Introdução • Incapacidade extrema do coração em oferecer fluxo sanguíneo adequado aos tecidos, havendo redução do débito cardíaco com evidência clínica e laboratorial de hipoperfusão tecidual, na presença de pré-carga adequada; • Pode instalar-se em indivíduos previamente assintomáticos como no IAM, ou em cardiopatas prévios como descompensação de portadores de insuficiência cardíaca crônica; • Tanto a disfunção ventricular aguda como a descompensação de insuficiência cardíaca crônica possuem manifestações com fenômenos congestivos e de baixo débito que podem culminar no choque cardiogênico. Introdução • A principal causa é a lesão miocárdica promovida pelo infarto agudo do miocárdio; • O choque cardiogênico é a principal causa de morte em pacientes internados por infarto agudo do miocárdio; • Etiologia: 1. 80% dos casos extensa lesão do tecido miocárdico; 2. O restante apresenta defeitos mecânicos, como rotura do septo interventricular, do músculo papilar ou de parede livre do ventrículo esquerdo, ou disfunção ventricular direita. Tabela I - Mecanismos fisiopatológicos envolvidos nos quadros de choque cardiogênico • Infarto agudo do miocárdio • Perda de miocárdio do ventrículo esquerdo em nível crítico • Falência do ventrículo direito • Complicações mecânicas • 1) Insuficiência mitral aguda devido a ruptura ou disfunção de • músculo papilar. • 2) Ruptura do septo interventricular. • 3) Ruptura da parede do ventrículo esquerdo. • 4) Aneurisma do ventrículo esquerdo. • Outras condições • 1) Miocardiopatia em fase final. • 2) Contusão do miocárdio. 3) Miocardite aguda. • 4) Obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo. • 5) Estenose aórtica. • 6) Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva. • 7) Obstrução da via de entrada do ventrículo esquerdo. • 8) Estenose mitral. • 9) Mixoma ou trombose atrial. • 10) Seqüela de bypass cardiopulmonar. Fisiopatologia- cliclo repetitivo espiral descendente 1. Agressão ao coração (disturbio primário de contratilidade ou sobrecarga hemodinâmica) 2. Redução do volume sistólico e queda do DC 3. Hipotensão e taquicardia reflexa 4. Que por sua vez levará um compromentimento ainda maior da perfusão sistemica, levando a isquemia de órgão e ativação do sistema inflamatório; 5. Essa ativação inflamatória aumentará o consumo miocardico de O2, redução da contratilidade miocárdica e indução da apoptose de cardimiócitos. 6. Aumento da extensão do dano miocárdico Fisiopatologia • A partir da oclusão de uma artéria coronária importante e perda de quantidade apreciável de massa muscular miocárdica, desencadeia-se uma série de ciclos viciosos que, ao se perpetuarem, culminam no quadro de choque, insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas e óbito. • A hipotensão resultante da perda de massa muscular pode provocar hipoperfusão de áreas miocárdicas, ainda viáveis, contribuindo para o agravamento da função ventricular. Estima-se que seja necessário perda de, no mínimo, 40% da massa ventricular esquerda para que se instale o choque cardiogênico Fisiopatologia • A perda de massa ventricularpode ser conseqüência de um grande infarto em pacientes previamente hígidos, pequenas perdas, em pacientes pre-viamente infartados, ou grandes áreas de isquemia com pouca necrose, em pacientes com doença aterosclerótica coronariana avançada. • Mecanismos compensatórios, como a ativação do sistema nervoso autônomo e do sistema renina- angiotensina-aldosterona promovem aumento da freqüência cardíaca, vasoconstrição reflexa, retenção de sódio e água, elevando, assim, o consumo miocárdico de oxigênio Fisiopatologia • A persistência da situação de baixo débito tecidual acaba por acentuar a hipóxia, com acúmulo de metabólitos, acidose e dano endotelial e celular. Este mecanismo também favorece o aparecimento de arritmias cardíacas, que prejudicam ainda mais o desempenho cardíaco e podem até levar ao óbito. O desenvolvimento de insuficiência de múltiplos órgãos é a via final desta situação fisiopatológica. Fisiopatologia • Dos pacientes que desenvolvem