CRISIS HIPERGLICÉMICAS

EN EL PACIENTE CON
DIABETES MELLITUS

Médico Endocrinólogo
Richard López Vásquez
Jefe del Servicio de Especialidades Médicas del Hospital
Nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo”
GENERALIDADES:
-Concepto.
-Epidemiología.
-Costos.
 DEFINICION
“ Diabetes mellitus :
Gpo de desórdenes metabólicos
caracterizados por hiperglicemia
que resulta en Enf Microvascular o
Macrovascular “

American Diabetes Association, 2005.

 CAUSAS DE MUERTE PREMATURA
DM Tipo 1 DM Tipo 2
13% 15% 11%
4%
10% 3%
11%
0%
4% 1%
58%
3%
12%
55%
Enf Cardiovascular Enf Cerebrovascular
Nefropatía NEF Coma Diabético KAD
Malignidad NEO Infecciones INF
Otros

Handbook of diabetes, 1999

FISIOLOGIA
VALORES DE GLICEMIA PLASMATICA EN
INDIVIDUOS SANOS

65 – 105 mg/dl (3.6-5.8 mmol/L)

Aún después de alimentos copiosos.

Ferrannnini E, De Fronzo RA. Insulin actions in vivo: glucose

metabolism. In: Alberti KGMM De Fronzo RA, Keen H, Zimmet P, eds.
International Textbook of Diabetes. Chichester, England: John Wiley
and Sons Ltd; 1992: 409-438.
¡¿EVOLUCION?!
 GLUCOTOXICIDAD LIPOTOXICIDAD

Disfunción De La Célula Beta

Unger. Diabetes 44:863-869 1995 / McGarry .Diabetologia 42:128-138,1999
MX DE RESISTENCIA A LA INSULINA Y
ATEROGENESIS POR LOS AGL
Insulina
AGL

acylCoA
DAG

IRS-1 : fosforilizacion serina ROS

IRS-1 : fosforilizacion tirosina
PKC
Activacion NF-kB
PI3 Kinasa Degradacion IkB

Glut 4 ROS
Translocacion a
Superficie celular

Captación de Proinflamatorio
Glucosa Proaterogenico
 ¿CÓMO LA INSULINORESISTENCIA CONDUCE A
LA DM2?

Normal Diabetes tipo 2

Insulino
resistencia

Insulino
Secreción

GLUCEMIA

Adapted from: Edelman SV, In Advances in Internal Medicine

1998; 43:449–500.
TIEMPO
 EXTRAPOLACIÓN DEL TIEMPO DE DETERIORO
DE LA DISFUNCIÓN DE CÉLULAS BETA

100
Función de células beta (%)

80

60

40
Diabetes Tipo 2
Diabetes Diabetes Fase III
20 Hiperglicemia
ITG Tipo 2 Tipo 2
Postprandial
Fase I Fase II
0
–12 –10 –6 –2 0 2 6 10 14
Años desde el diagnóstico

Adaptado de UKPDS 16. Diabetes 1995.

 CRITERIOS PARA EL
DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES
MELLITUS
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE
LA DIABETES MELLITUS
 Glucosa plasmática casual > ó = 200 mg/dL
(11.1mmol/L). Casual: cualquier momento del día
independiente del tiempo transcurrido desde la
última comida; o,
 Glucosa plasmática en ayunas > ó = 126 mg/dL
(7.0 mmol/L). Ayunas: ausencia de ingesta
calórica durante al menos 8 hras; o,
 Glucosa plasmática a las 2 hras > ó = 200 mg/dL
durante un TTOG. La prueba debe ser realizada
como lo describe la OMS, usando una carga de
glucosa que contenga el equivalente de 75 g de
glucosa anhidra disuelta en agua destilada (250
cc).
Diabetes Care, Volume 20, Number 7, pp 1183 – 1197, July
1997.
 NUEVOS CRITERIOS PARA EL
DIAGNÓSTICO DE LA DM

 Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) > ó = 6.5%. La pba

deberá realizarse mediante un método certificado
por la National Glycohemoglobin Standardization
Program (NGSP) y estandarizado con los parámetros
del DCCT (Diabetes Control and Complications
Trial).;o,
 Glucosa plasmática en ayunas > ó = 126 mg/dL (7.0
mmol/L);o,
 Glucosa plasmática a las 2 hras > ó = 200 mg/dL
durante unTTOG;o,
 Glucosa plasmática casual > ó = 200 mg/dL
(11.1mmol/L).

