COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA

Dra. Mariela Villalpando D.

Residente de Medicina Interna
 INTRDUCCION

 Siglo XIX – enfermedad gastrointestinal

grave letal.
 1950 – eterocolitis posoperatoria (s. aureus)
 1974 – tedesco y col. C difficile y su toxina
citopatica

Daniel E. Voth and Jimmy D. Ballard. Clostridium difficile Toxins: Mechanism of

Action and Role in Disease. Clin Microbiol Rev. 2005 April; 18(2): 247-263
 EPIDEMIOLOGÍA
 Incidencia 0,8 y el 15% de los
pacientes
hospitalizados.
 20% diarreas asociadas a anti-
bióticos en la población
hospitalaria
 96 - 100% colitis
pseudomembranosas
 AGENTE ETIOLOGICO

 Bacilo Clostridium difficile (CD) es un

 gram positivo anaerobio obligado y
esporulado,
 TOXINAS
TOXINA A, de 308 kilodaltons TOXINA B, de 270 kilodaltons
 Unirse a receptores específicos (ribete en cepillo de las células
intestinales)

 Alterar específicamente proteínas rho (relación con la función y

estructura del citoesqueleto)

 Desagregación del citoesqueleto, apertura de las tight junctions,

balonamiento y muerte celular.

 Liberar mediadores proinflamatorios y citoquinas, activar el

sistema nervioso entérico y, secundariamente, producir
quimiotaxis de neutrófilos y secreción de fluidos que van a
producir el cuadro clínico
 colonización
con clostridium
PATOGENIA
vía oral, alteración o una
ingerimos las perturbación de la
esporas microflora colónica
normal

uso de terapia CD .produce, exotoxinas

antibiótica, termolábiles(A y B),
antineoplásicos , enterotóxico -citotóxico
inmunosupresores

según la respuesta
inmune del huésped,
pobre elevación de IgG
anti toxina A),

portación diarrea y
asintomática colitis.
 ANTIBIÓTICOS ASOCIADOS

mayor
frecuencia Raras veces Muy rara vez

 Ampicilina  Tetraciclinas aminoglucósidos

 Amoxicilina  Sulfas i.v
(respectivos  Macrólidos  metronidazol
derivados)  bacitracina
 Eritromicina  vancomicina,
 Cefalosporinas  Cloramfenicol (algunos de los cuales se
 clindamicina.  quinolonas.
usan para el
tratamiento.)
 ENFERMEDADES DE BASE Y ASOCIADAS
 Cirugia (colonica)  Enfermedad isquemica
 Fractura vertebral cardiovascular
 Obstruccion intestinal  Colitis isquemica
 Carcinoma de colon  Enf. de crohn
 Leucemia  Infeccion grave
 Quemaduras graves  Enf. Hirshprung
 Shock  Ocasionalmente
 uremia personas sanas (sin
exposicion reciente a atb.)

MYLONAKIS E, RYAN E, CALDERWOOD S.

Clostridium difficile associated diarrhea: a review.
Arch Inter Med 2001; 161: 525-33.
 OTROS FACTORES DE RIESGO

 Edad avanzada, mayores  Sonda nasogástrica,

de 65 años  Procedimientos
gastrointestinales
 Patología subyacente  Fármacos antisecretores
grave, los pacientes  Estadías en unidades de
críticos son hasta ocho cuidados intensivos
veces más propensos a  Duración de la estadía en
adquirir el Clostridium. el hospital.
 RESPUESTA INMUNE FRENTE A C. D.

 50% pacientes que se

colonizan se desarrolla la
Por que algunos enfermedad.
 50% se mantiene asintomático.
sujetos presentan
 60% tienen anticuerpos
la enfermedad y antitoxina de Cl. D. en el suero.
otros quedan  Exposiciones transitorias a
como portadores Clostridium toxigénico, pero no
llevan a enfermedad porque el
asintomáticos? ser humano posee una flora
fecal normal que le permite
montar una respuesta inmune
Kyne y cols. (N Engl J Med 1994)
RESPUESTA INMUNE FRENTE A C. D.

 Midieron a nivel sérico anticuerpos IgG contra la toxina A y

pudieron observar que, en los pacientes que presentan un
cuadro de portación asintomática, los valores de estos
anticuerpos son tres veces más altos que en los pacientes
que presentan diarrea.
 Este efecto protector se ha demostrado solamente con
anticuerpos antitoxina A y no con anticuerpos antitoxina B.

New England Journal of Medicine de 2000, Kyne y cols,

 CUADRO CLINICO

 Desde la portación asintomática hasta la

colitis pseudomembranosa que puede ser
grave, como una colitis fulminante

 Gran mayoría de los enfermos presentan

cuadros de diarrea leve a moderada
 CUADRO CLINICO
 Diarrea acuosa de 15 a 20 deposiciones día

 Dolor abdominal, cólicos, fiebre, leucocitosis(en

ocasiones una reacción leucemoide puede
preceder un cuadro clínico grave),

 Leucocitos en materia fecal LMF+ 50%

 Hipoalbuminemia, edemas, megacolon tóxico.

 La diarrea puede aparecer durante el tratamiento

ATB o al suspenderlo
 DIARREA LEVE A MODERADA

 Deposiciones líquidas frecuentes, a veces con mucus o con

sangre oculta;
 Fiebre y leucocitosis, y generalmente hay dolor abdominal cólico.
 Manifestaciones extraintestinales,:
- artropatía oligoarticular reactiva
- artritis séptica,
- bacteremia o abscesos esplénicos.
 DIARREA GRAVE
 Puede presentar o no diarrea. (20%)

 Sospechar el diagnóstico frente a fiebre alta,

leucocitosis y dolor abdominal bajo o difuso,
asociado con signos peritoneales.

