Asuhan Keperawatan Aman

dan Nyaman
OLEH :
VIVI SEPTIANA MANURUNG

DOSEN : AGUSTINA SIMAMORA, S.Kep, Ns.

 PENDAHULUAN
Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur
yang dibutuhkan oleh manusia dalam
mempertahankan keseimbangan fisiologi maupun
psikologis. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi
kebutuhan dasar manusia, antara lain :
a. Penyakit
b. Hubungan Keluarga
c. Konsep Diri.
d. Tahap Perkembangan
Virginia Henderson mengungkapkan bahwa kesehatan berkaitan demgan
kemampuan pasien untuk memenuhi 14 komponen kebutuhan dasar hidup
untuk memandirikan pasien meliputi :
• Bernafas dengan normal
• Makan dan minum cukup.
• Pembuangan eliminassi tubuh.
• Bergerak dan mempertahankan posisi yang nyaman.
• Tidur dan istirahat.
• Memilih pakaian pantas, berpakaian dan menanggalkan pakaian.
• Mempertahankan suhu tubuh dalam kondisi normal dengan memodifikasi
lingkungan.
• Menjaga kebersihan tubuh dan memelihara kesehatan dan melindungi kulit
• Menghindari bahaya dilingkungannya dan menghindari cedera yang lain.
• Komunikasi dengan orang lain dalam pernyataan emosi, kebutuhan,
ketakutan dan pendapat.
• Beribadah menurut kepercayaan seseorang.
• Bekerja sedemikian rupa sehingga ada rasa pemenuhan akan kebutuhan.
• Kebutuhan bermain dan rekreasi
• Belajar, menemukan atau mencukupi keingintahuan akan pertumbuhan
dan kesehatan yang normal dan dapat menggunakan fasilitas kesehatan
yang tersedia.
 TINJAUAN PUSTAKA

GANGGUAN RASA NYAMAN AKIBAT NYERI

Pengertian

Pengertian Nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional
yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan
yang aktual atau potensial (Smatzler & Bare, 2002). Nyeri
adalah suatu sensori subyektif dan pengalaman emosional
yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan
jaringan yang aktual atau potensial atau yang dirasakan
dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan IASP
(dalam Potter & Perry, 2006). Nyeri adalah segala sesuatu
yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan
terjadi kapan saja seseorang mengatakan bahwa ia
merasa nyeri (Mc Caffery dalam Potter & Perry, 2006).
Klasifikasi Nyeri
Nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri akut dan nyeri
kronis.

Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi setelah cedera akut,

penyakit atau intervensi bedah dan memiliki awitan yang
cepat, dengan intensitas yang bervariasi ( ringan sampai
berat) dan berlangsung singkat ( kurang dari enam bulan
dan menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah
keadaan pulih pada area yang rusak.

Nyeri kronis adalah nyeri konstan atau intermiten yang

menetap sepanjang suatu periode waktu. Nyeri yang
disebabkan oleh adanya kausa keganasan seperti kanker
yang tidak terkontrol atau non keganasan.
Fisiologi Nyeri

Menurut Potter & Perry (2006), terdapat tiga komponen

fisiologis dalam nyeri yaitu resepsi, persepsi, dan reaksi.
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui
serabut saraf perifer. Serabut nyeri memasuki medula
spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute
saraf dan akhirnya sampai di dalam masa berwarna abu-
abu di medula spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat
berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibitor, mencegah
stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau
ditransmisi tanpa hambatan ke korteks serebral, maka
otak menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses
informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang
dimiliki serta asosiasi kebudayaan dalam upaya
mempersiapkan nyeri.
Resepsi

Pemaparan terhadap panas atau dingin, tekanan,

friksi dan zat-zat kimia menyebabkan pelepasan substansi,
seperti histamin, bradikinin dan kalium, yang bergabung
dengan lokasi reseptor di nosiseptor (reseptor yang
berespon terhadap stimulus yang membahayakan) untuk
memulai transmisi neural, yang dikaitkan dengan nyeri.
Beberapa reseptor hanya berespon pada satu jenis nyeri,
sedangkan reseptor yang lain juga sensitif terhadap
temperatur dan tekanan. Apabila kombinasi dengan
reseptor nyeri mencapai ambang nyeri (tingkat intensitas
stimulus minimum yang dibutuhkan untuk membangkitkan
suatu impuls saraf), kemudian terjadilah aktivasi neuron
nyeri. Karena terdapat variasi dalam bentuk dan ukuran
tubuh, maka distribusi reseptor nyeri disetiap bagian tubuh
bervariasi.
Neuroregulator

