APENDICITIS

HOSPITAL ANGELES MOCEL

Dr. Alfredo Vicencio Tovar

Dr. Miguel R. Morales Villalobos
R1 Cirugía General
05 de Febrero del 2010
 OBJETIVOS
 Entender su etiología y patogénesis

 Conocer sus factores de riesgo y su epidemiología

 Identificar el cuadro clínico

 Establecer el Dx diferencial con otros cuadros de

abdomen agudo

 Conocer los auxiliares Dx

 Conocer las diferentes técnicas quirúrgicas

CASO CLINICO

Mujer, 17 años, originaria de Cuernavaca, sin

antecedentes médicos de importancia.
Ingresa al servicio de urgencias por
presentar dolor abdominal difuso de
predominio FID e hipogastrio de 12 hrs. de
evolución, intensidad 8/10 constante,
anorexia, nausea y vomito en 5 ocasiones
de contenido gástrico y fiebre. Niega diarrea.
Refiere piquete de insecto no especificado
en abdomen hace algunas horas muy
doloroso
CASO CLINICO
Acompañada por su padre
AHF madre con porfiria
AGO Menarca 15 años. Ritmo irregular FUM 11 semanas
previas a la consulta. Niega VSA.
EF: FC 110 FR 35 T°C 38.5 TA 90/60
Alerta y orientada, pálida, diaforética
Taquicardia, taquipnea, hipotensa
Abdomen con mordedura de insecto en flanco izquierdo,
hiperemia e hipersensibilidad cutánea
Abdomen rígido, doloroso a la palpación, plastrón
palpable en FID con rebote ++, peristalsis ausente
 EPIDEMIOLOGIA
 Patología Qx de urgencia mas frecuente (50% de los Px con
abdomen agudo Qx)
 1.4 hombres : 1 mujeres

 20% de la población desarrolla un cuadro de apendicitis durante

su vida

 EU afecta al 7-10% de la población

 Pico de incidencia 10 a 30 años

 Incidencia de 1.1 casos por c/1000 personas al año

 Menor incidencia en culturas con dieta alta en fibra.

 EPIDEMIOLOGIA

El embarazo representa un reto Dx y

terapeutico dados los cambios de posición del
colon y el apéndice dentro del abdomen

Las altas concentraciones de hormonas

esteroides que disminuyen la respuesta
inflamatoria
 EPIDEMIOLOGIA
Mortalidad
 0.2–0.8% por complicaciones de la enfermedad
(Dx tardío)
 Aumenta hasta un 20% en pacientes >70 años

Morbilidad
 En <18 y >50 años aumenta el riesgo de
perforación
ANATOMIA
ANATOMIA
 Es una prolongación del ciego cuya longitud
varía de 1 a 25 cm (5 -10 en promedio)

 Localizado en el borde inferior del ciego a 3 cm

por debajo de la válvula íleo-cecal

 Su base se localiza en la unión de las 3 tenias,

su extremo es móvil y cambia de posición
según los estados de contracción o dilatación
del ciego, lo cual tiene implicaciones clínicas
importantes
 IRRIGACIÓN

 La arteria apendicular
(rama de la a.
ileocólica, a su vez,
rama de la arteria
cólica inferior derecha)
corre por el borde libre
del mesenterio del
apéndice.
DRENAJE VENOSO

 Las venas del apéndice drenan a la

vena ileocólica y esta a su vez a la
mesentérica superior
DRENAJE LINFÁTICO

 Un número variable de vasos

linfáticos delgados corre a lo largo
del apéndice, atraviesa el
mesoapéndice y drena a los
ganglios ileocecales.
ETIOLOGIA

 La teoría más aceptada es la obstrucción del

lumen apendicular

 El orificio apendicular redondeado se encuentra

limitado por un repliegue mucoso, la válvula de
Gerlach es de aproximadamente 3-5 mm de
diámetro (base del apéndice)

 Otro estrechamiento es la válvula de Manniga

situado en el conducto apendicular
 ETIOLOGIA
 Dada su estrechez, la luz apendicular puede obstruirse por
muchas causas (fecalitos, entamoeba, enterobios y en un
0.1% moco, cuerpos extraños, hipertrofia linfática, tumores y
procesos inflamatorios de órganos vecinos)

