Embarazo ectópico

Ginecologia y Obstetricia

Villarreal Islas Karina

Itzel
 Definición
Un embarazo ectópico (del gr. ἐκ, "fuera", y τόπος, "lugar") es una
complicación del embarazo en la que el óvulo fertilizado o blastocito se
desarrolla en los tejidos distintos de la pared uterina, ya sea en la trompa de
Falopioo en el ovario o en el canal cervical o en la cavidad pélvica o en la
abdominal.

95% Tubario
5% ovario, Peritoneo y
Cuello del útero Es un embarazo que ocurre por
fuera del útero

1-2% en primer
trimestre
6%
muertes
Clasificación
Ampollar

Tubárico Ístmico

Intersticial
Abdominal

Ovárico

Cervical

Cicatriz de
la cesárea
 Incidencia
Incidencia del embarazo ectópico en México es de 1-2% del total de los
embarazos.

Prevalencia del embarazo ectópico en

México esta reportada en 1 de 200-500
embarazos.

Su incidencia ha aumentado, debido a

pacientes tratadas con tecnicas de
reproducción asistida.

1 de cada 826 mujeres con embarazos

ectópicos muere por complicaciones
 Factores de Riesgo

1. ↑ prevalencia ETS

2. Infección tubárica previa

3.Apendicitis o endometriosis

4. ↑ uso de DIU y de esterilización tubaria Cirugía

5. Infecciones puerperales o posaborto

Factores de riesgo

Lesión Infecundidad
tubaria y ART

Embarazo ectópico o Implantaciones

Qx tubaria ↑ riesgo atípicas→ ART

Adherencias
peritubarias,
Probabilidad de infecciones
tener otro es 10% puerperales o
posaborto
 Mortalidad

OMS→ 5% muertes maternas

en países desarrollados

Índice de mortalidad ↑ 18 veces

en raza negra que en las
caucásicas
Clasificación
Embarazo tubárico

95%→ fimbriales, ampollares, Uno en cada trompa o en la

ístmicos o intersticiales misma→ poco frecuentes

Embarazo múltiple Mujeres D-negativas→

1 por cada 30 000 inmunoglobulina G

1er trimestre 50 a
Embarazos gemelares
300µg

Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición

Riesgos
Embarazo tubárico

Anomálias
Anormalidad
Salpingitis ístmica congénitas→
anatómicas
nudosa exposición
subyacentes
dietilestilbestrol

Qx por embarazo
Salpingitis→ 9% Tabaquismo
ectópico previo

Fecundidad o
ETS u otra Falla de
esterilización,
infección tubárica anticonceptivos
riesgo ↑

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Evolución y resultados
Embarazo tubárico

Cigoto→ cerca o EE el embrión está

Capa submucosa→
dentro de la capa ausente o
penetra el epitelio
muscular atrofiado

Resultados→ Rotura→
Primeras
rotura, aborto desgarran la
semanas→
tubárico o fracaso trompa en
porción ístmica
del embarazo cualquier sitio

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Evolución y resultados
Estallan
espontáneamente,
después del coito o fimbriales y ampollares
examen bimanual
Expulse por fimbria a
cavidad peritoneal
Hemorragia cesa y desaparecen
Sx
Embarazo tubárico
Aborto→ hemorragia
Aborto frecuente en interrumpe la conexión
de la placenta y las
membranas
Sangre→ fimbria
tubárica a cavidad
Hematosálpinx
peritoneal, acumula
saco rectouterino
Fallan y se reabsorben de
manera espontánea
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Evolución y resultados
Embarazo tubárico
Crónico

Diferencias Trofoblasto
entre “agudo” y anormal muere
“crónico” al inicio

+ frecuentes, ↑
B-hCG sérico, B-hCG negativa
crecimiento o↓
rápido
Agudo

Dx inmediato, Rompen más

riesgo ↑ rotura adelante, masa
tubárica pélvica compleja

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Manifestaciones clínicas
Embarazo tubárico

Trompa rompe→
Atención inmediata + Agudo, penetrante y
dolor abdominal
tecnología desgarrador
inferior y pélvico

