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L’eau dans les établissements de santé

Maîtrise des risques sanitaires

Docteur Fabien SQUINAZI

Laboratoire d’hygiène
de la ville de Paris
Usages de l’eau
• alimentation : boisson, préparation des
repas,...
• hygiène : toilette, entretien des locaux,…
• soins : lavage des mains, balnéation,
traitement des dispositifs médicaux,
hémodialyse,…
• technique : stérilisation, blanchisserie,
automates, chauffage, traitement de l’air,…
Eaux destinées
à la consommation humaine

toutes les eaux, qui soit en l’état, soit après


traitement, sont destinées à la boisson, la cuisson,
la préparation des aliments ou à d’autres usages
domestiques (hors eaux minérales naturelles)
- Art. R.1321-1 du Code de la santé publique -
Critères de qualité
ne pas contenir un nombre ou une concentration de
micro-organismes, de parasites ou de toutes autres
substances constituant un danger potentiel pour la santé
des personnes.
quantifier une substance ou un micro-organisme non
spécifié et évaluer le risque sanitaire
Critères de qualité
• être conformes aux limites de qualité pour des
paramètres présentant un risque sanitaire immédiat
ou à plus long terme
• satisfaire à des références de qualité pour des
indicateurs témoins du fonctionnement des
installations, à l’origine d ’inconfort ou de
désagrément pour le consommateur
• aux robinets utilisés pour la consommation
Paramètres bactériologiques
Bactéries Limite de Référence de qualité
qualité
E. coli 0/100ml
entérocoques 0/100ml
coliformes 0/100ml
sulfitoréductrices 0/100ml
aérobies 22°C Rapport < 10
aérobies 36°C /valeur habituelle
Contaminants microbiens
• Pseudomonas aeruginosa
• Legionella pneumophila
• Protozoaires (amibes libres,…)
• Aeromonas hydrophila
• Mycobactéries non tuberculeuses
• Cryptosporidium parvum
• Giardia lamblia …
Pseudomonas aeruginosa

