Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
14 Februari 2018
Amalia - Yohanes
Konsulen jaga:
Dr. Meirianisari, Msc, Sp.A
PASIEN RAWAT JALAN ANAK
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
1 An.A P A. 15 TB Paru PL Batuk berkurang. Gizi baik. Dr.H
(5 th) Kontrol bulan ke-6
2 An. S P J 18,0 Pneumonia PL Kontrol untuk minta rujukan Dr.H
(3 th) G 40.2 Epilepsi ke RSCM. Riwayat kejang
E 63.9 Gizi kurang berulang dan 2 hari yang
lalu pernah kejang.
3 An. A L A. 15 TB Paru PL Batuk berkurang. Gizi baik. Dr.H
(4 th) Kontrol bulan ke-8
4 An. MS L J. 00 RFA PB Batuk pilek selama 2 hari. Dr. H
(14 th) E 63.9 Gizi kurang Demam (-).
5. An. C P J 18.0 Pneumonia PB Batuk pilek serta demam Dr. H
(1 th) sejak Sabtu pagi. Gizi baik.
Tolak rawat
PASIEN RAWAT JALAN ANAK
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
6 An.M 1 P K 40.9 HIL PL Konsulan untuk acc operasi. Dr.H
(5 th) Foto thorax dan darah
lengkap normal. Gizi baik
7 An.M 2 P K 40.9 HIL PL Konsulan untuk acc operasi. Dr.H
(5 th) Foto thorax dan darah
lengkap normal. Gizi baik
8 An. AR P K 62.4 Striktur recti PL Konsulan untuk acc operasi. Dr. H
(3 th) Foto thorax dan darah
lengkap normal. Gizi baik
PASIEN RAWAT JALAN ANAK
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
9 An. As P A 15.0 TB Paru PL Pengobatan TB Paru bulan Dr.M
(1 th 1 E 63.9 Gizi buruk ke 6. kel:-
bln)
10 An. KA P J 18.9 pneumonia PL Kontrol post rawat inap. Dr.M
(1th 9 Masih batuk (+), grok-grok
bln)
11 An F L J 21.9 Bronkiolitis PL Batuk berdahak sejak 3 Dr.M
(1 thn) R 05 Batuk kronik minggu yll, pilek (-), demam
berulang (-)
J 18.9 Pneumonia DD/ Masuk dari poli (12-02-18). Status gizi: kurang
An. L A 15.0 TB Paru Batuk (+) berkurang, Demam (-), sesak (-), BAB
1 L E 46 Gizi kurang 3 hari (+), BAK (+), nafsu makan baik. Dr.H
(9 th )
A 90.1 Susp. DHF DD/ Masuk dari IGD (11-02-18). Status gizi baik
An. Z A 90.0 Demam Dengue Pulang Demam masuk hari ke 6 (tgl 07-02-18). Nyeri tekan
3 ( 5 th) L B 34.9 Other Viral Infection 4 hr perut (+), BAB (-), BAK (+), menggigil (-) Dr. Hr
Ht: 34 leuko: 3300 trombo: 121000
PASIEN RAWAT INAP ANAK (Y)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
A 49.9 Infeksi bakteri Masuk dari IGD 11-2-2018. Status gizi baik
R 56.1 Kejang demam Kejang (-), demam (-), batuk grok-grok (+),
An. Y
4 P 4 hr berkurang, sesak (-), menggigil (-), BAB (-), Dr.M
(7 thn) kompleks
BAK (+). \
Anak tampak bugar
An. N J 18.9 Pneumonia Masuk dari IGD 12-02-18. status gizi baik
5. (3 P A 49.9 Infeksi bakteri 3 hr Batuk (+) grok-grok, sesak (-), minum mau, Dr. H
bulan) demam (-) BAB (+), BAK (+), menggigil (-)
PASIEN RAWAT INAP ANAK (Yo)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
An.Hay L A 49.9 Infeksi Bakteri Masuk dari Poli tanggal 10-02-2018 jam 12.00.
( 2th 9
R 56.0 Kejang Demam Pulang Status gizi cukup.
6 bl) Dr. H
J 00 Simpleks 4 hari Nyeri menelan (-). Batuk (-). Anak tampak
Rhinofaringitis akut bugar.
