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Cáncer de Vesícula

Biliar
Presenta: Guillermo Castro R3 CG
Supervisa: Dr. Ortíz ME COnc
Introducción

• El cáncer de la vesícula biliar sigue siendo una enfermedad


maligna, poco frecuente con una presentación muy variable.
• Es la neoplasia maligna del tracto biliar más común con el peor
pronóstico.
• Con el advenimiento de la laparoscopía, esta enfermedad está
ahora más comúnmente diagnosticado de forma incidental.
• Cuando síntomas como ictericia y dolor están presentes, el
pronóstico malo.
INCIDENCIA Y
EPIDEMIOLOGÍA
• Este subconjunto es la sexta neoplasia gastrointestinal
más común, con carcinomas de vesícula biliar que
compone la mayor parte de este grupo.

• A nivel mundial, hay variaciones regionales en la


incidencia de cáncer de vesícula biliar.

• Edad media 65 años

• Relacion 3.5:1 mujer-hombre.


Factores de Riesgo
• La mayoría son adenocarcinomas que surgen de la
mucosa de la vesícula biliar.

• Se piensa que la inflamación crónica puede


desencadenar cambios de displasia a carcinoma en
pacientes susceptibles.

• La mayoría de los factores de riesgo conocidos


están relacionados a la inflamación.
Cálculos Biliares
• Hay una asociación genética potencial que aumenta de forma independiente
el riesgo de colelitiasis y, por lo tanto, cáncer vesícula biliar

• La mayoría de los pacientes (70% -88%) que se presentan con el cáncer de


la vesícula biliar tienen una historia o presencia de litos, pero la incidencia de
cáncer de vesícula biliar en pacientes con litos es sólo el 0,3% al 3,0% .

• Se cree que el tamaño del cálculo superior a 3 cm aumenta hasta 10 veces


mayor el riesgo de cáncer.

• Los pacientes con cáncer de vesícula tienen un incremento del volumen, el


peso y la densidad de su cálculos biliares.

• Volumen de cálculos biliares se asocia con aumento del riesgo relativo (RR)
de desarrollar carcinoma de vesícula biliar, con un volumen de 6 ml y 10 ml
el RR de 4.92 y 11.0, respectivamente.
Pólipos

• La mayoría de los pólipos no son adenomatosos, y la mayoría de


los cánceres de vesícula biliar no surgen de pólipos.
• Lesiones polipoides de la vesícula biliar mayor que 10 mm, o
aquellos que muestran un rápido crecimiento, clásicamente se han
asociado con cáncer de vesícula biliar.
• Existe un mayor riesgo de cáncer con pacientes mayores de 50
años y los pólipos mayores de 10 mm; por lo tanto, muchos
cirujanos recomiendan la colecistectomía electiva para esta
población.
• En los pacientes con pólipos mayores de 10 mm, 88% resultaron
albergar malignidad y el 15% se pensaba que eran benignos.
Infección
• Inflamación crónica inducida por bacterias también ha sido
implicado como un factor de riesgo para el cáncer de la vesícula
biliar.

• Cánceres hepatobiliares se han relacionado con las infecciones


bacterianas específicas, sobre todo Salmonella typhi.

• Análisis de ácidos biliares demostró Salmonella typhi en el 40%


de los pacientes con cáncer de vesícula biliar en comparación
con el 8% de los pacientes con colelitiasis simple, por lo tanto,
sugiere que la infección tifoidea lleva una correlación con cáncer
de vesícula biliar en áreas endémica de tifoidea.
Unión anómala del sistema ductal
pancreatobiliar
• También ha sido implicado como un factor de riesgo potencial para
cáncer de vesícula biliar.

• Esta anomalía normalmente permitirá el reflujo de líquido


pancreático hacia el conducto biliar común y el reflujo biliar en el
conducto pancreático.

