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Traumatologie de la cheville

Rappel anatomique

La mortaise tibio-astragalienne
Rappel anatomique des ligaments de la cheville

• Le ligament latéral : comporte 3


faisceaux :
péronéo-astragalien antérieur
péronéo-astragalien postérieur
péronéo-calcanéen

• Le ligament interne est le ligament


deltoïdien

• L'articulation sous-astragalienne est


stabilisée par les ligaments calcanéo-
malléolaires et le ligament en haie
Mobilité de la cheville

• La flexion dorsale se consomme pour


la plus grande part, dans l'articulation
tibio-astragalienne, elle est de 20°

• La flexion plantaire atteint 50°

• L’axe de flexion est oblique et passe


par la pointe des 2 malléoles
Lorsque la cheville fléchit dorsalement,
l’astragale provoque un écartement
des malléoles (à cause de sa forme
plus large en avant)

La stabilité de la mortaise tibio-


astragalienne est directement liée à cet
"auto-serrage" de la poulie
astragalienne par la pince malléolaire,
en fonction du degré de dorsi-flexion

Les ligaments ont un rôle fondamental


dans cette stabilité ainsi que la forme
de l’astragale
L’inversion et l’éversion ont de faibles amplitudes

• L’inversion associe flexion


plantaire, supination et rotation
interne du pied

• L’éversion associe flexion


dorsale, pronation et rotation
externe du pied
Radiographie de la cheville : face

Superposition du tibia et du péroné

Le débordement de l’ombre péronière sur le tibia est le double de l’espace clair entre
le bord du péroné et le tubercule antérieur de la malléole tibiale
Fractures des malléoles
Fractures de la malléole externe

- Les traits sont : transversaux,


spiroïdes ou comminutifs

- Situation à définir par rapport


aux ligaments péronéo-tibiaux
(DANIS)
- ou aux tubercules malléolaires
(DUPARC)

- Fract. sus-ligamentaires
- Fract. inter-ligamentaires
- Fract. sous-ligamentaires
Fractures de la malléole interne
Les traits sont transversaux ou
obliques (parfois, presque
verticaux).

Ils commencent très souvent


au niveau de l'interligne.

Les fractures de la pointe


correspondent à des
arrachements du LLI.
Rupture du ligament péronéo- Fracture de la malléole
tibial ou arrachement osseux postérieure (Destot)
sont des lésions équivalentes
Classification des fractures des malléoles
(Duparc)

1 / Les fractures en adduction


2 / Les fractures en abduction
3 / Les fractures en rotation externe sus-ligamentaires
(sus-tuberculaires en abduction)
4 / Les fractures en rotation externe intra-ligamentaires
(inter-tuberculaires en adduction)
1/ FRACTURES en ADDUCTION

STADE 1
- Rupture du ligament externe ou - Arrachement de la malléole externe ou
- Fracture horizontale sous-ligamentaire
Rupture du ligament externe de la cheville

- Traumatisme en adduction
- Sensation de rupture, souvent perçue par le
blessé

- Douleur aiguë constante

- l'impotence immédiate n'est pas toujours


complète, les blessés peuvent le plus souvent
reprendre une activité après quelques minutes
de douleur aiguë

- Une tuméfaction externe, ressemblant à un oeuf


de pigeon, signe l'hématome , l'ecchymose est
plus tardive
La palpation trouve des points Recherche d’un bâillement externe avec une
douloureux, en avant et sous la malléole. main, pendant qu’un doigt palpe l’interligne
Radiographies dynamiques
(mesures comparatives des 2 côtés)
A faire uniquement si la radio simple ne
montre pas de fracture

- 10 à 15° : rupture du péronéo-astragalien antérieur


- 20 à 25° : rupture de 2 faisceaux
- 30° : rupture des 3 faisceaux
Mouvements de tiroir antérieur

Une main empaume le talon et le tire en avant, pendant


que l'autre repousse le tiers inférieur de la jambe en
arrière

La recherche du tiroir antérieur se fait en légère flexion

La rupture d’1 seul faisceau crée un petit tiroir. Il


augmente si les autres faisceaux du ligament externe
sont rompus
FRACTURES en ADDUCTION

STADE 1 STADE 2
- Rupture du ligament externe ou
Fracture malléole interne
- Arrachement de la malléole externe ou
- Fracture horizontale sous-ligamentaire (verticale)
Commentez ce dessin

Nom de la lésion ?
Mécanisme ?
Éléments rompus ?
Ordre des lésions ?
2/ FRACTURE en ABDUCTION

Stade 1
Fracture horizontale de
la malléole interne

Stade 2
- Rupture des ligaments
péronéo-tibiaux : diastasis
- Rupture de la membrane
interosseuse

Stade 3
Fracture du péroné
(horizontale si abduction pure)
FRACTURE en ABDUCTION
Commenter ce dessin

