LAPORAN KASUS

Disusun oleh:
dr Mega Purnama Sari
Program dokter Internship RSUD Ciawi
 Identitas Pasien
• IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. P
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 22 tahun
• Agama : Islam
• Status : Belum Menikah
• Alamat : Kp.Cimanggu. Bogor
• Tanggal masuk : 18 – 12 - 2017
 Anamnesa
Nyeri dirasakan pasien
terutama di kedua kaki dan
memberat sejak 1mgg smrs.
Nyeri yang dirasakan pasien
hingga membuat pasien sulit
Os mengeluh
nyeri di seluruh berjalan, os hanya bisa
Os rujukan dari RS tubuh terutama berbaring. Kedua anggota
Melania daerah gerak pasien sulit digerakkan.
persendian sejak
Lengan dan badan terasa
3 bulan smrs.
lemas , kedua kaki pasien
nyeri bila digerakkan nafsu
makan menurun, pusing (+),
demana - mual -, muntah -.
BAB dan BAK dbn
Riwayat Penyakit Dahulu
asma, DM, hipertensi, kejang, tb paru disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
keluhan serupa. Riwayat hipertensi ada (ayah).
PEMERIKSAAN FISIK

• Kesan Umum : Tampak sakit sedang, kesadaran

compos mentis
• Tanda Vital :
• Tekanan darah : 90/60
• Suhu : 37,5oC
• Nadi : 86x/menit, regular
• Laju Napas : 20x/menit
• Kepala : Normochepal.
• Wajah : Terdapat ruam kemerahan +
• Mata : conjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
• Leher : KGB dbn
• Thorax :
Cor :
o bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo :
o Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris kanan-kiri saat inspirasi dan
ekspirasi, tidak ada retraksi, tidak ada pelebaran sela – sela iga
o Palpasi : stem fremitus kanan kiri sama kuat
o Perkusi : batas paru – hepar di ICS VI MCL dextra, suara perkusi sonor pada
seluruh lapang paru.
o Auskultasi : suara napas vesikuler di seluruh lapang paru, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
 Abdomen :
 Inspeksi: cembung, tidak tampak striae, tidak ada pelebaran
pembuluh darah vena
 Auskultasi : bising usus (+) normal (4x per menit)
 Perkusi : timpani di keempat kuadran abdomen
 Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+), turgor baik, hepar
dan lien tidak teraba membesar
 Extremitas : akral hangat , oedem (-), deformitas (-), sianosis (-) ,
ikterik (-), CRT<2”. Motorik ekstremitas superior 4/4, ekstremitas
inferior 3/3
Hematologi Nilai Nilai normal
Pemeriksaan darah rutin
Leukosit 4,0 4 – 11ribu g/dL

tanggal 18 Desember 2017

Eritrosit 4,1 4,0 – 6,5 juta/uL

saat di IGD
Hb 11,2 11,7 – 15,5 g/dL

Ht 35,4 35 – 47 %

Trombosit 100 150 – 440 ribu/uL

Kimia Lain Nilai Nilai normal
Kimia Nilai Normal
Natrium darah 138 135 – 145
GD Sewaktu 90 80 – 120 mg/dL mmol/L
Kalium darah 4,1 3,5 – 5,3
SGOT 68 0 – 35 U/L
mmol/L

SGPT 20 0 – 35 U/L Chlorida 108 95 – 106

 DIAGNOSA : Suspek SLE

 TERAPI :

 Infus NaCl 0,9% 500cc Loading + drip Neurobion

selanjutnya 20 TPM

 Inj. Omeprazol 2x40mg IV

 Inj. Metamizol 1gr IV extra

 Konsul dr Christin SpPD :

