Handout

Analisa dan Validasi

Indikator Mutu
STANDAR MANAJEMEN
RS
 I. KELOMPOK
STANDAR
PELAYANAN
BERFOKUS PADA
PASIEN
STANDAR II. KELOMPOK JCI
EDIS
AKREDIT STANDAR
MANAJEMEN RS I
ASI EDISI IV
I TH
III. SASARAN
KESELAMATAN 201
PASIEN 1

IV. SASARAN
PROGRAM MDG’S
 KELOMPOK II
STANDAR MANAJEMEN RS
BAB STANDAR
I Peningkatan Mutu & PMK
Keselamatan Pasien P
II Pencegahan dan Pengendalian PPI
Infeksi
III Tata Kelola, Kepemimpinan dan TKP
Pengarahan
IV Manajemen Fasilitas dan MFK
Keselamatan
V Kualifikasi dan Pendidikan Staf KPS

VI Manajemen Komunikasi dan MKI

Informasi
 ISI SETIAP BAB

• Gambaran umum
• Standar *
• Maksud dan tujuan
• Elemen Penilaian
(EP)*
 KP KEPEMIMPINAN & PERENCANAAN
P M
• Standar PMKP.1
Mereka yg bertanggung jawab memimpin &
menjalankan RS (pemilik dan pimpinan RS)
berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi
keberhasilan program PMKP.
• Elemen penilaian PMKP.1
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan
program PMKP
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam pelaksanaan
monitoring program PMKP
3. Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme
pengawasan program PMKP. 
4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS
kepada badan pengelola (governance)
 • SKOR = 10
TELUSUR 
PASIEN TERCAPAI
PENUH
TELUSUR
• SKOR 5 
STAF/PIMPINA
TERCAPAI
N
ELEMEN SEBAGIAN
PENILAIAN
TELUSUR • SKOR 0 
DOKUMEN TIDAK
TERCAPAI

• TIDAK
TELUSUR
APLIKABEL
LINGKUNGAN
 BAB I
PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN
PASIEN
( PMKP )
 BAB I
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
( PMKP )

Terdiri dari Sub bab :

 Kepemimpinan dan perencanaan (PMKP 1; 1.1;
1.2; 1.3; 1.4; 1.5)

 Rancangan proses klinik dan manajemen

(PMKP 2; 2.1)

 Pemilihan indikator dan pengumpulan data

(PMKP 3; 3.1; 3.2; 3.3)

 Validasi dan analisis dari indikator penilaian

(PMKP 4; 4.1; 4.2; 5; 5.1; 6; 7; 8)

 Mencapai dan mempertahankan

peningkatan (PMKP 9; 10;11)
 KEPEMIMPINAN

PENCAPAIAN &
PERENCANAAN
PENINGKATAN

RANCANGAN
VALIDASI & PROSES
ANALISIS KLINIK &
MANAJERIAL

INDIKATOR/PENGUKURAN
 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
• Standar PMKP.1
Mereka yg bertanggung jawab memimpin &
menjalankan RS (pemilik dan pimpinan RS)
berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi
keberhasilan program PMKP.
• Elemen penilaian PMKP.1
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan
program PMKP
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam pelaksanaan
monitoring program PMKP
3. Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme
pengawasan program PMKP. 
4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS
kepada badan pengelola (governance)
 STANDAR PMKP 1 (Pimp berpartisipasi)
EP TELUS TELUSUR T TELUS
UR STAF/PIM ELUSUR UR
PASIEN P DOK. LINK
Perencanan X V V X

Pelaksanaan X V V X
Monitoring

Mekanisme X V V X
pengawasan

Pelaporan X V V X
 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
• Standar PMKP.1.1 .
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan
program PMKP.

 - Elemen Penilaian PMKP.1.1 .