Diabetes Care, Volume 33, Supplement 1 2010

S67.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA
DIABETES MELLITUS
FRECUENCIA DE LA DIABETES EN EL
MUNDO
Diabetes Mellitus
¡Una Epidemia!
300 292.1
Millones de diabéticos

250
197.4
200

150 134.2

100

50

0
1995 2000 2025
Mundo

60% HTA / 50% EC / 90% Obesos

Población con Diabetes Mellitus
en Latinoamérica. Proyección
1994-2010
25
20.2
Millones de diabéticos

20

15 12.6

10

0
1994 2010

Fuente: IDF / WHO, 1994

 Población con Diabetes Mellitus
en el Perú Estimada a 1999

Estimados
Grupo Etáreo Prevalencia Nº Pacientes
1999

0 - 14 años 8’552,683 0,1 % 8,553

 15 años 16’679,543 6,9 % 1’150,888

Total 25’232,226 4,6 % 1’159, 441

Fuente: INEI. Compendio de Estadísticas

Sociodemográficas: 1998-99
 CETOACIDOSIS DIABETICA

Triada Bioquímica: Hiperglicemia,

Cetonemia y Acidemia.
Incidenciaanual : 4.6 a 8 episodios por
1000 pacientes con diabetes.
4 – 9 % de todas las altas hospitalarias
de los pacientes con DM.
Mortalidad: < 5%.
Gasto promedio anual de 13,000
dólares/ paciente/ episodio de CAD.
[

Triada de la CAD (hiperglicemia, acidosis, y

cetonemia) y otras condiciones con las cuales
están asociadas. From Kitabchi and Wall .
 ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR (EHH)

Términos “Coma hiperglicémico hiperosmolar

no cetótico” y “Estado hiperglicémico
hiperosmolar no cetótico”; han sido
reemplazados por el de EHH, por dos razones:
1. Alteración de sensorio puede estar
presente sin coma.
2. Puede asociarse a diversos grados de
cetosis.
Mortalidad: 15% - 40% aprox.
< 1% de todas las admisiones hospitalarias por
diabetes.
II.FISIOPATOLOGIA
ESTRUCTURA DE LA INSULINA
Variación con relación a la
secuencia humana de aminoácidos
Especie Posición en la Posición en la
cadena A cadena B
8 9 10 30
Humana Tre-Ser-Ile Tre
Cerdo, perro Tre-Ser-Ile Ala
Conejo Tre-Ser-Ile Ser
Vacuno, cabra Ala-Ser-Val Ala
Carnero Ala-Gli-Val Ala
Caballo Tre-Gli-Ile Ala
SINTESIS DE LA INSULINA
REGULACION DE
LA SECRECION
DE INSULINA
POR LAS
CELULAS BETA
CRONOLOGIA DE LA ACCION DE LA INSULINA

SEGUNDOS: UNION CON SU RECEPTOR, AUTO

FOSFORILACION Y ACTIVACION DE LA PROTEINQUINASA.

MINUTOS:ACTIVACION DEL TRANSPORTE DE GLUCOSA E

IONES; INHIBICION DE LA GLUCONEOGENESIS;
ESTIMULACION DE LA GLICOGENESIS E INTERNALIZACION
DE SU RECEPTOR.

HORAS:SINTESIS DE PROTEINAS Y LIPIDOS, CRECIMIENTO

CELULAR.
Diabetes Tipo 2 Compensada
(lesión de los islotes de Langerhans +
resistencia a la insulina)
300 mg/l
200 Tejidos periféricos
GLUCOSA
100 (músculo/grasa)
PLASMÁTICA

– +
Resistencia Resistencia
a la insulina a la insulina
Salida de
+ Captación de la
glucosa
glucosa
hepática
dependiente de
insulina
Aumento en la
secreción de la
insulina
+ estimula
Entrada = Salida Glucosa sanguínea normal
– inhibe
Diabetes Tipo 2 Descompensada
(lesión de los islotes de Langerhans +
resistencia a la insulina)
300 mg/l
200 Tejidos periféricos
GLUCOSA
100 (músculo/grasa)
PLASMÁTICA

– +
Resistencia Resistencia
a la insulina a la insulina
Salida de + Captación de la
glucosa glucosa
hepática dependiente de
insulina
Secreción
inadecuada
de insulina
+ estimula
Entrada > Salida Hiperglicemia
– inhibe
 FISIOPATOLOGIA DE LA CAD

EL PACIENTE ES LA ESTRELLA:
“ EL PACIENTE NUNCA SE DETIENE DE TOMAR AGUA Y
EL FLUJO DE ORINA ES INCESANTE..... LA VIDA ES
CORTA, DESAGRADABLE Y DOLOROSA, LA SED ES
INCONTENIBLE, BEBE EXCESIVAMENTE... SI POR
ALGUNA RAZON SE ABSTIENE DE BEBER, SUS BOCA Y
CUERPO EMPIEZAN A SECARSE; SUS VISCERAS
EMPIEZAN A CONSUMIRSE RAPIDAMENTE; EL
PACIENTE ES AFECTADO POR NAUSEA,
DESESPERACION Y SED ATERRADORA, Y DENTRO DE
UN CORTO TIEMPO, ELLOS EXPIRAN”
ARETAEUS DE CAPPADOCIA(2ND CENTURY AD)
 DEFECTOS SUBYACENTES EN CAD Y EHH

Acción neta de la insulina disminuída :

disminución de la secreción o resistencia en los
tejidos insulinodependientes (hígado, músculo
y grasa).