Terapi cairan lanjut antasida 3 x 1 tab

Cek LED, rontgen Thoraks , ranitidin 2x50mg iv

Urin lengkap, ureum creatinin

Metylprednisolon 3x16mg po

Na diklofenak 2x50mg po
Kesan :
bronkopneumoni
dd TB paru
Tgl 19 Desember 2017 20 Desember 2017
S Nyeri pada seluruh tubuh pada persendian B. Nyeri pada seluruh tubuh pada persendian
terutama kaki. Lemas + terutama kaki. Batuk +, lemas +
O KU / KES : TSS / CM KU/Kes : TSS / Cm
Td : 100/80 mmHg Td : 90/70mmHg
Nadi : 80 x/menit Nadi : 86 x/menit
RR : 20 x/menit RR : 20 x/menit
Suhu : 37,3 oC Suhu : 36.7 oC
Wajah : butterfly rash + Wajah : butterfly rash +
Mata : CA +/+, SI -/- Mata : CA +/+, SI -/
Ektremitas : Cor / pulmo : dbn
Motorik superior 4/4, inferior 3/3 Ekstremitas :
LED : 25 mm/jam Motorik superior 4/4, inferior 3/3
Ro thoraks + Albumin :
1.83
Rotgen cervical : paracervical muscle spasme
Thoracolumbal dbn
A SLE SLE
Anemia Anemia
Bp dd tb paru Bp dd tb paru
hipoalbumin
P Inf RL 20tpm + Deksketoprofen 25mg /8 Inf RL 20tpm + Deksketoprofen 25mg/8jam
jam Na diklofenak 2x50mg po albumin 20% 250cc
Metylprednisolon 3x16mg po STOP Antasida 3x1C
Na diklofenak 2x50mg po Ranitidin 2x50mg iv
Antasida 3x1C Metylprednisolon 2x125mg iv
 • Acc pemberian
metylprednisolon

SpP • Periksa albumin

• Bila dahak ada, cek sputum

• A : tetraparese ec dd mielitis
TB

SpS • Rontgen cervical thoraco

lumbal
• Terapi lain lanjut
tgl 21 desember 2017

S Nyeri pada persendian sedikit Hb : 8.8g/dl

berkurang. Anggota gerak sudah Ht : 26%
mulai bisa sedikit2 digerakkan. Eritrosit : 3.1 juta/mikroliter
Lemas berkurang. Batuk + Lekosit : 6800 / mikroliter
O Wajah : butterfly rash + Trombosit : 63000 /mikroliter
Mata : CA +/+, SI -/ Basofil : 0%
Cor / pulmo : dbn Eosinofil : 0%
Rotgen cervical : paracervical muscle Netrofil : 91%
spasme Limfosit : 7%
Thoracolumbal dbn Monosit : 2%
A SLE tetraparese ec s/ mielitis TB MCV : 83pg
Anemia MCH : 28g/dl
Bp dd tb paru MCHC : 34%
hipoalbumin LED :25mm/jam
P IVFD RL 500 cc + drip dexketoprofen
per 8jam
Sulfas ferosus 2x1
Infus albumin 20% 250cc
MP 2x125 mg (iv)
Periksa BTA/TCM, bila (+) stop MP
ganti oral 2x4mg
Mecobalamin 3x500 iv
tgl 22 desember 2017 23 desember 2017

S Nyeri berkurang, lemas + Nyeri +, lemas -

O Wajah : butterfly rash + Wajah : butterfly rash +

Mata : CA +/+, SI -/ Mata : CA +/+, SI -/
Cor / pulmo : dbn Cor / pulmo : dbn
Ekstremitas : Ekstremitas :
Motorik superior 5/5, inferior 4/4 Motorik superior 5/5, inferior 4/4
Albumin : 2.17
A SLE SLE
Anemia Anemia
Bp dd tb paru Bp dd tb paru
hipoalbumin hipoalbumin

P IVFD RL 500 cc + drip dexketoprofen per 8 jam IVFD RL 500 cc + drip

MP 2x125 mg (iv) dexketoprofen per 8 jam
Periksa BTA/TCM, bila (+) stop MP ganti oral MP 2x125 mg (iv)
2x4mg
Mecobalamin 3x500 iv
Mecobalamin 3x500 iv
Eperson 2x1 Eperson 2x1
Gabapentin 1 x 100mg po Gabapentin 1 x 100mg po
Diazepam 2x2mg tab Diazepam 2x2mg tab
Sulfas ferosus 2x1 tab Sulfas ferosus 2x1 tab
Vip albumin 3 x 2 tab Vip albumin 3 x 2 tab
tgl 24 desember 2017 25 desember 2017
S Nyeri berkurang Nyeri -

