DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Case report
“STROKE HEMORAGIK”

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF

PERIODE 11DESEMBER 2017 – 20 JANUARI
2018
 Definisi

Suatu ganguan fungsional otak yg terjadi secara

mendadak dengan tanda dan gejala klinik baik
fokal maupun global yg berlangsung lebih dari
24 jam, atau dapat menimbulkan kematian yang
disebabkan oleh gangguan peredaran darah
otak
 Klasifikasi Stroke

A. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya

1. Stroke iskemik
a. Trombosis serebri
b. Embolia serebri
2. Stroke hemoragik
a. Perdarahan intraserebral
b. Perdarahan subarachnoid
 Klasifikasi Stroke
B. Berdasarkan stadium/pertimbangan waktu
1. TIA
2. Reversible Ischemic Neurologic Defisit (RIND)
3. Stroke – in – evolution
4. Completed stroke

C. Berdasarkan system pembuluh darah

1. Sistem karotis
2. Sistem vertebro-basila
Perbedaan stroke hemorhagik dan
non-hemorhagik
Stroke non hemoragik
1. Onset mendadak
2. Pada waktu istirahat
3. Tanda-tanda TIK meningkat (-)
4. Funduskopi : papil edema (-)
5. Rangsang meningeal (-)
6. Lumbal punksi :
- Warna : Jernih
- Tekanan : Normal
- Eritrosit : < 300/mm3
7. CT Scan : hipodens
Stroke hemoragik
1. Onset mendadak
2. Pada waktu beraktivitas
3. Tanda-tanda TIK meningkat (+) :
Sakit kepala hebat, muntah proyektil,
kesadaran menurun
4. Papil edema (+)
5. Rangsang meningeal (+) pada
perdarahan subarakhnoid
6. Lumbal punksi :
- Warna : Merah
- Tekanan : Meningkat
- Eritrosit : >1000/mm3
7. CT Scan : hiperdens
Perbedaan stroke hemorhagik dan non-hemorhagik

Anamnesis SH SNH
Onset / awitan Mendadak Mendadak
Saat onset Sedang Aktif Istirahat
Peringatan (-) (+)
Nyeri kepala (+++) ±
Kejang (+) (-)
Muntah (+) (-)
Penurunan kesadaran (+++) ±
 PERDARAHAN INTRASEREBRAL
Definisi
peredaran yang primer berasal dari pembuluh
darah dalam parenkim otak dan bukan
disebabkan oleh trauma

Lyundyk dan Schoen membagi PIS menurut

cepatnya gejala klinis memburuk, sebagai
berikut :
• Akut dan cepat memburuk dalam 24 jam
• Subakut, dengan krisi terjadi antara 3 dan 7 hari
• Subkronis, bila krisisnya 7 hari
PATOGENESIS
PERDARAHAN INTRASEREBRAL

robeknya pembuluh darah otak → ekstravasasi

darah → edema dalam jaringan otak dan
hematoma → terjadi kompresi dan
diskontinuitas jaringan pada struktur sekitar
termasuk pembuluh darah otak →
menyumbatnya → iskemi

8
 PERDARAHAN SUBARAKNOID
Definisi
keadaan terdapatnya/masuknya darah kedalam
ruangan subarakhnoid.

Sering terdapat perdarahan subhialoid karena

pecahnya aneurisma pada a. Communicans
anterior

• Pembagian:
– PSA spontan primer, yakni PSA yang bukan akibat trauma
atau PIS
– PSA sekunder, adalah perdarahan yang berasal di luar
subarakhnoid, umpamanya dari PIS atau dari tumor otak.
 Patogenesis
• Perdarahan Subaraknoid
dianggap stroke hanya jika
terjadi secara mendadak
yaitu, ketika hasil dari
pecahnya aneurisma
mendadak di sebuah
arteri otak, yaitu pada
bagian aneurisma yang
menonjol di daerah yang
lemah dari dinding arteri.
• Aneurisma biasanya
terjadi di percabangan
arteri.
 Perbedaan antara PIS dan PSA