Niveles elevados de las Hormonas

Contrarreguladoras : glucagon, catecolaminas,
cortisol y hormona del crecimiento.
CAD: Metabolismo de los CH (01)

HIPERGLICEMIA RESULTA DE:

• 1. Incremento de la Gluconeogénesis.
• 2. Incremento de la Glicogenolisis.
• 3. Disminución de la utilización de la
glucosa por los tejidos insulino
dependientes (hígado, músculo y
grasa)
CAD: Metabolismo de los CH (02)

↓ Insulina y ↑ Cortisol →
disminución de la síntesis proteica
e incremento de la proteolisis→
incremento producción de
aminoácidos (alanina y
glutamina)→ substrato para la
gluconeogénesis.
 CAD: Metabolismo de los CH (03)

Glucógeno muscular : catabolizado a Acido

Láctico vía glucogenolisis → transportado
hacia el hígado mediante el Ciclo de Cori:
esqueleto carbonado para la gluconeogénesis.

↑ Glucagon, Catecolaminas y Cortisol

asociados con la Insulinopenia estimulan a las
enzimas Gluconeogénicas, especialmente la
Fosfoenolpiruvato carboxinasa (PEPCK).
CICLO DE CORI
CAD: Metabolismo de los Lípidos (01)

↑ Catecolaminas ↓ Insulina → degradación de los

TAG hacia AAL y Glicerol:
• Glicerol → esqueleto carbonado para la gluconeogénesis; y,
• AAL → substrato para la formación de los Cuerpos Cetónicos
(CC).
↑ AAL incrementan la producción de :
• CC vía Beta oxidación; y,
• VLDL por el hígado.
CAD: Metabolismo de los Lípidos (02)

↑ Cetogénesis debido a la ↓ Malonil Coenzima A

(CoA), el cual ocurre como resultado del ↑ de la
proporción Glucagon/Insulina.

Malonil CoA inhibe la Carnitina Palmotail

Aciltransferasa (CPT 1), enzima limitante de la
Cetogénesis → La reducción de la Malonil CoA
estimula a la CPT1 y el incremento de la Cetogénesis.
CAD: Metabolismo de los Lípidos (03)

Cetonemia: ↑ producción Beta

hidroxibutirato y el Acetoacetato, así como
la disminución de su aclaramiento renal.

Estos cetoácidos son neutralizados por

tampones intra y extracelulares, provocando
su depleción → Acidosis Metabólica con
Anión GAP elevado.
 PATOGENESIS DE CAD Y EHH ES
SIMILAR, EXCEPTO:

1. Insulina previene la Lipólisis: se requiere un décimo de

concentración de la insulina para inhibir la lipólisis que
la necesaria para estimular la utilización de glucosa.

2. Gran Deshidratación.

3. Menores incrementos de las hormonas

contrarreguladoras.
 ANORMALIDADES EN FLUIDOS Y ELECTROLITOS
(01)

CAD y EHH: Alteración severa del balance de agua y

electrolitos como resultado de la insulinopenia,
hiperglicemia e hipercetonemia.

Diuresis Osmótica resulta de la hiperglicemia

promoviendo pérdida neta de múltiples minerales y
electrolitos, incluyendo sodio, potasio, calcio, magnesio,
cloro y fosfato.
• Algunos (sodio, potasio y cloro) pueden ser reemplazados
rápidamente durante el tto, otros requieren días a semanas para
reponer sus pérdidas.
ANORMALIDADES EN FLUIDOS Y ELECTROLITOS
(02)

Excreción de Cetoaniones → obliga la excreción de

cationes. La insulinopenia per se contribuye a la
pérdida renal de agua y electrolitos, debido a la
reabsorción deficiente de agua y sales a nivel del
túbulo renal.

Deshidratación intracelular ocurre con la

hiperglicemia, y la pérdida de agua ↑ la tonicidad
plasmática, causando salida de agua de las células
 ANORMALIDADES EN FLUIDOS Y ELECTROLITOS
(03)

Movimiento de agua se asocia con el desplazamiento de

potasio hacia el compartimiento extracelular, fenómeno
agravado por la acidosis y la degradación proteica intracelular.

Otros factores que contribuyen a la pérdida de volumen: uso

de diuréticos, fiebre, diarrea, náusea y vómito.

