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Preceptor: Dr.

Sebastião Siqueira

Acadêmica: Aline Magalhães Felipe


Definição
• Trombose Venosa profunda: é a
formação de um trombo nas grandes
veias da perna no nível ou acima do
joelho (ex. veias poplítea, femoral e
ilíaca)*

• Tromboembolismo Pulmonar: é a
impactação de um trombo no leito arterial
pulmonar.**

*Bases patológicas das doenças – Patologia - Robbins e Cotran – 7ª edição


** Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição
 TEP se trata de uma complicação da TVP;
 Ambas são duas manifestações da mesma doença,
onde 90% dos TEPs é originado de TVP dos
membros inferiores;
 Mortalidade TEP 12%
TVP 6%
 TEP tem maior incidência em negros e brancos e a
maior mortalidade está associada aos portadores
de neoplasias, idade avançada, e doenças
cardiovasculares;
 Outras complicações da TVP são a trombose
venosa recorrente e hipertensão venosa crônica.
Patogênese

A tríade de Virchow

Lesao Endotelial

Estase ou turbulência
Hipercoagulabilidade
do fluxo sanguíneo
Bases patológicas das doenças –
Patologia - Robbins e Cotran – 7ª edição
 Formação do trombo nas veias da perna, no nível
ou acima do joelho (V. poplítea, femoral, ilíacas).

 Circulação venosa

Câmara cardíaca direita Árvore arterial P.


 A insuficiência respiratória não é originada apenas
da obstrução vascular segmentar, o que ocasiona
espaço-morto (área bem ventilada, porém mal
perfundida). Ocorre, também liberação de citocinas
pró-inflamatórias que seguem o evento inicial e
desregulam a relação V/Q, promovendo o
chamado efeito shunt, com distúrbio importante da
relação ventilação-perfusão. Quando esses
pacientes apresentam hipoxemia, são necessários
altos flúxos de O2 pra normalizar a saturação de
hemoglobina.
 80% dos pacientes com TEP apresentam evidências de
TVP. Quando a pesquisa de TVP demonstra resultado
negativo provavelmente ocorreu embolização completa
do trombo.
 Em virtude da duplicidade arterial pulmonar (A.
brônquicas e A. pulmonar), o infarto pulmonar não é
comum;
 O principal fator determinante da repercussão clínica
do TEP é a extensão da obstrução mecânica arterial;
 No entanto, a liberação de substâncias vasoativas e
bronco constritoras como a serotonina plaquetária,
determinam prejuízo na adequação
ventilação/perfusão.
Hipertensão pulmonar aguda

Aumento da tensão transmural do VD

Falência ventricular direita- disfunção e isquemia por


causa da dilatação VD (a qual é a principal causa de
morte no TEP)

Ausência de pré-carga no VE

Causando um choque
 Fator V de Leiden
 Hiper –homocisteinemia
 Deficiência de proteína C ou S
 Síndrome d de anticorpo antifosfolipíde
 Mutação do gene da protrombina
 Deficiência de antitrombina
 Disturbios do plasminôgenio e do fibrinogênio
 Elevação dos fatores VII e VIII
FATORES DE RISCO
SECUNDÁRIOS
 São inespecíficos na maioria das vezes;
 97% apresentaram dispneia, taquipneia ou dor torácica
com as seguintes características:
 Taquipneia e dispneia: indicam grande embolia e
podem vir associados à dor torácia em aperto (indicativo
de isquemia de VD)
 Dor torácica: um dos sintomas mais frequentes.
Usualmente há embolização de pequenas artérias
subpleurais levando à irritação pleurítica;
 Sincope e hipotensão:
1. Sinais de hipotensão  cianose, extremidades frias,
oligúria
2. O principal dado de alerta é a instalação súbita dos
sintomas respiratórios, principalmente em pacientes com
fatores de risco associado.
 TEP maciço: choque ou hipotensão arterial por
mais de 15 min. , na ausência de arritmia,
hipovolêmia ou sepse;

 TEP submaciço: disfunção ventricular direita


ao ecocardiograma, sem hipotensão ou choque;

