Trastornos de la hemostasia

primaria y secundaria en
pediatría

Clínica y exámenes
de laboratorio

Dr. Miguel Valero Jara

 Hemostasia
• Componente vascular
(endotelio)
• Plaquetas
• Factores de
coagulación

Tapón Fibrino-Plaquetario
Cascada Coagulación:
Factores Coagulación
 Hemostasia primaria

• Alteraciones del endotelio

• Alteraciones cuantitativas de las plaquetas
– Trombocitopenias
– Trombocitosis
• Alteraciones funcionales de las plaquetas
– Defectos extrínsecos
• Enfermedad de Von Willebrand
– Defectos intrínsecos
• Alteraciones de agregación-secreción
 Hemostasia secundaria

• Déficit de factores de la coagulación

• Hemofilias
• Otros déficit de factores
• Enfermedades trombóticas
– Trombofilia Adquirida
– Trombofilia hereditaria
• Defecto de proteínas anticoagulantes
naturales
 Estudio hemostasia
• Manifestaciones clínicas
– Antecedentes hemorragias y/o hematomas
– Sitios más frecuentes de hemorragias y/o
hematomas
– Uso de antiagregantes o anticoagulates
– Enfermedad hepática o renal
– Ingesta alcohol
• Historia familiar
• Pruebas biológicas
 Trastornos del endotelio

• Shönlein-Henoch
• Ehlers-Danlos (tipo 4)
• Rendu-Osler
Trastornos de las plaquetas
 Trastornos de las plaquetas

• Alteraciones plaquetarias
– Cuantitativas
• Central
• Periférica
– Cualitativas
• Congénitas
• Adquiridas
 Trastornos de las plaquetas

• Trombopenia cuantitativa central

– Aplasia
• Anemia Fanconi
• Aplasia Adquirida
– Trombopoyesis ineficaz
• Anemia megaloblástica
• Sd. Mielodisplásico
 Trastornos de las plaquetas
• Trombopenia cuantitativa periférica
• Inmune • No inmune
- PTI - Por secuestro
- 2ª a Fármacos 1. Hiperesplenismo
- Materno-fetal 2. Hemangioma
- Transfusional gigante
- Por consumo
1. CID
2. PTT/SHU
3. Hemorragia
intensa
- Por destrucción
1. Sepsis
 Pseudotrombopenia
• Plaquetas gigantes
• Satelitismo plaquetario
• Agregados plaquetarios (EDTA)
 Estudio hemostasia primaria
• Estudio plaquetario
– Cuantitativo: Recuento plaquetario y frotis
– Forma: Frotis
– Función
• Tiempo de hemorragia (Ivy, PFA-100)
• Test agregación plaquetaria (ristocetina, ADP, colágeno)
• Estudios de secresión
– Anticuerpos antiplaquetarios
• Estudio Factor Von Willebrand
– Cuantitativo (Ag, FVIII)
– Estudio funcional (cofactor ris, multímeros)
Púrpura Trombocitopénico Inmune
• Trombopenia más común
• Se caracteriza por
– Recuento plaquetas
< 150.000
– Lesiones purpúricas en piel
y mucosas (equimosis,
petequias)
– Médula ósea normal
– Ausencia otras causas de
trombocitopenia
• Mecanismo de acción
Inmune
 PTI
• 80-90% se presenta como episodio agudo
en niños
• PTI Agudo aquel que persiste hasta los 6
meses (PTI persistente hasta el año)
• Sin variación respecto al sexo
• Mayor incidencia entre 2 y 5 años
• Habitualmente antecedente infecciones o
inmunizaciones (2-6 sem.)
 PTI
• PTI tiene Ac policlonales y monoclonales contra
algunas de estas moléculas
• Se adhieren a estas glicoproteínas de la membrana
plaquetaria (IIb/IIIa, Ib y V, α2β1)
• Son Ac mayoritariamente tipo IgG (IgM, IgA)
• Estos complejos son destruidos por los
macrófagos del SER
• La destrucción de plaquetas puede generar una
sucesión de neoantígenos, que generará una
cantidad importante de Ac para causar la
trombocitopenia
 PTI
• Los autoanticuerpos también pueden afectar la
producción de plaquetas al inhibir la
megacariocitopoiesis
• Lo clásico es un número normal o mayor de
megacariocitos a nivel medular
• Plaquetas jóvenes, más adherentes, contribuyen a
disminuir sangramiento
• Aun no esta claro la causa de la respuesta
inmunitaria anormal
 PTI
• 2/3 de los pacientes tienen antecedente reciente de
infección viral (Varicela Zoster, Ebstein-Barr,
Parvovirus B19, Influenza)
• Similitud molecular virus y antígenos propios
• La culminación de la respuesta inmune es la
producción de anticuerpos contra plaquetas por los
linfocitos B
• Habría además participación de los linfocitos T en
la patogenia de la disregulación
 PTI
• Episodio de PTI gemelos monocigotos y
miembros de una misma familia
• Algunos grupos étnicos relación alelos HLA con
distinta respuesta a tratamiento
• Anticuerpos antiplaquetarios especificos son (+)
sólo en el 40-60% de los casos. 90% especificidad
• Plaquetas reticuladas (mayor contenido de RNA)
tinción fluorecente visto en el citómetro de flujo
 PTI
• Mielograma:
– Fundamental si hay hepatoesplenomegalia, adenopatías
o alteraciones en el hemograma
– Siempre hacer previo al uso de corticoides
• Tratamiento
– Corticoides
– Gamaglobulina
– Tx plaquetas: No
– Esplenectomía: sólo urgencia
 Trombopenias cualitativas