• El acto de la regurgitación puede conducir a la inflamación y


metaplasia dentro de la vesícula biliar, por lo tanto, presentar un
mecanismo potencial para la patogenia del adenocarcinoma.

• El conducto biliar tiene una presión hidrostática menor que la


encontrada en el conducto pancreático; Por lo tanto, los pacientes
tienen una mayor propensión de flujo desde el conducto pancreático
hacia el conducto biliar.
Vesícula en Porcelana
• Sigue habiendo riesgo asociado a vesículas biliares
calcificadas, pero el riesgo es más probable en
relación con la condición inflamatoria que resulta en
la vesícula de porcelana.

• La vesícula en porcelana sigue siendo una


indicación de colecistectomía en los pacientes
apropiados.
Genética
• Los grupos étnicos específicos con linaje materno amerindio en la
población tienen una mayor prevalencia de la formación de cálculos
biliares se cree que está asociada con los polimorfismos de ADN
mitocondrial.

• También parece haber un componente familiar que conlleva un mayor


riesgo para cáncer de la vesícula biliar.

• La base de datos sueca para Cáncer Familiar ha mostrado que hay un


5,1 veces mayor riesgo de desarrollar carcinoma de vesícula biliar
cuando un padre tenía un diagnóstico de cáncer de vesícula biliar.
Sexo
• A nivel mundial, la incidencia de cáncer de vesícula biliar
es generalmente el doble en las mujeres frente a los
varones.

• Aunque el sexo femenino es un factor de riesgo para el


desarrollo de cáncer de vesícula biliar, por lo general, se
ha pensado que esta relacionado con la mayor incidencia
de cálculos biliares en las mujeres.
Otros
➢ Existe un mayor riesgo de cáncer de vesícula
biliar en pacientes que trabajan en:

• El refinado de petróleo
• Textil
• Industrias de zapatería
• Un aumento de la incidencia de 1,8 con los trabajadores de
fábricas de papel

La mayoría de los factores de riesgo parece


estar relacionada con el potencial para la
inflamación de la mucosa y la displasia.
• Tabaquismo
• Drogas
• Químicos exposición
• Estado posmenopáusico
• Trastornos autoinmunes
• Enfermedad inflamatoria intestinal

La mayoría de los factores de riesgo parece estar


relacionada con el potencial para la inflamación de la
mucosa y la displasia.
Patogenia
95% son adenocarcinomas
Bien o moderadamente
diferenciadas el 75-80%
mayor parte se localizan en
◦ fondo vesicular (60%)
◦ cuerpo (30%)
◦ cuello (10%)
◦ algunos casos en su totalidad
Al diagnostico
◦ 25% se localizara en la
pared
◦ 35% metástasis en
●ganglios regionales o
extensión a órganos
adyacentes
◦ 40% metástasis a distancia
Anatomía
• La pared de la vesícula es mas delgada que la de otros órganos porque
carece de submucosa. Está compuesta de mucosa, muscular, tejido
conectivo perimuscular y serosa.

• La etapa T de un cáncer de vesícula biliar es anatómicamente relacionada


con la profundidad de la invasión a través de la pared de la vesícula biliar.

• Tumores T1a demuestran invasión de la lámina propia; T1b invaden la


capa muscular

• Tumores T2 invaden el tejido conectivo perimuscular sin extensión más


allá de la serosa o en el hígado

• T3 perfora la serosa y / o directamente penetra en el hígado y / u otro


órgano adyacente
PATOLOGÍA
• Si no hay resultados obvios, o si la historia clínica
es sólo la de una enfermedad benigna, 3 muestras
son enviadas para su revisión:
• uno desde el fondo
• uno del cuerpo
• uno de la cuello

• Si un tumor es claramente identificado o identificado


microscópicamente, se presentan las secciones
adicionales.
Presentación Clínica

El dolor en hipocondrio derecho 55-95%


◦ Es igual al que aparece en otros trastornos biliares y no biliares
Con menor frecuencia
◦ Pérdida de peso
◦ Ictericia 13-50%
◦ Masa abdominal
Laboratorio