Nom de la lésion ?
Mécanisme ?
Éléments rompus ?
Ordre des lésions ?
3/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE
sus-ligamentaires (en abduction)

Stade 1 : Fracture de la malléole interne (ou LLI)


Stade 2 : Rupture du ligament péronéo-tibial ant, diastasis +
Stade 3 : Fracture du péroné, oblique en bas et arrière (haute ou basse)
Stade 4 : Rupture du ligament péronéo-tibial post, membrane interosseuse, diastasis +++

Fr de DUPUYTREN
Fr de DUPUYTREN
• Le péroné peut se casser très haut
(fracture de MAISONNEUVE)
Nom de la lésion ?
Commentez ces dessins: Mécanisme ?
Éléments rompus ?
4/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE
intra-ligamentaires (en adduction)

Stade 1 Stade 2 Stade 3


Rupture du ligament péronéo- Fracture spiroïde de la malléole externe Fracture de la malléole interne
tibial ant. ou arrachement de Rupture du ligament péronéo-tibial post. (trait transversal) ou LLI
l’insertion Diastasis ++
Traitement des fractures malléolaires

Le traitement orthopédique des fractures déplacées n’est utilisé qu’en


cas d’impossibilité d’opérer (EG, état de la peau)

Ex : bonne consolidation après plâtre


Voies d’abord

Du côté interne, comme


du côté externe, on peut
faire des incisions en
avant ou en arrière des
malléoles
Synthèse des fractures des malléoles
Vis Hauban
Rotation Ostéosynthèse du péroné
Traitement des fractures malléolaires

Fractures déplacées :
Ostéosynthèse à tout âge
Traitement des fractures malléolaires

54 ans Bon résultat à 61 ans


Fracture intra-ligamentaire en RE

Ostéosynthèse par 2 vis malléolaires et réparation du LLI


Fracture en rotation externe sus-ligamentaire

Ostéosynthèse du péroné par plaque. Réduction du diastasis. Suture du LLI


Fracture en rotation externe sus-ligamentaire

Ostéosynthèse du péroné par plaque


Réduction du diastasis T-P inf par 1 vis +
Suture du LLI
Traitement des fractures malléolaires

En cas d’ouverture cutanée :


synthèse à minima possible (1 vis, broches, fil)
Fractures malléolaires et du
pilon tibial
CLASSIFICATION DU SYMPOSIUM DE LA SOFCOT 91

FRACTURES AVEC RUPTURE METAPHYSAIRE PARTIELLE


(une corticale est intacte)
MARGINALE ANT.
MARGINALE POST.
SAGITTALES
SPIROÏDES IRRADIEES AU PILON

FRACTURES AVEC RUPTURE METAPHYSAIRE TOTALE


– avec déplacement antérieur
– avec déplacement postérieur
– Sans déplacement
Fractures en flexion dorsale

Hyperflexion dorsale brutale et


compression verticale
- Chute d’un lieu élevé
- Accident de voiture : le pied sur la
pédale de frein

L’astragale sollicite les malléoles qui


sont fracturées et la marge antérieure
du tibia se détache
Fractures en flexion dorsale

Les fractures marginales antérieures sont totales ou partielles


Parfois, toute la marge antérieure est fracturée, en bloc ou en plusieurs fragments,
permettant une subluxation ou une luxation antérieure de l’astragale en avant.
Fractures en flexion plantaire

Chute d’un lieu élevé, sur la


pointe du pied

Fractures de la marge
postérieure du pilon
+ malléoles

Fracture marginale parcellaire


Fracture marginale totale
(de CUNÉO et PICOT)
Fractures en compression

• Fractures bi-marginales : 2 fragments principaux (+ refend)


• L’astragale peut se "luxer" vers l’avant ou vers l’arrière
• L’astragale peut aussi s’impacter entre les deux marges.
• Le péroné est toujours fracturé
• La fracture de la malléole interne est verticale
Traitement des fractures marginales postérieures

Vissage direct
Vissage “en rappel”
Fracture bimalléolaire +
marginale postérieure
Ostéosynthèse par simples vis
Fracture marginale antérieure +
péroné + LLI
Ostéosynthèse par plaque et 1 vis ant.
Fracture du pilon tibial + malléoles

Ostéosynthèse : 1 plaque sur la malléole externe, 1 vis sur la malléole


interne et 3 vis en rappel sur le fragment postérieur
Traitement des fractures du pilon tibial

• Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur)


• reconstituer la surface articulaire (broches + vis)
• Plaque sur la face interne du tibia
• Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur)
• reconstituer la surface articulaire (broches + vis)
• Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et astragale
• Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur)
• reconstituer la surface articulaire (broches + vis)
• Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et calcaneum
Fractures de l’enfant et de l’adolescent

Il y a des fractures transversales du


pilon tibial, comme chez l’adulte
Fractures de l’enfant et de l’adolescent

15 ans

Salter 2
La plupart des fractures concernent les cartilages de croissance
13 ans 18 ans
Fractures de l’enfant et de l’adolescent

