ALUR RUJUKAN PASIEN TB MDR

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

dan biaya yang ditanggung GF

dr. Prategrini Purwendahsricahyaprihatin Sucifaalinda, MM

Blue Atlantic Hotel

Banjarmasin,
26-28 Juli 2016
 ALUR RUJUKAN PASIEN TERDUGA TB
RESISTANT OBAT

Pasien terduga TB resistan obat

dari fasyankes memenuhi salah
satu dari 9 kriteria

Rujuk specimen/pasien terduga

TB resistan obat ke
fasyankes rujukan

Spesimen/pasien terduga TB
resistan obat sampai di
fasyankes rujukan
 Alur rujukan Pasien TB MDR di
Provinsi Kalimantan Selatan

FASYANKES
Buku Rujukan
pasien TB RO
Data dasar pasien, Hasil TB
05 di Fasyankes, persetujuan
pasien,formulir rujukan pasien,
fotokopi KTP
HASIL
LABORATORIUM
RUJUKAN FASYANKES
BLK Surabaya RUJUKAN (RSUD Ulin)

Specimen + TB 05
 BUKU RUJUKAN PASIEN/ SPESIMEN PASIEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT
Nama Fasyankes Satelit :

UMUR
KRITERIA PASIEN
FASYANKES
TERDUGA TB TANGGAL
No NAMA ALAMAT LENGKAP NO TELPON TUJUAN BALASAN RUJUKAN
RESISTAN OBAT MERUJUK
RUJUKAN
(TULIS NOMOR)

L P

(1) (2) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
 PENGENDALIAN TB NASIONAL
TB RESISTAN OBAT

FORMULIR RUJUKAN PASIEN/SPESIMEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT

Fasyankes yang merujuk : ...........................................................................................................................
Kelurahan………………………………Kecamatan………………………………………….. Kab/Ko…………………………………
Tanggal rujukan : …………………………………………………………….
Nomor rujukan : …………………………………………………………….

Yth. Dokter Poli …………………………………………………

Dengan hormat,
Bersama ini kami hadapkan pasien/spesimen dari pasien:
Nama : ……………………………………… Tanggal lahir: .................. Umur: ........... Jenis Kelamin: L/P
Usia
NIK : ………………................................ Nama Ibu kandung: .............................
Alamat : ………………………………………………………………….
RT……/ RW…… Kelurahan: ………………………… Kec.: ………………………………..
Kota/Kabupaten : ……………………………………………………………….
Nomor Telp/HP : ……………………………………………………………….
dengan kriteria pasien terduga TB resistan obat: (beri tanda X pada kriteria yang dipilih)
TB gagal kategori 2 Tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan kategori 1
Tidak konversi dari Kategori 2 Pengobatan setelah putus berobat
Pernah mendapat OAT lini 2/non dots Kontak erat dengan pasien TB resistan obat
Gagal pengobatan kategori 1 ko-infeksi TB-HIV yang tidak merespons pemberian OAT
TB Kasus kambuh

RIWAYAT PENGOBATAN TB
NO KAPAN UPK TERAPI YANG DIBERIKAN HASIL PENGOBATAN

Pemeriksaan mikroskopis terakhir tanggal ........................................ Hasil ...............................................

Demikian rujukan kami, mohon dilakukan tatalaksana lanjutan
Terima kasih
Hormat kami,

( )
%
Bersama ini kami sampaikan bahwa pasien terduga TB resistan obat:
Nama : ………………………………………………………………….
Usia : ……………… tahun Jenis kelamin : P / L
Nomor rujukan: ………………………………….
berdasarkan hasil temuan,
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hasil Pemeriksaan tes cepat (Gene Xpert) * : MTB .............................. Rif .............................
yang bersangkutan dicatat sebagai pasien terduga TB resistan obat dengan No.register
TB 06 MDR ………………………. Yang selanjutnya akan kami lakukan :
Pemeriksaan sputum BTA S-P/P-S Pemeriksaan tes kepekaan OAT lini 2
Pemeriksaan biakan Mycobactrium TB Pengobatan .........................
Pemeriksaan tes kepekaan OAT lini 1 Lain - lain, ..............................
dan kami sarankan………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………, Tgl. ………………………………..
Hormat kami,

( )
 KETENTUAN PENGIRIM RUJUKAN
PASIEN KE RSUD ULIN
• Pasien terduga TB MDR (TB Resisten Obat) yang akan
dirujuk ke RSUD Ulin sudah diperiksa Sputum
mikroskopik di Fasyankes. Apapun hasilnya baik pos
atau neg bila memenuhi 9 kriteria segera dirujuk ke
RSUD Ulin Banjarmasin untuk diperiksa genXpert
• Sampel suspek TB MDR (TB Resisten Obat) yang
dikirim ke RS Ulin sebaiknya tidak tiba pada hari JUMAT
dan MINGGU karena pada hari tersebut tidak bisa
diperiksa genXpert.
• Pasien suspek TB MDR yang akan diperiksa genXpert
tidak dikenakan biaya walaupun pasien bukan pasien
peserta JKN
• Dokumen yang harus disertakan saat pengiriman
pasien/sampel adalah
– Hasil pemeriksaan Dahak dengan fotokopi TB 05 dari
Fasyankes Asal
– Surat persetujuan pemeriksaan genXpert terduga TB MDR (lihat
contoh di word)
– Fotokopi KTP pasien dan nama ibu pasien
– Data pasien harus lengkap termasuk no HP, alamat tinggal
pasien saat ini untuk kelengkapan pengisian eTB manager
– Formulir Rujukan Pasien
– Bila dirujuk tanpa pasien, mohon disertakan riwayat pengobatan
pasien TB sebelumnya
 BIAYA YANG DITANGGUNG GLOBAL FUND

• Biaya Pemeriksaan GenXpert

• Biaya Pengemasan Sputum
• Biaya pengiriman sampel terduga TB
MDR dari Faskes ke RS Rujukan
• Kunjungan ke Rumah Pasien
• Jasa Suntik
 KELENGKAPAN BERKAS
UNTUK KLAIM …..1
• Biaya Pengemasan Sputum dan Biaya
pengiriman sampel terduga TB MDR dari
faskkes ke RS Rujukan :
– Fotokopi formulir rujukan terduga TB MDR
– Fotokopi buku bantu rujukan pasien terduga
MDR
– Rekap tagihan
 KELENGKAPAN BERKAS
UNTUK KLAIM …..2
• Kunjungan ke rumah pasien
– Surat tugas dari atasan masing-masing
– Formulir verifikasi sosial ekonomi dan
identifikasi kontak, ditandatangani oleh
pasien/keluarga
– Tanda terima/kuitansi pengganti biaya
transport
 KELENGKAPAN BERKAS
UNTUK KLAIM …..3
• Jasa Suntik
– Fotokopi TB 02 TB MDR
– Formulir jasa suntik TB MDR
– Kuitansi Pembayaran yang dibayarkan setiap
3 bulan
 dr. Prategrini P. Sucifaalinda, MM
(Ratih)
Contact person
HP : sms/telp
• 082153557321 (Simpati)
• 08195480937 (XL)
Email :
• prategrini_dr@yahoo.co.id
• prategrini.jaya@gmail.com
Pin BB
51A0DA8F