An Al L R 05 Batuk kronik Masuk dari Poli tanggal 10-02-2018 jam 13.00.
( 5 th 3
J 18.9 berulang ec Pulang Status gizi cukup.
7 bl) Dr. H
pneumonia 4 hari Batuk (+) berkurang. Demam (-). Mual (-).
Muntah (-). BAB-BAK normal.
B 20 HIV Masuk dari Poli tanggal 09-02-2018 jam 13.00.
R Vomitus Status gizi kurang.
An. M 11.10 Anemia Gravis Keluhan hanya berupa batuk pilek yang
Pulang
8 (14 th L D 64.9 Gizi kurang mengganggu. Murmur (-). Rh (+/+). Wh (-/-) Dr. H
5 hari
3bl) E 63.9 Bronkiektasis
J 47.9
PASIEN RAWAT INAP ANAK (Yo)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
An. M L A 91 Susp. DHF Masuk dari Poli tanggal 13-02-2018 jam 16.00.
(13th 5 Status gizi cukup.
bl) Demam hari ke 6, naik turun, pusing (+),
9 PB Dr. Hr
lemas (+),
mual (-), muntah (-). Trombosit 86.000 dan
Hematokrit 42.5%
An. SMA P J 18.0 Pneumonia Masuk dari Poli tanggal 13-02-2018 jam 13.00.
(3th)
G 40.2 Epilepsi Status gizi cukup.
E. 63.9 Gizi kurang Kejang umum hari minggu 3 x 1’ disertai
10 PB Dr. H
R Global Development demam (+) dan batuk (+). Perkembangan
62.50 Delayed terhambat.
EEG (+) Epilepsi
An. SHR L A Tifoid Masuk dari Poli tanggal 14-02-2018 jam 01.00.
(2 th)
01.00 Low intake Status gizi cukup.
11 E 63.9 PB Panas dari 4 hari SMRS. Diare cair 3x/hari. Dr. M
Perut kembung (+). BAK (+) jarang. Widal
PASIEN RAWAT INAP ANAK (To)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
A06.9 Amubiasis Masuk dari poli tgl 07/02/18 status gizi :
E63.9 Low Intake cukup.
BAB (+) 2 kali konsistensi cair, ampas (-),
An. ATQ Pulang Dr.H
12 P lendir (-), darah (-). Nyeri perut (+) hilang
(13 thn) 6 hari r
timbul. BAK (+)
N39.0 Obs febris ec UTI Masuk dari poli 12-2-2018. status gizi :
D50.0 Anemia def besi cukup.Demam (-) Nyeri perut (+)hilang
An. V timbul , BAB (-), BAK (+)
13 L 3 hari Dr.H
(14 th
PASIEN RAWAT INAP ANAK (To)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
N39.0 Susp. ISK Pasien masuk dari IGD 11-2-2018. Status gizi
J06.9 ISPA cukup
An.Ns J 18.0 Pneumonia Pulang Masuk dar poli (10-02-18). Status gizi cukup
15 P Dr.H
( 1 thn) 4 hr Batuk (+) berkurang
R 19.7 Diare akut Masuk dari igd (11-2-18) st gizi cukup
16 An. ARJ L 3 hari Dehidrasi ringan sedang terehidrasi Dr. M
BAB cair(-) BAK(+) BAB(+)
PASIEN RAWAT INAP ANAK (A)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
17 An. AR L R 19.7 Diare akut PB Dehidrasi ringan sedang Dr. M
J18.9 Pneumonia dd/ Rawat Inap
St gizi: cukup
A 15.9 TB paru Batuk sejak 1 bulan, hilang timbul, memberat sejak 3
hari. Sesak(+)
Demam 1 minggu, terus menerus , dibawa kedokter
18 An. EN L PB umum diberi obat PCT, puyer batuk, antibiotik, demam Dr. L
berkurang.