1.Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan
program PMKP. (lihat juga TKP 3.4, EP 2; KPS 11, EP
1; KPS 14,EP 1 dan KPS 17,EP1)
2. Program PMKP berlaku di seluruh RS
3. Program menangani sistem dari RS, peranan
rancangan sistem, rancang ulang dari PMKP
4. Program menangani koordinasi dari semua
komponen dari kegiatan PMKP. (lihat juga TKP
3.4,EP2 dan PPI 10,EP 1)
5. Program PMKP menerapkan pendekatan
sistematik dlm PMKP
 STANDAR PMKP 1.1
EP TELUS TELUSUR T TELUS
UR STAF/PIM ELUSUR UR
PASIEN P DOK. LINK
Pelaksanaan X V V X
program PMKP
PMKP seluruh RS X V V X

Prog PMKP  X V V X
sistem, design, re
design
Koordnasi semua X V V X
komp keg ukur &
dalin
Pendekatan X V V X
sistematik
 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

• Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yg dijadikan
prioritas untuk dilakukan evaluasi dan
kegiatan PMKP yg harus dilaksanakan.
(prioritas  proses risiko tinggi, kritikal, sarat dng
masalah yg terkait dng PMKP)
•  Elemen Penilaian PMKP.1.2.
1. Pimp. menetapkan prioritas RS dlm keg
evaluasi.
2. Pimp menetapkan prioritas RS dlm
kegiatan PMKP
3. Sasaran keselamatan pasien
internasional di tetapkan sebagai salah
satu prioritas. (catatan : Sasaran Keselamatan
 STANDAR 1.2

EP TELUS TELUSUR T TELUS

UR STAF/PIM ELUSUR UR
PASIEN P DOK. LINK
Prioritas Keg V V V V
evaluasi

Prioritas keg PMKP V V V V

SKP V V V V
 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
• Standar PMKP.1.3.
Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan
dukungan lainnya untuk mendukung program PMKP.
 
• Elemen Penilaian PMKP.1.3.
1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur
bantuan lain yg dibutuhkan untuk menelusuri &
membandingkan hasil dari evaluasi
2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil
dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi
dan dukungan sesuai dng sumber daya yg ada
 STANDAR PMKP 1.3

EP TELUS TELUSUR T TELUS

(Menelusuri & UR STAF/PIM ELUSUR UR
membandingkan PASIEN P DOK. LINK
hasil dr evaluasi)
Memahami X V X X
teknologi &
bantuan lain
Menyediakan X V V V
teknologi &
dukungan
 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
• Standar PMKP.1.4.
PMKP di informasikan ke staf.
 Elemen Penilaian PMKP.1.4.
1. Informasi tentang program PMKP di
sampaikan kepada staf
2. Komunikasi dilakukan secara reguler
melalui saluran yg efektif. (mis : srt,
edaran, rapat staf)  Lihat juga TKP 1.6.
EP 2
3. Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan
dalam hal mematuhi sasaran keselamatan
pasien internasional (mis : hasil analisis
sentinel. KTD, riset, program percontohan)
 
 STANDAR PMKP 1.4

EP TELUS TELUSUR T TELUS

UR STAF/PIM ELUSUR UR
PASIEN P DOK. LINK

Info PMKP ke staf X V V X

Komunikasi reguler X V V X

Komunikasi X v v X
kemajuan
penerapan SKP
 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
• Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta
dalam program.

• Elemen Penilaian PMKP.1.5.

1. Ada pelatihan bagi staf sesuai dng
peranan mereka dalam program PMKP
2. Seseorang individu yg berpengatuan
luas memberikan pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sbg
bagian dari pekerjaan rutin mereka
 STANDAR 1.5
EPPMKP 2.1 TELUS TELUSUR T TELUS
UR STAF/PIM ELUSUR UR
PASIEN P DOK. LINK
Program pelatihan V V
PMKP utk staf

