IV ASAMBLEA GENERAL DE ASOCIADOS

DE LA ACADEMIA MEXICANA DE MEDICINA DEL

PRIMER CONTACTO.
27-29 septiembre 2006

DR. ARTEMIO LAGUNAS FLORES

COMISIONADO DE ARBITRAJE MÉDICO
DEL ESTADO DE GUERRERO.
 LA HISTORIA CLÍNICA
REPRESENTA EL ELEMENTO MÁS
IMPORTANTE DEL TRABAJO DEL
MÉDICO, REPRESENTA LA
EXPRESIÓN GRÁFICA DEL “ACTO
MÉDICO”, A SU VEZ ES EL
RESULTADO DE LA RELACIÓN
MÉDICO-PACIENTE.
 HISTORIA CLÍNICA
(general, dental, pedíátrica, obstétrica, perinatal, etc.)

ES EL DOCUMENTO EN EL QUE SE
RECOGEN LOS DATOS ORDENADOS
EN FORMA COMPLETA Y PRECISA
PARA EL DIAGNÓSTICO, PLAN DE
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DE LA
ENFERMEDAD DEL PACIENTE EN
PARTICULAR..
 HISTORIA CLÍNICA
Definiciones:
Es la biografía del individuo en relación a
su padecer, incluye antecedentes, medio
ambiente, hábitos, costumbres, factores
concernientes a su herencia.
Es una expresión de cultura médica.
Es el medio para verificar la calidad de
los servicios médicos.
Es el documento central del expediente clínico.
 Historia Clínica
Definiciones:
Es un documento burocrático,
anacrónico, que se hace en los
hospitales como rutina y norma
semi-administrativa, que tiene que
aparecer en un formato como parte
del expediente clínico.
 HISTORIA CLÍNICA
SU ADECUADA CONFECCIÓN,

ES UN DEBER
CIENTÍFICO, ÉTICO Y JURÍDICO

DEL PROFESIONAL DE LA MEDICINA.

 ANTECEDENTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
• HIPÓCRATES, PADRE DE LA
MEDICINA, REALIZA LAS
PRIMERAS HISTORIAS CLÍNICAS
RELATANDO DE MANERA
MINUCIOSA Y OBJETIVA LAS
OBSERVACIONES DEL MÉDICO,
LIMITÁNDOSE A DESCRIBIR LA
ENFERMEDAD Y EN OCASIONES
EL TRATAMIENTO.
 ANTECEDENTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
• Galeno, los bizantinos y los
árabes no hacen historias
clínicas.

• A fines de la edad media se

documenta nuevamente la
presencia de la historia clínica.
 ANTECEDENTES DE LA HISTORIA
CLÍNICA
En el Renacimiento, se encuentra
en la historia clínica el relato del
padecimiento más especifico,
más concreto, directamente
observado, incorporándose el
hallazgo de la necropsia.
ANTECEDENTES DE LA HISTORIA
CLÍNICA
Más tarde se incorpora en la historia
clínica, la identidad de la enfermedad,
concediéndole más importancia a los
síntomas y signos que a los hallazgos
post-mortem, se observan y
sistematizan los síntomas, haciendo
descripciones patológicas.
ANTECEDENTES DE LA HISTORIA
CLÍNICA
A PRINCIPIOS DEL SIGLO XIX
FRANCISCO BICHAT ESTABLECE LAS
BASES DE LA MEDICINA ANATOMO-
CLÍNICA, REFLEJANDOSE, EN LA
HISTORIA CLÍNICA, EL PREDOMINO
ANATOMO-PATOLÓGICO.
 ANTECEDENTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
• ANTE LA NECESIDAD DE
GUARDAR DATOS, LOS
FRANCESES CREAN UNA
HISTORIA CLÍNICA QUE INCLUYE
DATOS DEL SUJETO DESDE SU
NACIMIENTO, CONSTITUYÉNDOSE
UNA HISTORIA VITAL, UN
EXPEDIENTE BIOLÓGICO.
ANTECEDENTES DE LA HISTORIA
CLÍNICA
En 1937 la historia clínica fue
introducida oficialmente en el
Hospital General de México por
el Dr. Ignacio Chávez,
correspondiendo su elaboración al
médico interno tal y como sucede
hasta la fecha
 Historia Clínica
Características:

1. Constituye un valioso documentado de análisis,

2. Permite sistematizar la información para facilitar el
análisis e interpretación, tanto por el clínico que la utiliza
como para proporcionar información a otros médicos,
3. Tiene fines didácticos, administrativos, de investigación
y de comunicación entre médicos y pacientes.
4. Tiene como objetivo final establecer diagnósticos,
pronóstico y tratamiento idóneo.
5. Por las características mencionadas anteriormente
algunos autores prefieren llamarla patografía o relato
patográfico.
 NOM-004, “EL EXPEDIENTE CLÍNICO”
6.1. HISTORIA CLÍNICA.
DEBERÁ ELABORARSE POR EL MÉDICO Y CONSTARÁ DE:

