Laporan kasus

Anestesi Regional/Spinal
Jessica oktavia
406152057
Identitas Pasien

 Nama : Ny.S
 Umur : 36 Tahun
 TTL : Tegal, 08 September 1981
 J. Kelamin : Perempuan
 Alamat : Jl Mandala Barat V No 9 A
 Pekerjaan: Ibu rumah tangga
 Pendidikan : SD
 Status : Sudah menikah
 Agama : Islam
 Tanggal Anamnesis : 31 Januari 2018
 Jam : Pk. 10.00 WIB

A. Keluhan Utama:
Hamil keempat berencana SC dengan indikasi gemeli dan bekas SC
B. Keluhan Tambahan:
Kedua kaki bengkak, nyeri pada pinggang
 C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS Sumber Waras dengan hamil keempat

dengan masa kehamilan 38 minggu yang direncanakan
menjalani operasi sesaria atas indikasi gemeli dan bekas SC .
Keluhan perut kencang kencang dirasakan pasien namun
frekuensi belum sering dan durasi tidak lama. Keluhan
rembes cairan ketuban maupun darah di sangkal oleh pasien.
Pasien masih merasakan janinnya aktif. Pasien juga
mengeluh kakinya membengkak sejak beberapa bulan
terakhir dan mengeluh sering pegal pada pinggang namun
berkurang saat istiraht. Nafsu makan masih baik , riwayat
BAK dan BAB baik.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat alergi obat disangkal
• Riwayat penyakit hipertensi, kencing manis, jantung,
ginjal, asma, dan flek paru disangkal oleh pasien
• Riwayat trauma dan kelainan tulang belakang disangkal
• Riwayat operasi (+)

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat penyakit hipertensi, kencing manis, jantung,
ginjal, asma, dan flek paru pada keluarga disangkal
• Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal
F. RIWAYAT KEBIASAAN
• Riwayat kebiasaan merokok, dan mengonsumsi alkohol, kopi, teh,
atau soda disangkal pasien
• Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang disangkal
G. RIWAYAT KONTRASEPSI dan IMUNISASI

Imunisasi TT 3 kali

H. RIWAYAT PENGOBATAN

-
I. ASUPAN NUTRISI

 Makan 3x sehari dengan porsi makanan dan lauk bervariasi

sesuai makanan keluarga
 Asupan cairan cukup
PEMERIKSAAN FISIK
 Tanggal : 31/01/2018 dan Jam : 10.15 WIB
 Pemeriksaan Umum :
 Keadaan Umum :Tampak sakit ringan,E4V5M6
GCS 15 (compos mentis)
 Tanda vital
 Tekanan Darah : 129/85 mmHg
 Nadi : 98 x/menit, isi cukup, reguler
 RR : 18 x/menit
 Suhu tubuh : 36,5 °C
 Berat badan : 77,5 kg
 Tinggi badan : 159 cm
 IMT : 34,4 kg/m²  Obesitas (hamil)
 PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 31/01/2018 dan Jam 10:15 WIB

Pemeriksaan Sistem :
 Kepala : Bentuk dan ukuran normal, massa (-), kulit kepala normal,
rambut hitam terdistribusi merata
 Mata: Sklera anikterik, konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor
bulat, reflex cahaya langsung (+/+) dan tidak langsung (+/+)
 Telinga : Bentuk telinga normal, liang telinga lapang, tidak tampak
kelainan
 Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi, lapang/lapang,
hiperemis mukosa (-/-), sekret (-/-) tidak tampak kelainan
 Mulut : Mukosa bibir normal, lidah tidak kotor, normoglosia, gigi
goyang (-), gigi palsu (-), sianosis (-), sariawan (-), karies (-),
gigi lengkap, tonsil T1 – T1
 PEMERIKSAAN FISIK

 Leher : Deviasi trakea (-)