 De las cepas anaerobias predomina el B. fragilis, patógeno

mas frecuentemente encontrado en apendicitis, seguido por
los cocos anaerobios Gram +

 De las cepas aerobias: E.coli es la primera, seguida por

klebsiella, proteus y pseudomonas
ETIOLOGIA
 Tumores apéndiculares: 1:50,000
 Hasta 3% de los carcinomas de colon pueden
presentarse como apendicitis aguda
 Los más frecuentes son
 a) Carcinoide 0.05%
 b) Mucocele 0.02%
 c) Otros: cistoadenoma mucinoso,
cistadenocarcinoma y adenocarcinoma primario en
un 0.08%

Los tumores malignos de ovario hasta en 31% DLC pueden

afectar el apéndice. Su extirpación tiene como fin
estadificar el tumor
FISIOPATOLOGÍA
 Obstrucción intraluminal del apéndice
• Fecalitos
• Cuerpo extraño
Municiones, aretes
• Hiperplasia linfoide
Enf. Crohn, amebiasis, IVAS, Sarampión, VEB
• Tumor carcinoide
 Proliferación bacteriana
 FISIOPATOLOGIA
Inflamación y aumento de la presión
intraluminal = Distensión
dolor visceral = epigástrico o periumbilical  FID y
disminución de la peristalsis

Congestión vascular
nausea y vomito

Isquemia de la mucosa
fiebre, taquicardia y leucocitosis
FISIOPATOLOGIA

Compromiso de irrigación arterial

Isquemia de la pared intestinal

Infarto  Necrosis

Perforación
evolución >36 horas
FISIOPATOLOGIA

Obstruccion luminal
Obstruccion Linfatica
Obstruccion del drenaje venoso
Isquemia  Infarto  Necrosis
Perforacion (evolución >36 horas)
Peritonitis local
Peritonitis generalizada
 Iléon

Mesoapéndice
Ciego Arteria apendicular

OBSTRUCCIÓN  INFLAMACIÓN  PERFORACIÓN

Mucosa Hiperplasia Proliferación
Submucosa Moco linfoide Edema bacteriana

Reacción
Inflamatoria
Nódulos Presión Flujo Necrosis
linfoides Muscular Serosa Fecalito
intraluminal sanguíneo

Secuencia fisiopatológica de la apendicitis sin tratamiento: Obstrucción edema de la pared y

acumulación de moco aumento de la presión y disminución del flujo sanguíneo isquemia
necrosis perforación.
 Clasificación Histológica
A: Apendicitis Aguda
 I: Apendicitis aguda no perforada
• Fase hiperhemica
• Fase edematosa
• Fase necrotica
 II: Apendicitis agudaperforada
• Fase purulenta
• Fase de absceso
• Con peritonitis local
• Con peritonitis generalizada
 III: Apendicitis aguda reactiva
 IV: Apendicitis complicada
B: Apendicitis Crónica
 Clasificación Histológica

Apendicitis Aguda

 No complicada

 Complicada
• peritonitis local
• peritonitis generalizada
• Ya sea purulenta o fecal
 CUADRO CLINICO
Triada de Murphy

1. Epigastralgia o dolor periumbilical

reflejo víscero-sensitivo de Head Mackenzie

2. Anorexia, náusea y vómito

1-4 hrs después del inicio del dolor

3. Dolor en FID
6-8 hrs después

Otros: DiarreaConstipación, Fiebre <38.5

 CONSIDERACIONES
GENERALES
 Triada de Murphy presente en el 50% de los Px

 Migración del dolor a FID tiene aprox. 80% de sensibilidad

y especificidad

 Dolor en FID presente en el 96% de los Px

 El dolor siempre precede al vomito

 2/10 Px refieren historia de dolor similar previo

 CONSIDERACIONES
GENERALES
 95% de los Px refieren anorexia, náusea y vómito

 El vómito no mejora la nausea ni el dolor

 Visita a URG con <48 hrs de iniciado el cuadro

 >36 hrs sugieren perforación

 2/100 Px refieren sintomatología hasta de 2 sem

 Fiebre 37.5 – 38.5°C

 SEMIOLOGIA
DOLOR = Síntoma cardinal / Pilar Dx

1. Inicio
2. Localización
3. Tipo o variabilidad del dolor
4. Tiempo de evolución
5. Intensidad
6. Migración / Irradiación
7. Focalización
8. Síntomas acompañantes
9. Factores que aumentan
10. Factores que disminuyen
 Hallazgo Sensibilidad Especificidad
(%) (%)