Deshidratación severa en ancianos y presencia de

comorbilidades en pacientes con EHH, contribuyen a la alta
mortalidad en estos pacientes (40%).
 Stress,infección y/o dosis insuficiente de insulina

Deficiencia Incremento: Deficiencia

absoluta de Glucagon, Catecolaminas relativa de
insulina Cortisol, Horm. crecim. insulina

Disminucion de Incremento de
Síntesis Proteica Proteólisis

Flujo incrementado Incremento de

de AGL hacia el substratos
Hígado gluconeogénesis

Hiperlipidemia

Disminución de Aumento de Aumento de

la utilización Gluconeogénesis Glicogenolisis
de la glucosa

HIPERGLICEMIA

Glucosuria (Diuresis Osmótica)

Pérdida de agua y electrolitos

Deshidratación
Disminución de la ingesta
de líquidos
Alteración Función Renal

HIPERGLICEMIA HIPEROSMOLARIDAD
 Stress,infección y/o dosis insuficiente de insulina

Deficiencia Incremento: Deficiencia

absoluta de Glucagon, Catecolaminas relativa de
insulina Cortisol, Horm. crecim. insulina

Disminucion de Incremento de
Síntesis Proteica Proteólisis

Flujo incrementado Incremento de

de AGL hacia el substratos
Hígado gluconeogénesis

Triacilglicerol

Hiperlipidemia

Incremento de la Disminución de la
Lipólisis y Reserva Alacalina
Cetogénesis

Disminución de Aumento de Aumento de

la utilización Gluconeogénesis Glicogenolisis
de la glucosa

HIPERGLICEMIA CETOACIDOSIS
 DEFICIT CORPORAL TOTAL DE AGUA Y
ELECTROLITOS EN LA CAD Y EHH

CAD EHH
AGUA TOTAL(L)
6 9
AGUA (ml/kg) 100 100 – 200
Na (mEq/kg) 7 - 10 5 – 13
Cl (mEq/kg) 3-5 5 – 15
K (mEq/kg) 3-5 4–6
FOSFATOS(mmol/kg) 5-7 3–7
MAGNESIO(mEq/kg) 1-2 1–2
CALCIO(mEq/kg) 1-2 1–2
 CRITERIOS DX DEL EHH REPORTADOS POR PRIMERA VEZ POR Arieff and Carroll
Hyperosmolar nonketotic coma with hyperglycemia: abnormalities of lipid and carbohydrate metabolism.
Metabolism 1971;20:529–538pmid:4996168

Arieff and Carroll ADA

Plasma glucose, mg/dL >600 >600
Arterial pH N/A >7.30

Serum bicarbonate, mEq/L N/A >18

Urine or serum ketones by

0 to 2 pluses Negative or small
nitroprussiate test (acetoacetate)

Serum β-hydroxybutyrate, mmol/L N/A <3 mmol/L

Total serum osmolality, mOsm/kg* >350 N/A

Effective serum osmolality,

N/A >320
mOsm/L**
Anion gap, mEq/L N/A Variable

Variable; most patients

Mental status N/A
present with stupor, coma
 Pathogenesis of HHS.

Francisco J. Pasquel, and Guillermo E. Umpierrez Dia Care

2014;37:3124-3131

©2014 by American Diabetes Association

 Pathogenesis of HHS.

Francisco J. Pasquel, and Guillermo E. Umpierrez Dia Care

2014;37:3124-3131

©2014 by American Diabetes Association

III. EVENTOS PRECIPITANTES
> 20% de pacientes ingresan a Emergencia con CAD y EHH sin un
diagnóstico previo de DM.

Estudios recientes sugieren que la omisión o mal cumplimiento

de la insulinoterapia puede ser el factor precipitante más
importante en la población urbano afro- americana en EE.UU.

Los episodios de CAD se han ido incrementando en los pacientes

con DM2 Obesos recién diagnosticados. El concepto de que la
presencia de CAD en la DM2 es rara, ES INCORRECTO.

Infección Aguda (32 – 60%), siendo las más comunes la neumonía

y las infecciones del tracto urinario.
Otros: Abuso de alcohol, trauma, embolia
pulmonar e IMA.

Fármacos: Corticoides, Pentamidina,

Agentes simpaticomiméticos, bloqueadores
alpha y betha adrenérgicos, tiazidas.

Antipsicóticos convencionales, que pueden

causar hiperglicemia, CAD y EHH.
“Incremento del número de casos de CAD
sin un evento precipitante, ha sido
reportado en niños, adolescentes y
adultos con DM2.”
Hyperglycemic Crises in Adult Patients with Diabetes.Abbas
E. Kitabchi, Guillermo Umpierrez, John M. Miles, Joseph N.
Fisher. Diabetes Care, Volume 32, Number 7, July 2009.
IV. CUADRO CLINICO
 SIGNOS Y SINTOMAS (1)

Polidipsia, poliuria y Astenia síntomas iniciales

más frecuentes; su intensidad depende del grado
de hiperglucemia y la duración de la enfermedad.

