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CÁNCER DE

OVARIO

Dr. Omar Jatip


• Chile :
- Novena causa muerte por Cáncer : 4 x 100.000
- Segunda causa muerte por Ca Ginecológico
• E.U : Primera causa muerte por Ca Ginecológico
• Incidencia : 40-44 años : 15-16 por 100.000
70-74 años : 57 por 100.000
- País desarrollado : riesgo 1.5 % de Ca Ovario y 1 % de morir.
- Escasos cambios en sobrevida de Tu epiteliales en últimos 20
años.
¿CUALES SON LOS PRINCIPALES
FACTORES DE RIESGO Y
PROTECTORES DEL CA DE
OVARIO?
FACTORES DE RIESGO
• NULIPARIDAD, INFERTILIDAD, MENARQUIA PRECOZ ,
MENOPAUSIA TARDIA.
• Hereditario : 5-10 % de Ca epiteliales
- Mutación cromosoma 17 : BRCA 1 . 28-44 % de riesgo.
- Mutación cromosoma 13 : BRCA 2. 27 %
- Sd. Lynch II: Ca Colorectal hereditaria no
poliposo + Ca endometrio + Ca Ovario
• PROTECTORES : - 1 hijo : reducción 30-40 %.
- 2 hijos + 5 años MAC hormonales : 70 % menos.
EXPLIQUE LAS DOS TEORÍAS
ETIOLÓGICAS DEL CA DE OVARIO
Etiología: Teorías
Ambas teorías son aceptadas:
• 1) Derivado de CÉLULAS EPITELIALES SUPERFICIALES: después
de romperse el folículo, ese epitelio regenera, lo que implica entre
más ovulaciones más mitosis, más recambio celular y por lo tanto es
más probable que ocurra un error, por eso a mayor edad mayor
probabilidad de cáncer. Pero no explica el CA ovario en pacientes
con anovulación.
• 2) Derivado DEL EPITELIO DE LAS TROMPAS: en las trompas
encontraban las mismas células de origen monoclonal que en el CA
ovario, sobre todo en las fimbrias. A partir de esto nace esta teoría
que dice que en las fimbrias, por cambios hormonales y ciertos
factores inflamatorios, puede haber cambios de esas células, que
llegan a transformarse y de ahí dirigirse hacia el ovario; explica los
tumores epiteliales (superficie, no tanto en el estroma)
¿CUALES SON LOS TIPOS DE CA DE
OVARIO Y CUAL ES EL MAS
FRECUENTE?
CLASIFICACIÓN
TEJIDO DE ORIGEN :
1) Epitelio celómico : 90 %
2) Germinal
3) Estroma gonadal específico
4) Estroma gonadal no específico.
5) Metastásicos
MENCIONE LOS TIPOS DE
TUMORES EPITELIALES
EPITELIO CELÓMICO
• Serosos
• Mucinosos
• Endometrioide
• Células Claras
• Brener
• Mixto
• Indiferenciado
Benigno – Bajo potencial maligno - Invasor
SEROSOS

Benignos
• 60 % de los serosos son benignos
• 25 % de todos los tumores benignos
• Bilaterales 15-20 %.
• Quiste único o múltiple, a veces con papilas.
SEROSOS

• Bajo Potencial Maligno ( Borderline)


- 10 % de los tumores serosos
- 25-30 % bilaterales
- Quísticas uniloculares o multiloculares
- Papilas intraquísticas o superficie
Variedades : - Micropapilar
- Microinvasión
- Extraovárica peritoneal
SEROSOS

• Carcinoma Invasor :
- 40-50 % de Ca Ovario
- 60 % bilateral
- Mayoría sólidos o mixtos.
MUCINOSOS

• 75 % benigno , 10 % borderline y 15 % malignos.