O Wajah : butterfly rash + Wajah : butterfly rash +

Mata : CA +/+, SI -/ Mata : CA +/+, SI -/
Cor / pulmo : dbn Cor / pulmo : dbn
Ekstremitas : Ekstremitas :
Motorik superior 5/5, inferior 4/4 Motorik superior 5/5, inferior 4/4

A SLE SLE
Anemia Anemia
Bp dd tb paru Bp dd tb paru
hipoalbumin

P IVFD RL 500 cc + drip dexketoprofen per 8 jam IVFD RL 500 cc + drip

MP 2x125 mg (iv) dexketoprofen per 8 jam
Periksa BTA/TCM, bila (+) stop MP ganti oral MP 2x125 mg (iv)
2x4mg
Mecobalamin 3x500 iv
Mecobalamin 3x500 iv
Eperson 2x1 Eperson 2x1
Gabapentin 1 x 100mg po Gabapentin 1 x 100mg po
Diazepam 2x2mg tab Diazepam 2x2mg tab
Sulfas ferosus 2x1 tab Sulfas ferosus 2x1 tab
Vip albumin 3 x 2 tab Vip albumin 3 x 2 tab
tgl 26 desember 2017
S -

Wajah : butterfly rash +

Mata : CA -/-, SI -/
Cor / pulmo : dbn
Ekstremitas :
Motorik superior 5/5, inferior 4/4

A SLE
Anemia
Bp dd tb paru

P Konsul dr Devi SpPd :

Acc untuk pulang
Metylprednisolon 3x16mg tab
Na diklofenak 2x50mg tab
Gabapentin 3x100mg tab
Eprinoc 2x 1 tab
Diazepam 2x 2.5 mg tab
Sulfas ferosus 2x1 tab
Kontrol poli peny. Dalam dan paru
 PROGNOSIS
• Ad vitam : ad bonam
• Ad functionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad malam
TINJAUAN
PUSTAKA
 DEFINISI
Lupus erithematosus adalah suatu kondisi
inflamasi yang berhubungan dengan sistem
imunologis yang menyebabkan kerusakan
multi organ. Lupus eritematosus
didefinisikan sebagai gangguan autoimun
 Gejala Muskuloskeletal
• athralgia (90%) dan sering mendahului
gejala-gejala lainnya.
• sendi interfalangeal proksimal diikuti oleh
lutut, pergelangan tangan,
metakarpophalangeal, siku dan
pergelangan kaki. simetris.
• Miositis dan mialgia pada (22%)
Kelainan pada Ginjal
• Berdasarkan klasifikasi WHO, jenis lupus nefritis
adalah:
o Kelas I: minimal mesangial lupus nephritis
o Kelas II: mesangial proliferative lupus nephritis
o Kelas III: focal lupus nephritis
o Kelas IV: diffuse lupus nephritis
o Kelas V: membranous lupus nephritis
o Kelas VI: advanced sclerotic lupus nephritis

• Kelainan ginjal ditemukan 68% kasus SLE.

Manifestasi paling sering ialah proteinuria dan
atau hematuria.
 Kelainan patologis
pada ginjal

• Nefritis lupus difus merupakan kelainan yang

paling berat. Klinis tampak sebagai sindrom
nefrotik, hipertensi, serta gangguan fungsi ginjal
sedang sampai berat.
• Nefritis membranosa lebih jarang ditemukan.
Ditandai dengan sindroma nefrotik, gangguan
fungsi ginjal ringan serta perjalanan penyakit
yang mungkin berlangsung cepat atau lambat
tapi progresif.
• Susunan Saraf Tepi
Neuropati perifer yang terjadi berupa gangguan
sensorik dan motorik. Biasanya bersifat sementara.

