INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.

CONCEPTO
La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome clínico que se produce cuando un
rápido deterioro de la función renal se acompaña de la incapacidad renal para
mantener una correcta homeostasis hidroelectrolítica.

La insuficiencia renal aguda es el deterioro

rápido de la función renal en horas o días con
frecuencia acompañado de oliguria.
 ESTATIFICACIÓN

Se define Insuficiencia renal aguda con cualquiera de los siguientes criterios AKI:
• Aumento abrupto de la creatinina (en 48hrs) mayor de 0.3 mg/dl
• Aumento de la creatinina >50% dentro de los 7 días previos.
• Oliguria: volumen urinario < 0.5ml/kg/hora durante mas de 6 horas
• Descartar obstrucción de vías urinarias si solo se utiliza oliguria como criterio
diagnostico.
ESTADIO CREATININA SÉRICA CRITERIO DE
DIURESIS

1 Aumento de 1.5-1.9 veces el Diuresis < 0.5

valor basal ml/kg/hora en 6-12hs
o
Aumento ≥ 0.3 mg/dl

2 Aumento de 2-2.9 veces el valor Diuresis < 0.5

basal ml/kg/hora en ≥12hs
3 Aumento 3 veces el valor basal Diuresis < 0.3
o ml/kg/hora en ≥24hs
Creatininemia ≥ 4 mg/dl o
o Anuria ≥12 hs
Inicio de terapia de reemplazo
renal
o
Filtrado glomerular (FG) <35
ml/min/1.73 m2
 GRADO CRITERIO DE FG CRITERIO DE DIURESIS

 
RIESGO Disminución > 25% Diuresis <0.5 ml/kg/h por
(Risk) 8hs 
La IRA ha sido
clasificada por el LESIÓN Disminución > 50% Diuresis < 0.5 ml/kg/h por
grupo ADQI (acute (Injury) 16hs 
dialisis qualty
initiative) en grados FALLA Disminución > 75% Diuresis < 0.3 ml/kg/h por
(criterios RIFLE). (Failure) 24hs o anuria por 12hs

PÉRDIDA IRA persistente > 4 semanas

(Loss)

ENFERMEDAD Insuficiencia renal persistente > 3 meses

RENAL
TERMINAL
(ESRD)
ETIOPATOGENIA

La IRA se ha clasificado en 3 categorías:

• IRA prerrenal, también denominada azoemia prerrenal, se caracteriza por una disminución
del volumen de sangre arterial circulante que conduce a una inadecuada perfusión renal y a
la disminución de la filtración glomerular (TFG).

• IRA renal intrínseca se engloban una serie de trastornos caracterizados por presentar
daño en el parénquima renal e hipoperfusión/isquemia.

• IRA posrenal incluyen una serie de trastornos caracterizados por la obstrucción del tracto
urinario.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 Lo más probable es que un lactante con antecedentes de vómitos y diarrea de 3

días de evolución sufra una IRA prerrenal debida a la depleción de volumen.
 Ante un niño de 6 años de edad con una historia de faringitis reciente que se
presente con edema periorbitario, hipertensión y hematuria macroscópica, hay
que sospechar una IRA intrínseca secundaria a una glomerulonefritis
postinfecciosa aguda.
 El hallazgo de taquicardia, sequedad de membranas mucosas y signos de mala
circulación periférica son indicativos de un volumen circulante insuficiente y por
tanto de la posibilidad de una IRA prerrenal.
La presencia de edema periférico, estertores, y galope cardíaco son indicativos de
sobrecarga de volumen y apuntan hacia una IRA intrínseca secundaria a
glomerulonefritis o NTA.

Un exantema acompañado de artritis es

sugestivo de lupus eritematoso
sistémico (LES) o de nefritis de la
púrpura de Schönlein-Henoch.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

Las alteraciones analíticas observadas incluyen:

la anemia suele deberse a hemodilución o

Anemia a hemólisis, como en el LES, en la
trombosis de la vena renal y en el SUH
• Acidosis metabólica, elevación
de las concentraciones séricas
de nitrógeno ureico, creatinina,
Leucopeni ácido úrico, potasio y fosfato
LES
a (secundaria a la disminución de
la función renal).