• Gran tamaño.
• 2 tipos:
- Intestinal : mas frecuente
Cel. caliciformes y neuroendocrinas
- Endocervical o Mulleriano .
MUCINOSO

• Benigno
- Multiquístico
- Gran Tamaño
- Contiene mucina
- 2-3 % bilateral
MUCINOSOS

• Borderline
- No presenta invasión estromal
- Puede coexistir con Ca invasor ( errores en
Bp. Rápida)
MUCINOSOS

• Pseudomixoma peritonei
- Mucina en cavidad peritoneal y tumor mucinoso de tipo
intestinal
- Asociado a Borderline : + fcte. , pero también variedades
invasora y benignas.
- Tumor apéndice primario : con borderline tipo intestinal +
bilateralidad
MUCINOSOS

• Invasor
- 10 % todos los Ca ovario
- 10 % bilateral : descartar primario
gastrointestinal
- Quísticos, multiloculados , gran tamaño.
ENDOMETRIOIDES

• Benignos : < 1 % tu benignos.


- se presentan como Adenofibroma

• Borderline : 2-3 % , criterio no bien definido


ENDOMETRIOIDE

• Invasores : 25 % de los Ca Ovario


- 1/3 bilateral
- Igual al Ca endometriode de
Endometrio.
- Endometriosis Ovarica 40 %.
- Endometriosis Pelviana 30 %
- 20 % asociado a Ca Endometrioide de
Endometrio ¿Primarios? ¿Metástasis?
CÉLULAS CLARAS

• Benigno : raro
- presenta como adenofibroma , con citoplasma claro
y cels. en forma tachuela.

• Borderline : Criterios no claros


CÉLULAS CLARAS

• Invasor
- 10 % Carcinomas Ovario
- 40 % bilateral
- mas fcte. Asociación endometriosis
- generalmente sólido
TUMOR CÉLULAS
TRANSICIONALES
• Brenner o benigno
- Infrecuentes, < 2 %
- Macroscópicamente simula fibroma, nídos celulares
quisticos o sólidos, tipo epitelio transicional tracto urinario .
TUMOR CÉLULAS
TRANSICIONALES
• Intermedio
- Infrecuente
- 2 tipos : Brenner Proliferativo
Bajo Potencial maligno
- Unilaterales quísticos , multiloculados, con proyecciones
papilares
TUMOR CÉLULAS
TRANSICIONALES
• Maligno
- 2 tipos : Brenner maligno , coexiste con
benigno. Menos agresivo.
- Carcinoma Células Transicionales
- Sólido-Quísticos con papilas.
CARCINOMAS MIXTOS

• Segundo tipo histológico en mas de 10 %.


• Asociaciones mas frecuentes :
- Cels. Claras con Endometriode ( asoc. Endometriosis) .
- Seroso con Endometriode.
CARCINOMA INDIFERENCIADO

• Inclasificables por grado de diferenciación.


• Carcinoma de células pequeñas pertenece a este grupo.
CELULAS GERMINALES

• Células germinales primitivas.


• Frecuente distintos tipos histológicos
• 25 % de todas neoplasias de ovario , solo 3 % malignos.
• < 20 años : 70 % tumores , 1/3 malignos
MENCIONE QUE TIPO DE TUMOR
GERMINAL ES:

-HCG (+) Y AFP (+)


-HCG (+) Y AFP (-)
-HCG (-) Y AFP (+)
-HCG (-) Y AFP (-) 3 POSIBILIDADES
CELULAS GERMINALES

- Disgerminoma
- Seno Endodérmico
- Carcinoma Embrionario
- Coriocarcinoma no gestacional
- Poliembrioma
- Mixto de células germinales
- Teratoma : Maduro , Struma Ovarii , Inmaduro
CELULAS GERMINALES

• Disgerminoma :
- 30-40 % tu malignos germinales
- Homógolo al Seminoma
- 10-15 % bilateral
- Radiosensible.
- Sólido con hemorragias y necrosis locales.
- Ocasionalmente cel. Sinciciotrofoblasto :
BHCG (+)
CELULAS GERMINALES