• Susunan Saraf Pusat

A. Penyakit otak organik.
gejala delusi/halusinasi .
B. Kejang-kejang (grandmal).
Kelainan lain yang mungkin ditemukan ialah korea,
paraplegia karena mielitis transversal, hemiplegia, afasia,
psikosis, pseudotumor cerebri, aseptic meningitis, chorea,
defisit kognitif global, melintang myelitis, neuritis perifer dan
sebagainya.
 Hematologi
• Kelainan hematologi yang sering terjadi
adalah limfopenia, anemia, Coombs-positif
anemia hemolitik, anemia penyakit kronis
trombositopenia, dan lekopenia.
 Fenomena Raynaud
• Ditandai oleh keadaan pucat, disusul oleh
sianosis, eritema dan kembali hangat. Terjadi
karena disposisi kompleks imun di endotelium
pembuluh darah dan aktivasi komplemen lokal.
Diagnosis
Ulkus mulut
Malar rash Serositis
Ruam diskoid (pleuritis /
fotosensitif perikarditis)

Gangguan :
renal
Neurologi
Hematologi
ANA
imunologi

Memenuhi 4 dari 11 kriteria the American College of Rheumatology revisi

tahun 1997
Pemeriksaan laboratorium pada SLE :

1. Anemia 60%
8. Proteinuria 30%
2. Leukopenia 45% 9. Hematuria 30%
3. Trombocytopenia 30% 10. Hypocomplementemia 60%
4. False test for syphilis 25% 11. ANA 95-100%
5. Lupus anticoagulant 7% 12. Anti-native DNA 50%
13. Anti-Sm 20%
6. Anti-cardiolipin antibody 25%
7. Direct coomb test positive 30%
 Penatalaksanaan
• Tujuan : meningkatkan kualitas hidup pasien
dengan pengenalan dini dan pengobatan
paripurna.
• Tujuan khusus :
a) mendapatkan masa remisi yang panjang,
b) menurunkan aktifitas penyakit seringan
mungkin,
c) mengurangi rasa nyeri dan memelihara
fungsi organ agar aktifitas hidup keseharian
baik
 Pilar Pengobatan
Edukasi dan konseling
• cara mencegah kekambuhan antara lain
dengan melindungi kulit dari paparan sinar
matahari (ultra violet) dengan memakai tabir
surya, payung, atau topi
• latihan secara teratur, pengaturan diet agar
tidak kelebihan berat badan, osteoporosis, atau
dislipidemia.
• informasi pengawasan berbagai fungsi organ,
baik berkaitan dengan aktifitas penyakit ataupun
akibat pemakaian obat-obatan.
A) Pengobatan SLE Ringan
• Edukasi
• Pasien diberikan harapan yang realistic
sesuai keadaannyaObat-obatan
o Anti analgetik
o Anti inflamasi non steroidal (OAINS)
o Glukokortikoid topikal potensi ringan (untuk
mengatasi ruam)
o Klorokuin basa 4mg/kg BB/hari
o Kortikosteroid dosis rendah < 10 mg/hari
prednisone
o Tabir surya : topikal minimum sun protection
factor 15 (SPF 15)
o Istirahat
 Pengobatan SLE Berat
atau Mengancam Nyawa
a. Glukokortikoid dosis tinggi
• Lupus nefritis, serebritis atau trombositopenia :
40-60 mg/hari (1mg/kg BB) Prednisone atau
metilprednisolon intravena sampai 1 g/hari
selama 3 hari berturut turut. Selanjutnya
diberikan oral.
b. Obat imunosupresan atau sitotoksik
• Azatioprin, siklofosfamid, metotreksat,
klorambusil, siklosporin dan nitrogen mustard.
• lupus nefritis diberikan siklofosfamid
(oral/intravena) azatioprin; arthritis berat
diberikan metotreksat (MTX).
 Prinsip dasar tindakan
pencegahan eksaserbasi
• 1. Monitoring teratur
• 2. Istirahat terjadwal dan tidur cukup
• 3. Fotoproteksi
• 4. Atasi infeksi.
• 5. Rencanakan kehamilan / hindari kehamilan .
 Prognosis
• LES memiliki angka survival untuk masa 10 tahun
sebesar 90%.
• Penyebab kematian dapat langsung akibat
penyakit lupus, yaitu karena gagal ginjal,
hipertensi maligna, kerusakan SSP, perikarditis,
sitopenia autoimun
 EVALUASI
• Pemeriksaan ureum creatinin dan urin lengkap
tidak dilakukan sesuai saran dari DPJP