Anorexia, náusea, vómitos y dolor abdominal

difuso (más frecuente en niños), y simula una
Urgencia Abdominal.(Cetonemia?). >50% de CAD.

Ileo secundario a pérdida de potasio; y, Dilatación

gástrica, con tendencia a la aspiración.
 SIGNOS Y SINTOMAS (2)

Respiración de Kussmaul (Profunda y ruidosa, con

suspiros) Mecanismo de compensación respiratoria
frente a la acidosis metabólica. Evidente cuando el pH <
7.2.

Neurológicamente, el 20 % de los pacientes no tienen

alteración del sensorio; mientras el 10% se encuentra en
coma. Estado mental varía de Alerta a una Letargia
profunda ó coma. Coma más frecuente en EHH.
RELACIÓN ENTRE LA OSMOLALILAD SERICA Y
ESTADO DE CONCIENCIA
 EXPLORACION FISICA (1)

Normo ó Hipotérmico. Frecuente en la CAD, por vasoldilatación

periférica. La fiebre debe tomarse como un signo claro de
infección.

Taquicardia, pero la PA suele ser Normal, excepto en casos de

deshidratación grave.

Olor Afrutado, en el aliento.

Sequedad de la piel, según grado de deshidratación.

 EXPLORACION FISICA (2)

Hiporreflexia (Asociada a hipopotasemia).

Signos indicativos de “Abdomen Quirúrgico”.

Otros signos, dependiendo de la Enfermedad

Desencadenante.
V. LABORATORIO
 GLUCOSA (1)

Suele estar >300 mg/dL en la CAD, aunque oscila

entre valores casi normales y muy elevados, como en
el caso del EHH.

En la CAD, el grado de hiperglucemia puede

contribuir considerablemente a la elevación de la
osmolalidad plasmática (<340 mOsm/kg), pero no
mhasta los valores observados en el EHH (hasta 450
mOsm/kg)
 CUERPOS CETONICOS (1)

Tres principales CC: Acido Betha-Hidroxibutírico,

Acetoacetato y Acetona.

Suele ser > 3mM/L, puede llegar a 30 mM/L. Valores

Normales < 0.15nM/L.

La concentración plasmática de la Acetona es

elevada al ingreso. Suele ser el triple o cuádruple del
Acetoacetato. No contribuye a la Acidosis.
 CUERPOS CETONICOS (2)

El Acido Betha-Hidroxibutírico y el
Acetoacetato se acumulan en una proporción
de 3:1 (CAD leve), pudiendo llegar hasta 15:1
(CAD grave).

Los reactivos estándar de Nitroprusiato

(Acetesat, Ketostix, Chemstrip) reaccionan con
el Acetoacetato y no con el B-Hidroxibutírico.
Sólo lo hacen débilmente con la Acetona.
 CUERPOS CETONICOS (3)

A medida que se corrige la Acidosis, el

Acido Betha Hidroxibutírico se convierte
en Acetoacetato, ofreciendo una lectura
más intensa o positiva cuando se analiza
con Nitroprusiato. Sin embargo, esto NO
indica un empeoramiento del la Acidosis.
 ACIDOSIS METABOLICA (1)

La Acidosis Metabólica (AM) se caracteriza por

un Bicarbonato plasmático <15 mEq/L y un pH
< 7.3.

Se debe fundamentalmente a la acumulación

plasmática de Acido B-Hidroxibutírico y
Acetoacetato.

Los Cpos cetónicos son ácidos fuertes que están

completamente disociados en condiciones
fisiológicas, por tanto, producen ACIDOSIS.
 ELECTROLITOS (1)

Natremia: es Variable. La hiperglucemia genera un

movimiento obligado de agua desde el Intracelular
hacia el Extracelular. Esto puede producir una
Hiponatremia aparente a pesar de la
deshidratación y la hiperosmolalidad.

Potasemia: es Variable. Reflejan su salida del

Intracelular debido a la Acidosis; así como , el
grado de contracción del Intravascular.
 ELECTROLITOS (2)

Una Potasemia Normal o Elevada no traduce el

déficit real del potasio que existe en el organismo.
Una Potasemia baja representa una pérdida grave y
debe tratarse de forma intensiva.

