Taller: .

Investigando incidentes con la

metodología ICAM
Pablo Nangles, IFSEC PERU S.A.C.
Empresa especialista en Gestión de Riesgos:

•Manejo (búsqueda MSDS, determinación de compatibilidades, tablas de segregación)

•Elección de equipos de protección personal de acuerdo a los peligros específicos de químicos que se
manejan.
• Capacitación en temas de seguridad para industrias.
•Primera y Segunda Respuesta a emergencias con materiales peligrosos.
•Remediación Ambiental frente a contaminación con químicos
•Control operacional en operaciones de transporte.
• Diseño de planes de contingencia en ruta.
Empresa especialista en Gestión de Riesgos:

•Manejo (búsqueda MSDS, determinación de compatibilidades, tablas de segregación)

•Elección de equipos de protección personal de acuerdo a los peligros específicos de químicos que se
manejan.
• Capacitación en temas de seguridad para industrias.
•Primera y Segunda Respuesta a emergencias con materiales peligrosos.
•Remediación Ambiental frente a contaminación con químicos
•Control operacional en operaciones de transporte.
• Diseño de planes de contingencia en ruta.
Objetivos

• Explicar porqué los incidentes ocurren

• Participar en un análisis ICAM

• Desarrollar y revisar recomendaciones

¿Cómo trabaja el ambiente de trabajo?
Describiendo el ambiente de trabajo y el error humano
 ¿Por qué la gente se equivoca?
Modelo del comportamiento humano

Pregunta realizada por Shell International para así mejorar su rendimiento en

seguridad

Porque ellos están expuestos a un ambiente de trabajo imperfecto… y ellos piensan ¡que SI lo es!
(Outcome of research by Universities of Leiden and Manchester, by Prof. W.A. Wagenaar and Prof. J.T.
Reason, c.s.)
¿Por qué la gente se equivoca?
Es por eso que la
A través de organización
modelos de control implementa barreras
de riesgos (Matriz o controles, para así
IPER, Take 5, etc.) mitigar o eliminar el
identificamos y contacto con el
marcamos todas peligro.
las fuentes
potenciales de
daño

Además, sabemos
La gente a cargo de que tan probable y
diseñar y tener que tan severas
controles específicos
para cada uno de los
pueden ser las
peligros… se consecuencias no
equivoca. deseadas.
 ¿Por qué la gente se equivoca?
¿Tengo el poder para hacerla?
¿Me conviene hacerla?
¿Que tan lejos llegaré a
cumplirla?
La gente toma
…y tomar malas decisiones gracias a su
decisiones cuando son nivel de conocimiento,
afectadas de una manera percepciones y
equivocada para todas creencias
ellas.

Y toda la gente alrededor El resultado de una

(su ambiente experiencia previa refuerza
influenciador) puede el proceso de toma de
hacerle determinar que decisiones.
hacer… y que no hacer.
 ¿Cómo la gente se equivoca?
Tipos de error humano Tipos básicos de
error
Fallas de la atención,
Omisión entender mal una
orden, etc.
Acción no a
propósito
Falla de Fallas de memoria,
memoria omisión de pasos, etc.
Error Humano
Equivocaciones
Equivocación relativas a reglas o al
propio conocimiento
Acción a
propósito
Rutinario,
violación situacional,
temerario.
 10

¿Qué es el error?
“Acción que no consigue lo
que es correcto, acertado,
deseado o verdadero”

Basadas en las
percepciones, el error
humano es el principal
productor de incidentes en
el mundo.
 11

Diferencia de errores
 12

Comportamiento humano – erores y violaciones

Violaciones

 Una violación viene a ser la

decisión deliberada de hacer
algo no autorizado, con el fin
de obtener un objetivo
aprobado / necesario.

¿El fin justifica los medios?

 13

Comportamiento humano – erores y violaciones

Violaciones
 14

Comportamiento humano – erores y violaciones

tipos de violaciones

Violación rutinaria:
• Esta son las mas comunes formas de
actos inseguros
• La violación del procedimiento fue
rutinario dentro del ambiente de trabajo y
tiene así por largo tiempo
• Esto es un indicativo de una pobre
supervisión y liderazgo.
 15

Comportamiento humano – erores y violaciones

tipos de violaciones

Violación Situacional
• Donde la persona estaba más enfocada en
tener el trabajo terminado antes que cumplir
con los procedimientos de seguridad.
• A diferencia de una violación rutinaria, la
persona estuvo en una situación que requería
el cumplimiento de un procedimiento
• Ellos eligieron violar el procedimiento y así
realizar el trabajo más rápidamente o con
menos esfuerzo.
 16

