Cuidados ao paciente portador de feridas

Rosane de Paula Codá

Enfermeira Mestre em Saúde e Tecnologia no Espaço Hospitalar

e Especialista em Enfermagem Dermatológica
 Tópicos que serão abordados:

• Anatomia e Fisiologia da Pele

• Tipos de Cicatrização
• Fatores que influenciam a cicatrização
• Como assistir o paciente com feridas com qualidade e
segurança

Objetivo: Capacitar a equipe de enfermagem no cuidado do

paciente portador de feridas
 Tópicos que serão abordados:

• Anatomia e Fisiologia da Pele

• Tipos e fases do processo de cicatrização
• Qualidade no atendimento ao portador de feridas
• Como Avaliar feridas
• Coberturas
• Aplicação de coberturas (estudos de casos)
Anatomia e Fisiologia da Pele
 Pele (cútis)

É o manto de revestimento.

É o maior órgão do corpo humano.

• É constituída de tecido epitelial e tecido conjuntivo.

- Epiderme
- Derme

- Tecido subcutâneo

Carneiro, José; Junqueira, L. C. 2012

Tecido Epitelial células poliédricas, justapostas(firmemente
unidas), sem vascularização.

Camada de glicoproteínas: pinocitose, adesão e processos

imunológicos. 1

Nº de camadas Uniestratificado
Pseudo estratificado
Estratificado

Morfologia celular Pavimentoso (achatadas)

Cúbico
Prismático

Carneiro, José; Junqueira, L. C. 2012

Tecido Epitelial
 Especializações da superfície basolateral da
célula epitelial
Função: Mantém a união entre as células. Permite troca de
pequenas moléculas (Comunicação).
1º grupo > Junção de vedação. Região apical.

Ex: zônula de oclusão cinturão que circunda toda a célula.

Carneiro, José; Junqueira, L. C. 2012
2º grupo > Junção de adesão (unem sem vedar). Ocorre inserção
de numerosos filamentos de actina.

Complexo unitivo Zônula de oclusão + Zônula de adesão

Carneiro, José; Junqueira, L. C. 2012

Junções comunicantes (Gap) – Canal de troca de informações
entre células, as membranas estão muito próximas a 2 nm de
distâncias. Em cada Gap há uma proteína chamada conexina.

Carneiro, José; Junqueira, L. C. 2012

Desmossomos - ( estrutura complexa em forma de disco com espaço
intercelular de 30 nm).

Carneiro, José; Junqueira, L. C. 2012

Hemidesmossomas - É constituído basicamente de uma proteína
que tem uma grande afinidade as estruturas que compõe a lâmina
basal (colágeno tipo IV e Laminina).

Carneiro, José; Junqueira, L. C. 2012

OBS: Há uma tendência de que as células epiteliais se mantenham
unidas mesmo sem as funções de oclusão e de adesão.

Caderina Interdigitações

Carneiro, José; Junqueira, L. C. 2012

Carneiro, José; Junqueira, L. C. 2012
Lamina basal

Composição:
Colágeno tipo IV e Glicoproteínas
(Integrina + laminina + entactina)

Função:
 Filtração
 regulação e diferenciação das
células epiteliais
 influencia no metabolismo

Carneiro, José; Junqueira, L. C. 2012

 Especializações da superfície livre (Polo apical)

Microvilosidades

Esteriocílios

Cílios

Flagelos

Carneiro, José; Junqueira, L. C. 2012

 Epitélios glandulares (originam nos epitélios de revestimento)

Exócrinas(sudoríparas e sebáceas). Endócrinas(tireóide)

Podem ser simples ou compostas. Mistas ou anfícrinas (pâncreas)
Função do Tecido Epitelial

Vedação

Comunicação

Proteção

Carneiro, José; Junqueira, L. C. 2012

 Derme -Tecido conjuntivo
Composição:

Matriz extracelular:
- Fibras colágenas, elásticas e reticulares.
- Substância fundamental.
- Células

Função - Estabelece e mantém a forma do corpo.

- Mantém a homeostase
- Reserva de hormônios e troca de nutrientes entre as
células e seu suprimento sanguíneo.
- Segunda linha de proteção contra invasões de micro-
organismos.
Carneiro, José; Junqueira, L. C. 2012
 Tecido conjuntivo

Fibras Colágenas – São abundantes, fortes e inelásticas

composta por colágeno.