• bactérie aquicole et ubiquiste (eaux douces, sol, végétaux,


eau d’alimentation)
• exigences nutritionnelles faibles
• croissance : 4°- 43°C (optimum 42°C)
• pathogène opportuniste (infections cutanées) et
nosocomial (infections de plaies, pneumopathies, ostéo-
arthrites, méningites, septicémies,…)
• germe témoin de contamination environnementale : Ets de
santé (alimentaire, soins), piscines médicales, bains à
remous
Legionella pneumophila
• bactérie aquicole et ubiquiste (eaux de surface,
sols humides, eau d’alimentation)
• croissance : 20° et 43°C (optimum : 32-35°C),
favorisée par tartre, fer, sédiments, et association
avec cyanobactéries, algues ou protozoaires
• pathogène opportuniste : pneumonie aiguë
• germe témoin de contamination environnementale
(eau chaude, bains à remous, brumisateurs,TAR
humides)
Nombre de cas déclarés de
légionellose en France
1600
1400
1200
1000
800
cas déclarés
600
400
200
0
1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008
Aeromonas hydrophila
• bactérie ubiquiste (eaux douces, aliments
consommés crus)
• colonise les réseaux d’eau d’alimentation (à des
fréquences et numérations très variables) #
coliformes
• pathogène opportuniste: infections de plaie
• germe témoin de contamination environnementale
(eaux à usage alimentaire ou de soins dans
établissements de santé)
Mycobactéries atypiques
• bactérie hydro-tellurique (environnement
aquatique naturel, eaux d’alimentation, piscines),
intra-cellulaire (amibes libres)
• croissance jusqu’à 45°C, fortement résistantes à la
désinfection chlorée
• pathogène opportuniste : affections pulmonaires,
cutanées, ostéo-articulaires, généralisées (SIDA)
Eau d’entrée
• paramètres physico-chimiques : norme
complète, corrosivité, COT, désinfectant
résiduel, pH, température, turbidité
• paramètres microbiologiques : flore aérobie
revivifiable (22° et 36°C), indicateurs de
contamination fécale
 innocuité vis-à-vis de la population
 intégrité des ouvrages de transport
Eau à usage alimentaire
et sanitaire
• critères de qualité
– flore aérobie revivifiable à 22°C ( 100
UFC/ml) et à 36°C ( 10 UFC/ml)
– Escherichia coli et coliformes totaux
< 1 UFC/ 100 ml
– entérocoques < 1 UFC / 100 ml
– Pseudomonas aeruginosa : < 1 UFC/ 100 ml
Eau à usage alimentaire
et sanitaire
• boisson - cuisson - fontaines réfrigérantes
• rinçage intermédiaire des endoscopes
digestifs et cytoscopes - lavage manuel de
l’instrumentation
• soins de bouche - lavements digestifs
• toilette vaginale
• plâtre - matelas à eau - vessie de glace
• entretien des locaux, vaisselle, fleurs
Qualité bactériologique de l’eau
des fontaines « réseau »
• elle dépend
– de la qualité de l’eau du réseau intérieur de
distribution
• elle peut se dégrader (amplification d’une
contamination)
– par stagnation prolongée de l’eau
• due à une utilisation faible ou irrégulière :
flexible de raccordement, circuit interne
• due au dispositif de stockage
– par les éléments de filtration (filtre à sédiments,
filtre à charbon actif,…)
Eaux embouteillées
• Limites de qualité :
– Escherichia coli : 0/250 ml
– entérocoques : 0/250 ml
– Pseudomonas aeruginosa : 0/250 ml
– germes aérobies revivifiables à 22°C : 100/ml
– germes aérobies revivifiables à 36°C : 20/ml
– bactéries sulfito-réductrice, y compris les
spores : 0/50ml
Qualité bactériologique de l’eau
des fontaines à bonbonnes
• elle dépend
– de la qualité de l’eau de la source
– de la qualité du lavage/désinfection des bonbonnes
• elle peut se dégrader (amplification de la
contamination)
– par stagnation prolongée dans les bonbonnes
– par introduction de micro-organismes : air,
robinets, jonction bonbonne - fontaine
NUMERATION DES GERMES AEROBIES REVIVIFIABLES
DE L'EAU DES FONTAINES A BONBONNES

80000

70000

60000

50000
numérations

aérobies 22°C
40000
aérobies 37°C

30000

20000

10000

0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57
échantillons
Eau du réseau non traitée
• soins standards
– flore aérobie revivifiable à 22°C ( 100
UFC/ml) et à 36°C ( 10 UFC/ml)
– coliformes totaux < 1 UFC/ 100 ml
– Pseudomonas aeruginosa < 1 UFC/ 100 ml

– Legionella pneumophila < 1000 UFC / litre


Eau du réseau non traitée
• soins standards
– lavage des mains
– toilette des patients - douche antiseptique pré-
opératoire - lavage vaginal
– bains et soins des peaux lésés (cicatrice fermée,
escarre) - soins de bouche post-chirurgicaux
– rinçage terminal des endoscopes digestifs -
ORL
– production de glaçons
Eau du réseau traitée
• eau bactériologiquement maîtrisée
– flore aérobie revivifiable à 22°C
< 1 UFC/ 100 ml
– Pseudomonas aeruginosa < 1 UFC/ 100 ml

– Legionella pneumophila < 250 UFC / litre


Eau du réseau traitée
• usages spécifiques
– boisson pour immunodéprimé
– biberons
– toilette de l’immunodéprimé, du brûlé
– rinçage terminal des endoscopes digestifs -
ORL - bronchiques
Eau du réseau traitée
• hémodialyse conventionnelle
– flore aérobie cultivable < 100 UFC/ ml
– endotoxines < 0,25 UI/ ml
• hémofiltration et hémodiafiltration en ligne
– flore aérobie cultivable < 100 UFC/ litre
– endotoxines < 0,25 UI/ ml
Eau du réseau traitée
• Piscines de rééducation
– flore aérobie revivifiable à 36°C <100 UFC/ml
– coliformes totaux  1 UFC/ 100 ml
– S. aureus  1 UFC/ 100 ml
– Pseudomonas aeruginosa :  1 UFC/ 100 ml

