Manejo Sindrómico de las

ETS
Dr. Leslie Marcial Soto Arquíñigo
Médico Internista – HNCH
Instituto de Medicina Tropical “Alexander
von Humboldt” - UPCH
1
Las Enfermedades de Transmisión Sexual
(ETS) constituyen un grupo heterogéneo
de patologías transmisibles cuyo único
elemento en común es el compartir la vía
sexual como mecanismo de transmisión.

2
• Las manifestaciones clínicas comprometen,
en la mayoría de los casos, el área genital y
las mucosas pero en muchos caso tienen
manifestaciones sistémicas.
• El impacto en salud pública :
-complicaciones y secuelas (principalmente
en mujeres y recién nacidos)
• -aumento de la transmisibilidad del VIH,
desde y hacia las personas infectadas con
una ETS.
3
 Clasificación
A. Patología específica
B. Agentes etiológicos
C. Síndromes básicos: ulcera genital, flujo
uretral, flujo vaginal, verrugas. Cada uno de
estos puede ser producido por diferentes
agentes.
D. Importancia de la vía sexual como
mecanismo de transmisión.

4
 Las ETS se presentan …
• Mayor frecuencia en personas de 15 a 50 años
• Mayor proporción en mujeres (embarazo y
control ginecológico).
• Tasas de infección son similares en hombres y
mujeres
• Las mujeres y los lactantes soportan el mayor
peso de las complicaciones y secuelas graves
como: infertilidad, embarazo ectópico,
enfermedad pélvica inflamatoria, sífilis
congénita, conjuntivitis gonocócica neonatal.
5
• Todas estas patologías son prevenibles y
curables
• La estenosis uretral y la infertilidad son secuelas
frecuentes de uretritis en los hombres.
• Los cánceres genitales y anales, especialmente
los del cuello uterino, están asociados con
infecciones genitales por el virus del papiloma
humano.

6
• La tasa de transmisión de una ETS esta
determinada por tres factores:
1. Tasa promedio de exposición de las personas
susceptibles a las personas infectadas.
2. Probabilidad promedio de que una persona
susceptible adquiera la infección al tener
contacto con una persona infectada (eficiencia
media de transmisión).
3. El tiempo promedio que un enfermo permanece
infectante.
7
 Intervenciones
• Educación y consejería destinada a presentar la
alternativa de disminuir el número de parejas sexuales
• Disminuir factor c (tasa efectiva media de recambio de
pareja sexual)
• Uso de preservativo como una alternativa para
disminuir b (eficiencia de transmisión de la infección)
• Tratamiento oportuno de cada episodio de ETS
permite disminuir factor D (duración media del período
de contagiosidad)
• Ro = c x b x D

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9
10
11
 ETS por Patología específica
. Sífilis
1 10. Hepatitis B
2. Gonorrea 11. Hepatitis C
3. Uretritis no 12. Paraparesia espástica
(VLTH 1)
gonocócica
13. Sida (VIH)
4. Herpes genital 14. Lifogranuloma venéreo
5. Condiloma 15. Pediculosis pubis
acuminado 16. Sarna
6. Tricomoniasis 17. Enteroparasitosis (por
7. Vaginosis bacteriana contacto fecal-oral)
8. Candidiasis genital
9. Molusco contagioso 12
CLASIFICACION POR AGENTES
ETIOLOGICOS

13
SINDROMES DE ETS COMUNES
Y SUS AGENTES ETIOLÓGICOS

14
 ETS SEGUN IMPORTANCIA DE LA VIA SEXUAL COMO
MECANISMO DE TRANSMISIÓN Y AGENTE ETIOLOGICO

15
Enfoques de Manejo

1. Etiológico
2. Clínico
3. Sindrómico

16
 Manejo Etiológico
• El diagnóstico se basa en el hallazgo del
agente causal o confirmación de su
presencia a través de la serología.

• Durante mucho tiempo fue considerado

como la forma más adecuada de manejo.

17
 Manejo Etiológico

Desventajas:
– Requiere laboratorios sofisticados,
costosos y personal altamente capacitado
– Los lugares de primer encuentro
usualmente no disponen de laboratorios
– Por lo general los resultados de las
pruebas no son inmediatos
– Los pacientes no pueden ser tratados en la
primera consulta, lo que implica pérdida
de casos.

18
 Manejo Clínico
• El diagnóstico se basa en la experiencia del
examinador.
• Desventajas:
– La sensibilidad y especificidad es pobre: más de un
patógeno a la vez, presentaciones atípicas, estadios
avanzados, terapias parciales, infecciones secundarias
(ej: úlceras genitales)
– Los tratamientos pueden ser inadecuados, riesgo de
complicaciones, diseminación de la infección, contagio
de parejas sexuales y rechazo al proveedor de salud.