NS V V
berpengetahuan
luas
Staf berpatisipasi V V
dlm pelatihan
 RANCANGAN PROSES KLINIK & MANAJEMEN
•  Standar PMKP.2.
RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari
sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.
• Elemen Penilaian PMKP.2.
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program
diterapkan pada rancangan proses baru atau yang
dimodifikasi
2. Elemen dalam maksud & tujuan dari huruf a sampai
huruf i digunakan apabila relevan dng proses yang
dirancang atau yang dimodifikasi.  Wawancara bgmn
proses baru dirancang
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan
rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah
berjalan baik.
4. Data sebagai indikator digunakan mengukur proses yg
sedang berjalan
 STANDAR PMKP 2
EP TELUS TELUSUR T TELUSv
UR Staf/pimp ELUSUR R LINK
PASIEN DOK.
Prinsip X V V
peningkatan mutu
rancang mutu &
modifkasi
Sesuai a ) sd i) X V X

Dipilih indikator X V V v

Data sbg indikator X V V

mengukur proses
yg sedang berjln
 RANCANGAN PROSES yg BAIK
a. Konsisten dng misi dan rencana organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan
lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar
pelayanan medik, kepustakaan ilmiah dan lain
informasi berdasarkan rancangan praktek klinik
d. Sesuai dng praktek business yg sehat
e. Relevan dng informasi dari manajemen risiko
f. Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yg ada
di RS.
g. Berdasarkan praktek klinik yg baik/lebih baik/sangat
baik dari RS lain
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan
mutu terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai
proses dan sistem
 RANCANGAN PROSES KLINIK & MANAJEMEN
• Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau
protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam
memberikan asuhan klinis

•    Elemen Penilaian PMKP.2.1.

1.Setiap tahun pimpinan departemen menentukan paling
sedikit 5 area prioritas dng fokus penggunaan pedoman
klinik, clinical pathways dan atau protokol (Cat : Dokumen
area prioritas)
2.RS dalam melaksanakan pedoman praktek klinik, clinical
pathways dan atau protokol klinik melaksanakan proses di
a) sampai h) yg diuraikan di maksud dan tujuan
3.RS melaksanakan pedoman klinik dan clinical pathways
atau protokol klinik di setiap area prioritas yg ditetapkan
4.Pimpinan departemen dapat membuktikan bahwa
penggunaan pedoman klinik, clinical pathways dan atau
 SASARAN RS
• Standarisasi dari proses asuhan klinik
• Mengurangi risiko dalam proses asuhan
klinik, terutama hal-hal yg terkait dng tahap
pengambilan keputusan
• Memberikan asuhan klinik tepat waktu,
efektif dng menggunakan sumberdaya efisien
• Secara konsisten menghasilkan mutu layanan
yg tinggi melalui cara-2 “evidence-based”
 PEDOMAN PRAKTIK KLINIK, CLINICAL PATHWAY
a. Dipilih dari yg dianggap cocok dng pelayanan dalam RS
dan pasien (termasuk dalam proses ini adalah bila saat
ini ada pedoman nasional yg wajib)
b. Dipilh berdasarkan ilmu dan penerapannya
c. Disesuaikan jika perlu dng teknologi, obat, sumber
daya lain di organisasi atau dari norma profesional
secara nasional
d. Dinilai untuk bukti ilmiah mereka
e. Disetujui secara formal dan resmi
f. Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara
konsisten dan efektif
g. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman
atau pathways, dan
h. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan
hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)
 STANDAR 2.1
EP TELUS TELUSUR T TELUS
Ped klini, C P, UR STAF/PIM ELUSUR UR
protokol klinis PASIEN P DOK. LINK
Menetapkan 5 area X V V X
prioritas

Proses penetapan X V V X
sesuai a) sd h)