Trombocitopen • Hipocalcemia (hiperfosfatemia).

LES, trombosis de vena renal,
ia
SUH
 La presencia de hematuria, proteinuria y de cilindros hemáticos o granulares
en orina son indicativos de IRA intrínseca secundaria a enfermedad glomerular.

 La detección de leucocituria, cilindros leucocitarios junto a hematuria leve y a

proteinuria son sugestivos de enfermedad tubulointersticial.

 Ante la presencia de eosinófilos en orina, hay que sospechar una nefritis

tubulointersticial de origen medicamentoso.
El estudio de los índices urinarios puede resultar útil para diferenciar la IRA
prerrenal de la IRA intrínseca.

• En las placas de tórax se pueden observar cardiomegalia y congestión pulmonar

(por sobrecarga de fluidos).

• La ecografía renal puede poner de manifiesto la presencia de hidronefrosis y/o

hidrouréter, indicativos de obstrucción del tracto urinario.
TRATAMIENTO

• En los lactantes y en los niños con obstrucción del tracto

urinario.
Sondaje • Recién nacidos en los que se sospecha la presencia de
vesical válvulas ureterales posteriores

Si no existen signos de sobrecarga

hídrica o de insuficiencia cardíaca, se
La determinación del estado
debe aumentar el volumen
volumétrico es de vital
intravascular mediante la
importancia en la evaluación
administración por vía i.v. de suero
inicial del paciente con IRA.
salino isotónico a una dosis de 20
ml/kg durante 30 minutos.
 El tratamiento con medidas diuréticas sólo debería ser considerado una vez se haya
conseguido un adecuado volumen de sangre circulante.

 Se puede administrar una dosis única de manitol (0,5 g/kg) y furosemida (2-4 mg/kg) por
vía i.v.

 Una alternativa a la furosemida consiste en la administración de bumetanida (0,1

mg/kg).

• Se deben restringir las fuentes exógenas

En la IRA, la instauración rápida de de potasio (ingesta, líquidos
hiperpotasemia (potasio sérico >6 intravenosos, nutrición parenteral).
mEq/l) puede dar lugar a arritmia
cardíaca, paro cardíaco y muerte. • Administrar 1 g/kg de resina de
poliestireno sulfonato sódico por v.o.
Ante una elevación más importante del potasio sérico (>7 mEq/l), en especial si se acompaña
de alteraciones electrocardiográficas, aparte de la resina, se debe administrar con carácter
urgente:

• Solución de gluconato cálcico al 10%, 1 ml/kg por vía i.v., en un período de 3-5
minutos.
• Solución de bicarbonato sódico, 1-2 mEq/kg por vía i.v. durante 5-10 minutos.
• 0,1 U/kg de insulina junto con una solución de glucosa al 50%, 1 ml/ kg durante 1
hora.
 Acidosis se debe a la retención acidosis es más importante (pH
metabólica de iones hidrógeno, en sangre arterial <7,15; nivel de
moderada fosfato y sulfato. bicarbonato sérico <8 mEq/l)

la administración intravenosa de
bicarbonato hasta elevar el pH
arterial a 7,20 (que corresponde
a un nivel sérico de bicarbonato
de 12 mEq/l).
Hipocalcemia  consiste en la reducción del nivel sérico de fósforo  Dieta baja en
fósforo y administrar sustancias fijadoras de fosfato por vía oral, como el carbonato cálcico
(comprimidos o jarabe) y el acetato cálcico para favorecer una mayor eliminación fecal.

Administración de suero salino hipertónico (3%) en

Hiponatremia suele pacientes con hiponatremia sintomática (convulsiones,
ser secundaria a aletargamiento) o cuando el nivel sérico de sodio es
hemodilución inferior a 120 mEq/l.