 Complicación más grave que es el megacolon

tóxico, en el cual el colon se dilata, con
diámetros superiores a 7 cm.

 Deshidratación, hipoalbuminemia,
alteraciones hidroelectrolíticas, perforación y
la muerte del enfermo.
 DIAGNÓSTICO

RADIOGRAFÍAS DE ABDOMEN SIMPLE

pueden ayudar a sospechar un

megacolon tóxico , con un colon muy
dilatado e incluso con dilatación del
intestino delgado.

ESCÁNER
Engrosamiento de la mucosa colónica, a
veces edema de la mucosa, y una imagen
de impresión digital que se llama thumb
printing, que es indicativa, pero no
patognomónica
 DIAGNÓSTICO

ENSAYO DE CITOTOXICIDAD

 Solamente la toxina B:
 Se realiza en un cultivo celular que se coloca en contacto con un
centrifugado de deposiciones del enfermo,
 Observar si se producen cambios de balonamiento o de muerte celular
entre las 24 y 48 hrs
 Este centrifugado también se pone en contacto en cultivos con
anticuerpos neutralizantes
 Sensibilidad 94% y 100%,
 Especificidad es de 99%.
 DIAGNÓSTICO

ELISA o de enzimoinmunoensayo

 Detectan toxina A y B, y tienen la ventaja de ser rápidos, fáciles de

realizar
 Especificidad va de 92% a 94%.

AGLUTINACIÓN CON LÁTEX

Detecta una enzima bacteriana; es poco sensible y específico, y

prácticamente ya no se usa

CULTIVO

No sirve mucho, porque detecta cepas toxigénicas y no toxigénicas

 TRATAMIENTO

 Suspender el antibiótico precipitante, si es posible. (resuelve-

15% y 25% )
 Evitar agentes antiperistálticos y analgésicos narcóticos,
porque pueden producir íleo y dilatación tóxica
 Tratamiento específico se utilizan dos antibióticos: el
metronidazol y la vancomicina oral
 TRATAMIENTO
METRONIDAZOL

 Tratamiento de primera línea.

 250 a 500 mg, cada seis o cada ocho horas, por plazos de 10
a 14 días
 Usar, idealmente, por vía oral, pero también por vía i.v., ya
que se logran concentraciones aceptables a nivel intestinal.
 Su tasa de respuesta, según la literatura, es alrededor de
96%.
 Tiene la ventaja de ser de bajo costo y produce efectos
colaterales, que no son mayores,
 TRATAMIENTO
VANCOMICINA
 Tratamiento de segunda línea.
 125 mg cada seis horas 10 a 14 días (dosis mayores en
pacientes gravemente enfermos).
 Vía oral; por vía i.v. no sirve, porque no se excreta a nivel
intestinal y por lo tanto no cumple ninguna función
 Ventaja de que no se absorbe y se elimina prácticamente
intacta.
 Su tasa de respuesta es similar a la del metronidazol, no es
mejor
 Inconvenientes su alto costo y favorece el crecimiento de
bacterias resistentes a la vancomicina.
 TRATAMIENTO
VANCOMICINA

En ciertos pacientes se usa en primera línea

 Intolerantes o que no responden al metronidazol
 Embarazadas y en las mujeres que amamantan, para quienes
el metronidazol no se considera seguro hasta ahora
 Menores de 10 años y en los pacientes con colitis grave.
 TRATAMIENTO
OTRAS TERAPIAS
 bacitracina,
 Teicoplenina No existen evidencias que señalen
superar al tratamiento convencional
 ácido fusídico
 Colestipol

BIOTERAPIA
Saccharomyces boulardii, dosis de 500 mg 2c/día, por cuatro semanas
En combinación con metronidazol o vancomicina, es capaz de reducir la
recurrencia

McFarland et al. JAMA 1994; 271: 1913–1918

 MANEJO DE LA COLITIS
PSEUDOMEMBRANOSA GRAVE
 3% y 5% de las diarreas por Clostridium.
 Su letalidad es alta, 65%.
 Es necesario suspender el antibiótico, si es posible, e iniciar
terapia específica.
 Vancomicina de primera línea, (debido a estudios de
observación)
 Si el paciente no tolera medicación oral, se puede utilizar
perfectamente metronidazol i.v.

Pacientes críticamente enfermos, se puede hacer

combinación de antibióticos por distintas vías, como
metronidazol por vía i.v., vancomicina por sonda
nasogástrica y enemas de vancomicina
 MANEJO DE LA COLITIS
PSEUDOMEMBRANOSA GRAVE

 Pacientes con megacolon tóxico,

muchas veces se debe realizar una
colectomía para salvar la vida del
enfermo.
 IMPLANTE DE FLORA EN COLON
 aumenta en frecuencia la resistencia al tratamiento
 Recurrir al implante de flora en colon a través de enemas de
materia fecal
 El donante debe ser un familiar muy cercano,
 200 y 400 gramos de materia fecal del donante. Se mezcla la
materia fecal con 1000 ml de solución salina y se centrifuga .
 Dos días antes de la infusión suspender el antibiótico
 Preparación de colon
 Colonoscopia se avanza una sonda de calibre grueso al ciego.
50% del volumen de la mezcla en colon derecho
25% en transverso,
25% en ángulo hepático.
Se puede repetir en dos semanas.