Gejala PIS PSA

Defisit neurologis Hebat Ringan

Sakit kepala Hebat Sangat hebat
Kaku kuduk Jarang Biasa ada
Kesadaran Terganggu Terganggu
Hipertensi Selalu ada Biasa tidak ada
Lemah sesisi tubuh Sejak awal Tdk ada pada awal
LCS Eritrosit > 5000 /mm³ Eritrosit > 25.000/mm³
 Diagnosis dan Pemeriksaan
Penunjang Stroke Hemoragik
Menegakkan diagnosa stroke terutama tergantung dari :
• Anamnesa yang teliti dan tepat
Pada anamnesa akan ditemukan kelumpuhan anggota
gerak sebelah badan, mulut mencong atau bicara pelo
dan tidak dapat berkomunikasi dengan baik. Keadaan ini
timbul sangat mendadak.
• Pemeriksaan fisik umum dan neurologik yang baik
• Melokalisasi tempat lesi dan
• Mencari penyebab serta faktor risiko
 Diagnosis dan Pemeriksaan
Penunjang Stroke Hemoragik
•Hunt & Hess Grading of Sub-Arachnoid Hemorrhage

Grade Kriteria

I Asimptomatik atau minimal sakit keoala atau leher kaku

II Sakit kepala sedang hingga berat, kaku kuduk, tidak ada defisit neurologis

III Mengantuk, kebingungan, atau gejala fokal ringan

IV Stupor, hemiparese sedang hingga berat, kadang ada gejala deselerasi awal

V Koma
 Diagnosis dan Pemeriksaan
Penunjang Stroke Hemoragik
•Laboratorium : hitung darah lengkap, profil pembekuan darah, kadar
elektrolit, dan kadar serum glukosa.

•CT non kontras otak digunakan untuk membedakan stroke hemoragik dari
stroke iskemik. CT non kontras dapat mengidentifikasi secara virtual
hematoma yang berdiameter lebih dari 1 cm.

•MRI telah terbukti dapat mengidentifikasi stroke lebih cepat dan lebih bisa
diandalkan daripada CT scan, terutama stroke iskemik. MRI dapat
mengidentifikasi malformasi vaskular yang mendasari atau lesi yang
menyebabkan perdarahan.

•Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah elektrokardiogram (EKG)

untuk memulai memonitor aktivitas hantung. Disritmia jantung dan iskemia
miokard memiliki kejadian signifikan dengan stroke.
 Diagnosis dan Pemeriksaan
Penunjang Stroke Hemoragik

Siriraj Hospital Score [11]

= (2.5 x kesadaran) + (2 x muntah) + ( 2 x sakit kepala) + (0.1 x tekanan darah diastolik) – (3 x atheroma) – 12.

Kesadaran:
Sadar = 0; mengantuk, stupor = 1; semikoma, koma = 2
Muntah: tidak = 0 ; ya = 1
Sakit kepala dalam 2 jam: tidak = 0 ; ya = 1
Tanda-tanda ateroma: tidak ada = 0 ; 1 atau lebih tanda ateroma = 1
(anamnesis; diabetes mellitus; angina, hipertensi)

Pembacaan:
Skor > 1 : Perdarahan otak
< -1: Infark otak
Sensivitas : Untuk perdarahan: 89.3%.
Untuk infark: 93.2%.
Ketepatan diagnostic : 90.3%.
 Diagnosis dan Pemeriksaan
Penunjang Stroke Hemoragik
Penderita stroke

 Penurunan
kesadaran
Stroke menurut Gadjah Mada  Nyeri kepala
 Refleks babinski

Ketiganya atau 2 dari Stroke perdarahan

Ya
ketiganya ada (+) intraserebral

Tidak

 Penurunan kesadaran
(+) Stroke perdarahan
Ya
 Nyeri kepala (-) intraserebral
 Refleks babinski (-)