Los pacientes con IRA están más

predispuestos a sufrir
Hemorragias
gastrointestinales:

Administración VO o IV de
bloqueantes de los receptores
H2, como la ranitidina.
 se observa con mayor • Restricción hidrosalina es
Hipertensi frecuencia en pacientes con IRA fundamental y el empleo de
ón secundaria a glomerulonefritis fármacos diuréticos.
aguda o al SUH.
• Isradipino (0,05-0,15
mg/kg/dosis, dosis máxima 5
mg 4 veces al día).

El tratamiento de mantenimiento de la presión arterial consiste en la administración de

fármacos de acción más duradera como los:
• Bloqueantes de los canales de calcio (amlodipino, 0,1-0,6 mg/kg/24 h, 1 o 2 veces al día)
• Fármacos β-bloqueantes (propranolol, 0,5-8 mg/kg/24 h, repartido en 2 o 3 veces al día;
labetalol 4-40 mg/kg/24 h, repartido en 2 o 3 veces al día).
 La anemia presente en la IRA es
En la IRA es posible encontrar síntomas
habitualmente moderada (hemoglobina 9-
neurológicos como cefalea, convulsiones,
10 g/dl) y suele ser secundaria a la
aletargamiento y confusión.
expansión volumétrica (hemodilución).

Los niños que padecen SUH, LES,

hemorragia activa o una IRA prolongada
Para controlar las convulsiones consiste en la
pueden requerir transfusiones o
administración de diazepam, y el tx debe
concentrados de hematíes en caso de que
estar dirigido hacia la causa precipitante.
el nivel de hemoglobina caiga por debajo
de 7 g/dl.
DIÁLISIS
Las indicaciones de diálisis en la IRA son las siguientes:
• Sobrecarga de volumen con signos de hipertensión y/o edema pulmonar refractario a
tratamiento con diuréticos.
• Hiperpotasemia persistente.
• Acidosis metabólica grave que no responde a tratamiento médico.
• Síntomas neurológicos (alteraciones del estado mental, convulsiones).
• Nivel de nitrógeno ureico en sangre superior a 100-150 mg/dl (o un nivel inferior pero
en rápido ascenso).
• Desequilibrio calcio/fósforo con tetania hipocalcémica.
 Este sistema altamente eficaz efectúa el intercambio
hidroelectrolítico en sesiones de 3 a 4 horas de duración
empleando para ello un sistema de bombeo en un circuito
Hemodiálisis extracorpóreo a través de un catéter grande implantado en una
intermitente. vía venosa central.

La hemodiálisis intermitente puede realizarse de 3 a 7 veces por

semana, según evolucione la situación hidroelectrolítica del
paciente.
 La solución hiperosmolar utilizada se infunde en la cavidad
peritoneal a través de un catéter de diálisis peritoneal percutáneo
o colocado quirúrgicamente.

Diálisis El líquido introducido se mantiene en la cavidad peritoneal durante

peritoneal 45-60 minutos y a continuación es drenado del paciente por
gravedad (manualmente o ayudándose de una bomba), una vez
llevado a cabo el recambio hidroelectrolítico.

Los ciclos se repiten durante 8-24 horas/día según la situación

hidroelectrolítica del paciente.
 El TSRC es un procedimiento extracorpóreo que emplea una
máquina de bombeo con un sistema especial que logra la
extracción continua de la sangre (24 h/día), de líquidos,
Tratamiento de electrólitos y solutos de pequeño y mediano tamaño.
sustitución renal
continuo (TSRC) Por lo general el catéter de doble vía se introduce por la vena
subclavia, yugular interna o femoral.

A continuación se conecta al
Es útil en pacientes que paciente al circuito de bombeo del
presentan una situación
TSRC, que recircula de manera
hemodinámica inestable,
sepsis concomitante, o fallo continua la sangre del paciente a
multiorgánico estando través de un filtro de
ingresado en una unidad de permeabilidad elevada.
cuidados intensivos.