Hipersensibilidad
Menstruación
Síntomas y signos de palpación abdominal,
retrasada, dolor y
embarazo sutiles dolor intolerable en
hemorragia vaginal
bimanual

Mujer→ embarazo Principio mínima,

Dx posterior→ tríada
normal o cursa típica masa ectópica
aborto desplaza al útero

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Manifestaciones clínicas
Embarazo tubárico

Hemoperitoneo→
Útero crezca por 60-80% embarazo
irritación
estimulación tubárico→
diafragmática, dolor
hormonal hemorragia vaginal
cuello u hombro

↑ presión sanguínea,
Grados variable de
respuesta vasovagal, Expulsión de molde
leucocitosis hasta 30
bradicardia e decidual
000 céls/mm3
hipotensión

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 Diagnóstico por
modalidades múltiples

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B-hCG
Embarazo tubárico

Hemorragia o dolor prueba

Confirmación rápida y exacta de
positiva→ TVS inicial para ver
embarazo
sitio

ELISA para B-hCG, sensible para No se identifica embarazo

concetraciones de 10 a 20 UI/ml intrauterino o extrauterino

Poco frecuente embarazos

Embarazo de localización
ectópicos con resultados
desconocida
negativos

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Progesterona sérica
Embarazo tubárico

>25ng/ml <5ng/ml

Embarazo
Dscarta
ectópico o
embarazo
embarazo
ectópico
uterino no vivo

Embarazo
Sensibilidad del mediante
92.5% reproducción
asistida, cifras ↑

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Ecografía transvaginal
Embarazo tubárico Saco gestacional
intrauterino visible 4.5 y 5
sem

Saco vitelino 5 y 6 semanas

Dx patrón endometrial
trilaminar, especificidad del
94%

Acumulaciones de líquido
anecoicas→ seudosaco
Signos endometriales gestacional y quiste decidual

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Ecografía transvaginal
Embarazo tubárico

Dx visualización Trompas y ovario Halo hipercoico o

de masa en los + saco vitelino, anillo tubárico
anexos separada embrión o feto alrededor de un
del ovario extrauterino = Dx saco anecoico

Flujo sanguíneo
Masa compleja no
placentario en la
homogénea =
periferia de la
hemorragia
masa compleja

Anexos
Anillo de fuego
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Laparoscopia
Embarazo tubárico

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TRATAMIENTO MÉDICO

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 TRATAMIENTO MÉDICO
Selección de pacientes
• Paciente asintomática, motivada y que sigue bien el régimen terapéutico.

• Factores predictivos de éxito:

Tasas de 87 - 90%
Concentración con una masa > 3.5
baja inicial de cm.
β-hCG Tasa de éxito del
93% con una masa
ectópica < 3.5 cm.
Muchos estudios
Ausencia de anteriores también
Embarazo usaron el “tamaño
actividad
ectópico grande” como
cardiaca
incipiente criterio de exclusión.
fetal

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 TRATAMIENTO MÉDICO
Efectos secundarios del tratamiento

Compromiso Estomatitis
Gastroenteritis (1%)
hepático (12%) (6%)

• Dolor creciente a partir de varios días después del tratamiento.

Casi siempre leve, se alivia con analgésicos (65 – 75%).
• Dolor significativo (20%)  20% laparoscopia.

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 TRATAMIENTO MÉDICO
• La tasa de falla es similar con el tratamiento quirúrgico:

4 - 20% de las
5 - 14% de las que se Rotura del embarazo ectópico
mujeres sometieron a persistente
tratadas al resección
principio con laparoscópica al • Peor forma de falla del tratamiento
metotrexato al final recibieron primario.
final ameritaron metotrexato por
• 5 - 10% de las mujeres que reciben
cirugía persistencia de
trofoblasto tratamiento médico.
• Tiempo medio de 14 días hasta la rotura.

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 TRATAMIENTO MÉDICO
Vigilancia de la eficacia terapéutica

Después de la salpingostomía lineal  la

cifra de β-hCG desciende con rapidez
durante algunos días y luego de manera
más gradual. Tiempo medio de resolución
 20 días.