• Seno endodérmico
- Células que forman el saco vitelino.
- Promedio edad 16 años.
- Unilateral 100 % casos.
- Liso, lobulado , marrón-grisáceo.
- Diferentes tipos : reticular (mas fcte.)
- seno endodérmico, polivesicular
vitelino, alvéolo vesicular y
hepatoide.
CELULAS GERMINALES

• Carcinoma Embrionario
- muy infrecuente
- forma parte tumores mixtos de células
germinales.
• Coriocarcinoma no gestacional
- muy infrecuente forma pura (excepto gestacional).
- unilateral
- células sincicio trofoblasto.
CELULAS GERMINALES

• Poliembrioma
- aún mas raro
- unilaterales , rara vez puros
- múltiples cuerpos embrionarios en distintas
etapas de desarrollo
CELULAS GERMINALES

• Tumor mixto de células germinales.


- 2 o mas elementos malignos
- Disgerminoma, teratoma inmaduro , seno
endodérmico , carcinoma embrionario y
coriocarcinoma.
CELULAS GERMINALES

• Teratoma Maduro
- Quiste Dermoides.
- Mas frecuente tumor cels. Germinales y de
todos tumores de ovario (20%).
- 15-25 % bilateral.
- Tejidos maduros de 3 capas germinales : pelo, hueso,
cartílago y mucho contenido sebáceo.
- 1 % con degeneración maligna : Carcinoma escamoso.
CELULAS GERMINALES

• Struma Ovarii
- tejido tiroídeo es componente dominante.

• Teratoma Inmaduro
- 3 % de teratomas
- unilaterales , sólidos generalmente .
- elementos maduros e inmaduros
ESTROMA GONADAL
ESPECÍFICO
• Granulosa :
- 1-2 % de neoplasias
- 30 % hiperplasia endometrial y 5 % Ca
endometrio
- Metrorragia en postmenopáusicas
- 90 % bilateral , sólido o quístico.
- Luteinización en cualquier patrón histológico.
- Recurrencia hasta varios años despúes.
ESTROMA GONADAL
ESPECÍFICO
• Granulosa tipo Juvenil
- < de 20 años
- pseudopubertad precoz.
- menos agresivo que variedad adulto
ESTROMA GONADAL
ESPECÍFICO
• Tecoma
- Benignos y unilaterales
- Peri y post menopausia
- 15 % con hiperplasia endometrial.
- Producción de estrógenos.
- Menos frecuente que la granulosa.
ESTROMA GONADAL
ESPECÍFICO
• Fibroma
- Tumor sólido mas frecuente.
- 10 % bilaterales
- Rara vez mayores de 6-8 cm.
- > 10 cm. : Sd. Meiggs. : ascitis y derrame
pleural.
ESTROMA GONADAL
ESPECÍFICO
• Sertoly y Leydig
- < 40 años
- producen andrógenos : 85 % virilización
- 4 grados diferenciación.
- menos diferenciados semejan testículos en
desarrollo : Arrenoblastomas o Androblastomas
- bien diferenciados : poco comunes , producen estrógenos.
ESTROMA GONADAL
ESPECÍFICO
• Ginandroblastomas
- Granulosa y Sertoly
- Andrógenos y Estrógenos
ESTROMA GONADAL
ESPECÍFICO
• Celulas Lipídicas
- células endocrinas : corteza suprarrenal, luteinizadas o leidig.
- hormonas esteroidales : andrógenos
ESTROMA GONADAL NO
ESPECÍFICO
• 1 por cada 100 carcinomas.
• Fibrosarcoma - Hemangiosarcoma – Leiomiosarcoma –
Liposarcoma - Linfoma
¿CUALES SON LOS PRINCIPALES
TIPOS DE CA. DE OVARIO
METASTASICO?
METASTÁSICOS

• 5-8 % de Ca Ovario.
• De Organos Genitales : Carcinoma Endometrio
• De otros : Mama y estómago.
< fcte intestino.
- Sólidos , 80 % bilaterales.
- Mucina : digestivo : páncreas.
- Endometriode : Ca Cólon.
- Krukenberg : sólido , bilateral . gastrointestinal
-¿COMO ES EL CUADRO CLÍNICO
MAS FRECUENTE DE UN CA. DE
OVARIO?