 TEP não maciço: TEP sem os sinais anteriores


 Rx de tórax:
1. Atelectasias laminares (achado mais comum);

2. Derrame pleural;

3. Elevação da cúpula diafragmática; Padrão de congestão


pulmonar ; Sombras de
borramento; Irradia das
regiões hilares aparência
de asas de morcego ou
borboleta;Coração
aumentado Vasos
pulmonares
proeminentes
 Sinal de Hampton- imagem triangular periférica
sugestiva de infarto pulmonar;
 Sinal de Westmark – pobreza vascular no
parenquima;
 Sinal de Fleschner- dilatação anormal dos ramos
principais das A. pulmonares.

Gasometria arterial
 Observa-se graus variados de hipoxemia e
hipocapnia, porém inespecíficos
1. Alterações inespecíficas do segmento ST-T;
2. Taquicardia sinusal;
3. Achado clásssico, porém de baixa acurácia:
padrão S1Q3T3 (S profunda em D1, ondaQ em
D3 e onda T invertida em D3);
4. Outras alterações: desvio do eixo eletrico para
direita, onda P pulmonale, o padrão S1Q3T3 e
bloqueio de ramo direito
 Útil nos pacientes com TEP com pior
prognóstico. Achados de hipocinesia de VD,
hipertensão pulmonar persistente, forame oval
patente, trombo livre e flutuante em átrio Direito
identificam doentes de alto risco de óbito ou
tromboembolismo recorrente;
 É utilizado também para diagnóstico diferencial
de doentes que se apresentam com dispneia, dor
toracica e colapso cardiovascular. Identificará
IAM, endocardite infecciosa, dissecção aguda de
aorta, pericardite ou tamponamento pericárdico
 Úteis no prognóstico, uma vez q estão elevados
nas situações de sobrecarga aguda de câmaras
direitas. Assim, quando em níveis anormais,
indicam a possibilidade de evento submaciço. Não
tem validade para firmar ou excluir diagnóstico;
 É um produto da degradação da fibrina, detectado
no sangue sempre que o processo de coagulação-
fibrinólise endógena acontece com dinâmica maior.
Habitualmente, está elevado nos casos de TEP,
porém inúmeras situações podem elevar o nível dos
D-dímeros;
 Por isso é pouco específico e não utilizado para
confirmação diagnóstica; entretanto apresenta alta
sensibilidade na exclusão diagnóstica. (grau de
recomendação B)
 A cintilografia usa como princípio a comparação da
viabilidade das vias aéreas com a dos vasos
pulmonares, através da administração de um marcador
nuclear pelas vias inalatória e venosa (albumina
marcada com tecnécio);
 Espera-se que um paciente com embolia apresente
falha de perfusão localizada em segmento pulmonar
com ventilação normal;
 Este exame deve ser evitado em pacientes que já
tenham doença parenquimatosa pulmonar, já que,
dificilmente, será configurada alta probabilidade pelo
exame (a captação do marcador pela via inalatória
sempre será normal). Assim, um doente com DPOC
tem maior chance de um V/Q não diagnóstico.
 IMAGEM ipad
 O tamanho do êmbolo interfere na sensibilidade,
logo sendo melhor p/ grandes artérias;
 A TC permite avaliar a presença de sobrecarga de
câmaras direitas pela TC helicoidal pela comparação
dos diâmetros dos VD e VE. Essa relação é de 0,9.
valores superiores indicam sobrecarga, o que
caracteriza o evento como submaciço;
 Outra possibilidade é avaliar a presença de trombos
em veias dos membros inferiores, principalmente
quando há êmbolos pulmonares periféricos que não
foram identificados pela TC;
 Limitações corriqueiras à realização do exame são
alergia ao contraste e insuficiência renal.
 Tem boa acurácia principalmente na TVP,
principalmente do território íleo-femoral. No
contexto compatível com o diagnóstico de TEP, a
presença de TVP é favorável ao diagnóstico de
TEP;
 Pode ser utilizado mesmo em pacientes instáveis
sem condições de transporte; porém é examinador