L : Kelainan kepala dan leher (-), Trakea terletak di tengah, massa (-),
pembesaran KGB (-), gigi goyang (-), gigi palsu (-), lidah normoglossia, karies (-
), gigi lengkap, Tonsil T1 – T1
E : 3-3-2
M: Mallampati 1 (tampak palatum mole, palatum durum, pillar faring dan uvula)
O: Obstruksi atau penyakit jalan nafas / benda asing (-)
N: Trauma cervical / collar neck (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

 Toraks :
 Bentuk dada simetris tidak tampak kelainan
 Jantung: BJ I/ BJ II regular normal, murmur (-), gallop (-),
batas jantung normal
 Paru : Vesikuler diseluruh lapang paru, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
 Abdomen:
 Inspeksi : Membuncit, tidak tampak benjolan, striae
(+)
 Auskultasi : Bising usus (+) menurun
 Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri
tekan (-)
 Perkusi : Timpani pada keempat kuadran, shifting
dullness (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Anus dan Genitalia:

 Tidak diperiksa

Ekstremitas dan Tulang Belakang:

 Akral hangat di keempat kuadran ekstemitas
 Edem dikedua ekstremitas bawah
 CRT < 2 detik
 Tulang belakang dalam batas normal
 PEMERIKSAAN FISIK

Kulit:
 Turgor kulit baik, teraba hangat
Kelenjar Getah Bening:
 Tidak tampak pembesaran KGB
Pemeriksaan Neurologis:
 Dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG (1)

1. Pemeriksaan Darah

Darah Rutin
Eritrosit 4.31 Juta/ uL 4.00 – 5.20 Normal
Haemoglobin 12.3 g/ dL 12.0 – 16.0 Normal
Hematokrit 35.9 % 36.0 – 46.0 Normal
Trombosit 293 Ribu/ uL 150 – 440 Normal
Leukosit 11 Ribu/ uL 4.0 – 11.0 Normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG (2)

Koagulasi
Perdarahan 3.00 menit 1.00-5.00 Normal
Pembekuan 9.00 menit 6.00-10.00 Normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG (4)
2. Pemeriksaan USG

 Kesimpulan : gemeli, letak anak I: kepala, letak anak II:

bokong
Usia kehamilan 33-34 minggu, DJJ dalam batas normal.
Resume

Telah diperiksa seorang perempuan

berusia36 tahun dengan haml 38 minggu
kehamilan keempat rencana operasi sesaria
atas indikasi gemeli dan bekas SC.
Pemeriksaan TTV dalam batas normal.
Pemeriksaan fisik abdomen didapatkan
perut tampak membuncit, terdapat striae.
Pemeriksaan laboratorium dalam batas
normal, dan USG abdomen
bayi gemeli aktif.
Diagnosis
 ASA II
G4P2A1 hamil 38 minggu gemeli bekas SC

Rencana Anesthesi

• Anestesi Spinal

Rencana Pemeriksaan Penunjang Tambahan

-
Tatalaksana
 Farmakologis
 Preoperative : ondansetron 4 mg/IV
 Durante-op : bupivacaine 12,5 mg/spinal,
fentanyl 25 mcg/IV
 Post-operative :
 Bila nyeri : ketorolac 30 mg/IV bila perlu
 Bila mual/muntah : ondansetron 4 mg/IV
setiap 8 jam bila perlu
Tatalaksana

 Non-Farmakologis
 Puasa 8 jam sebelum operasi
 SC
Rencana Evaluasi

 Preop
 Monitor TTV (tekanan darah, nadi,
suhu, pernafasan)
 Durante op
 Monitor TTV, kebutuhan cairan,
perdarahan
 Post op
 Kontrol TTV tiap 15 menit
 Bromage score
Edukasi

 Edukasi pasien mengenai indikasi, prosedur, tujuan,

efek samping, dan komplikasi dari anestesi spinal
Prognosis

 Ad vitam : bonam
 Ad sanationam: bonam
 Ad functionam: bonam
Kesimpulan

 Ny. S, 36 tahun dengan diagnosis ASA II dan G4P2A1

hamil 38 minggu gemeli dan bekas SC. Rencana operasi
sesaria dengan anestesi spinal.
 Prognosis : bonam
Terima Kasih