Fibras elásticas – São longas, filiformes e ramificadas

promove elasticidade.

Fibras reticulares – São curtas, finas e inelásticas,

Formam o arcabouço das glândulas. Compostas por
colágeno chamado reticulina.

Carneiro, José; Junqueira, L. C. 2012

 Derme -Tecido conjuntivo
Derme Papilar
• Muita substância fundamental
• Fibras elásticas
• Camada pouco espessa de fibra colágena fina
• Numerosos fibroblastos
Derme Perianexial
• Idêntica, moldando-se aos anexos
Derme Reticular
• Porção mais espessa
• Feixes colágenos paralelos à epiderme
• Resistência mecânica da pele às compressões e
estiramentos
• Fibras colágenas representam 95% do total.
Carneiro, José; Junqueira, L. C. 2012
Composição celular:
Fibroblastos (Monócito)
Macrófagos
Mastócitos
Plasmócitos
Leucócitos
Adipócitos

Carneiro, José; Junqueira, L. C. 2012

Tecido epitelial, estratificado, pavimentoso, constituída de cinco
camadas.

Camada basal ou Germinativa - Origina as demais camadas. ficial.

( 21 a 28 dias).
Camada espinhosa - é formada por 4 a 10 fileiras de células
cuboides ou ligeiramente achatadas, permanecem nesta camada de
26 a 42 dias.
A camada granulosa - Menos hidratados, achatados e com maior
produção de queratina e grânulos de substância fosfolipídica, que
são expulsos das células.
A camada lúcida - Células achatadas, cujos núcleos celulares
apresentam sinais de degeneração e existem poucas organelas
citoplasmáticas.
A camada córnea: É constituída por células mortas.
Carneiro, José; Junqueira, L. C. 2012
A pele (cútis)
Melanócitos - Sintetizam um pigmento escuro, a melanina.
Outras localizações: Aparelho ocular-retina e úvea, Ouvido, SNC
– Leptomeninges, Mucosas.

Células de Langerhans – São células gigantes, apresentam

prolongamentos da membrana, que se estendem entre os
queratinócitos.

Células ou discos de Merkel: Presentes entre a epiderme e a

derme em pequena quantidade. Ligam-se estreitamente à
terminação nervosa sensitiva e têm um papel de receptores do
tato e de pressão.
Constituição da Pele
Porção Epitelial – origem ectodérmica - epiderme
Porção Conjuntiva – origem mesodérmica – derme

Quanto a Espessura
Pele espessa – Mãos e pés
Pele fina – Todo o corpo

Tecido subcutâneo ou Hipoderme

Tecido conjuntivo frouxo. Não faz parte da pele. É um
importante amortecedor e reserva energética.

Carneiro, José; Junqueira, L. C. 2012

 Funções da Pele
• Protege o organismo contra atritos,
• Funciona como barreira contra
Micro-organismos

• Protege contra desidratação

Queratinização
• Colabora com a termorregulação do corpo através dos vasos
sanguíneos, glândulas e tecido adiposo.

• Protege o organismo contra os raios ultravioleta do sol através de

um pigmento chamado melanina sintetizado na epiderme.
Excreção: secreção das glândulas sudoríparas e sebáceas
ajuda a manter a integridade e a flexibilidade da pele.
Absorção: Algumas substâncias exógenas podem ser absorvidas pela
pele e chegar na corrente sanguínea.
Ajuda na metabolização da vitamina D3 pela ação da radiação
ultravioleta do sol sobre precursores no organismo.
Recebe informações sobre o ambiente – (Possui uma rede complexa e
especializada que capta estímulos dolorosos, táteis e térmicos) > SNC
Mecanorreceptores
• Corpúsculo de Meissner: tecidos superiores, sensibilidade tátil,
diferenciam objetos ao toque, (pressões suaves – detectam
vibrações de 3 a 8 Hz). Mais encontrados nas pontas dos dedos,
pés, rosto, mucosas. Resposta rápida.

Mecanorreceptores
• Corpúsculo de Vatter Paccini: tecidos mais profundos, sensores de
adaptação rápida, detectam movimentos bruscos (pressão forte –
detectam vibrações nas faixas de 30 a 800 Hz).
Mecanorreceptores e Termorreceptores
Corpúsculo de Ruffini: são sensíveis ao calor, mas também a pressão
e a dor.
Corpúsculo de Krause: São sensíveis ao frio.