Fosfatemia: puede ser Normal al momento del

ingreso. No refleja el déficit real que siempre existe
mientras se produce elpaso del fosfato Intracelular
hacia el Extracelular como parte del estado
catabólico.
“HASTA EN UN TERCIO DE
PACIENTES SE HA DESCRITO UNA
SUPERPOSICIÓN DE
CARACTERISTICAS CLÍNICAS Y
LABORATORIALES ENTRE LA CAD
Y EHH.”
Hyperglycemic Crises in Adult Patients with Diabetes.Abbas
E. Kitabchi, Guillermo Umpierrez, John M. Miles, Joseph N.
Fisher. Diabetes Care, Volume 32, Number 7, July 2009.
VI. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLASICOS DE LA CAD

pH < 7.35

GLICEMIA > 250-300 mg/dl

BICARBONATO < 15 mEq/L

ANION GAP ELEVADO

CETONEMIA > 5mM ó CETONURIA + + +.

 CRITERIOS DIAGNOST. DE LA CAD Y EHH

CAD CAD CAD EHH

LEVE MODERADA SEVERA
GLICEMIA
(mg/dl) >250 >250 >250 >600
pH ARTERIAL
7.25-7-30 7.00-<7.24 <7.00 >7.30
BICARBONATO
(mEq/l) 15-18 10- <15 <10 >15
CETONEMIA Y
CETONURIA POSIT. POSIT. POSIT. MINIMO
OSMOL. SERICA
EFECTIVA VARIA- VARIA- VARIA- >320
(mOsm/kg) BLE BLE BLE
ANION GAP
>10 >12 >12 <12
ALTERACION ALERTA ALERTA/ ESTUPOR/ ESTUPOR/
DEL SENSORIO
SOMNOLIENT COMA COMA
.
VII. DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
TIPOS DE ACIDOSIS CON ANION GAP ELEVADO

CETOACIDOSIS

ACIDOSIS LACTICA

UREMIA POR INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

RABDOMIOLISIS

INGESTA DE ACIDOS Y SUS METABOLITOS: SALICILATOS,

METANOL, ETILENGLICOL Y PARAALDEHIDO
 OTROS

CETOSIS POR DESNUTRICIÓN

CETOACIDOSIS ALCOHÓLICA
VIII. TRATAMIENTO
CALCULOS NECESARIOS PARA INICIAR EL
TRATAMIENTO

ANION GAP =
Na - ( Cl + HCO3 )
 CALCULOS NECESARIOS PARA INICIAR EL
TRATAMIENTO

CORRECION DEL Na SERICO:

AGREGAR 2.4 mEq DE Na POR
CADA 100 mg/dl DE GLICEMIA
PLASMATICA > 100 mg/dl
 CALCULOS NECESARIOS PARA INICIAR EL
TRATAMIENTO

OSMOLALIDAD SERICA
EFECTIVA (mOsm/kg):
2 ( Na SERICO CORREGIDO) +
GLICEMIA(mg/dl)/ 18 .
NORMAL: 285 +/- 5
 EVOLUCIÓN DEL TTO PARA PACIENTES
CON COMA DIABÉTICO Y EHH
AÑOS TERAPIA INSULINA FLUIDOS OTROS

Alcohol, laxatives, alkalies,

salicylate, oxygen inhalations,
Preinsulin era (13,14) — NS/3% NS (s.c.) castor oil and citrate of
potassium, camphor and ether,
caffeine, circulatory stimulants

20–100 units i.v. or s.c. bolus

followed by 20 units s.c. NS (s.c. or i.v.) at variable Routine gastric lavage, cleansing
1930–1950 (17,27)
every 30–60 min depending rates enema, blood transfusion
on glucosuria

2 units/kg bolus of NS followed by hypotonic

1950–1970s (29,88,89) crystalline insulin; up to 920 solution ∼30 mL/kg or 600– Gastric aspiration
units in the first 7 h 800 cc × m2

Add 20 mEq potassium to the

NS at 1–1.5 L over the first 2
50 units i.v. bolus followed second or third liter of fluid
Early 1970s (54,68,90) h, followed by hypotonic
by 50–80 units/h i.v. or s.c. when potassium level is <6.0
solution at ∼100 mL/h
mEq/L