19
 Manejo Sindrómico
• Propuesto por la OMS a fin de implementar
medidas mas efectivas para el diagnóstico y
tratamiento de las ETS.
• Busca ofrecer diagnósticos y tratamientos
adecuados y oportunos, de fácil uso por todos
los proveedores de salud, en el lugar del primer
encuentro haciendo uso de los recursos de
laboratorio cuando están disponibles, PERO SIN
CONDICIONAR NI RETARDAR LA DECISION
TERAPÉUTICA

20
MANEJO SINDROMICO DE CASOS
DE ETS
El objetivo del diagnóstico sindrómico es
de confirmar la presencia de uno de los
síndromes en el (la) usuario (a) para
tratar por la (s) correspondiente (s)
ETS, con cierto grado de confiabilidad
sino se cuenta con apoyo de
laboratorio.

21
• El cuadro muestra que más de una ETS
frecuentemente generan un solo síndrome; por
lo cual el diagnóstico sindrómico proporciona
tratamiento inmediato contra la combinación de
las ETS.
• Esto significa que, si están disponibles los
medicamentos necesarios, el tratamiento
sindrómico curará a el (la) usuario/a de su (s)
infección (es).

22
• Se basa en la identificación y tratamiento
de un problema, que es el síndrome que
motiva la búsqueda de atención en un
establecimiento de salud.
• ¿Qué es un síndrome?
– Síntomas/signos que pueden ser causados
por uno o más agentes etiológicos

23
 ETS y VIH

• ETS centinela de conductas de riesgo que

anteceden y acompañan la diseminación del VIH
• Las ITS aumentan el riesgo de transmisión del
VIH/SIDA
• Intervenciones que controlan las ITS,
disminuyen la incidencia de VIH en poblaciones.
(Mwanza 1995)
24
 ITS y VIH
• Un estudio en Mwanza, Tanzania demostró que
mejorando el manejo sindrómico de las ITS en servicios de
salud de primer encuentro se disminuyó de manera
significativa la transmisión de VIH.
• Esta reducción del 40% representó la prevención de 254
nuevas infecciones por VIH.
• Esta intervención demostró que el tratamiento de las ITS
es una importante estrategia de prevención de infección
por VIH en la población general

Lancet 1995, 346:530-36

25
 ¿Qué influencia la transmisión de
las ITS y VIH en el Perú?
• Factores de comportamiento
– Tener más de una pareja sexual o parejas que tienen
otras parejas
• En Perú los varones tienen en promedio 3 parejas
sexuales comparado con mujeres (1)
• 33% de los varones y 6% de mujeres reportan que su
última pareja fue casual
• 44% de los varones reportan haber tenido RS con TS y
65% sin condón
• 12% de los varones han tenido RS con HSH

26 )
ENCUESTA PREVEN www.proyectopreven.org
¿Qué influencia la transmisión de
las ITS y VIH en el Perú?
No usar condón
• 89%de mujeres y 76% de varones con parejas
casuales
• 65% no usan condón con trabajadoras
sexuales
• 67% no usan condón con HSH

ENCUESTA PREVEN www.proyectopreven.org)

27
 ¿Qué influencia la transmisión de
las ITS y VIH en Perú?
• Factores sociales
– Fracaso en tener sexo seguro (no usar condón), por
desconocimiento, acceso limitado, razones culturales,
religiosas
– Demoras en el tratamiento: acceso limitado a servicios,
drogas escasas o costosas
– No cumplimiento del tratamiento por costo,
desconocimientos, desconfianza
– No se trata a las parejas

28
 Síndromes de ETS

 Síndrome de Descarga Uretral

 Síndrome de Ulcera Genital
 Síndrome de Flujo Vaginal
 Síndrome de Dolor Abdominal Bajo
 Síndrome del Bubón Inguinal

29
Pus o líquido por el pene a veces con ardor
al orinar (Descarga uretral)

30
 Descarga uretral

• Representa uretritis o inflamación de la

uretra.
• Es la ETS mas frecuente en los hombres
• Se acompaña de ardor y/o dolor al orinar y
a veces picazón uretral.

31
¿Cómo es el liquido que sale por el pene?

• Como pus o moco

• Claro, blanquecino, o amarillo – verdoso
• Abundante o escaso

32
 SINDROME DE DESCARGA URETRAL
PACIENTE CON QUEJA DE DESCARGA URETRAL
(SECRECIÓN POR EL PENE)

•Dar tratamiento para Gonorrea y Clamidia.