Neuroregulator memegang peranan yang penting

dalam suatu pengalaman nyeri. Sustansi ini ditemukan di
lokasi nosiseptor. Neuroregulator dibagi menjadi dua
kelompok, yakni neurotransmiter dan neuromodulator.
Neurotransmiter seperti substansi P mengirim impuls listrik
melewati celah sinap diantara dua serabut saraf (eksitator
dan inhibitor). Neuromodulator memodifikasi aktivitas
neuron dan menyesuaikan atau memvariasikan transmisi
stimulus nyeri tanpa secara langsung menstransfer tanda
saraf melalui sebuah sinap. Endorfin merupakan salah satu
contoh neuromodulator.
Teori Pengontrolan Nyeri (Gate Kontrol)

Teori Gate Kontrol dari Melzack dan Wall (1965),

mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau bahkan
dihambat oleh mekanisme pertahanan disepanjang sistem
saraf pusat. Mekanisme pertahanan dapat ditemukan di
sel-sel gelatinosa substansia di dalam kornu dorsalis pada
medula spinalis, talamus, dan sistem limbik. Suatu
keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut
kontrol desenden dari otak mengatur proses pertahanan.
Neuron delta-A dan C melepaskan substansi P untuk
menstransmisikan impuls melalui mekanisme petahanan.
Neuron beta-A yang lebih tebal, yang lebih cepat yang
melepaskan neurotransmiter penghambat. Apabila
masukan yang dominan berasal dari serabut beta-A, maka
akan menutup mekanisme pertahanan. Apabila masukan
yang dominan berasal dari serabut delta-A dan serabut C,
maka akan membuka pertahanan tersebut dan klien akan
mempersepsikan nyeri.
Respon Terhadap Nyeri
Respon Fisiologis
Pada saat impuls nyeri naik ke medula spinalis menuju ke
batang otak dan talamus, sistem saraf otonom menjadi
terstimulasi sebagai bagian dari respon stres. Nyeri dengan
intensitas ringan hingga sedang dan nyeri yang superfisial
menimbulkan reaksi “flight-atau-fight”, yang merupakan
sindrom adaptasi umum.

Respon Perilaku
Sensasi nyeri terjadi ketika merasakan nyeri. Gerakan
tubuh yang khas dan ekspresi wajah yang
mengindikasikan nyeri dapat ditunjukkan oleh pasien
sebagai respon perilaku terhadap nyeri. Respon tersebut
seperti mengkerutkan dahi, gelisah, memalingkan wajah
ketika diajak bicara.
Faktor-faktor yang Mempengaruhi Nyeri
• Usia
• Jenis Kelamin
• Kebudayaan
• Makna nyeri
• Perhatian
• Ansietas
• Keletihan
• Pengalaman sebelumnya
• Gaya Koping
• Dukungan keluarga dan sosial
EFEK YANG DITIMBULKAN OLEH NYERI
Tanda dan gejala fisik
Tanda fisiologis dapat menunjukkan nyeri pada klien yang berupaya
untuk tidak mengeluh atau mengakui ketidaknyamanan. Sangat
penting untuk mengkaji tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik
termasuk mengobservasi keterlibatan saraf otonom. Saat awitan nyeri
akut, denyut jantung, tekanan darah, dan ftekuensi pernapasan
meningkat.

Efek perilaku
Pasien yang mengalami nyeri menunjukkan ekspresi wajah dan
gerakan tubuh yang khas dan berespon secara vokal serta mengalami
kerusakan dalam interaksi sosial. Pasien seringkali meringis,
mengernyitkan dahi, menggigit bibir, gelisah, imobilisasi, mengalami
ketegangan otot, melakukan gerakan melindungi bagian tubuh sampai
dengan menghinndari percakapan, menghindari kontak sosial dan
hanya fokus pada aktivitas menghilangkan nyeri.

Pengaruh Pada Aktivitas Sehari-hari

Pasien yang mengalami nyeri setiap hari kurang mampu berpartisipasi
dalam aktivitas rutin, seperti mengalami kesulitan dalam melakukan
tindakan higiene normal dan dapat menganggu aktivitas sosial dan
hubungan seksual.
PENANGANAN NYERI

Farmakologi
a. Analgesik Narkotik
b. Analgesik Non Narkotik

Non Farmakologi
a. Relaksasi progresif
b. Stimulasi Kutaneus Plasebo
c. Teknik Distraksi
Pengukuran Nyeri
a. Skala Deskriptif
Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS)
merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima
kata pendeskripsian yang tersusun dengan jarak yang sama
di sepanjang garis. Pendeskripsi ini dirangking dari “tidak
terasa nyeri” sampai “nyeri yang tidak tertahankan”.

b. Skala penilaian numerik

Numerical Rating Scale (NRS) menilai nyeri dengan
menggunakan skala 0-10. Skala ini sangat efektif untuk
digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan
setelah intervensi terapeutik.