El CA19-9
◦ CA19-9 mayor de 20 U/ml tiene una sensibilidad del 79,4% y
una especificidad del 79,2%
Antígeno carcinoembrionario
◦ CEA mayor de 4 ng/ml tiene un 93% de especificidad
Estudios de imágen
La ecografía abdominal hallazgos asociados:
Engrosamiento local o generalizado de la pared vesicular
Discontinuidades o irregularidades parietales con
presencia de submucosa hipoecoica
Hídrops vesicular
◦ relación con masa que bloquea el infundíbulo vesicular
Asimismo
◦ dilatación de la vía biliar intra y/o extrahepática
◦ la presencia de lesiones metastásicas hepáticas
Sensibilidad de 70 a 100%
La tomografía axial
computarizada (TAC) es el
método más sensible y
rentable
◦ Permite ver una masa
◦ valorar la profundidad de la
infiltración del parénquima
hepático
◦ presencia de lesiones
metastásicas intrahepáticas
Estadio / Pronóstico
• Los cánceres en estadios I y II podrían ser curados por la
colecistectomía con una supervivencia a los 5 años del 100%.

• En tanto en estadio III y estadio IV tienen un mal pronóstico; las


tasas de supervivencia a 5 años fue de 6% y 3%, respectivamente.

• En 1978, Piehler y Crichlow reportaron un 4.1% de supervivencia a


5 años para todos los pacientes y un 16,5% de supervivencia a 5
años para los que se les realizó resección quirúrgica agresiva.

• En la actualidad, al igual que con la mayoría de otros tipos de


cáncer, el Comité Conjunto sobre el Cáncer (AJCC) utiliza el
sistema de estadificación TNM en la cual T describe el crecimiento
del tumor dentro de la vesícula biliar o en órganos adyacentes, N
describe la propagación linfática, y M indica evidencia de
metástasis.
• Basado en una revisión de pacientes de un solo centro con cáncer
de vesícula biliar, la mediana de supervivencia para los estadios I
a III fue de 12 meses, con una supervivencia media de pacientes
en estadio IV sólo el 5,8 meses.

• A medida que más pacientes son sometidos a colecistectomía


laparoscópica, la incidencia de cáncer de vesícula biliar incidental
seguirá aumentando.

• Estudio diagnóstico adecuado es necesario en estos pacientes


para ayudar a las recomendaciones de tratamiento.
Cáncer de vesícula biliar identificado de
forma incidental

• Con el advenimiento de laparoscopia y el aumento dramático en el


número de colecistectomías efectuadas, ha habido un aumento en
carcinomas de la vesícula biliar incidentales.
• El cáncer de la vesícula biliar se diagnostica durante la
colecistectomía laparoscópica o histológicamente en la revisión de
la patología quirúrgica 0,2% a 2,0% de las veces.
• La mayoría de los pacientes con cáncer de vesícula también tienen
cálculos biliares, por lo que un diagnóstico preoperatorio de la
enfermedad litiasica es típica.
• Aunque el pronóstico en este grupo es muy variable y se basa en
puesta en escena general, los pacientes que descubrieron la
enfermedad en forma incidental han mejorado la supervivencia.
Manejo quirurgico
• Es bien sabido que los tumores T1a no requieren más allá de la
colecistectomía simple, asumiendo la resección márgenes
negativo.
• El pronóstico para tumores Tis y T1a es buena, con un 85% a
100% curado después de una colecistectomía.
• En la mayoría de los pacientes que se presentan con síntomas de
cáncer de vesícula biliar, la enfermedad está avanzada.
• Los síntomas de presentación más comunes son:
Dolor en el cuadrante superior derecho.
Ictericia, es un indicador independiente de mal pronostico.
• Si la enfermedad es incidental o conocido antes de la cirugía, la
resección completa es el objetivo.
• Desafortunadamente, incluso con terapia de resección agresiva,
las tasas de resección R0 permanecen subóptimas.
• No ha habido ninguna diferencia en la supervivencia en pacientes
sometidos a resección curativa por etapas (colecistectomía simple
seguido de resección radical) versus operación de una sola etapa
para el cáncer de vesícula biliar.
• Este hecho implicaría que para los cirujanos realizar diagnósticos
intraoperatorios de cáncer de vesícula biliar, el cierre y la
derivación a un centro terciario no afecta negativamente a los
resultados del paciente.
Operación Primaria