Signos
Fiebre 67 69
Rigidez abdominal 39-74 57-84
Rebote 63 69
Dolor indirecto (Rovsing) 68 58
Psoas 16 95
Síntomas
Dolor en FID 85 53
Náusea 58-68 37-40
Vómito 49-51 45-69
Dolor antes del vómito 100 64
Anorexia 84 66

Dr. Paulson (2005) Estudio sobre la sensibilidad y especificidad de los síntomas en Apendicitis Aguda
3 signos y síntomas más predictivos: Dolor en fosa iliaca derecha, rigidez abdominal, migración del dolor de la
región periumbilical a FID
 CLINICA
MANIFESTACIÓN APENDICITIS
CLÍNICA AGUDA
Línea media a cuadrante inferior
Localización
derecho
Factores agravantes Movimiento, tos

Anorexia, náusea, vómito Generalmente los tres

Sensibilidad dolorosa Focal

Rebote y rigidez abdominal Ambos

Examen rectal Sensibilidad en el lado derecho

DOLOR
Con frecuencia dispepsia leve los 2-3 días
previos.

En forma característica el dolor aparece por

la noche

Su intensidad es variable

Dolor continuo no se atenúa con cambios de

posición Px inmóvil, posición en gatillo
 DOLOR (Signos)
Von Blumberg dolor de descompresión de la FID

Gueneau de Mussy dolor abdominal global a la

descompresión (peritonitis generalizada)

Rovsing dolor a la compresión de la FI Izquierdo. Este signo se

presenta solo en apendicitis, no en otras afecciones abdominales

Meltzer Lyon dolor a la compresión del punto de McBurney, al

mismo tiempo que se levanta el MPD en extensión.

 Dunphy dolor abdominal al toser

VARIEDADES
Apéndice retrocecal o retroileal
 Dolor abdominal poco intenso
 No hay secuencia migratoria del dolor
 Rigidez abdominal puede ser ausente
 Sintomatología urinaria baja por irritación del uréter
 Hematuria microscópica  piuria

Apendicitis pélvica
 Dolor en hipogastrio y/o cuadrante inferior izquierdo
 Tenesmo rectal y vesical
 Rigidez parietal ausente
VARIEDADES

En los ancianos
 Dolor poco intenso
 Fiebre ausente
 Apenas se observa rigidez abdominal

En el embarazo
 Desplazamiento del ciego hacia arriba
puede motivar el dolor a la palpación en
epigastrio y/o región subcostal derecha
 LABORATORIOS
 BHC
 QS
 EGO
 Fracción Beta GCH

 *PCR

 TP / TPT
 Tiempo de sangrado
BHC (6-8hrs de iniciado el cuadro)
 Leucocitosis >10,000 (80-85%)
 Neutrófilia >75% (78%)
 Bandemia variable aprox. del 10%
<4% de los casos presentan cifras menores

PCR (6-12hrs)
 Evolución 24hrs + PCR (-) = VPN 100%
 Leucos <10,000 c/ Neutrofilia <75% + PCR (-) = VPN
100%
 PCR (-) c/ 12hrs Evolución 100% es predictivo de
benignidad y auto limita
GABINETE

Rx Convencional
USG
TAC
Apéndice Normal por IRM

Baja intensidad de
señal, no distendido

Courtesy Dr. Eric Zeikus, PACS:BIDMC

 Apéndice Normal por
Imagen RX

Rx con 2ble contraste: Apéndice normal TAC: contraste en apéndice

http://www.emedicine.com/radio/topic47.htm
 Hallazgos Radiográficos de
Apendicitis Aguda
 Cambios inflamatorios
 Obstrucción luminal
 Apendicolito