Melaksanakan X V V V

Evaluasi  variasi X V V V
dari proses & hasil
 PEMILIHAN INDIKATOR & PENGUMPULAN DATA
• Standar PMKP.3.
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci
untuk monitor struktur, proses dan hasil
(outcome) dari rencana peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien.
• Elemen Penilaian PMKP.3.
1. Pimpinan RS menetapkan area sasaran dari
PMKP.
2. Penilaian merupakan bagian dari program
PMKP
3. Hasil dari penilaian disampaikan kepada
pihak terkait dan secara berkala kepada
pimpinan dan pemilik RS sesuai struktur
 STANDAR 3
EP TELUS TELUSUR T TELUS
UR STAF/PIM ELUSUR UR
PASIEN P DOK. LINK
Area sasaran utk X V V X
penilaian &
peningkatan
Penilaian bagian X V V X
program PMKP
Lap hasil penilaian X V V X
ke Pimp RS &
pemilik RS
 PEMILIHAN INDIKATOR & PENGUMPULAN DATA
• Standar PMKP.3.1
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk
menilai setiap dari struktur, proses dan hasil setiap
upaya klinik.
• Elemen Penilaian PMKP.3.1.
1. Pimpinan departemen klinik menetapkan indikator
di area yg disebut di 1) sampai 11) dari penjelasan
yg dimuat di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit 5 dari 11 penilaian klinik harus
dipilih.
3. Pimpinan RS memperhatikan muatan ”ilmu”
(science) dan bukti’ (evidence) yg mendukung
setiap area yg dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil
(outcome)
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
untuk setiap penilaian
6. Data dari indikator klinik dikumpulkan dan
PEMILIHAN INDIKATOR TERKAIT DNG UPAYA
KLINIK MELIPUTI :
1. Asesmen terhadap area klinik
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC)
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
10.
Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan
pelaporan
11.
Riset klinik
 STANDAR PMKP 3.1

EP TELUS TELUSUR T TELUS

UR STAF/PIM ELUSUR UR
PASIEN P DOK. LINK
Indikator kunci X V V X
area klinis
5 dari 11 indikator X V V X
klinis
Memperhatikan X V V X
evidence based
S–P–O X V V X
Cakupan, X V V X
metodologi,
frekwensi
Pengumpulan & X V V X
analisa
 PEMILIHAN INDIKATOR & PENGUMPULAN DATA
• Standar PMKP.3.2 .
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk
menilai setiap dari struktur, proses dan outcome
manajemen.

• Elemen Penilaian PMKP.3.2.

1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci
untuk setiap area yg diuraikan di a) sampai i) dari
Maksud dan Tujuan.
2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan
”bukti” (evidence) dalam memilih indikator
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil
(outcome)
4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
untuk setiap penilaian
5. Data manajemen dikumpulkan dan digunakan
untuk evaluasi efektivitas dari peningkatan mutu
 
 INDIKATOR TERKAIT UPAYA MANAJEMEN
MELIPUTI :
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memnuhi
kebutuhan pasien
b. Pelaporan yg diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
c. Manajemen risiko
d. Manajemen penggunaan sumber daya
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnosis klinik
h. Manajemen keuangan dan
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yg dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf
 STANDAR PMKP 3.2
EP TELUS TELUSUR TELUSU TELUS
UR STAF/PIM R UR
PASIEN P DOK. LINK
Indikator kunci X V V X
area manajemen

Evidence based X V V X

S–P -O X V V X

Cakupan, X V V X
metodologi,
frekwensi
Pengumpulan & X V V X
analisa
 PEMILIHAN INDIKATOR & PENGUMPULAN DATA
• Standar PMKP.3.3.
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci
untuk menilai setiap dari sasaran
keselamatan pasien internasional
• Elemen Penilaian PMKP. 3.3.
1.Pimpinan departemen manj & klinik
menetapkan indikator kunci untuk menilai
setiap sasaran keselamatan pasien
internasional.
2.Penilaian sasaran keselamatan pasien
termasuk area-2 yg ditetapkan di SKP I sd
VI
3.Data penilaian digunakan untuk menilai
efektivitas dari peningkatan mutu
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