Tidak

 Penurunan kesadaran
(-) Stroke iskemik akut
Ya
 Nyeri kepala (-) atau stroke infark
 Refleks babinski (-)
Penatalaksanaan stroke hemoragik
Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat
1. Evaluasi cepat dan diagnosis
2. Terapi umum (suportif)
-stabilisai jalan napas dan pernapasan
-stabilisasi hemodinamik/sirkulasi
-pemeriksaan awal fisik umum
-pengendalian peninggian TIK
-penanganan transformasi hemoragik
-pengendalian kejang
-pengendalian suhu tubuh
-pemeriksaan penunjang
 Status Neurologis
• Nama : Tn. R
• Jenis Kelamin : Pria
• Usia : 54 tahun
• Pekerjaan : Pegawai swasta
• Agama : Islam
• Tgl. Masuk : 25 Desember 2017
Anamnesis
Alloanamnesis
Keluhan utama : Penurunan kesadaran ±6 jam SMRS
Keluhan Tambahan : Sakit kepala+, mual+,penurunan
nafsu makan,BAB cair ampas+,lendir-,darah- 1hari SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit
Seorang pasien laki-laki usia 54 tahun datang ke RSU UKI
dengan penurunan kesadaran sejak ±6 jam SMRS.
Keluhan muncul tiba-tiba saat pasien bangun pagi. Ketika
didudukan pasien tidak sadar dan kemudian dibawa ke
RSU UKI. Dari alloanamnesis pasien mengeluh sakit
kepala, kejang disangkal, muntah disangkal.
Riwayat Penyakit Terdahulu
• Riwayat Hipertensi terkontrol dengan amlodipin
1x10mg
• Riwayat Stroke 6 bulan yg lalu
• Pemeriksaan Fisik
Status Generalis:
• Keadaan umum : Tampak Sakit Berat
• Kesadaran : Somnolen
• GCS : E2M5V1
• Tekanan Darah : 150/100 mmHg
• Nadi : 100 x/menit
• Pernafasan : 24 x/menit
• Suhu : 38,2° C
Status Regional
• Kepala : Normocephali
• Wajah : Simetris
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
• Hidung : Bentuk biasa, Lapang +/+, Sekret -/-
• Mulut : Mukosa bibir lembab
• Telinga : Liang lapang +/+, Serumen -/-
• Leher : KGB tidak teraba membesar
• Toraks : Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri
• Paru-paru : Bunyi nafas dasar vesikuler, Ronkhi -/-,
Wheezing -/-
• Abdomen : Tampak datar, BU (+) 4x/mnt
• Hepar : Tidak teraba
• Lien : Tidak teraba
• Genitalia externa : Tidak dilakukan
• Extremitas : Akral hangat, Edema - - / - -
Status Neurologi
Rangsang meningeal
• Kaku kuduk :-
• Brudzinski I : -/-
• Brudzinski II : -/-
• Kerniq : -/-
• Laseque :>70º / >70º
Syaraf Kranial
• N I (Olfaktorius)
Kanan Kiri
• Penciuman : sulit dinilai sulit dinilai
• N II (Optikus)
Kanan Kiri
• Visus : sulit dinilai sulit dinilai
• Lihat warna : sulit dinilai sulit dinilai
• Lapang pandang : sulit dinilai sulit dinilai
• Funduskopi : Tidak dilakukan
• N.III, IV, VI (Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusen)
• Sikap bola mata : Sulit dinilai
• Pergerakan bola mata : Sulit dinilai
• Ptosis :-/-
• Strabismus :-/-
• Eksoftalmus :-/-
• Enoftalmus :-/-
• Diplopia :-/-
• Deviasi konjugee :-/-
• Pupil
• Bentuk : Bulat, isokor,letak ditengah,tepi rata
• Ukuran : 3 mm / 3 mm
• Refleks cahaya : Kanan Kiri
Langsung + +
• Tidak langsung : + +
• Refleks akomodasi : tidak dilakukan tidak dilakukan
• N.V (Trigeminus)
Motorik
• Membuka dan menutup mulut : tidak dilakukan
• Gerakan rahang : tidak dilakukan
• Menggigit (palpasi)
• Masseter : sulit dinilai
• Temporalis : sulit dinilai
Sensorik
• Rasa raba : tidak dilakukan
• Rasa nyeri : tidak dilakukan
• Rasa suhu : tidak dilakukan
Refleks
• Refleks kornea :+/+
• Refleks masseter : sulit dinilai