Comportamiento humano – erores y violaciones

tipos de violaciones
Violación temeraria:
• Donde la persona viola un procedimiento y no
piensa o le importa acerca de las
consecuencias de sus acciones
• En este sentido, la temeridad podría caer en
cierta forma en un deliberado intento de
causar daño (eso implicaría un tratamiento
criminal)
• Debe haber un número de razones para que
este tipo de comportamiento exista. Sin
embargo, dada la naturaleza de la violación, la
motivación no es relevante porque realizar
ese trabajo de tal forma no tiene justificación.
Algunos ejemplos: Errores y Violaciones
No Evento
Conducir un vehículo a 50 Kph en una pista lluviosa, donde la velocidad máxima permitida es de 60
1
Kph
2 No utilizar línea de vida en un trabajo en altura
Luego de haber realizado un IPERC continuo, y verificado las acciones, se procede a realizar el
3
trabajo, e inmediatamente el equipo se da cuenta que faltaba retirar un cable
4 Utilizar un guante dielétrico 00 en una línea energizada de 5000 voltios
5 Resbalarse al estar caminando texteando
6 Caer en la fatiga al conducir
7 Hacer "patita de gallo" a una persona para evitar traer una escalera
8 Al conducir, salir de la vía en una salida no esperada, por estar distraído
9 Recoger una manzana que cayó entre las piernas, conduciendo
10 Adelantar un vehículo excediendo el límite de velocidad por 2 kph
Factores Básicos de Riesgos (BRF)
 Aquellos factores influenciadores de las
organizaciones, que influyen en el
desarrollo de la misma, y que como tal,
pueden generar condiciones que llevan
a incidentes.
Tipos de Factores básicos de Riesgo (BRF)

HW - Equipos TR - Entrenamiento OR - Organización CO - Comunicación

MM – Gestión del
IG– Metas Incompatibles PR - Procedimientos Mantenimiento DE - Diseño
Tipos de Factores básicos de Riesgo (BRF)

RM – Gestión de Riesgo MC – Gestión del Cambio CM – Gestión de OC – Cultura Organizacional

Contratistas

RI– Influencia OL – Aprendizaje VM – Mantenimiento de MS – Sistema de Gestión

Regulatoria Organizacional vehículos
 Tipos de Factores básicos de Riesgo (BRF)
Sigla BFR Factor básico de Riesgo Ejemplo
HW Equipos
TR Entrenamiento Entrenamiento inadecuado
OR Organización Estructuras organizacionales incompletas
CO Comunicación Canales de comunicación utilizados inadecuadamente
IG Metas Incompatibles "producción en contra de seguridad"
PR Procedimientos Procedimientos escritos "para cumplir"
MM Gestión del Mantenimiento Mantenimiento no cumplido a cabalidad
DE Diseño Proyectos realizados bajo base de cálculo inadecuada
RM Gestión del Riesgo Medición del riesgo no basada en la realidad
MC Gestión del Cambio Realización de un cambio sin medición del impacto
CM Gestión de Contratistas Aseguramiento incompleto de las condiciones de trabajo de los contratistas
OC Cultura Organizacional ¿Qué es cultura organizcional?
RI Influencia Regulatoria Normas y procedimientos implementados parcialmente
OL Aprendizaje Organizacional Recurrencia de eventos en la organización
MS Sistema de Gestión Falta de seguimiento de no conformidades
 Investigación de
incidentes
Su importancia para prevenir recurrencias
¿Por qué investigar?

Un auto cae
al mar.
Entonces…
¡¡Llamemos a
una grúa!!
¿Por qué investigar?

Muy bien… casi listo

 ¿Por qué investigar?

- Oh no… nuestra grúa… ¿¿¿que hacemos ahora???

- Fácil. Llamemos a una más grande para recuperar el auto
y nuestra grúa.
 ¿Por qué investigar?

- Listo. Ya recogimos el auto, ahora nuestra grúa.

¿Por qué investigar?

- Finalmente, es tiempo de ir a casa.

¿Por qué investigar?

¿En serio? ¿Otra vez?

¿Por qué investigar?

Ahora si… el real final

 ¿Por qué investigar?
Porque queremos:
 Descubrir la causa de los accidentes y
prevenir similares accidentes en el
futuro.
 Cumplir cualquier requerimiento legal
 Determinar el costo de un accidente
 Determinal el nivel de cumplimiento de
las regulaciones de seguridad
aplicables.
Aquellos incidentes que no se encuentra involucdados lesiones o
daños a la propiedad deberían ser investigados para determinar los
peligros que deben ser corregidos.