Después de una sola dosis de metotrexato

 aumenta durante los primeros 4 días y
luego disminuye de manera gradual.
Tiempo medio de resolución (β-hCG < 15
mIU/ml)  27 días.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Antes de la cirugía
Laparoscopia  de
deben discutirse
elección, a menos
los deseos de la
que haya
paciente de
inestabilidad
conservar la
hemodinámica.
fertilidad.

En las que desean

la esterilización
permanente  la
Salpingostomía
trompa no afectada
 cirugía
puede ligarse al
tubárica
mismo tiempo que
conservadora.
se realiza la
salpingectomía.

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 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Salpingostomía
Salpingectomía
• Embarazo incipiente no roto, por lo
general < 2 cm de largo y en el • Puede usarse en los embarazos
tercio distal de la trompa de ectópicos rotos e intactos.
Falopio.

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 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Salpingostomía
Salpingectomía

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 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Trofoblasto persistente
• Si el valor de β-hCG 1 día después de la operación es < 50% del valor
preoperatorio  el trofoblasto persistente rara vez es un problema.
• Factores que aumentan el riesgo:

Embarazos < 2 cm
Administración
posoperatoria de
Embarazo inicial < 42 metotrexato
días menstruales “profiláctico”  1
mg/m2.
β-hCG > 3000 mIU/ml
Implantación medial al
sitio de la
salpingostomía

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TRATAMIENTO EXPECTANTE

Casi un tercio de los

Mujeres con embarazo embarazos ectópicos
ectópico tubárico tubáricos < 3 cm y con
β-hCG < 1500 mIU/ml
 se resuelven sin
Concentraciones de β-hCG intervención.
descendentes

Diámetro ≤ 3.5 cm de la masa

ectópica
88% se resuelven si la
Sin evidencia de hemorragia β-hCG es < 200
intraabdominal o rotura en la mIU/ml.
ecografía transvaginal

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EMBARAZO INTERSTICIAL

Factores de riesgo
Salpingectomía ipsolateral
similares a los del
previa  factor de riesgo
embarazo ectópico
específico.
tubárico.

Riesgo de hemorragia
Los no diagnosticados casi
grave (tasas de mortalidad
siempre se rompen
de hasta 2.5%) debido a la
después de 8 - 16 semanas
proximidad con las
de amenorrea.
arterias uterina y ovárica.

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 EMBARAZO INTERSTICIAL
Diagnóstico
• En la ecografía transvaginal los criterios
que ayudan a la diferenciación son:

Útero vacío

Saco gestacional separado del

endometrio y > 1 cm separado del
borde lateral de la cavidad uterina

Un manto < 5 mm de miometrio que

rodea al saco
Línea ecógena que se extiende
del saco gestacional a la cavidad
“Signo de línea intersticial” endometrial (representa la
porción intersticial de la trompa
de Falopio).
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 EMBARAZO INSTERSTICIAL

Diagnóstico

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 EMBARAZO INSTERSTICIAL
Tratamiento

Tratamiento quirúrgico con resección cornual

o cornuostomía por laparotomía o
laparoscopia.

Inyección intramiometrial de vasopresina.

Vigilar la β-hCG después de la operación

(estas mujeres casi siempre tienen
concentraciones iniciales más altas al
diagnóstico  vigilancia más prolongada).

Si el diagnóstico es inmediato puede considerarse el tratamiento médico

conservador con metotrexato.
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 EMBARAZO ABDOMINAL

Se cree que la
mayoría de los
embarazos
Aunque un cigoto es
abdominales
puede atravesar la
resultado de la
Incidencia  1 en trompa de Falopio rotura o aborto
10 000 a 25 000 e implantarse de tubárico inicial con
manera primaria reimplantación.
nacidos vivos
Implantación en la en la cavidad
cavidad peritoneal peritoneal

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 EMBARAZO ABDOMINAL
Diagnóstico Es posible que los
síntomas sean
inexistentes o
vagos.
Concentración
Puede usarse la sérica materna de
imagen por MR fetoproteína α
para confirmar el  es probable
diagnóstico. que esté elevada.

Oligohidramnios Palpación 
 frecuente pero posiciones fetales
inespecífico. anormales.