choque cardiogênico na fase aguda do IAM, 10-30% o fazem nas primeiras 24h, estando este relacionado à extensa perda de massa muscular. • Nos pacientes que o desenvolvem após o 1º dia, uma complexa interrelação entre áreas necrótica e viável é responsável por uma seqüência de eventos. por uma seqüência de eventos. A extensão, expansão e a formação de aneurisma alteram os volumes e a geometria ventricular, aumentam o estresse e o consumo de oxigênio pelo miocárdio, ao mesmo tempo em que prejudicam a perfusão coronária. Fisiopatologia • A observação das curvas de Frank-Starling nesse grupo de pacientes revela que para pressões de enchimento do ventrículo esquerdo (VE) semelhantes, o índice cardíaco desenvolvido é muito menor do que nos pacientes sem perda de massa ventricular. • Além disso, existe uma menor complacência ventricular, de tal maneira, que pequenas elevações no volume diastólico do VE produzem grande aumento da pressão diastólica final, extravasamento de líquido para o interstício pulmonar e pouco aumento no índice cardíaco. Mecanismos adaptativos para manutenção da função de bomba do coração 1. Mecanismo de Frank-Starling: quanto maior o estiramento, maior a contratilidade, ocorrendo elevação progressiva do desempenho cardíaco até que se atinja um platô e não ocorra mais resposta; 2. Sistemas neuro-hormonais: ocorrem depois da diminuição do DC, e da elevação das pressões de enchimento das câmaras cardíacas. Incluem a ativação do SRAA, liberação de vasopressina, endotelina, citocinas, e peptídeos natriuréticos (ANP e BNP) • Agudamente aumento da contratilidade, taquicardía, retenção de sódio e água, e vasoconstrição sistemica • Cronicamente grande gasto energético miocárdico, aumento de pós-carga, aumento de apoptose dos cardiomiócitos, aumento de deposição de colágeno e induzem arritmias • ANP e BNP A, dos átrios,, B dos ventrículos, são secretados mediante sobrecarga pressórica ou volumétrica. Vão promover vasodilatação periférica e natriurese, buscando contrabalancear os efeitos do SRAA e adrenérgico(vasopressina e endotelina); entretanto, são insuficientes 3. Remodelamento cardíaco: é a via final das agressões hemodinâmicas, neurohomonais e inflamatórias. Ele significa dilatação e perda da conformação cardíaca. O VE dilata-se e tem suas paredes adelgaçadas. Microscopicamente ocorre morte dos cardimiócitos por necrose e apoptose, com deposição de colageno e fibroblastos Disfunção miocárdica reversível • Miocárdio Atordoado: representa uma disfunção miocárdica pós-isquemica que persiste a despeito da restauração do fluxo normal de sangue; • Miocárdio Hibernante: ocorre quando a oferta de oxigênio é inferior a demanda metabólica de cardiomiócito, recentemente, observou-se que msm quando a oferta de O2 ainda é normal, pode-se encontrar o miocárdio hibernante. Serve como uma maneira de se proteger de períodos de aumento de consumo de O2 (Ex:taquicardia); • Ambos representam uma reserva inotrópica e podem responder à administração de catecolaminas Quadro Clínico • É essencialmente clínico; • Apresenta sinais clínicos e laboratóriais de má perfusão tecidual, como perfusão periférica lentificada, oligúria, cianose, extremidades frias, rebaixamento da consciência, hiperlactemia, e baixa saturação, na ausência de hipovolemia;
• Pode ocorrer um indivíduos sem evidência de
cardiopatia prévia, como durante as síndromes coronarianas agudas, ou em pacientes com insuficiência cardíaca crônica Diagnóstico BNP • Está elevado na insuficiência sistólica e diastólica, hipertrofia ventricular esquerda, valvulopatias, isquemia aguda ou crônica, hipertensão e embolia pulmonar; • Relaciona-se diretamente ao prognóstico e a gravidade da doença e pode ser utilizado para monitorar a resposta ao tratamento; • Seu uso não está recomendado (grau de recomendação E) Diagnóstico Marcadores cardíacos • Sua elevação levanta suspeita de etiologia isquêmica; • Entretanto podem apresentar elevação de troponina, sem que haja doença coronariana por causa do aumento do estresse na parede ventricular e