Guia Clinica Enfermedad

Diarreica Aguda
Diarrea aguda: Diarrea de
menos cuatro semanas de
duración en su mayor parte
duran menos de cuatro
días.

Diarrea crónica: diarrea de

más de cuatro semanas de
duración se considera
anormal tres o más
evacuaciones al día y el
límite superior de peso de
las evacuaciones es de
200g/día.
Cada año ocurren mas de 450.000 hospitalizaciones a
causa de gastroenteritis, lo que representa 1.5% de
todas las hospitalizaciones de adultos.

Diagnostico diferencial de diarrea aguda 4: infecciosa

(bacteriana, viral, parasitaria), intoxicación alimentaría,
medicamentos.

En COOMEVA la Diarrea Aguda se encuentra como la

primera causa de consulta en el servicio de Urgencias y
como la quinta en el servicio ambulatorio.
 Semiología y exploración física

Duración, frecuencia,
Características de las heces:
síntomas de deshidratación
sanguinolentas (cáncer,
o pérdida de volumen
enteropatía inflamatoria)
(sugiere una pérdida
partículas de alimentos (mal
elevada de líquidos a través
absorción, trastornos de la
de heces), perdida aguda
digestión, transito intestinal
de peso (se correlaciona
rápido), acuosas (proceso
con volúmenes elevados de
osmótico o secretor), moco
pérdida a través de heces:
(síndrome de colon irritable),
si la rehidratación es
pus (infección inflamación).
subóptima).
 Relación con el consumo de
alimentos, si las evacuaciones se
presentan durante el día o durante la
noche (la diarrea nocturna que
despierta a los pacientes sugiere una
causa orgánica)
urgencia fecal o incontinencia
(sugiere un trastorno muscular o
alteración de la distensibilidad rectal)
Síntomas asociados: dolor abdominal,
flatulencia, distensión abdominal,
cólicos, fiebre, cambios de peso
 Es necesario diferenciar al síndrome de
colon irritable de otras causas orgánicas y
funcionales; el síndrome de colon irritable se
caracteriza por dolor abdominal asociado
con defecación, consistencia variable de
las heces, periodos de estreñimiento o
diarrea de larga evolución (de inicio en la
infancia), evacuación de moco,
exacerbación de los síntomas por la tensión
emocional.
 Otros problemas médicos o antecedentes
personales patológicos y quirúrgicos:
medicamentos, régimen alimentario, viajes
recientes, residencia urbana o rural, origen del
agua que se bebe, ocupación, orientación
sexual, consumo del alcohol o de drogas ilegales,
abuso de laxantes (fijación sobre la imagen
corporal, peso)
DIARREA ACUOSA CRÓNICA:

Diagnostico Diferencial De La Diarrea

Crónica
-Diarrea osmótica: laxantes osmóticos (p.ej., Mg2, PO43- ,SO42+), mal absorción de carbohidratos.

-Diarrea secretora: síndromes congénitos (p. ej., clorhidrorrea congénita), toxinas bacterianas, mal absorción ileal de ácidos biliares,
enteropatía inflamatoria (colitis ulcerosa, enfermedad de colon, colitis microscópica [colitis linfocítica, colitis colagenosa], diverticulitis.

-Vasculitis

-Fármacos y benignos

-Abuso de laxantes (laxantes estimulantes)

-Trastornos de la motilidad y regulación: diarrea después de vagotomia, diarrea después de simpatectomía, neuropatía diabética
 Diarrea endocrina:
hipertiroidismo,
enfermedad de addison,
-Enteropatía inflamatoria:
gastrinoma, tumor
-Otros tumores: cáncer -Diarrea secretora colitis ulcerosa,
productor de péptido
colorrectal, adenoma idiopática: diarrea enfermedad de Crohn,
intestinal de vasoactivo,
velloso, linfoma secretora idiopática diverticulitis, yeyunoileitis
somatostatinoma,
ulcerosa.
síndrome de carcinoide,
carcinoma medular de
tiroides, mastositosis
 Diarrea Inflamatoria Crónica:

colitis seudo membranosa,

infecciones bacterianas
invasivas (p. ej., tuberculosis
, Yersenia), infecciones
-ENFERMEDADES -Neoplasia: cáncer
virales ulcerosas (p.ej., -Colitis isquémica -Colitis por radiación
INFECCIOSAS colorrectal, linfoma
citomegalovirus , herpes
simple), infecciones
parasitarias invasivas(p.ej.,
amebiasis, estrongiloidiasis )
DIARREA GRASA

Sindromes de mal absorción: enfermedades de la mucosa (e. ej.,

enfermedad celiaca, enfermedad de Whipple), síndrome de
intestino corto, diarrea después de resección intestinal, proliferación
bacteriana en el intestino delgado, isquemia mesentérica.