São mais numerosos nas mucosas.

Mecanorreceptores
Disco de Merkel: localizados nos tecidos superiores, (são sensíveis a
pressão, ao toque a vibração leve). Diferenciam do corpúsculo de
Meissner na resposta, pois é mais lenta.
Nociceptores
• Terminações nervosas livres: espalhados por toda a extensão da
pele. São ativos com a dor. Temperatura e pressão relacionados
com a dor vão ativa-las.
> 45º para de estimular Ruffini
< 15º para de estimular Krause
Comunicação Com o Meio
Ferida
Conceito: É utilizada como sinônimo de lesão tecidual, solução de
continuidade, que pode atingir desde a epiderme, até as estruturas
como fáscia, músculo, articulações, tendões, ossos e órgãos.

Etologia
Extrínsecos – agentes físicos, químicos, térmicos.
Intrínsecos – úlcera crônica decorrente de problema vascular,
neoplasias, defeitos metabólicos.

As feridas podem ser classificadas de três formas diferentes: de acordo

com a forma como foram produzidas, de acordo com o grau de
contaminação e de acordo com o comprometimento tecidual.
De acordo com a forma como foram produzidas:
 Incisas ou cortantes – bisturi lâminas (bordas regulares e retilíneas).
 Corto – contusa – menos cortante, a força do traumatismo é que causa a
penetração do instrumento.
 Perfurantes – objetos longos e pontiagudos como prego, alfinete e outros
objetos maiores que podem transfixar um órgão.
 Pérfuro – contusas – como exemplo te a arma de fogo.
 Lácero- contusa – a pele é esmagada contra o plano subjacente . Exemplo
mordida de cão.
 Pérfuro- incisas – ocasionadas por objetos pérfuro-cortantes com ponta.
Exemplo punhal.
 Escoriações – rasgo da pele.
 Equimose e hematoma – não há rompimento da pele.
De acordo com o grau de contaminação:
Limpas – Produzidas em ambiente cirúrgico sem abordagem do sistema
respiratório, genito-urinário e digestório. Risco de infecção de 1% a 5%.

Potencialmente contaminadas (limpas contaminadas) – Produzidas em

ambiente cirúrgico nos sistemas citados acima, faca de cozinha, etc.

Contaminadas – houve contato com terra, fezes, sujidades e apresenta reação

inflamatória. Risco de infecção de 10% a 17%.

Infectadas – apresentam sinais de infecção.

De acordo com o comprometimento tecidual:
Superficial
Profunda superficial (espessura parcial)
Profunda total (espessura total)
 Processo de Cicatrização Tecidual
Cicatrização

É um processo que envolve uma cascata organizada e complexa de

eventos celulares e bioquímicos que tem como objetivo a cicatrização
do tecido lesado. Ocorre de duas formas:

Regenerativa > quando o dano afetou a epiderme e ou parcialmente a

derme.

Reparadora > Quando ocorre perda total da derme e ou outras

estruturas necessitando da formação de tecido de granulação.
 Tipos de cicatrização
As feridas são classificadas pela forma como se fecham:

• Primeira Intenção Envolve apenas a epiderme. As extremidades da ferida

estão muito próximas. Cicatrizam de 04 a 14 dias.

• Segunda Intenção Não acontece a aproximação das superfícies. ex. UPP

categoria III, deiscência cirúrgica, úlcera venosa.

• Terceira Intenção Ocorre quando a ferida é mantida aberta

intencionalmente para permitir a resolução de edema, de infecção ou remoção
de algum exsudato. ex. deiscência que superficializou e posteriormente foi
novamente suturada.
 Fatores que Interferem na Cicatrização

Idade
Estado Nutricional
Comorbidades
Medicações
Hidratação
Hemorragias
Radioterapia
Tipo de ferida
Localização da ferida
Agentes físicos
Agentes químicos
 Fatores Etiológicos

Fatores extrínsecos e Intrínsecos:

Incisões Cirúrgicas; Traumas; LPP; Úlcera por Umidade; Tumoral; Skin

Tears; Úlceras crônicas e vasculares; Ostomias.

Podem ou não estar relacionadas Defeitos Metabólicos;

Neoplasias; Infecção; prematuridade; idade avançada entre outros.
 Nutrição

Macronutrientes
• Carboidratos
• Lipídios Energia
• Proteínas

Micronutrientes
• Vitaminas Manutenção de órgão tecidos e células
• Minerais
• A nutrição adequada auxilia na manutenção da
imunocompetência e diminui o risco de infecção.