Los mismos principios aplican para un incidente menor.

Resultados de una investigación
 Establecer los hechos.
 Identificar factores y peligros

 Revisar existentes controles

 Reportar los hallazgos.

 Recomendar acciones correctivas

 Detectar tendencias en desarrollo.

 Identificar aprendizajes organizacionales.

El propósito de esta actividad no es para buscar culpables.

¿Qué método de investigación
debo usar y cuando?
 Cuando los incidentes han resutado en una lesión seria o daño a la propiedad
o al ambiente, el nivel de investigación debe ser claro. SIN EMBARGO…

 Se debe establecer un análisis de riesgo para tener el nivel de notificación

investigación y reporte.

 Determinar el tipo de investigación basada en:

 La actual consecuencia (sevedidad).

 Potencial riesgo futuro

 Oportunidad para aprender del incidente o near miss.

Metodología ICAM
Incident Cause Analysis Method

 Esta metodología es el resultado del trabajo del psicólogo organizacional y

experto en error humano, Profesor Reason y su modelo de accidentes
organizacionales.
 El modelo tiene un enfoque al sistema, no observando únicamente que
sucedió, sino yendo también al porqué sucedió.
 Diseñado para asegurarse que la investigación no está restringido a los errores y
violacoines del nivel operacional.
 ICAM es una herramienta de análisis que ordena los hallazgos de una
investigación dentro de un marco estructurado (los 4 elementos)
 ICAM methodology
Elementos de un esquema ICAM

Evento: Acto cuya consecuencia generó una pérdida.

Barreras fallidas o ausentes: Aquellas barreras (es decir, condiciones o

actos) que no estuvieron o no funcionaron para evitar el incidente

Acciones Individuales o del equipo: Hecho inmediatamente anterior y

que desencadenó en la ocurrencia del evento

Condiciones Ambientales o de la tarea: Hechos o condiciones que

condicionaron al incidente.

Factores Organizacionales: Fallas o desviaciones organizacionales

basados en los Factores básicos de Riesgos, que causaron las
condiciones Ambientales (falla de control organizacional)
 Metodología ICAM
Medidas que pudieron mitigar o evitar
el evento… pero no estuvieron o no
funcionaron

Factores organizacinales
Hecho directo que causó el
acumulativos (que ya sucedieron,
incidente.
aunque a veces no percibidos)
ICAM methodology
Modelo ICAM

Condiciones Acciones Defensas

Factores Resultado
Ambientales Individuales o Ausntes o
Organizacionales Adverso
/ Tarea de Equipo Fallidas

Red de seguridad Tarea

redundancia ,
Difusión de los Reducción gestión de riesgos
completada
Procedimientos eficiente y
factores seguros
de errores y errores violaciones,
organizacionale violaciones mitigación de
errores
segura.

Formal Take 5, IPERC

Análisis de continuo, Auditoría de Resultado
diseño de control de Esperado
Seguridad en Decisiones
evaluación basadas en riesgos
el Trabajo
de riesgo en riesgo

Modelo de Gestión de Riesgos

Metodología ICAM
Modelo de Gestión de Riesgos : Opera
proactivamente antes de una labor.

Modelo ICAM: opera reactivamente

después de un evento

ICAM puede ser usada proactivamente como una herramienta de analisis o auditoría
en seguridad.

Use experiencia personal para identificar amenazas y peligros significativos dentro de

os ambiente de trabajo que puedan estar construyendo un escenario de incidente
para una investigación ICAM. Con ello la gente puede estar advertida que existen
oportunidades para mejorar en temas de Seguridad.
 Un Caso
Aplicando lo aprendido
 Un Caso
Incidente con una grúa trabajando cerca a líneas de poder de 3000 Voltios
Un camión operado por la compañía
contratista Transportes Manzanitas salió el
depósito a las 07:00 am el 23 de Marzo del
2001, para dejar una serie de lotes de acero
de construcción. La primera entrega fue cerca
a un proyecto de reconstrucción de una casa
en una villa a 30 minutos del depósito.

El incidente ocurrió en la parte delantera de la

propiedad, donde el camión grúa se estacionó
cerca a un poste de líneas eléctricas,
resultando en un daño al camión y la muerte
del operador. Una llamada telefónica avisando
del incidnete fue recibida en el depósito a las
08:15 am.
El Caso
Read the Case Sheet: Incident with the crane working close to 3000V power lines.