-¿A QUE SE DEBEN LOS SINTOMAS?


CUADRO CLÍNICO

• ASINTOMÁTICA  Hallazgo 40 % etapa I .


• Síntomas vagos y tardíos.
• Síntomas precoces por compresión o producción hormonal
• Crecimiento : lento en epiteliales , mas rápido en germinales
(dolor pelviano por distensión capsular , hemorragia o
necrosis al interior del tumor)
CUADRO CLÍNICO

• Abdomen Agudo : torsión o rotura tumor.


• Hiperandrogenismo o Virilización :
-estroma gonadal : valores elevados androstenediona y
testoterona.
EXÁMENES

• Ecotomografía abdominal y pelviana


• TAC -RNM MTT
• Generales
-¿QUE MARCADORES TUMORALES
PEDIRÍA?

-¿CUÁL TRIADA OTORGA GRAN VPP


PARA EL CA. DE OVARIO?

-MENCIONE 5 SITUACIONES CLÍNICAS


EN QUE SE ELEVA TAMBIÉN EL CA 125
MARCADORES TUMORALES

CA 125
- Antígeno expresado por epitelio celómico y amniótico fetal.
- Valores > 35 U/ml : Etapa I : 50 %
Etapa III y IV : 90 %
- Valores > 95 + Tu anexial + Postmenopáusica : VPP para Ca 96 %
.
- baja especificidad y VPP 5 %.
MARCADORES TUMORALES

• Ca 125
- Otros Ca : páncreas, mama , vejiga , hígado y
pulmón.
- No Neoplásico : endometriosis , embarazo ,
miomas, diverticulitis y menstruación.
MARCADORES TUMORALES

• Tu Germinales: Alfafetoproteína y HCG.


• Tu Estroma Gonadal específico : hormonas esteroidales : FSH,
LH , estrógeno, progesterona.
¿CUÁLES SON LOS FACTORES
PRONÓSTICOS DE CA. DE OVARIO?
FACTORES PRONÓSTICOS

1) Pátológicos : Histología
Grado de diferenciación
2) Biológicos : Aneuploidia: etapas avanzadas
Proto-oncogen : HER -2
3) Clínicos : Etapa , Residuo post operatorio,
ascitis y edad.
ETAPIFICACIÓN

• FIGO
• Quirúrgica :
- citología ascitis o lavado peritoneal
- exploración abdominal
- Tumorectomía con biopsia rápida.
- HAT + SOB + Omentectomía + Linfadenectomía pélvica y paraaórtica
• Cambio etapas : 31 % etapa mayor (77 % etapa III )
SEGÚN LA CLASIFICACION FIGO, QUE
SIGNIFICA:

-ETAPA I
-ETAPA II
-ETAPA III
-ETAPA IV
ETAPIFICACIÓN FIGO

• ETAPA I: Tumor limitado a los ovarios:


IA : Tumor limitado a un ovario, sin ascitis, sin implantes en la
superficie del ovario y con la cápsula del ovario intacta.

IB : Tumor limitado a ambos ovarios, sin ascitis, sin implantes


en la superficie del ovario y con la cápsula del ovario intacta.

I C : Tumor limitado a uno o ambos ovarios pero que presenta


ascitis con células malignas, tumor en la superficie del ovario
o la cápsula está rota
ETAPIFICACIÓN

• ETAPA II: El tumor afecta a uno o ambos ovarios con extensión a órganos o
estructuras dentro de la pelvis

IIA Extensión al útero o a las trompas de falopio

IIB Extensión a otros tejidos pélvicos

IIC Tumores con estadio IIA o IIB que además presentan ascitis con
células malignas, tumor en la superficie del ovario o la cápsula está rota
ETAPIFICACIÓN
• ETAPA III: Tumor con implantes fuera de la pelvis o en los ganglios
linfáticos

IIIA Tumor localizado en la pelvis pero con implantes microscópicos fuera


de la pelvis (en la cavidad abdominal), los ganglios no están afectados.