– Legionella pneumophila  250 UFC / litre


Eaux purifiées
• eau purifiée
– flore aérobie revivifiable  100 UFC/ml
– endotoxines < 0,25 UI/ml
• eau hautement purifiée
– flore aérobie revivifiable  10 UFC/100 ml
Eaux stériles
– boisson pour immunodéprimé sévère
– aérosols - médicaments
– bains et soins des peaux lésés : risque infectieux
– lavage du conduit auditif externe - vessie
– cholangiographie rétrograde
– lavage gastrique (hémorragie)
– rinçage terminal des cystoscopes
– nutrition entérale - parentérale
Biofilm des réseaux
• flore microbienne diversifiée dans l’eau
• matière organique complexe dont une fraction est
biodégradable
• interface eau/matériau : lieu privilégié
d’accumulation des cellules microbiennes et de
matière organique et de multiplication des
bactéries  formation de biofilm
Formation du biofilm
• adsorption des bactéries sur la surface
(mobilité et appendices protéiques)
• adhérence par sécrétion d’adhésines et
d’exopolymères
• multiplication exponentielle puis croissance
dépendante du transport de substrats de
l’eau vers le biofilm
Adhésion d’une bactérie
à une surface et formation du biofilm
Structure du biofilm
• ensemble de cellules microbiennes, uniques
ou en micro-colonies
• adhérant à la surface du matériau
• enchevêtrées au sein d’un réseau complexe,
hautement hydraté, d’exopolymères (fibres
saccharidiques, lipides, protéines) avec
dépôts minéraux ou de corrosion
Dynamique du biofilm
• détachement des micro-organismes présents
en surface :
– simple érosion, cas le plus fréquent,
– arrachage du biofilm, avec transfert des micro-
organismes dans l’eau
• adhérence des micro-organismes circulants
Facteurs promoteurs
• charge organique de l’eau entrante
• nature, âge et état des matériaux
• relargage de composés biodégradables
• vitesse de circulation faible
• températures intermédiaires (25° - 50°C)
• entartrage (porosité, accrochage)
• corrosion (porosité, nutriment)
Facteurs limitants
• lutte contre la stagnation de l’eau
(dimensionnement, hydraulique des
réseaux, utilisation de l’eau)
• maîtrise de la température de l’eau
• lutte contre l’entartrage et la corrosion
• traitement complémentaire de l’eau
• choix des matériaux
N°1, 2 et 3 : verre ; N°4 : C-PVC ; N°5 : acier inoxydable ; N°6 : PE – Xa ; N°7 : silicones (1); N°8 : témoin acier inoxydable ; N°9 : cuivre
(2) ; N°10 : témoin acier inoxydable ; N°11 : PE-Xc (1) ; N°12 : silicones (2) ; N°13 : cuivre (1) : N°14 : PP-R(1) ; N°15 : PB(2) : N°16 : C-
PVC (2) ; N°17 : PE-Xc (2) ; N°18 : PB (1) ; N°19 : PP-R (2) ; N°20 : silicones (3) ; N°21 : Al/PE-MD ; N°22 : PE –Xa (répété)
Projet de norme européenne
(BPP révisé)
• incubation de cylindres de matériaux à 30  2°C, à
l’obscurité
• dans eau potable (nutriments + micro-organismes),
remplacée chaque semaine
• dosage d ’ATP après 8, 12 et 16 semaines sur la
biomasse fixée (BF) et en suspension dans l’eau
(BL)
• BPP = BF + BL (pg ATP / cm2)
Comparaison des valeurs de BPP observées à 30°C et à 50°C

1400

1200
BPP à 30°C
1000
2

BPP à 50°C
pg ATP / cm

800

600

400

200

0
Cuivre C-PVC Inox 304 Inox 316 Polybutène Polypropylène
Inox 304
L'étude LHVP - Clermont Université.
Protocole expérimental des traitements successifs des matériaux