Ecografía  a
menudo el
diagnóstico pasa
inadvertido.
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 EMBARAZO ABDOMINAL
Tratamiento

Algunos
Depende de la describen la
Malformaciones Casi siempre está
edad gestacional espera hasta la
y deformaciones indicada la
al momento del viabilidad fetal
fetales en 20%. terminación.
diagnóstico. con vigilancia
estrecha.

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 EMBARAZO ABDOMINAL
Tratamiento

Los principales objetivos quirúrgicos son la

extracción del feto y la valoración cuidadosa
de la implantación placentaria sin causar
hemorragia.

Se evita la exploración innecesaria

porque a menudo las relaciones
anatómicas están distorsionadas y las
regiones circundantes están muy
vascularizadas.

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 EMBARAZO INTRALIGAMENTARIO

En la mayoría es
necesaria la
laparotomía.
Datos clínicos y
tratamiento  se
asemejan a los del
Casos raros.
embarazo
abdominal.
El contenido
gestacional se
expulsa al espacio
formado entre las
hojas del
ligamento ancho.

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 EMBARAZO OVÁRICO
• 4 criterios clínicos de diagnóstico:

1)La trompa ipsolateral está

intacta y distinta del ovario.

2) El embarazo
ectópico ocupa el
ovario.

3)El embarazo ectópico está

conectado con el útero por el
ligamento uteroovárico.
4) Puede demostrarse tejido
ovárico en el examen
histológico entre el tejido
placentario.

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 EMBARAZO OVÁRICO

Factores de riesgo, síntomas y signos

iniciales  similares a los del
embarazo tubárico.

Consecuencia usual  rotura en una

etapa inicial.

Ecografía transvaginal  área

anecoica interna rodeada por un
anillo ecógeno ancho, rodeado a su
vez por la corteza ovárica.

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 EMBARAZO OVÁRICO

• Lesiones pequeñas  resección ovárica

en cuña.
• Lesiones más grandes  ooforectomía
(ovariectomía).
• Metotrexato inyectado localmente o
sistémico pequeños embarazos
ováricos no rotos.

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 EMBARAZO CERVICAL
Diagnóstico

Una parte o la totalidad Endocérvix 

de la placenta se erosionado por el
encuentra debajo de la trofoblasto y el
entrada de los vasos embarazo se desarrolla
uterinos o en la parte en la pared cervical
anterior del útero. fibrosa.

1 en 8 600, 1 en 12 400 Factor de riesgo

embarazos.  dilatación y
legrado previos.

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 EMBARAZO CERVICAL
Diagnóstico

Puede haber evidencia de

90%  hemorragia vaginal cuello uterino distendido, Examen con espéculo
indolora, 1/3 hemorragia de pared delgada, con vaginal, palpación y
masiva. dilatación parcial del ecografía transvaginal.
orificio externo.
 EMBARAZO CERVICAL
Tratamiento
Actividad
cardiaca fetal Puede optarse
En muchos detectable  por el legrado
centros el puede con aspiración
metotrexato (50- administrarse (muy favorable
75 mg/m2) se ha una inyección en los casos raros
convertido en la intracardiaca de embarazo
terapéutica de 1ª fetal de 2 ml de heterotópico) o la
línea. solución de KCl. histerectomía.

Mayor riesgo de falla Si la β-hCG no

terapéutica con metotrexato disminuye más
sistémico en: edad gestacional del 15% después
> 9 semanas, β-hCG > 10 000 de 1 semana
mIU/ml, longitud céfalo-  puede
caudal > 10 mm y actividad aplicarse una 2ª
cardiaca fetal. dosis.

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 EMBARAZO SOBRE CICATRIZ DE
CESÁREA PREVIA
• 1 en 2000 embarazos. Riesgo de hemorragia grave.

• Por lo general se detectan pronto. Son frecuentes el dolor y la hemorragia, sin embargo, hasta 40 %
permanecen asintomáticas  dx: examen ecográfico.
• Histerectomía  elección inicial en mujeres que desean la esterilización/ Metotrexato/ Legrado
con aspiración solo o con metotrexato complementario.

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EMBARAZO ECTÓPICO EN OTROS SITIOS

Omento
Aunque es
Bazo preferible la
laparotomía,
cada vez tiene
Hígado más aceptación
la escisión
Retroperitoneo laparoscópica.

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