6.1.1. INTERROGATORIO.- Deberá tener como mínimo: ficha

de identificación, antecedentes heredo familiares, personales
patológicos (incluido ex-fumador, ex-alcohólico y ex-adicto),
no patológicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo,
alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos
y sistemas;
6.1.2. EXPLORACIÓN FÍSICA.- Deberá tener como mínimo: habitus
exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y
respiratoria), así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y
genitales;

6.1.3. ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS;

6.1.4. TERAPÉUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS OBTENIDOS,
6.1.5. DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS.
 “EN LA HISTORIA CLÍNICA
se considera a la anamnesis la base
fundamental e insustituible del diagnóstico”
El interrogatorio (anamnesis) nos
orienta hacia el diagnóstico en un 50%
de los casos*, otros mencionan que el
interrogatorio proporciona más datos
diagnósticos que la exploración física y
los exámenes de laboratorio y gabinete
juntos, por lo que se considera a la
anamnesis como la base fundamental e
insustituible del diagnóstico. *Korner
 “UNA BUENA HISTORIA CLÍNICA, REFLEJA EL
SABER DEL MÉDICO EN SEMIOLOGÍA,
PROPEDÉUTICA, NOSOLOGÍA Y PATOLOGÍA”
La recolección de síntomas por medio del
interrogatorio no puede, estar sujeta a un
cartabón determinado, sólo la agudeza clínica, el
buen sentido del interrogador así como la
experiencia, lo conducirán por el camino más
adecuado.
Los datos obtenidos dependerán de la preparación
del médico, DE SUS CONOCIMIENTOS SOBRE
SEMIOLOGÍA, PROPEDÉUTICA, NOSOLOGÍA Y
PATOLOGÍA, de saber escuchar pacientemente
y comprenderlo.
ANAMNESIS: del griego mnesis = memoria. Es la obtención,
por parte del médico, de todas las noticias y
antecedentes morbosos, en relación con el
enfermo, que puede aclarar algo sobre la
enfermedad del mismo.
SEMIOLOGÍA: Capitulo
del griego tratado, signo o semiótica.

de la patología general que se ocupa del estudio

de los signos y síntomas de las enfermedades,
de la manera correcta de obtener diversos
síntomas y signos de una patología, en la
exploración física, mediante sus métodos que en
ella se usan.
MÉTODOS PROPEDÉUTICOS DE
LA EXPLORACIÓN FÍSICA:
INSPECCIÓN,
PALPACIÓN,
PERCUSIÓN,
AUSCULTACIÓN.
ESTOS SE RELACIONAN ENTRE SÍ, POR EJEMPLO, LA
PALPACIÓN CONFIRMA DATOS DE LA INSPECCIÓN, LA
PERCUSIÓN COMBINA LA PALPACIÓN, LA INSPECCIÓN Y
LA AUSCULTACIÓN.
 Historia Clínica
Características:
“La exploración física consiste en
un proceso analítico durante el
cual se estudian separadamente
cada una de las partes (órganos,
aparatos y sistemas) de que se
compone el cuerpo humano”.
 Historia Clínica
Características:

1.PROFESIONALIDAD,
SOLO EL MÉDICO PUEDE ELABORARLA.
2. EJECUCIÓN CONFORME A LA
"LEX ARTIS AD DOC”.
3. CUMPLIR CON LA BENEFICIENCIA.
4. CUMPLIR CON LA NORMA JURÍDICA.
CARACTERÍSTICAS DE LA
HISTORIA CLÍNICA
ÍNTEGRA
PRECISA
CLARA
LEGIBLE
DESCRIPTIVA
CRONOLÓGICA
PROBLEMAS A RESOLVER
LA HISTORIA CLÍNICA ha perdido relevancia debido a
que habitualmente la elabora el personaje que ocupa
el nivel inferior en la escala jerárquica del proceso de
educación y atención médica.
Generalmente no se revisa, poco se discute o no se
actualiza, ocasionalmente sirve para la toma de
decisiones.

HAY QUE REDIMENSIONAR EL VALOR Y EL PAPEL QUE

JUEGA LA HISTORIA CLÍNICA COMO INSTRUMENTO DE
TRABAJO.
 “EL EXPEDIENTE CLÍNICO”
NOM-168

TRABAJO MÉDICO

FUNCIONES DEL
DOCENCIA EXPEDIENTE INVESTIGACIÓN
(ENSEÑANZA)
CLÍNICO

JURIDICO
 “EL EXPEDIENTE CLÍNICO”

CRITERIOS PARA SU ELABORACIÓN

CIENTÍFICO ÉTICO

ADMINISTRATIV
TECNOLÓGICO O

“JURÍDICO” “IDIOMA”

MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

 “EL EXPEDIENTE CLÍNICO”
CRITERIOS PARA SU ELABORACIÓN

ORTOGRAFÍA

ANALOGÍA IDIOMA PROSODIA

FONÉTICA

SINTÁXIS
COMUNICACIÓN

Es el proceso mediante el cual

los participantes crean y
comparten información entre
ellos hasta alcanzar el
entendimiento mutuo.
Rogers y Steinfantt
 HERRAMIENTAS DE COMUNICACIÓN
EXPEDIENTE CLÍNICO CONSENTIMIENTO
INFORMADO
Objetivo primario
•Beneficiar al paciente •Tranquiliza al paciente
•Mejorar la calidad •Mejora la relación med-pte.
•Mejorar la comunicación •Ayuda a tomar decisiones