• Congénitas
– Trastornos de la adhesión
• Bernard-Soulier (GPIb)
• Enf Von Willebrand
– Trastornos agregación
• Trombastenia Glanzmann (GPIIb/IIIa)
– Trastorno liberación contenido granular
• Plaquetas gris (gránulos α), otros (gránulos δ)
• Alt producción tromboxano
 Trombopenias cualitativas

• Adquiridas
– Sindromes mieloproliferativos
– Insuficiencia renal crónica con uremia
– Hepatopatías
– Presencia de macromoléculas en sangre (M
Múltiple, Waldeström, dextranos)
– Fármacos (aspirina, dipiridamol, penicilina)
– Escorbuto
 Enfermedad Von Willebrand

• Coagulopatía hereditaria más frecuente (1%)

• Se caracteriza por un déficit cualitativo y/o
cuantitativo del FvW
• Síntesis en endotelio y plaquetas (gránulos α)
• Se une al FVIII para mantener estabilidad (Ib/IX y
IIb/IIIa)
• Como reactante de fase aguda también aumenta en
embarazadas, post operatorio, cuadros infecciosos
 Enfermedad Von Willebrand
• Se presenta en
multímeros que
pueden ser de bajo,
intermedio o alto PM
• Se presenta unido al
FVIII en plasma
prolongando la vida
media de este factor
Enfermedad Von Willebrand
 Enfermedad Von Willebrand
Tipo FvW:CoRis FvW:Ag FVIII:Co RIPA Multímeros

Cuantit dism con

1 B B B No
distrib N
Dism los de alto
2A B B B No
y medio PM
Gralmente dism
2B B B B Sí
los de alto PM

2M B B B No Normales

2N N N B o MB Sí Normales

3 MB MB MB No Ausentes
Enfermedad Von Willebrand
 Trastornos de la hemostasia 2ª
• Alteración de la síntesis de factores
– Congénita
• Hemofilias A y B
• Enf de von Willebrand
• Otras factores, alt fibrinógeno
– Adquirida
• Déficit vitamina K
• Hepatopatía
• Consumo excesivo de factores
– CID
• Inhibidores de la coagulación
 Hemofilia
• Enfermedad ligada al
cromosoma X
– Hemofilia A --› déficit factor VIII
– Hemofilia B --› déficit factor IX
• Gravedad dada por el porcentaje
de deficiencia
• Clínica caraterística
hemartrosis, hematomas
musculares, mucosas, serosas,
tejido conjuntivo, quistes o
pseudotumores hemofílicos
 Hemofilia
Hemartrosis y
Grado FVIII (%)
hemorragias

Grave < 1% (0,01 UI/mL) Espontaneas

Postraumatismos
1 – 5 % (0,01-0,05 menores
Moderada
UI/mL) Ocasionalmente
espontaneas
6 - 40% (0,06-0,4 Postcirug’ia o
Leve
UI/mL) traumatismo grave
Hemofilia
• Base tratamiento
– Educación
– Apoyo familiar
– Liofilizados
• Profilaxis
• Libre demanda
– Antifibrinolíticos
– DDAVP
– Factor VIIr
– Control inhibidores
 Otros déficit de factores

• Déficit factores
– Factor XI
– Factor V
– Factor XIII
– Factor X
– Factor VII
– Fibrinógeno (cualitativo y cuantitaivo)
 Resumen
• La hemostasia es un complejo equilibrio que
puede alterarse en cada uno de sus distintos
niveles
• El conocimiento de cada etapa y su expresión
clínica y de laboratorio, permitirá regular la
adecuada solicitud de exámenes
• Mientras que algunas enfermedades se desarrollan
en etapas más tardías, la precocidad de la
aparición de otras se asociará a mayor gravedad
 Resumen

• Es importante antes de la solicitud de

exámenes, la adecuada anamnesis buscando
antecedentes familiares, clínica de sangrado
e ingesta de medicamentos
• Patologías como la hemofilia pertenecen al
grupo GES, lo que ha permitido centralizar
su diagnóstico y asegurar un tratamiento
oportuno
 Resumen
• Cada una de estas patologías requiere un manejo
multidisciplinario del equipo de salud, ya sea
clínico como de laboratorio, así como un adecuado
apoyo familiar
• Los nuevos avances en síntesis de factores
recombinantes, conocimientos en la fisiopatología
y la esperada terapia génica permitirá entregar una
mejor calidad de vida a estos pacientes