-Mala digestión: insuficiencia pancreática exógena, concentración

inadecuada de ácidos biliares en la luz intestinal CA:
 Exploración física:

Aspecto general (toxico

Cambios cutáneos (p. no toxico); valorar el
ej., enfermedad de estado del volumen
Addison) circulante e
hipertiroidismo.

Exploración de
abdomen: ruidos
Linfadenopatía
intestinales, distensión
(sugiere la presencia
abdominal, dolor a la
de SIDA o linfoma).
palpación,
hepatoesplenomegalia

Exploración vascular Exploración del aparato

(resultados anormales musculosquelético
sugieren vasculopatía (asociación del síndrome
periférica que afecta la de colon irritable con
irrigación mesentérica). artritis)
Estudios diagnósticos y valores de
laboratorio1,2,4,6-9
Diarrea aguda:

Exámenes de sangre: cuadro hematico completo (anemia), química sanguínea de siete elementos (trastornos
de electrolitos) las pruebas serológicas para amebiasis (si se sospecha) serán ordenadas por el medico
especialista.

Estudios de heces: leucocitos en heces (los coprocultivos con poca probabilidad reportaran una proliferación
de patógenos en ausencia de leucocitos fecales), huevecillos y parásitos en heces, ELISA para Giardia (si existe
la sospecha clínica) serán ordenanadas por el médico especialista, búsqueda en las heces de Clostridium
difficile (si el paciente recibió tratamiento con antibióticos en los últimos tres meses o el paciente esta
hospitalizado)

Endoscopia
 Sigmoidoscopia flexible, será ordenada por el medico
internista para obtener biopsia de la mucosa en
pacientes con estado toxico, con evacuaciones
sanguinolentas o con diarrea aguda persistente al
manejo instaurado por el medico especialista.

Colonoscopia en pacientes con SIDA a fin de valorar el

colon derecho ,seràn ordenados por el medico tratante
del centro de excelencia

Radiología: placas de abdomen para valorar el

contenido de heces, colitis, evidencia de íleo o
megacolon
 Diarrea crónica: misma valoración que para la diarrea aguda

Estudios en heces: recolección aleatoria o programa de heces (de

preferencia programada

para calcular el volumen de las evacuaciones), medición de sodio y

potasio en heces. Formula para calcular el desequilibrio osmótico en
heces: desequilibrio osmótico en heces= (290 mOsm/kg – 2 x ([Na]+[K]).
Un desequilibrio osmático pequeño (< 50 mOsm/kg) sugiere exceso de
agua retenida en heces por absorción incompleta de electrolitos,
como se observa en las diarreas secretoras. Un desequilibrio osmótico
grande sugiere diarrea osmótica por la ingestión de material mal
absorbido
La osmolalidad de las heces se eleva una vez que se obtiene la muestra a causa
de la degradación bacteriana; este resultado no es útil para calcular el
desequilibrio osmótico en heces.

Un PH bajo en heces indica mal absorción de carbohidratos La prueba de

sangre oculta en heces, leucocitos u otros estudios como medición de
lactoferrina fecal, sirven para valorar diarrea inflamatoria o cáncer.

Grasa en heces (cuantitativa o cualitativa) contenido de grasa en heces

superior a 10% sugiere insuficiencia pancreática exógena La esteatorrea
(valorada por medio de la tinción de Sudán) sugiere mal absorción en el
intestino delgado. Se buscan laxantes si se sospecha abuso de estas sustancias
 Guías para el manejo agudo

 Administración de líquidos y electrolitos por vía oral e intravenosa

 Antibióticos empíricos en pacientes con alta probabilidad de causas
infecciosas agudas antes de la realización de pruebas (p. ej., alta
prevalencia de un patógeno particular en una población, contacto con
individuos enfermos, viajes recientes)
 Antibióticos empíricos en pacientes tóxicos en los que se sospecha una
causa infecciosa aguda.
 Antidiarreicos (loperamida, difenoxilato con atropina). No existen datos
definitivos que sugieren que el uso de estos fármacos mejore la eliminación
del agente patógeno en la diarrea infecciosa aguda.
 Para pacientes con
El uso de sustancias
diarrea crónica sin
En la diarrea fijadoras de ácidos Los agentes
tratamiento eficaz
crónica no esta biliares o el formadores de
puede iniciarse
justificado tratamiento de masa como el
tratamiento con
administrar un ciclo sustitución de psyllium o
opioides para el
de metronidazol o Enzimas sustancias con
control de los
de una pancreática puede fibra, pueden
síntomas (se inicia
fluroquinolona ser diagnostica y modificar la
con dosis baja y se
antes de realizar un terapéutica para consistencia de las
realiza el ajuste
estudio amplio. pacientes con heces
conlentitud, según
esteatorrea
sea necesario).
 Precauciones en la atención a pacientes