• Los pacientes en los que casualmente se descubre la enfermedad


tiene una mejor mediana de supervivencia en comparación con los
que presentan enfermedad conocida. Los que presenten síntomas
o hallazgos que sugieren malignidad, ya sea en la historia,
examen, son propensos a tener una enfermedad más avanzada en
la presentación.
• En cualquier caso, el objetivo de la intervención quirúrgica es la
misma que para los pacientes con enfermedad incidental: lograr
una resección R0.
• Diagnóstico y clasificación a fondo es apropiado para descartar
enfermedad metastásica a distancia o enfermedad no resecable
localmente antes de proceder con la intervención.
• La laparoscopia diagnóstica también es adecuado en
este grupo, dado el potencial enfermedad peritoneal en
estos pacientes.

• Suponiendo son candidatos razonables y que no hay


evidencia de enfermedad distante o irresecabilidad, de
proceder con la colecistectomía, resección en bloque del
hígado, linfadenectomía , y la resección del conducto
biliar, según sea necesario.
Operación Secundaria

• En los pacientes con enfermedad T1a margen negativo (invasión


de la lámina propia), enfermedad resecable localmente, o
metástasis a distancia, no hay papel para intervención quirúrgica
adicional.
• Las directrices del National Comprehensive Cancer Network
(NCCN) recomiendan reoperación por T1b (invasión en la capa
muscular), T2 (invasión en el tejido conectivo perimuscular) y T3
(perfora la serosa y / o directamente penetra en el hígado y / o de
otro adyacente órgano) tumores.
Enfermedad Residual
• La etapa T correlaciona con el riesgo de encontrar
enfermedad residual.

• Los pacientes con T1, T2, T3 tenían un 37,5%,


56,7% y 77,3% de posibilidades de tener
enfermedad adicional, respectivamente.

• Los pacientes sin enfermedad residual en


reoperación tuvieron una supervivencia a 5 años
del 84,8% frente al 36,9% para aquellos con
enfermedad residual.
Manejo del Lecho Hepático

• La enfermedad metastásica también puede ser


diseminada a través del peritoneo, el sistema
linfático, y / o hematógena.

• Algunos han abogado por la resección hepática


radical para el cáncer de vesícula biliar.
• Estudios han demostrado que la extensión de la resección hepática
y la resección de la vía biliar no afectó la supervivencia y que
resecciones extensas pueden en cambio sólo aumentar la
morbilidad en la mayoría de los casos, la hepatectomía extendida
es innecesaria.

• Aunque está claro que hay grandes variaciones en la extensión de


la resección hepática realizada con intención curativa, la
incapacidad de lograr una resección R0 puede ser un indicador de
la agresividad, y como tal, un marcador de mal pronóstico.
Resección del Conducto Cístico y Vía
Biliar Extrahepática
• Algunos cirujanos realizan resección de la vía biliar extrahepática
como parte de una resección radical estándar para el cáncer de la
vesícula biliar; otros abogan por este enfoque para facilitar la
disección ganglionar; y algunos realizan selectivamente los
conductos biliares resección sólo por un margen cístico positivo.
• Enfermedad ductal residual se identificó en sólo el 4,3% (1 de 23)
de los pacientes con márgenes conducto cístico patológicamente
negativos, pero se encontró en el 42,1% (8 de 19) de aquellos con
márgenes positivos conducto cístico.
• Múltiples estudios no han podido demostrar un beneficio de
supervivencia con resección biliar extendida, y las directrices de la
NCCN no abogan de manera rutinaria la resección del conducto
biliar en el establecimiento de un conducto cístico margen
negativo.
Papel de la linfadenectomía