RX Simple Enema Baritado

Normal en >50% de Criterio Dx requiere la
los Px con apendicitis visualización de falta de
llenado con contraste
10% con presencia Rx
de fecalito calcificado No Dx y tiene baja
sensibilidad
Invasivo
http://telesalud.ucaldas.edu.co
USG: Localizacion
Base del apéndice: pared posteromedial
del ciego a 3 cm de la válvula ileocecal.
Punta del apéndice: retro cecal, sub cecal,
Retro ileal, pre ileal, en la pelvis (30%) y
Extraperitoenal (5%).
 Apéndice Normal por USG

Imagen longitudinal de apéndice: estructura

tubular, compresible con diámetro externo
<6mm. A=Arteria Iliaca, V=Vena Iliaca http://emedicine.com/radio/topic47.htm
 USG
Estructura tubular ciega, sin peristalsis, no compresible
Diámetro >6 mm con pared laminada
Hipercogenicidad de la grasa periapendicular (>48-36hrs)
Fecalito ecogénico + sombra sónica distal
Doppler Flujo circunferencial aumentado
Perforación / Absceso: Edema o engrosamiento del la
pared intestinal adyacente, colecciones liquidas,
masa hipoecoica
Dx de certeza con 4 criterios >85%
 USG

Estructura tubular ciega, no compresible,

diámetro externo >8mm con pared
laminada

Birnbaum B A, and Wilson S R. Appendicitis at the Millennium. Radiology 2000 215: 337-348.
 Flujo circunferencial aumentado
USG Doppler sugestivo de inflamación

Birnbaum B A, and Wilson S R. Appendicitis at the Millennium. Radiology 2000 215: 337-348.
 Corte transversal del apéndice cecal
USG inflamado (6mm)
Asa de intestino delgado normal.
Tejido graso inflamado

 S:85% E:92%.

 Estudio no Dx en el un
>10 % DLC.

 Estructura tubular,
aperistaltica no
compresible.

 Pared laminada con

apariencia de tiro al
blanco.
Signo del
tiro al blanco
 Apendicitis Aguda
Hiperecogenicidad de la grasa peri apendicular

Imagen transversal del apéndice

cecal inflamado con diámetro de
17 mm
Hiperecogenicidad de la grasa
Adyacente
USG

Perforación, líquido libre (FF),

rodeado por asas intestinales (B)

http://lunis.lumc.edu/radiology/Appendicitis
 TAC

 El apéndice cecal
se visualiza en el
67 – 100% DLC

Apéndice anormal
 Lumen libre y
captación
homogénea del
contraste
 Pared delgada

Cambios inflamatorios del

Apéndice normal apéndice cecal
y de la grasa adyacente. Note el
realce de la pared.
 Dx por TAC
Criterios Primarios Criterios Secundarios
 Apéndice alargado e  Engrosamiento de la pared
inflamado  Edema de la grasa
periapendicular
 Diámetro interno
 Absceso
 >6mm adultos
 Engrosamiento parietal del
 >8mm en niños ciego (punta de flecha)
 Fecalito  Adenopatía local
 No llena con contraste  Obstrucción intestinal
 Liquido libre

Sensibilidad y
especificidad >98%
TAC Apendicitis no complicada

Apéndice alargado,
no llena con
contraste,
diámetro 14mm,
edema de la grasa
periapendicular

Courtesy of Dr. Michael Geary, PACS: BIDMC

 TAC Coronal

PACS: BIDMC
Apendicolito

http://www.madisonradiologists.com/SvcCTAbdominalPain.htm
TAC Signo de punta de flecha

Pared del ciego

engrosada, con
luz apendicular
obstruida (signo
de punta de
flecha)

http://lunis.lumc.edu/radiology/Appendicitis/ctfindings.htm
Absceso Periapendicular

Courtesy of Dr. Damon Soeiro; PACS: BIDMC

TAC Coronal Absceso

PACS: BIDMC
 COMPLICACIONES
Perforación (20%)
Infección de herida quirúrgica
Peritonitis localizada
Peritonitis generalizada
Fístulas enterocutáneas
Hematoma retroperitoneal
Formación de abscesos intra-abdominales
Obstrucción intestinal
 PRONOSTICO