Objetivo secundario
•Enseñanza •PROTECCIÓN LEGAL
•Investigación •PREVENIR QUEJAS
•Prueba legal
 LA CONFECCIÓN DE UNA
CORRECTA HISTORIA CLÍNICA Y LA
IMPLEMENTACIÓN DEL
CONSENTIMIENTO INFORMADO,
CONTRIBUYEN A UNA ADECUADA
DEFENSA EN CASO DE
SUPUESTAS ACCIONES LEGALES
CONTRA EL PROFESIONAL DE LA
MEDICINA.
 BIBLIOGRAFÍA SOBRE LA HISTORIA CLÍNICA

1. Bustos PJJ. Importancia del expediente clínico en la prevención de quejas médicas en: Valle JG, Fernández
VMH. Arbitraje médico. Análisis de 100 casos. Ed. JGH. 2000: 26-35.
2. Flores Espinosa J. Semiología del aparato digestivo. La historia clínica. Ed. E.C.L.A.L. México, D.F. 1946.1ª
Ed. Pág. 11-20.
3. Jinich H. Síntomas y signos cardinales de las enfermedades. 3ª Ed. El Manual Moderno, México, D.F., 2001,
4. Somolinos PJ, Jinicj H, Campillo SC, Varela RC, Sánchez ML. Simposio: El expediente clínico y su
importancia en la asistencia y educación médicas. Gac Méd Méx 1980;116(11):477-491.
5. Surós BJ. Semiología médica y técnicas exploratorias. Ed. Masón, S.A., Barcelona, España. 7ª ed. 2000.
6. Abreu LM. Fundamentos del diagnóstico. Ed. Francisco Méndez. 5ª Ed. 1983, pp 29-36.
7. Tejera LJ. La enseñanza de la propedéutica médica. Una necesidad vigente. Rev Med Hosp. Gen
1998;61(3):133-134.
8. Dayan HA. Anamnesis: un instrumento olvidado de la semiología médica. Med Int Mex 2000;16(3):132-138.
9. Miranda LlE. Relación médico-paciente. Bol CEAM Gro. 2001;1(2):10-13.
10. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998. Del expediente clínico. Diario Oficial de la Federación. 30 de
septiembre de 1999.
11. Historia clínica: Elemento fundamental del acto médico. www.abcmedicus.com/index.php
12. Guzmán, MF, Historia clínica: Elemento fundamental del acto médico. www abcmedicus.com/index.php
13. Miranda LlR.la historia clínica: documento basico del expediente clínico. Boletín CEAM-GRO. 2002; 2(1):
 EL ACTO MÉDICO NEGLIGENTE*
1. Es una transgresión a normas comunes de sensatez
a diferentes niveles.
2. Constituye un descuido u omisión,
3. Al comparar la conducta de UN MÉDICO NEGLIGENTE
con la de otro, no negligente, que posea un
conocimiento similar y el correspondiente sentido
común de responsabilidad que les ha conferido la
experiencia y el estudio cotidiano, y de quienes se
espera una conducta lógica, mesurada y acorde con
el deber de cuidado y la Lex Artis que rigen el acto
médico que se analiza, se concluye que obró fuera
de los parámetros mínimos de cuidado.

*Historia clínica: Elemento fundamental del acto médico. www.abcmedicus.com/index.php

 ANTECEDENTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
• CUANDO LA MEDICINA DEJA
DE SER MÁGICA, EMPÍRICA Y
RELIGIOSA SE TRANSFORMA
EN CIENCIA Y ARTE,
APARECIENDO LAS PRIMERAS
HISTORIAS CLÍNICAS.
 IMPORTANCIA DE LA HISTORIA
HISTORIA CLÍNICA
CLÍNICA*
1. CONSTITUYE EL REGISTRO DE HECHOS RELACIONADOS CON LA
HISTORIA DE LA SALUD DE UN SER HUMANO,
2. REGISTRA LA ACTIVIDAD QUE SE EFECTÚA ENTRE EL MÉDICO
Y SU PACIENTE CUANDO TIENE LUGAR EL ACTO MÉDICO,
3. INTENTA ENCUADRAR EL PROBLEMA DE SALUD DEL PACIENTE.
4. ORIENTA LA TERAPÉUTICA.
5. POSEE UN CONTENIDO CIENTÍFICO INVESTIGATIVO.
6. SE CONSIDERA FUNDAMENTAL EN LA INTEGRACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO.
7. LA ELABORACIÓN DE UNA BUENA HISTORIA CLÍNICA ES
INDISPENSABLE PARA LOS MÉDICOS DE CUALQUIER NIVEL
JERÁRQUICO.
*Guzmán, MF, Historia clínica: Elemento fundamental del acto médico. www abcmedicus.com/index.php
*Miranda LlR.la historia clínica: documento basico del expediente clínico. Boletín CEAM-GRO.2002;2(1):