Late 1970s (60,71)
1990s (7)
2004–2009 (4,87): ADA consensus
for treatment of DKA and HHS in
adult patients
2011 (59): Pediatric Endocrine
Society guidelines for treatment
of HHS in children
NS at 1–2 L over the first 2 h, Risk of hypokalemia during
Low-dose insulin regimens.
followed by NS or half NS. insulin treatment identified.
Regular insulin 0.1 units/kg
Add dextrose-containing Early potassium replacement
i.v. followed by 0.1–0.3
solutions when glucose ∼250 when serum potassium <5.5
units/h i.v., s.c., or i.m.
mg/dL mEq/L
0.9% saline, 500–1,000 mL/h
0.1 units/kg i.v. bolus, then for 2 h, then switch to 0.45%
0.1 units/kg/h as continuous saline at 250–500 mL/h. Add No gastric lavage or gastric
infusion until glucose level dextrose-containing suction recommended
<13.8 mmol/L (250 mg/dL) solutions when glucose ∼250
mg/dL
Initial bolus (0.1 units/kg i.v.),
NS at 500–1,000 mL/h for 2–
followed by 0.1 units/kg/h
4 h, then 0.45% saline at 250–
until glucose <250 mg/dL,
500 mL/h
then reduce insulin by 50%
In HHS: no intravenous
insulin bolus, start at 0.025–
0.05 units/kg/h when no 20 mL/kg NS bolus until
Dantrolene
decline in glucose with fluids adequate tissue perfusion
alone; in hyperosmolar DKA:
start 0.05–0.1 units/kg/h
 MANEJO DE LA CAD

Evaluacion inicial completa.Iniciar fluidos EV: 1 L/h de ClNa 0.9% (15-20 ml/kg/h)

Fluidos EV Insulina Potasio Bicarbonato

 MANEJO DE LA CAD
Fluidos EV

Determinar estado
de hidratación

Choque hipovolémico Hipotensión moderada Choque cardiogénico

Administrar 0.9%ClNa (1L/h) Evaluar Na sérico Monitoreo Hemodinámico

y/o Expansores plasmáticos corregido

Alto ó Bajo
Normal

ClNa 0.45% ClNa 0.9%

(4-14ml/kg/h) (4-14ml/kg/min)
Según estado Según estado
de hidratacion de hidratacion

Cuando la glicemia llegue a 250mg/dl, cambiar el fluido a Dextrosa 5% con ClNa 0.45% a 150-250ml/h con
adcuada cantidad de insulina (0.05-0.1U/kg/h en infusion EV ó 5-10 U SC cada 2 horas) para mantener el
nivel de glicemia entre 150-200mg/dl hasta que el control metabólico sea alcanzado.
 MANEJO DE LA CAD

Insulina regular

Vía EV Vía SC/IM

0.15U/kg bolo 0.4U/kg 1/2 EV bolo,
1/2 IM ó SC

Infusión : 0.1U/kg/h EV SC ó IM: 0.1U/kg/h

Si glicemia no cae 50-70mg/dl Si glicemia no cae 50-70mg/dl

en la primera hora en la primera hora

Doblar dosis de insulina Administrar bolos EV de

hasta lograr disminuir insulina (10U) hasta
cifras de glicemia lograr disminuir glicemia

Cuando la glicemia llegue a 250mg/dl, cambiar el fluido a Dextrosa 5% con ClNa 0.45% a 150-250ml/h con
adcuada cantidad de insulina (0.05-0.1U/kg/h en infusion EV ó 5-10 U SC cada 2 horas) para mantener el
nivel de glicemia entre 150-200mg/dl hasta que el control metabólico sea alcanzado.
 MANEJO DE LA CAD

Potasio

<3.3mEq/L, >ó=3.3 - <5.5mEq/L >ó= 5.5mEq/L

Suspender insulina y Administrar 20-30mEq/L de K No administrar K , y

administrar 40mEq K/h en cada litro de fluido EV realizar dosaje cada 2 h
 MANEJO DE LA CAD

Evaluar necesidad de Bicarbonato

pH<6.9 pH 6.9-7.0 pH>7.0

Diluir Bicarbonato (100mmol) Diluir Bicarbonato (50mmol) No dar Bicarbonato

en 400 ml agua. en 200ml agua.
Infusión a 200ml/h Infusión a 200ml/h

Repetir administracion de Repetir administracion de

Bicarbonato cada 2 horas Bicarbonato cada 2 horas
hasta llegar a un ph>7.0 hasta llegar a un ph>7.0
 MANEJO DEL EHH

Evaluacion inicial completa.Iniciar fluidos EV:1 L/h de ClNa 0.9%

Fluidos EV Insulina Potasio

 MANEJO DEL EHH
Fluidos EV

Determinar estado
de hidratación

Choque hipovolémico Hipotensión moderada Choque cardiogénico

Administrar 0.9%ClNa (1L/h) Evaluar Na sérico Monitoreo Hemodinámico

y/o Expansores plasmáticos corregido

Alto ó Bajo
Normal

ClNa 0.45% ClNa 0.9%

(4-14ml/kg/h) (4-14ml/kg/min)
Según estado Según estado
de hidratacion de hidratacion

Cuando la glicemia llegue a 300mg/dl, cambiar el fluido a Dextrosa 5% con ClNa 0.45% a 150-250ml/h con
adecuada cantidad de insulina (0.05-0.1U/kg/h en infusion EV ó 5-10 U SC cada 2 horas) para mantener el
nivel de glicemia entre 250-300mg/dl hasta que la osm. plasm. sea >ó=300mOsm/Kg y el pac. Esté alerto.
 MANEJO DEL EHH
Insulina regular