• N.VII(Fasialis)
• Sikap wajah
Kanan Kiri
• Angkat alis : Sulit dinilai
• Kerut dahi : Sulit dinilai
• Kembung pipi :sulit dinilai
• Lagoftalmus :-
• Menyeringai : Sulit dinilai
• Rasa kecap 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan
• Fenomena Chovstek :- -
• N. VIII (Vestibulokokhlearis)
Vestibularis
• Nistagmus :-/-
• Vertigo :-
Kokhlearis
• Gesekan jari : tidak dilakukan
• Tes Rinne : sulit dilakukan
• Tes Weber : sulit dilakukan
• Tes Swabach : sulit dilakukan

• N. IX, X(Glossofaringeus, Vagus)

• Arcus faring : sulit dinilai
• Uvula : sulit dinilai
• Palatum molle : sulit dinilai
• Disfoni :-
• Disfagi :-
• Disartria :-
• Refleks faring : Tidak dilakukan
• Refleks Okulokardiak : +/+
• Refleks Sinus Karotikus : +/+
• N. XI (Accesorius)
• Menoleh : tidak dilakukan
• Angkat bahu : tidak dilakukan

• N. XII(Hipoglossus)
• Sikap lidah di dalam mulut : tidak dilakukan
• Julur lidah : tidak dilakukan
• Atrofi :-
• Tremor :-
• Fasikulasi :-
• Tenaga otot lidah : tidak dilakukan
•
3. Motorik
• Derajat kekuatan otot : lateralisasi ke kiri
• Trofi otot : Eutrofi
• Tonus otot : hipertonus kanan
• Gerakan abnormal spontan :-
• 4. Refleks
• Fisiologis : Biceps ++/++
• Triceps ++/++
• KPR ++/++
• APR ++/++
• Patologis : Babinski -/-
• Chaddock -/-
• Gordon -/-
• Oppenheim -/-
• Schaefer -/-
• Rossolimo -/-
• Mendel bechtrew -/-
• Hoffman trommer -/-
• Klonus lutut -/-
• Klonus kaki -/-
5. Koordinasi :
• STATIS
• - Duduk : Tidak dilakukan
• - Berdiri : Tidak dilakukan
• - Test Romberg : Tidak dilakukan
• DINAMIS
• - Telunjuk telunjuk: tidak dilakukan
• - Telunjuk hidung : tidak dilakukan
• - Disdiadokinesis : tidak dilakukan

6. Sensibilitas :
• Eksteroseptif
• Rasa raba : tidak dilakukan
• Rasa nyeri : tidak dilakukan
• Rasa suhu : tidak dilakukan
• Propioseptif
• Rasa getar : tidak dilakukan
• Rasa sikap : tidak dilakukan
• Rasa arah : tidak dilakukan
7. Vegetatif
• Miksi :+
• Defekasi : +
• Salivasi : Baik
• Keringat : Baik
8. Fungsi Luhur
• Memori : tidak dilakukan
• Bahasa : tidak dilakukan
• Kognitif : tidak dilakukan
• Afek dan emosi : tidak dilakukan
• Visuospasial : tidak dilakukan
• Resume :
Seorang pasien laki-laki usia 54 tahun datang ke RSU UKI dengan
penurunan kesadaran sejak ±6 jam SMRS. Keluhan muncul tiba-tiba
saat pasien bangun pagi. Ketika didudukan pasien tidak sadar dan
kemudian dibawa ke RSU UKI. Dari alloanamnesis pasien mengeluh
sakit kepala,kejang disangkal, muntah disangkal. Riwayat hipertensi
terkontrol dengan amlodipin 1x10mg/hari, riwayat stroke 6 bulan yg
lalu. Riwayat merokok 1 bungkus perhari.