• En la etapa T se cree que correlaciona con la probabilidad de


metástasis ganglionares regionales en pacientes con cáncer de
vesícula biliar:
• T1 (12,5%)
• T2 (31,2%)
• T3 (45,5%)
• Aunque no hay supervivencia probada con la linfadenectomia, el
estado ganglionar es una característica pronostica importante;
Por lo tanto, se recomienda la linfadenectomía de rutina en T1b y
los cánceres de vesícula biliar resecable mayores con clínica en
N0 o N1.
Laparoscopia Diagnóstica
• Cáncer de vesícula biliar tiene una alta tasa de enfermedad
peritoneal, con carcinomatosis identificó en el 30% y el 75% de
pacientes.

• Aunque la laparoscopia no evita la laparotomía no terapéutica en


todos los casos, en el 48% de los pacientes se evita de una
exploración quirúrgica más extensa con recuperación
presumiblemente más rápido y menor tiempo hasta el uso de
tratamientos paliativos.

• En una enfermedad con una media de supervivencia de alrededor


de 5 meses en el contexto de la enfermedad no resecable, la
laparotomia quirúrgica extendida es potencialmente injustificada.

• Dicho esto, sin laparotomía, es difícil determinar la resecabilidad


local.
Manejo de los Puertos
• En la era moderna, la mayoría de los cánceres de vesícula biliar se
diagnostican después de la colecistectomía laparoscópica hecho
por síntomas relacionados con presuntos cálculos.
• Debido a que el cáncer de vesícula biliar tiene una alta propensión a
la siembra peritoneal y carcinomatosis, la recurrencia sitio del
puerto es un fenómeno relativamente común después de la
colecistectomía laparoscópica en el establecimiento de cáncer de
vesícula biliar.
• Aunque la resección sitio del puerto no se asoció con una mejor
supervivencia, los pacientes con afectación sitio del puerto tenían
un peor pronóstico, ya que esto parecía indicar una enfermedad
más avanzada y a menudo carcinomatosis.
• De los pacientes con afectación sitio del puerto, el 77% también
tenía metastasis peritoneal.
Terapia adyuvante / terapia
paliativa
• Claramente, la resección quirúrgica completa ofrece la mejor
posibilidad de curación de los pacientes con cáncer de vesícula
biliar.
• Actualmente no hay recomendaciones para el tratamiento
neoadyuvante en pacientes con cáncer de vesícula biliar avanzado.
• El tratamiento adyuvante, sin embargo, sigue siendo recomendado
regularmente por directrices de la NCCN, no hay regímenes
estándares definidos respaldados por ensayos controlados
aleatorios y ningún beneficio demostrado ningún tipo de tratamiento
adyuvante.
• La terapia adyuvante generalmente consistía en una combinación de
quimioterapia y radiación.
• La supervivencia global fue similar en el grupo que recibió la terapia
adyuvante y el grupo que se sometió a la cirugía sola, aunque los
pacientes con enfermedad más avanzada tienden a tener terapia
adyuvante.
• Dado el mal pronóstico global de esta enfermedad, las
estrategias paliativas siguen evolucionando.

• Drenaje biliar endoscópico o percutaneo paliativo puede mejorar


los síntomas relacionados con la obstrucción biliar maligna.

• Las combinaciones de quimioterapia y la radiación puede


mejorar la supervivencia y calidad de vida, con gemcitabina se
utiliza en la mayoría de los regímenes adyuvantes y paliativos
para cancer de vesícula.