c. Skala Analog Visual

Visual Analog Scale (VAS) merupakan suatu garis lurus yang
mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki
alat pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini
memberikan kebebasan penuh pada pasien untuk
mengidentifikasi keparahan nyeri.
Pengkajian Rasa Nyaman
Data perawatan yang dikaji dan mesti didapatkan pada
pasien mencakup :

Alasan MRS, yaitu keluhan utama pasien saat MRS dan

saat dikaji. Pasien mengeluh yeri, dilanjutkan dengan
riwayat kesehatan sekarang, dan kesehatan sebelum

Kebutuhan Rasa Nyaman (Nyeri)

Data didapatkan dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik.
Anamnesa untuk mengkaji karakteristik nyeri yang
diungkapkan oleh pasien dengan pendekatan PQRS
(provokatif/paliatif, quality, radiation, severity). Pemeriksaan
fisik dilakukan untuk mendapatkan perubahan klinis yang
diakibatkan oleh nyeri yang dirasakan oleh pasien.
Masalah Keperawatan
• Nyeri akut/kronis
• Kecemasan
• Ketakutan
• Kelemahan
• Perubahan Penampilan Peran
• Perubahan Pola Sexualitas
• Kerusakan Mobilitas Fisik
• Intoleran aktivitas
• Gangguan Pola Tidur
• Kurang Perawatan Diri (total atau sebagian)
• Perubahan Pemeliharaan Kesehatan
Perencanaan
Tujuan dari rencana tindakan untuk mengatasi nyeri, antara
lain :
• Meningkatkan perasaan nyaman dan aman individu.
• Meningkatkan kemampuan individu untuk dapat
melakukan aktifitas fisik yang iperlukan untuk
penyembuhan (missal : batuk dan nafas dalam,
ambulasi).
• Mencegah timbulnya gangguan tidur

Evaluasi
• Evaluasi dapat dibedakan atas evaluasi proses dan
evaluasi hasil. Evaluasi proses dievaluasi setiap selesai
melakukan perasat dan evaluasi hasil berdasarkan
rumusan tujuan terutama kriteria hasil. Hasil evaluasi
memberikan acauan tentang perencanaan lanjutan
terhadap masalah nyeri yang dialami oleh pasien.
 Gangguan Rasa Aman

Definisi Rasa Aman

Keamanan adalah kondisi bebas dari cedera fisik dan psikologis
(Potter & Perry, 2006). Keselamatan adalah suatu keadaan
seseorang atau lebih yang terhindar dari ancaman
bahaya/kecelakaan. Pemenuhan kebutuhan keamanan dan
keselamatan dilakukan untuk menjaga tubuh bebas dari
kecelakaan baik pada pasien, perawat, atau petugas lainnya
yang bekerja untuk pemenuhan kebutuhan tersebut.

Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan dan

keselamatan.
• Usia  Informasi dan komunikasi
• Tingkat kesadaran  Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
• Emosi  Penggunaan antibiotik yang tak rasional
• Status mobilisasi  Keadaan imunitas
• Gangguan persepsi sensori  Status nutrisi
• Tingkat pengetahuan
Macam-macam kecelakaan yang dapat terjadi
(mohon dikaji yang ada di rumah, di komunitas,
dan di rumah sakit).

Pengkajian Keperawatan
Kaji faktor-faktor yang berhubungan dengan sistem
sensori komunikasi (halusinasi, gangguan proses pikir,
kelesuan, ilusi, kurang konsentrasi, kurang koordinasi
dan keseimbangan). Kaji juga faktor risiko yang
berhubungan dengan keadaan klien (kesadaran
menurun, kelemahan fisik, imobilisasi, penggunaan
alat bantu).
Diagnosa Keperawatan
a. Risiko Injuri
Suatu kondisi pasien berisiko mengalami injuri akibat
hubungan dengan kondisi lingkungan, adaptasi, dan
sumber-sumber yang mengancam. Faktor yang
berhubungan seperti kurang informasi tentang keamanan,
kelemahan, gangguan kesadaran, kurangnya koordinasi
otot, epilepsi, vertigo.

b. Perubahan proteksi
Suatu kondisi pasien mengalami penurunan kemampuan
untuk melindungi dirinya dari penyakit, baik dari luar
maupun dari dalam. Faktor yang berhubungan seperti:
defisi imunologi, malnutrisi, efek pengobatan

c. Risti infeksi
Kondisi mempunyai risiko yang tinggi terhadap masuknya
kuman patogen dalam tubuh. Faktor yang berhubungan
seperti: tidak adekuatnya pertahanan primer, kerusakan
jaringan, prosedur invasif, malnutrisi, penyakit kronis.
Perencanaan Keperawatan
• Observasi keadaan pasien secara rutin.
• Observasi vital sign
• Dampingi pasien dalam mobilisasi
• Berikan KIE tentang faktor keamanan yang
mengancam
• Delegatif / kolaborasi dengan tim kesehatan
lainnya.