I. Ketepatan identifikasi pasien

II. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
III.Peningkatan Keamanan Obat yang
perlu diwaspadai
IV.Kepastian Tepat Lokasi, Tepat
Prosedur, Tepat Pasien Operasi
V. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait
Pelayanan Kesehatan
VI.Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
 STANDAR PMKP 3.3
EP TELUS TELUSUR T TELUS
UR STAF/PIM ELUSUR UR
PASIEN P DOK. LINK
Indikator kunci SKP X V V X

Penilaian SKP X V V X

Data penilaian utk X V V X

menilaia efektifitas
dari peningkatan
mutu
 Rencana Monitoring PMKP; Alat Ukur Dokumentasi
Alat ukur PMKP klinik/manajerial

Apa Siapa Kapan

Kategori alat ukur dan standar PMKP/alat (Pemilik-Nama Stf/Jabatan) (tanggal selesai)
ukur elemen

Nama alat ukur kinerja : Pertimbangan untuk memilih Jenis indicator (pilih salah
Numerator: indikator satu)
Denominator: X Struktur
Nama alat ukur kinerja : X Proses
Numerator: X Hasil (outcome)
Denominator: X Proses dan outcome
Indikator :

Jangka waktu laporan : Frekuensi asesmen data

X harian X Mingguna X Bulanan
X lain, sebutkan

Metodologi pengunpulan data : Sasaran sampel dan besaran sampel (n):

Cek salah satu X Retrospektif X Bersamaan Daerah monitoring :
Indikator sasaran dan/ atau ambang :
Jelaskan pengumpulan data dan rencana analisis
Jelaskan bagaimana data akan di diseminasi ke staf
Nama alat audit atau nama file :
Lampirkan formulir alat audit :
 VALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN

• Standar PMKP.4.
Orang dng pengalaman, pengetahuan dan
keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis
data secara sistematik.
• Elemen Penilaian PMKP.4.
1.Data dikumpulkan, di analisis dan diubah menjadi
informasi
2.Orang yg mempunyai pengalaman manajerial,
pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses
3.Metoda statistik digunakan dalam melakukan analisis
dari proses.
4.Hasil analisis dilaporkan pada mereka yg bertanggung
jawab untuk melakukan tindak lanjut (Lihat juga TKP
3.4, EP 2)
 STANDAR PMKP 4
EP TELUS TELUSUR T TELUS
UR STAF/PIM ELUSUR UR
PASIEN P DOK. LINK
Data dikumpulkan, X V V X
dianalisa, 
informasi
Org yg terlibat X V V X
proses memp
pengalaman klinis
& manajerial
Menggunakan X V V X
statistik
Hasil analisis X V V X
dilaporkan
 VALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN

• Standar PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data
disesuaikan dng proses yg sedang
dikaji dan sesuai dng ketentuan RS.

• Elemen Penilaian PMKP.4.1.

1. Frekuensi melakukan analisis data
disesuaikan dng proses yg sedang
dikaji
2. Frekuensi dari analisis data sesuai
dng ketentuan RS
 STANDAR PMKP 4.1
EP (Frekwensi TELUS TELUSUR T TELUS
analisis data) UR STAF/PIM ELUSUR UR
PASIEN P DOK. LINK
Sesuai proses yg V V
dikaji

Sesuai ketentuan V V
RS
 VALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN
• Standar PMKP.4.2.
Analisis dari proses dilakukan dng
membandingkan secara internal, membandingkan
dng RS lain, membandingkan dng standar dan
membandingkan dng praktek yg ada

• Elemen Penilaian PMKP.4.2.