 Si hay un Dx y Tx oportuno la morbilidad es mínima y

el pronóstico es bueno para la función y la vida

 En apendicitis aguda complicada con peritonitis

generalizada, oclusión intestinal, compromiso de los
órganos vecinos, uso de técnicas quirúrgicas
inadecuadas, el pronóstico es reservado ya que
aumentan la morbilidad y la mortalidad, en especial en
niños y ancianos
 Dx Diferencial
 Colecistitis y Colico  Enteritis regional
Biliar
 Litiasis urinaria
 Constipación
 Apendicitis epiplóico
 Enfermedad
diverticular  Ulcera perforada

 Adenitis mesentérica  Patología

(entamoeba, yersinia) ginecológica

 Gastroenteritis aguda  Embarazo tubario

complicado
 Diverticulitis de
Meckel  Endometriosis
 Dx Diferencial
Quirurgicos No Quirurgicos
1. Ruptura de músculos 1. Colico renoureteral
rectos 2. Salpingitis
2. Diverticulitis de Meckel 3. Intoxicación por plomo
3. Trombosis mesentérica 4. Ruptura folicular
4. Intususcepción 5. Adenitis mesentérica
5. Torción de quistes ovárico 6. Neumonía basal derecha
7. Cetoacidosis diabética
6. Absceso tubario
8. Porfiria aguda
7. Emb. ectópico roto 9. Drepanocitosis
8. Ca Colon 10. Tifoidea
9. Ulcera péptica perforada 11. Pancreatitis
10. Colecistitis aguda 12. Enfermedad de Crohn
11. Perforación del ciego por 13. TB Intestinal
tumor 14. EPI
12. Enfermedad diverticular 15. Endometriosis
complicada 16. Colitis / Gastroenteritis
13. torción de epiplón 17. Constipación
18. Picadura de Viuda Negra
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Adenitis mesentérica
 Preescolares y Escolares
 Ant de IVAS o Infección intestinal previa
 Náuseas y vómitos preceden el dolor
 Fiebre alta (38.5° - 39.5°C)

IVU y Pielonefritis
 Fiebre alta y escalofríos al inicio del cuadro
 Dolor irradia a la zona lumbar
 Sintomatología urinaria baja

Salpingitis aguda
 Fiebre elevada
 Dolor difuso con frecuencia bilateral
 Leucorrea
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Torsión de pedículo ovárico (quiste torcido)

 Afebril
 Dolor agudo asociada a hipotensión
 Tumoración renitente y redondeada en el CID
a la palpación

Embarazo ectópico roto

 Dolor abdominal intenso y fiebre
 Anemia Choque HV

Ileítis por Yersinia enterocolitica

 Mialgias
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Diverticulitis de Meckel
 Puede originar cuadro clínico idéntico a apendicitis
 Niños entre 5 – 15 años
 Dolor más central
 Dx debe confirmarse con contraste baritado por vía
oral
 Se localiza en el borde antimesentérico de íleon, de
80 a 100 cm de la válvula ileocecal
Enfermedades sistémicas
 Las neumonía basal derecha
 vasculitis sistémica
 Cetoacidosis diabética
 Crisis Porfírica
 TRATAMIENTO

 Abierta

APENDICECTOMÍA
El abordaje dependerá de la
experiencia del cirujano, el tiempo  Laparoscópica
de evolución, posibilidad de que
existan complicaciones, antecedente
de cirugías previas, locación, equipo
disponible, etc…
 MANEJO PREOPERATORO

• Analgesia siempre
• Antibióticos en todos los casos:
• Cefalosporinas de 3ª generación, metronidazol,
clindamicina o quinolonas de 3ª generación
• Monoterapia: Invanz (Ertapenem)
• Medias elásticas en casos de alto riesgo
embolico
• Seguir las recomendaciones de Anestesia y MI
en la valoración preoperatoria
 TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO

1. Qx Abierta
• La elección de la incisión se debe basar en el
cuadro clínico del paciente

• El tamaño y tipo de incisión está condicionada al

grosor de la pared, preferencia del cirujano,
objetivo de la cirugía

2. Qx Laparoscopica
INCISIONES
3 Tipos de incisiones
• Oblicuas
• McBurney
• Transversales
• Rockey-Davis
• Fowler-Weir
• Pfannenstiel
• Longitudinales
• Media
• Battle (transrectal derecha)
• Lennander (pararrectal derecha)
 OBLICUAS
McBurney
 Descrita por Charles McBurney, NY, 1894