➲ 3 heures ➲ 1 heure ➲ 30 minutes ➲ 15 ➲ 1 heure ➲ 15


minutes minutes

Eau + Chlore Eau chaude Acide Eau H2O2 Eau


3mg/l - 55° C 70°C phosphorique courante 1 000 mg/l courante
15%, T. ambiante T. ambiante

120 cycles de 6 heures


L’étude LHVP – Clermont Université
- Matériaux neufs et matériaux traités -

1600 1000
1400 900
800
1200
700
1000 600
800 ATP 500 ATP
pg/cm2 400 pg/cm2
600
300
400
200
200 100
0 0
Cuivre CPVC PEX Cuivre CPVC PEX
Discussion (1/2)
• une évaluation de la biomasse formée au contact
des matériaux
• tous les matériaux présentent du biofilm :
– différence entre matériaux de synthèse : polyéthylène
>> C-PVC
– cuivre : présence de biofilm (corrosion ?)
• croissance des Legionella // micro-organismes
hydriques
Discussion (2/2)
• les études ont été effectuées sur des matériaux
neufs (et traités)
• niveau des seuils admissibles à définir
• rôle du vieillissement, tartre, corrosion, qualité de
l’eau, conditions hydrauliques
• projet de norme européenne (BPP) pour évaluer
l’aptitude à promouvoir la croissance microbienne
des matériaux au contact de l’eau potable
Maîtrise des risques sanitaires
• éviter la contamination de l’eau introduite
• éviter les conditions favorables à la
multiplication des micro-organismes dans le
réseau intérieur
• éviter les expositions à de l’eau contaminée
pour les sujets vulnérables
Réseaux intérieurs
• empêcher l’introduction ou l’accumulation de
micro-organismes, de parasites ou de substances
(danger potentiel pour la santé ou dégradation de
la qualité de l’eau)
 règles de conception, réalisation et maintenance
des réseaux
 règles particulières d’hygiène pour les réseaux
intérieurs
Conception des réseaux
• RT1
– eau froide : alimentation, sanitaire et soins,
– eau chaude : sanitaire et soins
– eau à usages spécifiques : piscine, dialyse,…
• RT2 : technique (chauffage, climatisation)
• RT3 : incendie
• RT4 : arrosage d’espaces verts
• RT5 : usages de process (blanchisserie,…)
Conception des réseaux
• réservoirs : capacité, étanchéité, protection,
• lutte contre la stagnation
• maîtrise de la température
• compatibilité des matériaux
• prévention des retours d’eau
• possibilité de désinfection curative
• traitement de l’eau
Maintien de la qualité
• expertise technique des réseaux
• fuites sur les canalisations
• phénomènes de corrosion
• phénomènes d’entartrage
• équipements raccordés
• stagnation : soutirage, chasse, rinçage
• entretien des réservoirs, désinfection
Maintenance des installations
d’eau chaude

 la maîtrise de la température
 la lutte contre l’entartrage et les dépôts
 la lutte contre la stagnation de l’eau

Circulaires DGS - DHOS


- 2002/243 du 22 avril 2002
- 2005/417 du 9 septembre 2005
Température et réseau d’eau chaude
(Arrêté du 30 novembre 2005)

• sortie de stockage : minimum 55°C en


permanence ou élévation quotidienne
à 60°C pendant une heure
• réseau collectif de distribution : minimum
50°C en tout point
• au point de puisage (hors cuisines et
buanderies) : maximum 50°C
L’arrêté légionelles ERP du 1/02/2010