Algunas escenas de como quedó la grúa en el lugar.

El proceso de invetigación
Que hacer y que no hacer durante una investigación
Proceso ICAM
1 2
Acciones Planificación de
Inmediatas la investigación

4
3
Organización Guía de
Recolección de Referencia
de la
Informacion
información

5 6
Análisis de la Reporte y
Información Recomendaciones
 Proceso ICAM
Acciones inmediatas
 Asegurar la Escena
 Evacuar las personas cuando sea necesario
 Proveer los primeros auxilios necesarios y cuidado
médico a los heridos.
 Ser responsable por todas las personas.
 Preservar la escena del incidente de manera
consistente con la responsabilidad de retener
información valuable para la investigación del
incidente.

 Respuesta a Emergencias
 Identificar acciones preventivas necesarias para
remover cualquier peligro inmediato de
recurrencia.
 Proveer información a la Gerencia para asistir a
sus decisiones, relacionados al nivel necesario de
investigación.
 ICAM Process
Inmediate actions

 Notificar en las primeras 24 horas de

la ocurrencia del incidente. .

 Tomar fotos!!!

 Proveer de información relevante

relacionada al incidente.
 Proceso ICAM
Planeamiento de la investigación

Una vez que las acciones inmediatas están

completadas, el líder del equipo investigador deberá
convenir una reunión inicial de planeamiento. Temas
típicos para ser considerados al inicio deberían ser:
 Establecer centro y recursos para la investigación
 Obtener un resumen del incidente de la
administración del sitio.
 Definir términos de referencia de la investigación.
 Desarrollar un plan de acción de la investigación
 Confirmar que los procedimientos y el control
documentario necesarios para la investigación
están en el lugar.

Fill Anex 1A: Incident Open Facilitation Posters

 Categoría de Datos Metodos de recolección

ICAM Process P Gente

Testigos
Entrevista
Declaración escrita
Gente asociada Observación
Recolección de Datos
Durante esta fase, el equipo de investigación debe
recopilar toda la información relevante para entender E Medio ambiente Observación / Revisión
al incidnete y los eventos que confluyeron en el . Clima Inspección / Fotografía
Ambiente de trabajo Reconstrucción del evento
Escenario del
 Inspecciones del lugar incidente
 Seguridad durante el proceso
 Reuniones con gerentes E Equipos Inspección
 Entrevistas Vehículos, planta, Prueba
 Tomar fotos y preparar diagramas herramientas, Operación
infraestructura, etc.
 Recolección de toda la data relevante
P Procedimientos Revisión - Comparación
Mapas existentes,
carteles, documentos,
People, Environment, Equipment, reportes, fotos, etc.
Procedures and Organisation.
O Organización Revisión - Comparación
 Proceso ICAM
Organización de la información
Una vez que la información ha sido recolectada, es importante de que sea organizada
logica y secuancialmente para la preparación del análisis ICAM. Algunas formas de
organización de data pueden ser usadas para asistir con la correlación, debiendo
cumplir estos requerimientos:
 Proveer un marco que organice la data Data organization tools
colectada. Lineas de tiempo Flow charts
 Assistir en el aseguramiento de que la Linea de tiempo simple - 5 por qués
investigación tiene un camino lógico.
 Ayudar en la resolución de información de - Paralela - Arbol de Incidentes
conflictos y la identificación de data - Carteles de evento y - Análisis de arbol de fallas
perdida o faltante. condición
 Proveer un display diagramático del - Carteles de eventos - Analysis de causa raíz
proceso de investigación para el resumen ordenados en el tiempo.
a la gerencia.
Armando el ICAM
Pre - incidente Incidente Post - incidente
Conductor deja
el depósito Conductor
para realizar la posiciona el Conductor Conductor se
primera camión sobre la eleva la grúa electrocuta
entrega a las corriente.
07:00 am

Cliente solicita
área para
descarga.