•Informar.
•Brindar consejería ETS y VIH.
•Supervisar el cumplimiento del tratamiento.
•Promover el uso y proveer condones.
•Referir para el tratamiento de contactos (parejas sexuales).
•Regresar si fuera necesario.
33
 TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE
DESCARGA URETRAL
Ciprofloxacina 500mg vía oral en dosis única
más
Azitromicina 1g vía oral en dosis única
(ó Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 7 días)

34
Llagas o úlceras en los genitales
(pene o testículos)

35
Llagas o úlceras en los genitales (vulva o vagina)

36
 Llagas o úlceras en los genitales

• Muy difícil diferenciar las causas

• Causas mas comunes:
– Sífilis
– Herpes genital
– Chancroide

37
Etiologías de UG: Perú

HSV-2
None
43% Syphilis
Chancroid
Herpes-2

Sanchez J et al. Sex Transm Dis 2002;29:559

38
Vesiculas por herpes genital

39
40
41
Sifilis

42
CDC
Ulceras por chancroide

43
CDC
 Su paciente
Paciente con lesiones
ulcerativas dolorosas, y
con presencia de
vesiculas. Edema en
labios menores

Como manejaria a esta paciente?

44
 SINDROME DE
Paciente con queja de Úlcera Genital
ÚLCERA GENITAL

• Probable diagnóstico de Herpes

¿Se objetiva SI • Tomar prueba de RPR para Sífilis
presencia de vesículas
agrupadas? • Dar tratamiento para sífilis si el
resultado es reactivo

NO
• Dar tratamiento para Sífilis y Chancroide.
• Tomar prueba de RPR para Sífilis.
• Informar.
• Brindar consejería ETS y VIH.
• Supervisar el cumplimiento del tratamiento.
• Promover el uso y proveer condones.
• Referir para el tratamiento de contactos.
• Regresar en 7 días. 45
46
 Si hay vesículas presentes, trate para herpes

• Aciclovir 400 mg 3 veces al día por 7 días

• Conserjería para reducir el riesgo y educar
• Ofrezca prueba de VIH
• Provea condones
• Que el paciente regrese en 7 días si los
síntomas persisten.

47
 TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE
ÚLCERA GENITAL
Penicilina G Benzatínica 2.4 millones de UI vía
intramuscular, la mitad de la dosis en cada glúteo
más
Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única

48
Descenso o flujo vaginal anormal

49
 El flujo vaginal normal o
humedad de la vagina
• Deriva de la transudación de fluidos del
epitelio vaginal + secreciones de las
glándulas de Bartholino, Skene,
endometriales, trompas de Falopio y
cérvix.
• Constituido por agua, electrólitos y
glucosa, con pH< 4.5 favorece crecimiento
de lactobacilos inhibiendo el crecimiento
de otros.
50
 Descenso o Flujo vaginal
fisiológico (normal)
• Durante y después de la actividad
sexual.
• Antes y durante la ovulación.
• Durante el embarazo
y la lactancia.

51
 ¿Cuándo pensar el descenso
vaginal es anormal?
• Cambio en cantidad, consistencia u olor del descenso
• Irritación o picazón en la vulva
• Asociado a ardor al orinar, dolor con las relaciones sexuales
dolor de vientre bajo o periodos menstruales irregulares
• Representan vaginitis o inflamación de la vagina
• No todos son ETS, pero se pueden acompañar de una ETS
• Puede ser la forma como se presenta una infección del
útero (gonorrea, clamidia o herpes).

52
 EXPERIENCIA NACIONAL
(Campos et al, mujeres con flujo vaginal en
1er nivel de atención en Lima)
Infección No. Positivo/Total %

Infección Cervical 33/602 5.5

N. gonorrhoeae 1/602 0.2
C. trachomatis 32/602 5.3
Infección Vaginal 281/601 46.8
C. albicans 82/601 13.6
T. vaginalis 55/602 9.1
Vaginosis bacteriana 196/600 32.6

53
Manejo de Flujo vaginal anormal
• Dada la pobre especificidad de los factores de riesgo
• Dificultades en la valoración del riesgo
• Experiencia en población de bajo riesgo sensibilidad
35% VPP 11% para clamidia, menores para
gonorrea
• Experiencia internacional : El manejo sindrómico de
FV= vaginitis.
• Algoritmos para cervicitis: poco útiles

opcional
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• Cervicitis asociada mayormente con mucopus
(raro), erosiones cervicales (dificil
diagnóstico), friabilidad del cervix y sangrados
intermenstruales o con las relaciones sexuales
• Algunos proponen adicionar factores de
riesgo específicos para cada población para
mejorar la sensibilidad

Opcional
55
 Tratamiento para vaginitis
Metronidazol 2 gm (4 tab juntas ) en dosis
única

( si hay prurito adicionar clotrimazol 500 mg

tableta vaginal dosis única o equivalente)