• surveillance des légionelles dans les


installations de production, de stockage et de
distribution d’eau chaude sanitaire
• points d’usage à risque les plus représentatifs
du réseau intérieur
• analyses une fois par an par laboratoire
accrédité COFRAC
• objectif cible < 1000 UFC/L Legionella
pneumophila (actions correctives)
Entretien des installations
• traitement anti-corrosion, anti-tartre
• nettoyage, détartrage et désinfection des
ballons et points d’usage
• nettoyage, désinfection, rinçage
• compatibilité matériaux et produits de
nettoyage - désinfection
Circulation de l’eau
• suppression des réservoirs de stockage à
une t° < 60°C
• vidange hebdomadaire des ballons
• suppression des bras morts
• soutirage régulier aux points d’usage peu ou
non utilisés
• contrôle des vannes, clapets, mitigeurs
• remplacement des équipements usagés
Traitements de l’eau
à visée préventive
• composés chlorés (hypochlorites et dioxyde
de chlore) en Tt discontinu ou continu
• pasteurisation
• ionisation cuivre - argent
• oxydation anodique
• électrolyse
• ultra-sons - UVC
Traitements du réseau
à visée curative
• Composés chlorés (hypochlorite de sodium
ou de calcium, chlore)
• ou Dichloroisocyanurates (de sodium)
• ou Peroxyde d’hydrogène (+ argent)
• ou Acide peracétique (+ H2O2)
• ou Soude
• et/ou Choc thermique
Suivi sanitaire
• contrôle sanitaire de la DDASS :
autorisation, inspection, contrôle, analyses,
expertise, information
• surveillance par le distributeur
– examen régulier des installations
– programme de tests ou d’analyses
– tenue d’un fichier sanitaire
Plan de surveillance
• vérifier la potabilité exigée en tous points
du réseau
• évaluer les dégradations de la qualité de
l’eau causées par le réseau et susceptibles
d’interférer sur les usages spécifiques
• vérifier les critères de qualité des eaux
traitées au sein de l’établissement
Prélèvement d’eau
• prélèvement de 200 ml (1 litre pour
Legionella sp.)
– au premier jet pour vérifier la maintenance du point
d’usage et les conditions d’exposition
– après écoulement pour vérifier la maîtrise du réseau
• flacon stérile contenant 0,5 mg de
thiosulfate /100 ml d’eau prélevée, si l ’eau
est chlorée
• échantillon stocké à + 4°C (< 12 heures)
Actions correctives
• en cas de dépassement des niveaux d’action
ou d’infections nosocomiales liées à la
qualité de l’eau
– nettoyage (détartrage - désoxydation), rinçage
– désinfection choc, chimique ou thermique
 tuer les micro-organismes en suspension
 diminuer fortement leur nombre dans le
biofilm
Carnet sanitaire
• plans des réseaux actualisés
• travaux de modification, rénovation ou
d’extension des réseaux
• opérations de maintenance et d’entretien
• traitements de désinfection
• résultats d’analyses d’eau
• relevés de température, des volumes d’eau
Conclusion
• un fonctionnement sans faille des
installations de stockage, production et
distribution d’eau
• un niveau de sécurité sanitaire conforme
aux exigences
• une politique de l’eau (constitution d’une
équipe pluridisciplinaire)
• une démarche qualité
Exigences et recommandations
• Code de la santé publique
• Circulaire DGS/DHOS n° 2002/243 du 22 avril 2002 (Ets
de santé)
• Circulaire DGS n°2002/273 du 2 mai 2002 (gestion du
risque)
• Circulaire DGS/DESUS n°2005/323 du 11 juillet 2005
(guide d’investigation et d’aide à la gestion)
• Circulaire DGS/DHOS/DGAS n°2005/493 du 28 octobre
2005 (Ets sociaux et médico-sociaux d’hébergement pour
personnes âgées)
• Circulaire DHOS/DGS n°2005/417 du 9 septembre 2005
(Ets de santé – guide technique)
Guides sur l’eau
• Eaux des établissements de santé (Groupe Eau
Santé)
– qualité de l’eau des réseaux intérieurs et aux
points d’usage
– lexique pratique
– eau des établissements pour personnes âgées
• Guide technique sur l’eau (CSHPF)
• Surveillance microbiologique de l’environnement
dans les établissements de santé (CTIN)