aumento do consumo de oxigênio. Diagnóstico Ecocardiograma • Método de eleição para disfunção miocárdica pois fornece informações anatômicas e funcionais; • Fácil acesso, rápido e seguro • Pode auxiliar no diagnóstico de complicações mecânicas; • Grau de recomendação D Cateterismo cardíaco 1. Cinecoronariografia: permite diagnóstico anatômico e instituição de terapia de reperfusão (angioplastia); 2. Ventriculografia e aortografia: diagnóstico de complicações mecânicas do infarto e disfunção valvar aguda. Monitorização com Swan-Ganz • Vai permitir a mensuração do DC, das pressões de enchimento ventricular, e das resistências pulmonar e sistemica; • Vai ver o aumento da Pcap; elevação da resistência vascular sistêmica, elevação da diferença arteriovenosa de O2, redução do índice cardíaco, redução da saturação venosa mista de O2; • Ela pode ser feita para guiar a terapia Tratamento • É uma emergência médica; • Identificar a causa do choque; • Inicialmente fazer infusão de fluídos para correção da hipovolemia e na ausência de edema, manutenção na oxigenação e ventilação, correção das alterações eletrolíticas e metabólicas; • Se a perfusão permanece inadequada ou paciente persiste hipotenso, deve ser iniciado suporte inotrópico. No caso de persistência dos sinais de má perfusão , vasodilatadores podem ser considerados. • No caso de congestão pulmonar, devem ser inidicados diuréticos. Inotrópicos • São drogas que aumentam a força de contração da fibra muscular cardíaca e, com isso, aumentam o DC e reduzem as pressões de enchimento cardíaco. • Aumento do nível de AMPc incremento da liberação de Ca pelo retículo sarcoplasmático aumento da contratilidade; • Em pacientes com insuficiência cardíaca avançada promove o alívio dos sintomas; 1. Drogas catecolaminérgicas (Dobutamina): estímulo do receptor beta adrenérgico 2. Milrinona e Amrinona : inibe seletivamente a fosfodiesterase, enzima responsável pela degradação do AMP cíclico 3. Levosimendan: aumenta a afinidade do Ca pela fibra miocárdica por efeito direto, sem que haja aumento do nível de cálcio ou de AMPc intracelular; Inotrópicos • Catecolaminas, como a dobutamina, podem precipitar arritmias ventriculares e aumentar o consumo de oxigênio; • Outros agentes inotrópicos como a Milrinona, podem preciptar arritmias e acelerar a progressão de insuficiência cardíaca. • Seu uso no choque cardiogênico deve ser iniciado nos pacientes com inadequada perfusão tecidual e volemia adequada. Vasodilatadores • Não existe indicação da utilização de bloqueadores de NO em pacientes com choque cardiogênico;(B) 1. Nitroprussiato de Na: atua primariamente no relaxamento da vasculatura arterial, reduzindo a resistência vascular sistêmica e pulmonar, faz venodilatação reduzindo a pré-carga; 2. Nitroglicerina:é primariamente um venodilador que diminui a PA, reduzindo a pré-carga, as pressões de enchimento, volume sistólico e DC. O principal problema é hipotensão; BIA (Balão Intra- aórtico) • Reduz a pós-carga e aumenta a pressão de perfusão diastólica, aumentando o DC e melhorando o fluxo sanguíneo coronariano; • A terapia ocorre sem aumento do consumo de oxigênio; • Indica-se para pacientes com a volemia ajustada, em uso de doses plenas de inotrópicos que persistem com hipotensão ou sinais de má perfusão tecidual (grau de recomendação B) • Pode ser usado como suporte até terapia definitiva (como revascularização miocárdica ou transplante cardíaco). Terapia de revascularização • De maneira geral não existe indicação da utilização da terapia trombolítica para pacientes com IAM e choque cardiogênico (grau de recomendação A); • Contudo, em locais que não dispõem de hemodinâmica intervencionista ou cirurgica de revascularização, o tratamento fibrinolítico pode ser realizado em pacientes selecionados com IAM e choque. • Recomenda-se a realização de procedimento de revascularização percutânea ou cirúrgica em pacientes com choque cardigênico; no estudo GUSTO I observou- se redução da mortalidade de 30-40% comparada a 60% quando tratados com terapia trombolítica.