Tratamiento para vaginosis bacteriana, tricomoniasis y candida

56
 Síndrome de Dolor abdominal bajo

• Infección de los órganos internos de la mujer (útero,

trompas, ovarios, peritoneo) causada por bacterias que
ascienden desde la vagina y se conoce como:
– Enfermedad Inflamatoria Pélvica
• La EIP, puede causar peritonitis, abscesos
intraabdominales, sepsis y muerte. Complicaciones
asociadas a cicatrices (embarazos ectópicos, infertilidad).
• La EIP puede ser causada por gonorrea, clamidia o
sobrecrecimiento de bacterias (“anaerobicas”)

57
 Síntomas de Enfermedad Inflamatoria
Pélvica (EIP)

• Dolor abdominal bajo

• Descenso o flujo vaginal anormal
• Fiebre
• Trastornos menstruales
• Dolor con las relaciones sexuales

58
Paciente mujer con queja de Dolor SÍNDROME DE
Abdominal Bajo DOLOR ABDOMINAL
Examen ginecológico BAJO
con espéculo y bimanual

¿Es la paciente:
gestante o puérpera o con ¿Tiene temperatura Si persiste el
NO mayor de 38º C o dolor a la
NO dolor reevaluar
aborto o retraso menstrual
o sangrado vaginal no menstrual movilización del cérvix o en 48 - 72 horas
o tiene rebote o abdomen tabla descenso vaginal?
o masa anexial?

SI
• Dar tratamiento para EPI.
SI • Informar
• Brindar consejería ETS y VIH.
Referir para hospitalización • Supervisar el cumplimiento del tratamiento.
• Promover el uso y proveer condones.
• Referir para el tratamiento de contactos.
• Regresar en 48 a 72 horas para reevaluación. 59
 TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE
DOLOR ABDOMINAL BAJO
(Enfermedad Inflamatoria Pélvica)
Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única
más
Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 14 días
más
Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 14
días
60
 Síndrome del Bubón Inguinal

• Ganglio doloroso

• Cambio de color de la piel

• Empastamiento
61
 Tratamiento del Bubón Inguinal

• Doxiciclina 100 mg vía oral c/12 horas

por 21 días

62
 Las 4 C’s

• Consejería
• Cumplimiento del tratamiento
• Contactos (Tratamiento de pareja(s))
• Condones

63
 Mensajes para las personas con ETS
• Contrajo su enfermedad a través de un contacto sexual.
• Si las ETS no se tratan pueden tener complicaciones.
• No debe tener relaciones sexuales hasta estar totalmente
curado y su pareja haya sido tratada, porque sino puede
contagiarse otra vez.
• Debe consultar con un médico, discutir la importancia de
cumplir con el tratamiento y regresar a consulta si no hay
mejoría.
• Dar información sobre prácticas sexuales más seguras
incluyendo el uso del condón.
• Informar sobre el peligro o riesgo de adquirir el virus del
SIDA (VIH). 64
 Razones por las que no se cumple con el
tratamiento

• El paciente no entendió las instrucciones

• El esquema de tratamiento es muy
complicado
• La medicina es muy costosa
• La medicina tiene efectos indeseables
• El paciente no entiende la importancia de
cumplir con el tratamiento

65
 Importancia de encontrar a los
contactos (Pareja sexual)

• Riesgo de contagiarse otra vez por la

misma pareja que puede tener la
enfermedad sin saberlo
• Riesgo de complicaciones en la pareja
(infertilidad, etc.)
• Todas las parejas sexuales (contactos)
deben recibir tratamiento

66
• Se debe promover el uso del Condón
como forma de prevención de las ETS y el
SIDA.
• Dos puntos importantísimos son:
– Usarlo siempre que se tengan relaciones
sexuales
– Hacerlo correctamente

67
68
 Resumen
• Las ETS son frecuentes, se transmiten por
RS, complicaciones.
• Quejas frecuentes:
– Pus por el pene (flujo, materia o descarga uretral
“lágrimas por el pene”)
– Llaga, herida o ulcera genital (hombre o mujer)
– Descenso vaginal
– Dolor abdominal bajo en mujeres acompañado de
descenso
• Las 4 Cs
– Consejería, Cumplimiento del tratamiento,
– Condones y Contactos (tratamiento de
parejas sexuales )
69
1. Síndrome de Descarga Uretral
• (GC+NG) = ciprofloxacina + azitromicina

2. Síndrome de Flujo Vaginal

• (VB +tricomonas) = 4 tabletas de metronidazol 500 mg (total
2gm)

3. Síndrome de Ulcera Genital

• (SIF +CH) = penicilina benzatínica + ciprofloxacina

4. Síndrome de Dolor Abdominal Bajo

• (GC+CL+Anaerobios) = ciprofloxacina + doxiciclina +
metronidazol

5. Síndrome del Bubón Inguinal

• (Clamydia) = Doxiciclina

70
71