• Os pacientes sofrem de uma piora gradual durante a

hospitalização (70% dos pacientes).

- Adequação a dieta hospitalar

- Jejuns prolongados
- Quadro clínico
- Depressão
Consequências clínicas da má nutrição:

• Incidência de complicações (sepse, infecção na ferida

operatória e pneumonia).
• Morbidade.
• Aumento de permanência em UTIs e leitos.
• Aumento dos custos.
• Perda de massa muscular > Perda da mobilidade
• Maior predisposição para desenvolver LPP
• Déficit cicatricial.
Fatores que Interferem na Cicatrização

Idade
Pele do Prematuro e do Idoso
 Idade Precoce
• Imaturidade estrutural (células em número reduzido) Diminuição da
barreira epidérmica (maior permeabilidade). Leva de 2 a 4 semanas
no RN a termo podendo chegar até 8 semanas no Rn pré termo.
• Maior perda de água transcutânea maior risco de absorção de
substâncias que se tornam Tóxicas e altera o pH.
• Função imunológica imatura Microorganismos oportunistas.

• Disfunção da termorregulação Hipotermia Aumento das

demandas calóricas Maior tempo para regular a temperatura.

• Estrato córneo mais delgado > Traumas

• Tecido subcutâneo reduzido Infecção

APECIH, 2011
Cuidados com a Pele do RN
 Cuidados com a Pele do RN

• Incubadoras – 40 a 60% umidade relativa do ar.

• Em prematuros extremos manter névoa entre 75% e 95% entre 7 a
14 dias após o nascimento – parece melhorar a distribuição do calor
na periferia.
• Temperatura ambiente 26 – 27ºC.
• A água para banho deve estar em 38ºC. Utilizar termômetro.
Cuidados com a Pele do RN
 Cuidados com a Pele do RN
• Proteção da pele com hidrocolóide.

• Usar coberturas protetoras para fixação de drenos e ou tubos e

alternar a região quando possível.

• Proceder limpeza com água morna e algodão nas trocas de fraldas.

• Utilizar óxido de zinco e vitamina A e D para prevenção e tratamento.

• Dobrar a fralda abaixo do coto umbilical.

• Incentivar aleitamento materno > pH das fezes.

• Avaliar a causa da ruptura da pele precocemente > intervir.

“o idoso é um ser em transformação, podendo ainda amar,
empreender, trabalhar, criar, em suma, viver. Na nossa sociedade,
muitas vezes, nos esquecemos que o mundo dos afetos não sofre
um processo de deterioração com o avançar dos anos: cada um
de nós tem o desejo de amar e ser amado, ser útil e independente
e sentir o significado profundo que representa a sua existência ao
longo do curso de vida”

Segundo Pelzer & Sandri (2002)

Cuidados com a Pele do Idoso
 Pele do Idoso
Fatores intrínsecos:
• Redução de 50% na taxa de renovação celular no estrato
córneo;
• Redução de 20% na espessura da derme ( diminuição da
vascularização);
• Diminuição das glândulas sudoríparas prejudicando a
termorregulação e glândulas sebáceas dando uma textura
mais seca e rugosa a pele;
• Alterações na derme conferem a perda da elasticidade e
turgor da pele sendo o trauma mecânico 85% a causa de
lesão da pele.
• Maior fragilidade cutânea
• Menor capacidade da pele de atuar como barreira contra
fatores externos.
 Alterações fisiológicas da Pele do Idoso

Fragilidade cutânea ( pele seca e rugosa)

Capacidade da pele de atuar como barreira contra fatores

externos:

• Menor estímulo sensitivo

• Diminuição da elasticidade
• Flacidez
• Alteração da resposta imunológica celular
• Diminuição da espessura da derme e da epiderme
• Após 70 anos a perda de massa muscular é de 15% por
década.
 Fatores
• Fatores extrínsecos – Os raios UV > ressecamento, descamação fina,
leucodermia, ceratose actínea, entre outras.

Lentigos Leucodermia

Ceratose actínica
 Fatores extrínsecos

Nutrição Raios UV Obesidade

Hidratação

Trauma Higiene
Pele do Idoso
Como prestar uma assistência adequada e segura ?

Interdisciplinaridade