Status Generalis:
• Keadaan umum : Tampak Sakit Berat
• Kesadaran : Somnolen
• GCS : E2M5V1
• Tekanan Darah : 150/100 mmHg
• Nadi : 100 x/menit
• Pernafasan : 24 x/menit
• Suhu : 38,2° C
Siriraj Skor
• (2.5 x kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x
muntah) + (0.1 x diastolik) – (3 x ateroma ) – 12
• (2.5 x 2) + (2 x 1) + (2 x 0) + (0.1 x 100) – (3 x 1) –
12 = 5+2+0+10-3-12 = 2
(stroke hemoragik)

Gadjah Mada Skor

• Nyeri kepala :+
• Penurunan kesadaran :+
• Babinski : -/-
• (Stroke Hemoragik)
• Diagnosa Banding : Stroke non Hemoragik

• Pemeriksaan Penunjang : CT-Brain non kontras, H2TL, GDS,ureum

creatinin,elektrolit,AGD,Urinalisa

• Hasil Laboratorium :
H2TL (Hemoglobin, Hematokrit, Trombosit, Leukosit)
• Hemoglobin 17,6 g/dl
• Hematokrit 55,2 %
• Trombosit 350 ribu/uL
• Leukosit 18,8 ribu/uL

Elektrolit (Na, K, Cl)

• Natrium 145 mmol/L
• Kalium 3,9 mmol/L
• Clorida 103 mmol/L
• Gula Darah Sewaktu 156 mg/dL

Ureum, Kreatinin
• Ureum Darah (UV) 43 mg/dL
• Creatinin Darah (Jaffe) 1,39 mg/dl
Urinalisa (Urin Lengkap)
• Warna Kuning Tua
• Berat Jenis 1,015
• PH 6,0
• Blood +2
• Leukosit Esterase +1
• Nitrit Negatif
• Protein +2
• Bilirubin Negatif
• Aseton Negatif
• Reduksi Negatif
• Urobilinogen Normal
• Leukosit 7-10 /LPB
• Eritrosit 25-30 /LPB
• Epitel +1
• Bakteri Negatif
• Silinder Negatif
• Kristal Negatif
FOTO CT BRAIN
Diagnosa
• Klinis : Hemiparese Sinistra
Topis : Korteks serebri hemisfer
dextra
• Etiologi : Stroke Hemoragik
Terapi
• Diet : Lunak
• IVFD : I kofl/ 24 jam
• Kateter urin
• NGT
MM :
• Manitol 4x125cc(iv)
• Asam traneksamat 3x1amp(iv)
• Vit K 2x500mg(iv)
• Captopril 2x25mg(po)

Prognosis
• Ad Vitam : Dubia ad malam
• Ad Sanationum : Dubia ad malam
• Ad Fungsionum : Dubia ad malam
• Follow UpTanggal 26 Desember 2017 (PH : 1)
• S :pasien sudah dapat berkomunikasi namun
mengantuk dan mengeluh nyeri pada
kepala,makan lunak sudah bisa.
• O:
Status generalis
• KU : TSS
• Kes : Composmentis
• TD : 130/80 mmHg
• N : 90x/menit
• RR : 24x/menit
• S : 38°C
• GCS: E3V6M4
• Status Neurologi
• 1. Rangsang meningeal
• Kaku kuduk :-
• Brudzinski I : -/-
• Brudzinski II : -/-
• Kerniq : >135°/>135°
• Laseque :>70º / >70º
• 2.Syaraf Kranial
• N I (Olfaktorius)
Kanan Kiri
• Penciuman : sulit dinilai sulit dinilai
• N II (Optikus)
Kanan Kiri
• Visus : sulit dinilai sulit dinilai
• Lihat warna : sulit dinilai sulit dinilai
• Lapang pandang : sulit dinilai sulit dinilai
• Funduskopi : Tidak dilakukan
• N.III, IV, VI :
• Sikap bola mata : ditengah
• Pergerakan bola mata : Sulit dinilai
• Ptosis :-/+
• Strabismus :-/-
• Eksoftalmus :-/-
• Enoftalmus :-/-
• Diplopia :-/-
• Deviasi konjugee :-/-
• Pupil
• Bentuk : Bulat, isokor,letak ditengah,tepi rata
• Ukuran : 3 mm / 3 mm
• Refleks cahaya Kanan Kiri
• Langsung :+ +
• Tidak langsung :+ +
• Refleks akomodasi :tidak dilakukan tidak dilakukan
• N.V
Motorik
• Membuka dan menutup mulut :+
• Gerakan rahang : sulit dinilai
• Menggigit (palpasi)
• Masseter :+
• Temporalis :+
Sensorik
• Rasa raba : sulit dinilai
• Rasa nyeri : sulit dinilai
• Rasa suhu : sulit dinilai
• Refleks
• Refleks kornea :+/+
• Refleks masseter :+
• N.VII
• Sikap wajah
Kanan Kiri
• Angkat alis : Sulit dinilai
• Kerut dahi : Sulit dinilai
• Kembung pipi : sulit dinilai
• Lagoftalmus : -
• Menyeringai : Sulit dinilai
• Rasa kecap 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan
• Fenomena Chovstek : - -
• N. VIII
Vestibularis
• Nistagmus :-/-
• Vertigo :-
Kokhlearis
• Gesekan jari : sulit dinilai
• Tes Rinne : sulit dinilai
• Tes Weber : sulit dinilai
• Tes Swabach : sulit dinilai