dependente.
 Ainda é considerada o padrão ouro, com 95% de
sensibilidade e especificidade;
 Existe a tendência de ser cada vez menos indicada,
em razão da incorporação de estratégias com o uso
de métodos diagnósticos menos invasivos, fica
reservado somente aos pacientes com suspeita alta
de TEP; (grau de recomendação A)
 Nem todos os pacientes podem ser submetidos ao
exame, como plaquetôpenicos, alérgicos ao
contraste e portadores de insuficiência renal ou
cardíaca.
 Todos os doentes com suspeita de TEP devem ser
avaliados c/ scores de probabilidade antes de serem
solicitados exames complementares;
 Isso apurará a probabilidade pós-teste e a razão de
verossimilhança (likelihood ratio). O score de Wells
é um dos mais utilizado, e auxilia no uso racional
dos exames
1. Síndromes coronarianas agudas;
2. Dissecção aguda da aorta;
3. Pneumotórax;
4. Pneumonia, asma e DPOC;
5. ICC;
6. Pericardite;
7. Costocondrite ,fratura de costela, pleurite, dor
osteomuscular;
8. Hipertensão pulmonar idiopática;
9. Embolia não venosa (gasosa, gordurosa,amniótica)
 Decorrente da passagem de corpos gordurosos de ossos
longos fraturados(ppe fraturas fechadas) p/circulação
sanguínea c/ obstrução da microcirculação pulmonar e
sistêmica;
 Mais comum nas primeiras 24-48h após a fratura, sendo
pouco provável nas primeiras 12h;
 Tríade clássica: dispneia, alteração de consciência e
petéquias (ppe em conjuntiva ocular e segmento superior
do tronco);
 Presença de corpos gordurosos na urina e estigmas de
obstrução microvascular à fundoscopia;
 O diagnóstico é clínico;
 Tratamento de suporte, sendo controverso o uso de
corticoterapia e ineficaz a antibioticoterapia;
 A principal conduta é a redução precoce das fraturas
 A profilaxia de TVP/TEP
 A necessidade de profilaxia prolongada pode trazer
inconvenientes como a possibilidade de plaquetopenia
induzida por heparina, ou a dificuldade de arcar com os
custos de heparinas fracionadas por tempo prolongado;
 Idade: pacientes críticos com mais de 40 anos têm risco
aumento de TVP e o risco quase dobra a cada década. A
profilaxia com enoxaparina 40mg/dia reduz o risco
destes pacientes para 4,1% (grau de recomendação A)
 HNF  HEPARINA 5000 UI SC 8/8H OU 12/12H
(HEPÁTICA)
 HBPM ENOXAPARINA 20-40MG SC 1X DIA(
RENAL)
NADROPARINA
 Enoxaparina 40mg/dia (Clexane);
 IAM  grau de recomendação A;
 AVCI/ paralisia de membros inferiores (AAS é
ineficaz) grau de recomendação A
 Insuficiência cardíaca  grau de recomendação A
 Insuficiência respiratória/DPOC  grau de
recomendação A
 Doenças infecciosas agudas  grau de
recomendação A
 Câncer grau de recomendação A ...2 estudos
mostraram benefício na profilaxia de pacientes
com CVC usando varfarina 1mg/dia ou
dalteparina 2.500UI anti-Xa/dia
 Clexane 40mg/dia
 Tep/Tvp prévio  grau de recomendação B
 Veias varicosas grau de recomendação B
 Imobilidade  grau de recomendação B
 Gestação/puerpério não é indicada quimioprofil.
 Mulheres c/ TRH  a TRH aumenta o risco de TVP
2-4X apesar das doses; não há indicação de profilaxia
como fator isolado
 Em pacientes com alto risco de sangramento usar
primeiro métodos mecânicos;
 AAS não deve ser utilizado como método isolado;
 Considerar ajuste de dose de acordo com a função
renal especialmente p/ HBPM, e outros agentes de
eliminação renal, especialmente em idosos e
pacientes com alto risco de sangramento;
 Em todo paciente submetido a anestesia ou
analgesia no neuroeixo, ter precaução com o uso de
profilaxia com anticoagulante;
 Medidas mecânicas devem ser utilizadas
observando-se o ajuste ao corpo e o tempo correto.
 Sangramento interno ativo;
 HAS não controlada
 Hipersensibilidade à heparina