IIIB Tumor localizado en la pelvis pero con implantes fuera de la pelvis (en
la cavidad abdominal) menores de 2 centímetros de tamaño, los ganglios no
están afectados.

IIIC Tumor localizado en la pelvis con implantes fuera de la pelvis (en la


cavidad abdominal) mayores de 2 centímetros de tamaño o los ganglios
están afectados.
ETAPA IV: Metástasis a distancia. Presencia en órganos.
BAJO POTENCIAL MALIGNO

• Resección tumor primario


• Biopsia omento
• Apendicectomía (mucinoso)
• Linfadenectomía : sólo de ganglios palpables
• Quimioterapia : solo en implantes invasores o microinvasora.
¿CUAL ES EL TRATAMIENTO DEL
CA. INVASOR DE OVARIO EN ETAPA
I,II,III Y IV?
TRATAMIENTO
• CA INVASOR:
- Etapa 1: Solo Cirugía (etapas Ia y Ib, Grado 1 y 2).
- Ic y Grado 3 (Ia y Ib) : 40-50 % recurrencia
• Etapa II – III – IV : Cirugía citorreductora y quimioterapia.
• Citoreducción : todo el tumor primario y metástasis : < 5 mm :
sobrevida 40 meses.
6-15 mm. : 18 meses
> 15 mm : 6 meses.
0 : 60 % a 5 años.
TRATAMIENTO

• Cirugía : < ascitis


- obstrucción parcial intestinal
- 70-90 % pacientes es factible.
- Morbilidad 5 % y mortalidad 1 %.
TRATAMIENTO

• Quimioterapia : Cisplatino
Carboplatino
Paclitaxel
- Efectividad
- Toxicidad
• Radioterapia : sólo algunos protocolos, en centros alto
desarrollo. No aceptado ampliamente.
CONTROL DE TRATAMIENTO

• Ca 125 : si es (+) : 100 % enfermedad


persistente.
- si es (-) : VPP 56 % .
- evaluación intraterapia : después del
tercer ciclo de quimioterapia o
ascenso durante terapia.
CONTROL DE TRATAMIENTO

• Laparotomía de Reevaluación (Second Look)


- Cirugía post QMT , sin evidencia clínica de
enfermedad.
- Biopsias en todos los territorios operados y
zonas de adherencias o sospechosas.
- NO CAMBIA SOBREVIDA.
TRATAMIENTOS PARTICULARES

• Disgerminoma :
- Anexectomía + Omentectomía + linfadenectomía pelviana
ipsilateral y paraaórtica + Bp. Ovario sospechoso contralateral
( 95 % sobrevida a 5 años en etapa IA )
- Responde a quimioterapia
TRATAMIENTOS PARTICULARES

• Germinales no disgerminoma : anexectomía + terapia


adyuvante , excepto teratoma inmaduro IA G1: sólo cirugía.
- Quimioterapia : Bleomicina
Etopósido.
TRATAMIENTOS PARTICULARES

• Estroma específico :
Granulosa : baja malignidad
- H.A.T + S.O.B + Etapificación.
- Anexectomía + etapificación
quirúrgica + Rp endometrio
(edad fértil)
- Quimioterapia: no evita
recurrencias
Tecomas y Fibromas : benignos.
TRATAMIENTOS PARTICULARES

• Sertoli-Leydig
- Cirugía : H.A.T + S.O.B
Fertilidad : anexectomía unilateral

- QMT ?
RESUMEN PUC
BENIGNOS VS MALIGNOS (PUC)
Cistoadenoma
Epitelial
(Celómico) Teratoma
Cistoadeno- Maduro
carcinoma
Teratoma
Inmaduro

Tu Germinal Disgerminoma
ovàrico

Tecoma

Tumor de la BENIGNO
Granulosa

Estromal MALIGNO
Fibroma