 Es una incisión oblicua sobre el punto de McBurney

 La aponeurosis del músculo oblicuo mayor se incide en el mismo

sentido de la herida quirúrgica

 Los músculos de la pared abdominal se disocian en el sentido de

sus fibras, por lo tanto, no lacera los músculos ni los vasos, ni
destruye la inervación para después penetrar al peritoneo

 Dificulta el acceso a otros órganos o en apéndices retrocecales, la

exposición es limitada y es difícil prolongarla.
INCISION TRANSVERSA

Rockey-Davis

 EU, 1905, Rockey la crea, pero Davis la difunde.

 Tiene como centro el punto de McBurney

 La aponeurosis del oblicuo mayor se incide también

en forma transversal

 Después se ejecuta exactamente igual a la oblicua

de McBurney
TRANSVERSAS
Pfannesnstiel
 Ideada por Pfannesnstiel 1898, descrita por un GO en 1900
(cesáreas principalmente)

 Se incide transversalmente por encima de la línea del vello

púbico en el monte de Venus

 Una vez incidida la aponeurosis de los rectos abdominales

en forma transversal, se diseca por debajo de la misma en
forma ascendente hasta 1 cm por debajo de la cicatriz
umbilical.

 Se separan los músculos rectos, la fascia transversal y el

peritoneo se abren en forma longitudinal.

 Permite una excelente exposición de cavidad pélvica, con

buen resultado estético.
LONGITUNIDALES
Incisión en Línea Media
 Para la apendicectomía se realiza
infraumbilical, pero puede extenderse lo
necesario para el acceso a otros órganos

 Ofrece la gran ventaja de que con ella se

puede abrir y suturar rápidamente la pared
abdominal, una magnífica exposición de la
cavidad

 Indicada en la apendicitis aguda complicada

CIERRE DEL MUÑON

Halsted

Zuckerman

Pouchet

Parker-Kerr
 TECNICA
 Es recomendable utilizar para el manejo del muñón
apendicular, sutura absorbible (poliglactina 910,
catgut crómico)

 En la actualidad muchos cirujanos prefieren usar la

técnica de ligadura libre (Pouchet), como se hace en
forma sistemática en la cirugía laparoscópica, en
lugar de la clásica invaginación del muñón

 El uso de drenes ha disminuido y se recomienda

cuando no fue posible retirar el apéndice, en
presencia de abscesos, o sospecha de fístula
APENDICECTOMÍA

1. Ligadura y sección del

mesoapéndice que incluye la
arteria apendicular

2. Sección del apéndice e

invaginación del muñón
apendicular
 Esta es una apéndice normal,
de una mujer con una infección
en genitales internos (EPI).

El primer paso es liberar el

apéndice de su meso
 Disección del meso con tijeras-bipolar

Se aplica en la base del apéndice un “

endoloop
Se realiza un nudo de "pescador" y
se aprieta firmemente

Se procede a cortar el apéndice con

tijeras
 Finalmente se corta y esta listo
para retirarse

La cirugía ha concluido y se revisa

nuevamente para detectar
hemorragia o fugas.
 REFERENCIAS
 Craig, S. Acute Appendicitis. Emedicine. Last updated, May, 2005.
http://www.emedicine.com/emerg/topic41.htm
 Tierney, L., McPhee, S., Papadakis, M. CURRENT Medical Diagnosis
& Treatment. McGraw Hill, 45th ed., 2006
 Sola, J., McBride, W., Rachadell, J. Estado actual del diagnóstico y
manejo de la apendicitis en niños. Tribuna Médica, 2001. 101 (7): 38-
42
 National Digestive Diseases Information Clearinghouse. Appendicitis.
NIH publication No. 04-4547, June 2004
 Paulson EK, Kalady MF, Pappas TN. Clinicical practice. Suspected
appendicitis. N Engl J Med. 2003 Jan 16;348(3):236-42
http://medicosecuador.com/librosecng/articuloss/3/apendicitis_aguda.htm
Sutura de Parker-Kerr