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu
didalam RS
2. Perbandingan dilakukan dng RS lain yg sama
(Lihat juga MKI 20.2. EP 3), bila ada kesempatan
3. Perbandingan dilakukan dng standar yg ada, bila
memungkinkan
4. Perbandingan dilakukan dng praktek yg telah
diakui dapat digunakan
 
 STANDAR PMKP 4.2
EP TELUS TELUSUR T TELUS
(membandingkan UR STAF/PIM ELUSUR UR
data dng 4 cara) PASIEN P DOK. LINK
Dr waktu ke waktu V V
di dlm RS

Dng RS lain, V V
sejenis, bila ada
kesepampatan
Dng standar bila V V
memungkinkan

Dng praktek yg V V
baik
 VALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN

• Standar PMKP.5.
RS menggunakan proses internal untuk
melakukan validasi data
• Elemen Penilaian PMKP.5.
1. RS melakukan integrasi kegiatan validasi
data kedalam proses manajemen mutu
dan proses peningkatan.
2. RS melakukan validasi data secara
internal dan memasukkan hal-hal yg
dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud
dan tujuan. (Cat : Dok proses validasi)
3. Proses validasi data memuat paling
sedikit 5 indikator yg dipilih seperti yg
dimuat di PMKP.3.1.
 STANDAR PMKP 5
EP TELUS TELUSUR T TELUS
(Validasi data) UR STAF/PIM ELUSUR UR
PASIEN P DOK. LINK
Integrasi validasi V V
kedalam manj
mutu &
peningkatan
Proses validasi V V
internal sesuai a)
sp f)
Validasi min V V
indikator yg dipilih
di PMKP 3.1
 Elemen penting dari validasi data yg
terpercaya mencakup sebagai berikut :
a)Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yg tidak
terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya
b)Menggunklan sample statistik sahih dari catatan,
kasus dan data lain. Sample 100 % hanya dibutuhkan
jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat
kecil jumlahnya.
c)Membandingkan data asli dng data yg dikumpulkan
kembali
d)Kalkulasi akurasi dng membagi jumlah elemen data yg
ditemukan dng total jumlah data elemen dikalikan dng
100. Untuk benchmark yg baik akurasi levelnya 90 %.
e)Jika data yg diketemukan ternyata tidak sama, tidak
diketahui sebabnya (seperti data tidak jelas
defi nisinya) dan tidak dilakukan koreksi
f) Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi
dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan
tingkat yg diharapkan (lihat juga KPS 11 EP 4)
 VALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN

• Standar PMKP.5.1.
Pimpinan RS menjamin bahwa data yg
dipublikasikan atau ditempatkan di web
site dapat dipercaya.

• Elemen Penilaian PMKP.5.1.

1.Pimpinan RS bertanggung jawab bahwa
data yg disampaikan ke publik dapat di
pertanggungjawabkan dari segi mutu
dan hasilnya (outcome).
2.Data yg disampaikan kepada publik
telah melalui evaluasi dari segi validitas
dan ketepercayaannya
 STANDAR PMKP 5.1
EP (data yg TELUS TELUSUR T TELUS
disampaikan ke UR STAF/PIM ELUSUR UR
publik) PASIEN P DOK. LINK
Dapat V V
dipertanggung
jawabkan
Telah di evaluasi V V
dari segi validitas
& realibitas
 VALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN

• Standar PMKP.6.
RS menggunakan proses untuk melakukan identifikasi
dan pengelolaan kejadian sentinel.
• Elemen Penilaian PMKP.6.
1. Pimpinan RS menetapkan definisi dari
kejadian sentinel yg meliputi paling sedikit
a) sampai d) yg dimuat di Maksud dan
tujuan PMKP.6 (Cat : Dok Kebijakan
definisi)
2. RS melakukan RCA pada semua kejadian
sentinel yg terjadi dlm batas waktu
tertentu yg ditetapkan
3. Analisis dilakukan jika a) sampai d) terjadi
4. Pimpinan RS melakukan tindak lanjut dr
hasil RCA
Setiap RS menetapkan D.O dari kejadian sentinel yg
meliputi :
a. Kematian yg tidak diduga dan tidak terkait
dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi
yg mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b. Kehilangan fungsi yg tidak terkait dng
perjalanan penyakit pasien atau kondisi yg
mendasari penyakitnya
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien
bedah dan
d. Bayi yg diculik atau bayi yg diserahkan kepada
orang yg bukan orang tuanya
 STANDAR
EP TELUS TELUSUR T TELUS
UR STAF/PIM ELUSUR UR
PASIEN P DOK. LINK
Difinisi sentinel V V