• N. IX, X
• Arcus faring : sulit dinilai
• Uvula : sulit dinilai
• Palatum molle : sulit dinilai
• Disfoni :-
• Disfagi :-
• Disartria :-
• Refleks faring : Tidak dilakukan
• Refleks Okulokardiak : +/+
• Refleks Sinus Karotikus : +/+
• N. XI
• Menoleh : sulit dinilai
• Angkat bahu : tidak dilakukan

• N. XII
• Sikap lidah : tidak dilakukan
• Julur lidah : tidak dilakukan
• Atrofi :-
• Tremor :-
• Fasikulasi :-
• Tenaga otot lidah : tidak dilakukan

3. Motorik
• Derajat kekuatan otot : 5555 3333
5555 3333

• Trofi otot : Eutrofi

• Tonus otot : normotonus
• Gerakan abnormal spontan :-
4. Refleks
• Fisiologis : Biceps ++/++
• Triceps ++/++
• KPR ++/++
• APR ++/++
• Patologis : Babinski -/-
• Chaddock -/-
• Gordon -/-
• Oppenheim -/-
• Schaefer -/-
• Rossolimo -/-
• Mendel bechtrew -/-
• Hoffman trommer -/-
• Klonus lutut -/-
• Klonus kaki -/-
5. Koordinasi :
STATIS
• - Duduk : Tidak dilakukan
• - Berdiri : Tidak dilakukan
• - Test Romberg : Tidak dilakukan
DINAMIS
• - Telunjuk telunjuk: tidak dilakukan
• - Telunjuk hidung : tidak dilakukan
• - Disdiadokinesis : tidak dilakukan

6. Sensibilitas :
Eksteroseptif
• Rasa raba : tidak dilakukan
• Rasa nyeri : tidak dilakukan
• Rasa suhu : tidak dilakukan
Propioseptif
• Rasa getar : tidak dilakukan
• Rasa sikap : tidak dilakukan
• Rasa arah : tidak dilakukan
7. Vegetatif :
• Miksi :+
• Defekasi : -
• Salivasi : Baik
• Keringat : Baik

8. Fungsi Luhur :
• Memori : baik
• Bahasa : baik
• Kognitif : baik
• Afek dan emosi : serasi
• Visuospasial : baik
Diagnosa
• Klinis : Hemiparese sinistra
• Topis : Korteks serebri hemisfer
dextra
• Etiologis : Stroke Hemoragik
• Diagnosa Banding: Stroke non
Hemoragik
• Pemeriksaan Penunjang : CT-Brain non
kontras
PEMERIKSAAN LAB :
AGD dan Elektrolit
• PH Darah : 7,467
• PCO-2 : 28,2 mmHG
• PO2 : 87,8 mmHg
• Saturasi O2 : 97,0 %
• Base Excess :-1,1 mmol/L
• HCO3 : 20,5 mmol/L
• TCO2 :21,4 mmol/L
• Konsentrasi O2 : 22,7 VOL%
Terapi
• Diet : SV 6x150cc
• IVFD : I RL kolf/ 24 jam
• O2 Nasal 5 LPM
• Kateter Urin
MM/ :
• Paracetamol 3x500mg
• Glouseta/glaucon 2x1 tab
• Manitol 4x125cc(iv)
• Asam traneksamat 3x1amp(iv)
• Vit K 2x500mg(iv)
• Captopril 2x25mg(po)
TERIMA KASIH