Acceso dificil

Escucha
Asistente Deja carga lista sonida, ve un
Desamarra la Atiende al Llama al
parte en para ser flash y salta
carga conductor manager
camión elevada hacia fuera del
camión

Evento
Condicion
Proceso ICAM : Análisis de la data
Para analizar, extraer cada pieza de información factual desde
los hallazgos de investigación o el reporte de investigación en
borrador y clasificarlas dentro de una de las 5 categorías
Revisar los hallazgos
contribuyentes mostradas abajo.
Identificar las bareras ausentes o fallidas
Categorías Contribuyentes:
 Factores no contribuyentes Identificar las acciones del individuo o equipo

 Defensas ausentes o fallidas

Identificar las tareas o condiciones ambientales
 Acciones individuales / Equipo
 Condiciones ambientales / Tarea Identificar los factores Organizacionales

 Tipos de Factores Organizacional Validar los Factores Organizacionales frente al incidente

Nota – Alguno de los hallazgos serán solamente hechos y no serán contribuyentes al incidente
o resultado. El tiempo es un factor y puede ser no contribuyente al evento.
 Modelo ICAM

Condiciones Acciones
Factores Defensas fallidas
ambientales / individuales / Evento
Organizacionales o ausentes
tarea equipo
PR - Procedimientos
de carga y descarga
Sitio único para estacionar
de vehículos no
desarrollado
Operador de
IQ - Motivación
Cliente solicita lugar de descarga Operador Estacionamiento camión grúa
generalizada en el
cliente antes que en la
estaciona la seguro del camión opera
seguridad Operador enfocado en cliente grúa en una máqina en
ubicación posición
RM – Inadecuada gestión de Común trabajar cerca a cables cerca a líneas vertical,
riesgo asociada con el trabajo
eléctricas
en líneas energizadas.
No sensibilización del peligro cerca a
energizadas y
postes con
TR – falta de entrenamiento
opera la grúa
en AST y guías seguras de
carga y descarga de en posición Observador o líneas
camiones Uso de Grúas Area confinada de operación
para la grúa vertical señalero para eléctricas y
asegurar la es
OL – Procedimientos de Distracción del conductor
(¿Perros?) operación. electrocutad
trabajo y prácticas no sn
sujeto de revisión ni
auditoría Crane arn working zone o.
encroaches hazard zone
Proceso ICAM
Reportar y Recomendar
 La investigación debería identificar recomendaciones para acciones
correctivas y para prevenir recurrencia.
 Tomaer en cuenta TODAS las barreras ausentes y fallidas así como los factores
organizacionales identificados en el análisis ICAM.
 No todos los factores contribuyentes pueden ser elminados completamente,
pues a veces el costo es prohibitivo, debiéndose tomar medidas
administrativas.
 Proceso ICAM
Reportar y Recomendar
 Las acciones correctivas recomendadas por el equipo de investigación
deberían ser:

SMARTER
S Specific (específico)
M Measurable (medible)
A Accountable (Con un responsable definido)
R Reasonable (Razonable)
T Timely (Con tiempos cumplibles)
E Effective (Efectivas)
R Reviewed (Revisadas)

.
Proceso ICAM
Reportar y Recomendar

Estacionamiento seguro del camión

Dar la indicación inmediata que se debe

Acciones realizar una evaluación de riesgos previo al
correctivas para estacionamiento del camión
Supervisores - Observador o señalero para asegurar la
INMEDIATAS operación

Dar la instrucción al ayudante que sea el

señalero de la operación
 Proceso ICAM
Reportar y Recomendar
PR - Procedimientos de carga y descarga de vehículos no desarrollado

Escribir procedimiento de Carga y Descarga de vehículos

IQ - Motivación generalizada en el cliente antes que en la seguridad

Generar política de Seguridad, indicando que la seguridad, antes que nada, es lo

primero
Acciones RM – Inadecuada gestión de riesgo asociada con el trabajo en líneas energizadas.
correctivas para
gerentes -
PLANIFICACIÓN Revisar matrices de riesgo de la empresa, enfocadas en operaciones de campo
TR – falta de entrenamiento en AST y guías seguras de carga y descarga de camiones
Uso de Grúas

Entrenar a choferes y ayudantes en llenado de AST y en el procedimiento de carga de

carga de camiones

Implementar procesos de auditoría de las operaciones de carga y descarga de

camiones
¿Que podemos aprender de una investigación?
• Incidentes ocurren porque tenemos ambientes de
trabajo imperfectos.
• Trabajadores, como tomadores de decisión, son
influenciados por multiples factores, que pueden
causar una mala decisión, exponiéndolos a riesgos
de incidentes.
• Muchas causas de error humano pueden tener un
mismo resultado: un incidente.
• La Metodología ICAM averigua que (y sobre todo)
por qué sucedió el incidente, y así evitar una
recurrencia.
• Teniendo recomendaciones SMARTER tendremos
un buen reporte, contribuyendo con la formación de
la cultura de prevención de la empresa..
 ¡..Muchas Gracias..!
Calle Los Sauces 144 – Urb. Jardines Virú – Callao 02
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