RCA semua V V
kejadian sentinel

Kejadian dianalisis V V
bila terjadi

Tindakan V V
berdasarkan hasil
RCA
 VALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN
• Standar PMKP.7.
Dilakukan analisis jika data menunjukkan
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD
• Elemen Penilaian PMKP.7.
1. Analisis secara intensif dilakukan jika tingkat, pola
atau kecenderungan dari KTD terjadi
2. Semua reaksi transfusi jika terjadi di RS
3. Semua kesalahan pemberian obat dianalisis (Lihat
juga MPO 7, EP 3)
4. Semua kesalahan medis (medical error) yg menonjol
di analisis (Lihat juga MPO 7.1, EP 1)
5. Semua ketidakcocokan (diskrepansi) antara diagnosis
pra dan pasca operasi di analisis
6. KTD atau pola KTD selama sedasi dan anestesi di
analisis
7. KTD lainnya yg ditetapkan oleh RS di analisis
 STANDAR PMKP 7

EP (Analisis) TELUS TELUSUR T TELUS

UR STAF/PIM ELUSUR UR
PASIEN P DOK. LINK
terjadi
penyimpangan
tingkatan, pola
atau
kecenderungan
KTD
Rx transfusi di
analisis
Reaksi obat
Kesalahan medis
Dx pra & post op
yg beda
KTD sedasi &
 VALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN

• Standar PMKP.8.
RS menetapkan proses untuk melakukan
identifikasi dan analisis KNC

• Elemen Penilaian PMKP.8.

1.RS menetapkan definisi KNC (Cat : Dok Kebijakan
Definisi)
2.RS menetapkan jenis kejadian yg harus dilaporkan
sebagai KNC (Lihat juga MPO 7.1, KNC bagi medikasi)
3.RS menetapkan proses untuk melakukan pelaporan
KNC. (Lihat juga MPO 7.1, KNC bagi medikasi)
4.Data dianalisis dan tindakan diambil untuk
mengurangi KNC (Lihat juga MPO 7.1, EP 3)
 STANDAR PMKP 8
EP TELUS TELUSUR T TELUS
UR STAF/PIM ELUSUR UR
PASIEN P DOK. LINK
Difinisi KNC V V

Jenis kejadian yg V V
hrs dilap sbg KNC

Penetapan proses V V
pelaporan

Analisis data & V V

tindakan
 MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
• Standar PMKP.9.
Perbaikan mutu dan keselamatan pasien
tercapai dan dipertahankan.

• Elemen Penilaian PMKP. 9.