Vía EV
0.15U/kg bolo

Infusión : 0.1U/kg/h EV

Si glicemia no cae 50-70mg/dl

en la primera hora

Doblar dosis de insulina

hasta lograr disminuir
cifras de glicemia

Cuando la glicemia llegue a 300mg/dl, cambiar el fluido a Dextrosa 5% con ClNa 0.45% a 150-250ml/h con
adecuada cantidad de insulina (0.05-0.1U/kg/h en infusion EV ó 5-10 U SC cada 2 horas) para mantener el
nivel de glicemia entre 250-300mg/dl hasta que la osm. plasm. sea >ó=300mOsm/Kg y el pac. esté alerto.
 MANEJO DEL EHH

Potasio

<3.3mEq/L, >ó=3.3 - <5.5mEq/L >ó= 5.5mEq/L

Suspender insulina y Administrar 20-30mEqK No administrar K , y

administrar 40mEq K/h en cada litro de fluido realizar dosaje cada 2 h
EV, para mantener un
K sérico 4-5mEq/L
CRITERIOS DE RESOLUCIÓN DE LA CAD

GLUCOSA PLASMATICA < 200 mg/dl ; MAS

DOS DE LOS SGTES CRITERIOS:

BICARBONATO SÉRICO > Ó = 15 mEq/l

pH > 7.3

ANIÓN GAP < Ó = 12 mEq/l.

CRITERIOS DE RESOLUCIÓN DEL EHH

OSMOLALIDAD
NORMAL.

ESTADO SENSORIO
NORMAL Ó ALERTA.
 RESUMEN DE LAS
RECOMENDACIONES SEGÚN
EVIDENCIA CLINICA
SISTEMA DE RANKING DE LA EVIDENCIA CLINICA
BASADO EN SISTEMA DE GRADOS DE LA ADA
(American Diabetes Association)

GRADO A: Cuando se basa en trabajos de

investigación bien dirigidos, generalizables, randomizados,
con adecuada significancia, incluyendo metaanálisis.

GRADO B: Estudios de Cohorte y Caso Control bien

conducidos.

GRADO C: Estudios no controlados o pobremente

controlados; o cuando existe conflicto entre la posición de
la ADA y determinados estudios.
 RECOMENDACIONES (1)

Iniciar la Insulinoterapia de acuerdo a las

recomendaciones de la ADA (American
Diabetes Association). GRADO A.

Al menos que el episodio de CAD sea mínimo,

la insulina cristalina se prefiere administrar por
Infusión Endovenosa Continua. GRADO B.
 RECOMENDACIONES (2)

La terapia con Bicarbonato puede

ser beneficiosa en pacientes con
un pH < 6.9; no es necesario si el
pH es > 7.0. GRADO C.
 RECOMENDACIONES (3)

Estudios no han demostrado algún efecto

beneficioso de la administración del Fosfato en
la CAD. Sin embargo, para evitar disfunción
cardiaca, muscular esquelético y depresión
respiratoria debido a hipofosfatemia; la
administración cuidadosa de fosfato puede
estar indicado en pacientes con disfunción
cardiaca o depresión respiratoria y en aquellos
con concentración sérica de fosfato < 1.0
mg/dL. GRADO A.
 RECOMENDACIONES (4)

Estudios de Edema Cerebral en CAD son limitados. Para

evitarlo, corregir gradualmente la glicemia y la
osmolalidad; así como una utilización racional de
soluciones salinas isotónicas e hipotónicas, dependiendo
del Na sérico y el estado hemodinámico del paciente.
GRADO C.

Iniciar la administración de fluido basado en

las recomendaciones de la ADA. GRADO A.
 CAMBIOS BIOQUIMICOS QUE OCURREN EN LA
CAD

 ATP : ADENOSINA  HMP: HEXOSA MONOFOSFATO

TRIFOSFATO.  PC: PIRUVATO CARBOXILASA
 CoA: ACETIL CoA.  PFK: FOSFOFRUCTOQUINASA.
 F 1,6 : FRUCTOSA 1,6.  PK:PIRUVATO QUINASA
 G-1-P: GLUCOSA -1-  PEP: FOSFOENOLPIRUVATO
FOSFATASA.
 TCA: CICLO DE LOS ACIDOS
 G-6-P: GLUCOSA-6- TRICARBOXILICOS (CICLO DE
FOSFATASA. KREBS)
 GH: HORMONA DEL  TG: TRIGLICERIDOS O
CRECIMIENTO. TRIACILGLICEROL
 HK: HEXOQUINASA.