El uso del buen

juicio clínico para
El tratamiento inicial El interrogatorio y solicitar las pruebas
El Tratamiento del
del paciente exploración física diagnosticas
paciente
hospitalizado es amplios son apropiadas tan
ambulatorio
con administración fundamentales pronto como sea
involucra el uso de
enérgica de para el diagnostico posible durante la
Suero oral de forma
líquidos y y tratamiento hospitalización,
enérgica
electrolitos apropiados hace mas expedito
el diagnostico y el
tratamiento
Antibióticos recomendados según patógeno2

Shigella Ciprofloxacino 500 mg dos veces al día. Tratamiento 1-3 días. (Alternativa Trimetoprim/sulfametoxazol).

Salmonella, especies no-typhi Trimetoprim/sulfametoxazol, quinolona durante 5-7 días

E. coli:Ciprofloxacino – tratamiento 1-3 días, 500 mg dos veces al día. Alternativo trimetoprim/sulfametoxazol

Yersinia:Doxiciclina y aminoglucosidos. Alternativo trimetoprim/sulfametoxazol.

Vibrio cholerae Dosis única de doxyciclina, 300 mg. Tetraciclinas 500mg 4 veces al día durante 3 días.
Alternativa – dosis única de Ciprofloxacino

C. difficile Metronidazol 10 días, 250 mg 4 veces al día; hasta 500 mg 3 veces al día.(infección grave, referir a
segundo nivel de atención).

Giardia Metronidazol 7-10 días, 250 a 750 mg 3 veces al día

La mayoría de los episodios de diarrea manejados adecuadamente evolucionan favorablemente y se
auto limitarán.

La mayoría de las muertes ocurren en el hogar como consecuencia del manejo inadecuado o sobre uso
de antibióticos, al auto prescripción y a la poca importancia que el paciente da a la hidratación oral.

Se ha documentado que el uso de medicamentos contraindicados (antidiarreicos, antimicrobianos, y

antieméticos) es en promedio, dos a cuatro veces más frecuente que el uso de hidratación oral.

Hacer énfasis en la relación médico-paciente en cuanto a escuchar las inquietudes del paciente y
explicar la historia natural de las diarreas, así como, de los datos de alarma.

Explicar al paciente que la gran mayoría de las diarreas se auto limitan y no todas requiere de tratamiento
antimicrobiano.

Reforzar la importancia del apego al tratamiento, particularmente la hidratación oral. Estar atento a las
dudas post-tratamiento para garantizar una evolución satisfactoria y solicitar al paciente que regrese al
servicio de salud dentro de las 48 horas posteriores para evaluar su evolución.
El estado de hidratación y la tolerancia de la vía oral del paciente orienta el manejo de tipo ambulatorio u
hospitalario

En el manejo ambulatorio las sales de rehidratación oral son las que tienen mayor evidencia de efectividad
en el control de la enfermedad, fraccionar la dieta en pequeñas cantidades varias veces al día y evitar
alimentos con lactosa o cafeína

En pacientes con deshidratación severa o con marcada intolerancia de la vía oral el tratamiento debe ser
hospitalario por lo que se debe remitir al servicio de urgencias.

El uso de antidiarreicos depende de la frecuencia de las deposiciones y su uso se limita como máximo a
tres días de forma inicial.

El uso de antibióticos se recomienda cuando la sospecha de infección bacteriana se sustenta por historia
clínica y exámenes de laboratorio como cuadro hematico o coproscopia.

El de elección es el trimetroprim sulfa metoxasol por 7 días y de ciprofloxacina por 5 días en diarrea del
viajero. Para el manejo de la amibiasis el medicamento de elección es el metronidazol durante 7 días en
dosis de 500 mg cada 8 horas.
 Los errores de tratamiento están
relacionados con una práctica clínica
incorrecta Los más frecuentes son:

Prescribir ayuno o
Deficiente No trasladar al
No utilizar la Prescribir dietas restrictivas
comunicación entre hospital de segundo
prescripción de medicamentos (entre el 28 a 43%
el personal de salud nivel los casos
terapia de injustificadamente de los casos). Usar
y los pacientes. No complicados. Evitar
hidratación oral (el 70 a 82% de los en forma
identificar los la polifarmacia en el
(sólo se indica en 32 casos reciben injustificada y
factores de mal tratamiento de la
a 35% de los casos) antibióticos) prolongada la vía
pronóstico. EDA.
intravenosa.