Salter 3
Fractures de l’enfant et de l’adolescent

Salter 4
Fractures de l’enfant et de l’adolescent

Type 5 de Salter
• Contusion du C de C
• invisible à la radio
• épiphysiodèses possibles
(déviations en varus ou valgus)
Fractures de l’enfant et de l’adolescent

Fracture triplane oblique


Association des types 2, 3 et 4
Type 1 au péroné et type 4 au tibia
La complication principale des
fractures malléolaires est :

A La consolidation vicieuse
B La pseudarthrose
C La raideur
D L'ouverture du foyer de fracture
E La compression de l'artère tibiale postérieure
La complication principale des
fractures malléolaires est :

A La consolidation vicieuse
B La pseudarthrose
C La raideur
D L'ouverture du foyer de fracture
E La compression de l'artère tibiale postérieure
Complications des fractures de cheville

Algodystrophie Cal vicieux


Cal vicieux en varus
Cals vicieux du cou de pied
Cal vicieux et subluxation postérieure
Traitement des cals vicieux de la cheville

Déformation en varus : ostéotomie d’ouverture interne

Déformation en varus : ostéotomie de fermeture externe


Ex : correction d’un cal vicieux du péroné en valgus

Ostéotomie oblique
“ouverture” avec greffe
taillée dans le fragment
distal et plaque
Cal vicieux en abduction et rotation externe

Ostéotomie Résultat
Arthrodèses tibio-astragaliennes pour cals vicieux

Méary Crawford-Adams Charnley


La prothèse totale de la cheville
est une alternative à l’arthrodèse

Exemple d’une prothèse de


la cheville (Luer)
Ramses
Fin
Cas clinique
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle
souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être
fracturées

Q 1: Que recherchez vous à l’interrogatoire et à l’examen avant de


pouvoir consulter la radio?
Q 2: La radio vous montre une fracture verticale de la malléole
interne qui est ascensionnée et une fracture de la pointe de la
malléole externe. Quel a été le mécanisme du traumatisme?
Q 3 :Y a t’il toujours un diastasis tibio-péronier dans ce type de
fracture? Expliquer pourquoi?
Q 4 : Quelle doit être la prise en charge thérapeutique?
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle
souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être
fracturées

Q 1: Que recherchez vous à l’interrogatoire et à l’examen avant de


pouvoir consulter la radio?
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle
souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être
fracturées

Q 1: Que recherchez vous à l’interrogatoire et à l’examen avant de


pouvoir consulter la radio?

Réponse
Préciser le mécanisme du traumatisme, ici : adduction
Confirmé par la déformation de la cheville déviée en dedans
État de la peau
Pouls
Sensibilité cutanée
Motricité des orteils
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle
souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être
fracturées

Q 2: La radio vous montre une fracture verticale de la malléole


interne qui est ascensionnée et une fracture de la pointe de la
malléole externe. Quel a été le mécanisme du traumatisme?
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle
souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être
fracturées

Q 2: La radio vous montre une fracture verticale de la malléole


interne qui est ascensionnée et une fracture de la pointe de la
malléole externe. Quel a été le mécanisme du traumatisme?

Réponse
Il se confirme que le traumatisme a bien été une adduction forcée
car l’existence d’une fracture verticale de la malléole interne ne peut
se faire qu’en adduction ou varus. La pointe de la malléole externe
s’est arrachée mais le ligament externe aurait pu se rompre sans
fracture. Il s’agit donc du stade 2 des traumatismes en adduction, le
stade 1 étant la rupture du LLE ou la fracture isolée de la pointe
malléolaire externe
FRACTURES en ADDUCTION

STADE 1 STADE 2
- Rupture du ligament externe ou
Fracture malléole interne
- Arrachement de la malléole externe ou
- Fracture horizontale sous-ligamentaire (verticale)
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle
souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être
fracturées

Q 3 :Y a t’il toujours un diastasis tibio-péronier dans ce type de


fracture? Expliquer pourquoi?
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle
souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être
fracturées

Q 3 :Y a t’il toujours un diastasis tibio-péronier dans ce type de


fracture? Expliquer pourquoi?

Réponse
Non, il n’ya jamais de diastasis dans cette fracture en adduction car la
fracture est sous ligamentaire
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle
souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être
fracturées

Q 4 : Quelle doit être la prise en charge thérapeutique?


Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle
souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être
fracturées

Q 4 : Quelle doit être la prise en charge thérapeutique?

Réponse
Hospitalisation en chirurgie orthopédique
Bilan préop pour AG
La réduction doit être chirurgicale avec une ostéosynthèse par des vis
dans les 2 malléoles
Contention par une gouttière plâtrée pendant 3 semaines puis par une
botte plâtrée 45 Jours en tout
Reprise d’appui protégée par une botte de marche quelques semaines