 Plaquetopenia induzida por heparina
 Insuficiência renal
 Circurgia intracraniana ou ocular recente;
 Coleta de líquor nas últimas 24h
 Para TVP o repouso no leito não é necessário,
exceto se houver dor ou edema significativo – Grau
de recomendação C)
 A mesma recomendação não é valida para TEP,
recomenda-se o repouso no leito por 24-48h
 Realizar infusão cuidadosa de volume devido ao
risco de piora da disfunção ventricular direita. O
uso de vasopressores como a noradrenalina, deve
ser iniciado precocimente se não houver resposta
com a infusão de volume. Grau de recomendação
C)
 A alta probabilidade clínica de TEP já justifica o início
da anticoagulação  também pela baixa incidência de
complicações;
 O bloqueio dos mecanismos protrombóticos através de
HNF, HBPM ou do fondaparinux (inibidor sintético do
fator Xa) permite a ação livre dos mecanismos
fibrinolíticos do paciente reduzindo o risco de
embolização (grau de recomendação A);
 A HBPM é superior à HNF no tratamento da TVP no
ambiente extra-hospitalar, mas essa superioridade não
se confirma em relação ao TEP, onde a droga utilizada
na anticoagulação parece ter menor importância do que
a anticoagulação em si. No entanto p/ TEP não maciço ,
recomenda-se o uso de HBPM em razão dos benefícios
vistos em estudos (Grau de recomendação A)
 Para casos de TEP maciço, a HBPM não é recomendada
em virtude da absorção errática subcutânia na
instabilidade hemodinâmica. (Grau recomendação B);
 A HNF deve ser aplicada em infusão contínua em razão
do menor risco de sangramento. A meta terapêutica é
manter o TTPa entre 1,5 e 2,5 a cada seis horas para
ajusta da infusão contínua;
 A varfarina é um antagonista específico da vitamina k,
impedindo a nova síntese dos fatores VII, IX, X,
proteínas C e S e ,é a droga de escolha para substituição
da anticoagulação com as outras formas de heparina.
Mater o NRI entre 2 e 3 por dois dias consecutivos,
quando a heparinização poderá ser suspensa (grau de
recomendação A ).
 Heparina não fracionada  ataque 80 U/kg IV
 manutenção 18U/kg/h
IV, ajustar conforme TTPa
 Enoxaparina  1mg/kg 12/12h SC
 A anticoagulação deve ser mantida por três a seis
meses, quando os fatores de risco para o evento não
estiverem mais presentes, evitando recorrência ou
extensão do TEP(grau de recomendação A). Caso
persistam os fatores de risco, a causa do evento não
indentificada ou o evento atual é uma recorrência , a
anticoagulação deve ser mantida indefinidamente.
 O uso dos antagonistas da trombina (argatroban
ou lepirudina) fica atualmente restrito à situação
de plaquetopenia induzida por heparina associada
a fenômeno trombótico. Nessa situação, a varfarina
não deve ser iniciada até que a plaquetopenia tenha
sido revertida (grau de recomendação D);
 O manejo do TEP maciço demanda tratamento mais
agressivo visando reduzir a pós-carga ao ventrículo
direito através da remoção farmacológica ou
mecânica dos êmbolos impactados;
 Nas demais formas de TEP, não há evidência de
benefício na trombólise (grau de recomendação B);
Os trombolíticos mais empregados são as
estreptoquinases e o rTPA;
 Trombólise de TEP maciço  Estreptoquinase
ataque com 250.000UI em 30 min; manutenção de
100.000 UI/h em infusão contínua por 24h
 rTPA 100mg IV em 2h
 A embolectomia cirúrgica pode ser considerada
em situações de trombos em câmaras direitas
associados ou não à embolização paradoxal,
trombos em ramos principais da artéria
pulmonar e pacientes com TEP maciço e
contraindicação de trombólise ou para falha na
resposta terapêutica após a trombólise (grau de
recomendação C)
FIM!!!!

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