1. RS membuat rencana dan
melaksanakan PMKP
2. RS menetapkan proses untuk
melakukan identifikasi area prioritas yg
ditetapkan pimpinan
3. RS menghasilkan dokumen perbaikan
yg dicapai dan mempertahankannya.
 STANDAR PMKP 9
EP TELUS TELUSUR T TELUS
UR STAF/PIM ELUSUR UR
PASIEN P DOK. LINK
Rencana & V V
melaksanakan
PMKP
Proses yg V V
konsisten utk
melakukan
identifikasi area
prioritas utk
perbaikan
Perbaikan V V
didokumentasi &
dipertahankan
 MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
• Standar PMKP.10.
Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien
dilakukan diarea perbaikan yg ditetapkan pimpinan
• Elemen Penilaian PMKP.10.
1. Area yg dijadikan prioritas peningkatan yg ditetapkan
pimpinan dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan
(Lihat juga PMKP 3, EP 1)
2. SDM atau lainnya untuk melaksanakan peningkatan
disediakan dan diberikan.
3. Rencana peningkatan ditetapkan dan dikaji
4. Dilaksanakan perubahan yg menghasilkan peningkatan
5. Tersedia data yg menunjukkan bahwa peningkatan
tercapai secara efektif dan langgeng
6. Perubahan kebijakan diperlukan untuk melaksanakan
rencana peningkatan dan mempertahankannya (Cat :
Dok Kebijakan)
7. Dokumen tersedia untuk membuktikan bahwa perubahan
berhasil dilakukan
 STANDAR PMKP 10
EP TELUS TELUSUR T TELUS
UR STAF/PIM ELUSUR UR
PASIEN P DOK. LINK
Area yg ditetapkan V V
dimasukan ke dlm
kegiatan
peningkatan
SDM atau yg V V
lainnya disediakan
Perub-2 diren & V V
diuji
Dilaksanakan V
perub yg
menghasilkan
peningkatan
Perubahan V V
kebijakan
Perubahan yg V V
berhasil di
 MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
• Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko digunakan untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yg
tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko
terhadap keselamatan pasien dan staf.
•  Elemen Penilaian PMKP.11.
1.RS menerapkan kerangka acuan manajemen
risiko yg meliputi a) sampai f) yg dimuat di
Maksud PMKP.1.  (Cat : Dok Kerangka acuan)
2.Paling sedikit setiap tahun RS melaksanakan dan
membuat catatan secara proaktif tentang
penggunaan alat untuk mengurangi risiko 
FMEA
3.Berdasar analisis, pimpinan RS membuat
rancangan ulang dari proses yg mengandung
 KERANGKA ACUAN
MANAJEMEN RISIKO

a. Identifikasi dari risiko

b. Menetapkan prioritas risiko
c. Pelaporan tentang risiko
d. Manajemen risiko
e. Penyelidikan KTD, dan
f. Manajemen dari hal lain yg
terkait
 STANDAR PMKP 11
EP TELUS TELUSUR T TELUS
UR STAF/PIM ELUSUR UR
PASIEN P DOK. LINK
Keranga acuan V V
manajemen risiko
FMEA setiap tahun V V

Rancang ulang V V
proses yg berisiko
tinggi
 DOKUMEN MINIMAL YG HARUS ADA
Sta Elemen Penilaian Jenis
nda Dokumen
r
PM 1. Pimpinan RS berpartisipasi Rencana
KP. meren canakan program dan
1 Program
PMKP
PM 2. Setiap tahun, pimpinan klinik Daftar
KP. menetapkan paling sedikit 5 prioritas
2.1
prioritas penggunaan
pedoman, clinical pathways,
dan atau protokol klinik
 DOKUMEN MINIMAL YG HARUS ADA
Sta Elemen Penilaian Jenis
nd Dokumen
ar
PM Rumah sakit mempunyai data Proses
KP. untuk melakukan proses
5 validasi a) sampai f) di Maksud
dan Tujuan
PM 1. Pimpinan rumah sakit
KP. menetapkan definisi kejadian
6 sentinel dan memasukkan
paling sedikit a) sampai d)
di Maksud dan Tujuan
 DOKUMEN MINIMAL YG HARUS ADA
Sta Elemen Penilaian Jenis
nda Dokume
r n
PM RS menetapkan definisi kejadian nyaris Kebijaka
KP. cedera (KNC) n definisi
8
PM Kebijakan menetapkan perubahan Kebijaka
KP. rencana, pelaksanaannya dan n
10 kelangsungannya
PM RS menetapkan kerangka acuan Kerangk
KP. manajemen yang memuat a) sampaifF) di a acuan
11 Maksud dan Tujuan
 PENETAPAN SKOR PMKP :
Melalui kegiatan dari sistem telusur
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang terdiri dari :
• Kegiatan melalui forum pertemuan
Orientasi Pelayanan RS dan Rencana
Peningkatan Mutu
• Kegiatan melalui forum pertemuan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
• Kegiatan melalui telusur setiap elemen
penilaian yang ada di setiap standar.
TERIMA KASIH