritematoso sistémico
3. Dermatomiositis
4. Miositis por cuerpos de inclusión.
5. Sarcoidosis
Entre las pruebas complementarias que nos
podrían ayudar a definir mejor el cuadro
clínico de la paciente se encuentran todas las
siguientes menos una. Señálela.

1. TC toracoabdominal.
2. Exploración ginecológica.
3. Autoanticuerpos que incluyan ANA y
antisintetasa.
4. Electromiografía.
5. Arteriografía de las arterias renales.
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DERMATOMIOSITIS

 Debilidad muscular proximal y simétrica

 Elevación de enzimas musculares (CPK, LDH,
aldolasa)…
 Patrón EMG compatible con miositis

 Histología muscular compatible

 Lesiones cutáneas típicas:

- Eritema en heliotropo
Autoanticuerpos:
- Pápulas de Gottron
Anti-Jo1, anti-SRP,
ANA…
Definida: 3
Probable: 2
Posible: 1
3º CASO CLÍNICO

 Varón de 32 años.
 Dolor e inflamación en rodilla izquierda de aparición
subaguda (tres meses de evolución).
 Lo achaca a la práctica de senderismo.
 Hermano con psoriasis.
 3 semanas antes: Sd febril de 48 horas con aumento de
deposiciones que se autolimita.
 Dolor, Dolor e inflamación en Talalgias y dolor
inflamación e el tobillo izquierdo, y en en región glútea
impotencia la articulación derecha irradiado
funcional en metatarsofalángica del a cara posterior
rodilla 3º y 4º dedo del pie de la pierna hasta
izquierda derecho. medio muslo

Un mes después… Además…

EXPLORACIÓN FÍSICA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
 Analítica: VSG 52 mm/1ª hora. Leucocitosis
11.200/mm3 (N 70%; L 35%)
Artritis
• Dolor
• Calor
Inflamatoria • Eritema
• Tumefacción

•1-3 Mono/oligoarticular
Número •>3 Poliarticular

•< 6 semanas Aguda

Tiempo • > 6 semanas Crónica

•Simétrica / Asimétrica
•Aditiva
Características •Migratoria
•Continua / Intermitente
 Diagnóstico diferencial
Cristales
oGota
oDepósito de pirofosfato cálcico

Infecciosas
o Artritis séptica
o Artritis postinfecciosa /reactiva
o Enfermedad de Lyme
o Brucelosis
o Víricas: Parvovirus, Hepatitis B, Rubeola, VIH
o Gonocócica
o Fiebre reumática
Diagnóstico diferencial
Conectivopatía
o Artritis Reumatoide Espondiloartritis
o LES o Espondilitis anquilosante
o Esclerosis sistémica o Artritis psoriásica
o Polimiositis o Artritis reactiva
o S. Sjögren o Artrits asociada a EII
o EMTC

Otras
o Sd paraneoplásico
o Sarcoidosis
o Fiebre mediterránea familiar
o …
¿Qué pruebas
complementarias estarían
indicadas?
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Artrocentesis.
 Hemocultivos, coprocultivos y cultivo exudado
uretral.
 Factor Reumatoide

 Serologías: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter,

Chlamydia y Ureaplasma urealyticum , serología luética,
serología vírica (Ebstein-Barr y Parvovirus B 19) y
determinación del antígeno de histocompatibilidad
HLA-B27.
DIAGNÓSTICO
 Los cultivos fueron todos negativos, el antígeno
HLA-B27 positivo y se encontraron en el suero
anticuerpos frente a Yersinia enterocolítica del
serotipo 3.
 El paciente fue diagnosticado de una artritis
reactiva a Yersinia enterocolítica.
 Se instauró tratamiento con antiinflamatorios no
esteroideos y antibioterapia a largo plazo.
 Chlamydia, Shigella,
Salmonella, Yersinia,
ETIOLOGÍA
ARTRITIS REACTIVA Campylobacter

Espondiloartropatía Respuesta infección

aséptica genitouretral /
intestinal por gram 5-28 casos/ 100.000 hab
negativos Adultos jóvenes

Infección Días- semanas

genitouretral Artritis
/intestinal Mono/oligoarticular
MMII

1/3 TRÍADA CLÁSICA:

Artritis + Uretritis +
Conjuntivitis
Clínica articular

Artritis mono/oligoarticular
MMII > MMSS > Sacroilíacas
Asimétrica
Aditiva

Entesitis
Tendón de Aquiles

Dactilitis
“dedos en salchicha”
 Clínica extraarticular
Ocular
•Conjuntivitis Secreción estéril. Autolimitada. Asociada a artritis
•Uveítis anterior Asociación con HLA-B27 +. Independiente de
artritis

Genitourinaria
•Uretritis transitoria. Precede a la artritis
•Orquitis
•Salpingitis
Mucocutánea
•Queratodermia blenorrágica: máculas
eritematosas e hiperqueratósicas
palmoplantares autolimitadas
•Balanitis circinada: Úlceras
superficiales. Recurrentes.
•Úlceras orales: Indoloras
Clínica extraarticular
Otras
• Cardíacas: Alt conducción. Pericarditis. Insuficiencia Ao.
• Alteraciones ungueales.
• Síntomas generales: Fiebre, malestar general, pérdida de peso…
 Diagnóstico
Clínico

Afectación músculo-esquelética típica (artritis, entesitis, dactilitis,

sacroileítis)
Antecedentes de infección gastrointestinal o genitourinaria.
Ausencia de otro diagnóstico más probable.
Laboratorio:
Aumento de reactantes de fase aguda.
Factor reumatoide. Negativo
30-50% HLA-B27 +
Imagen:
Aguda: No hallazgos
Crónica: Erosiones, proliferación ósea…
 Pronóstico
HLA-B27 +

15-50 % Recidiva en brotes

Espondiloartropatía
crónica

Resolución < 6 meses

Tratamiento
Artritis

Corticoides
AINES intraart.
Sulfasalazina ISupresores

Conjuntivitis
•Tratamiento sintomático

Lesiones mucocutáneas
•Tratamiento sintomático
• Corticoides tópicos
• Salicilatos tópicos

Tto Antibiótico: Controversia