RR 43x retraksi (-)
Rh (+/+) wh(-/-)
Skor TB: 5
PASIEN RAWAT INAP ANAK (V)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA RAWAT KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
A 49.9 Susp. Infeksi Masuk dari IGD 13-2-2018 status gizi baik
N 39.0 Bakteri d UTI Kel: mual muntah >3x, demam (+), nyeri
R 19.7 Diare akut telan (+)
An. Nur N 47.1 Fimosis
19 P L Dr. H
(16 thn) E 63.9 Gizi kurang
R 62.51 Failure to thrive
E 45 Stunted +
underweight
An. D D 64.9 Anemia Masuk dari poli 12-2-2018 status gizi kurang
20 (1 thn L P R 10.0 Akut abdomen Kel: BAB cair berampas 6x, kuning berlendir Dr.H
1bln) Batuk (+), demam (+)
PASIEN RAWAT INAP PERINA (Y)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
O 34.1 BBL SC a/I BSC Lahir 11-02-18 jam 20:26
By. Ny P O 72.0 BCB-SMK Pulang BBL: 2630 gr, BB: 2500 gr penurunan BB: 5%
21 L Dr.M
3 hari PB: 46 cm LK: 31 cm LD: 28 cm
A/S: 7/9 NBS: 36 mg
O 34.1 BBL SC a/I BSC Lahir 12-02-18 jam 18:25
O 72.0 BCB-SMK BBL: 2845 gr, BB: 2650 gr BB turun: 6,8%
22 By. Ny K L 3 hari Dr. M
PB: 47 cm LK: 30 cm LD: 29 cm LP: 26 cm
A/S: 8/9 NBS: 36 – 37 mgg
0 90.9 BBL SC a/I gemelli Lahir 12-02-18 jam 17:08
By. Ny S O 72.0 BCB-SMK BBL: 2920 gr, BB: 2800 gr BB turun: 4,1%
23 P 3 hari Dr. M
1 PB: 48 cm LK: 33 cm LD: 30 cm LP: 26 cm
A/S: 8/9 NBS: 36 – 37 mgg
O 90.9 BBL SC a/I gemelli Lahir 12-02-18 jam 17:11
By. Ny. S O 72.0 BCB-SMK BBL: 2580 gr, BB: 2470 gr, BB turun: 4,2%
24 P 3 hari Dr.M
2 PB: 48 cm LK: 32 cm LD: 29 cm LP: 26 cm
A/S: 8/9 NBS: 36 – 37 mgg
PASIEN RAWAT INAP PERINA (A)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP
RAWAT
P 22.1 Transient takypnea of Rujukan dari RS bhakti mulia (7-2-18)
newborn Kuning(-) ASI (-) BAB (+) BAK(+)
J 18.0 BBL sc a/i letak lintang S36,8C RR:40-50x N:115-146x Spo2:95-98%
By.Ny.K
25 P P BCB-SMK 7 hari retraksi(+)minimal Dr.M
(1hari)
36.10 Headbox: 6lpm
P 07.2
J 18.9 Pneumonia Rujukan dari RS bhakti mulia (9-2-18)
P 07.2 neonatorum Kuning(-) ASI (-) BAB (+) BAK(+)
BCB SMK BBL: 3300g PB: 50 A/S: 6/8
26 By. Ny. AS L 5 hari S36,8C RR:40-62x N:115-146x Spo2:85-89% Dr. M
retraksi(+)
Hb: 15,8 Ht:48 Leu: 19.100 Thr: 196.000 GDS:77
Cpap: FiO2:50% Peep: 5 Flow:6
PASIEN RAWAT INAP PERINA (To)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA RAWAT KETERANGAN/MASALAH DPJP
O65.1 BBl SC a/I Lahir 12-02-2018 jam 23.00. Hamil 38 minggu.
partus tak maju Kuning (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+), gerak
P07.2 BCB-SMK aktif (+).
27 By. Ny. P L 3 hari Dr. H
BBL: 2990 gr, BB: 2870 gr penurunan BB: 6%
PB: 49 cm LK: 33 cm LD: 29 cm
A/S: 8/9 NBS: 37 mg
Total Pasien
Pasien Pulang 8
Jumlah Pasien Rawat Inap yang 19
Tersisa
Anak
12
Perina sehat 4
Perina sakit 2
Identitas
Menu Kalori
Pagi ASI + Bubur + ayam 70+372
• Kesadaran(PGCS) : 15
• Keadaan umum: Tampak sesak
• Tekanan darah : -
• Nadi : 110-120 kali/menit, reguler, isi cukup
• Frekuensi napas : 42-48 kali/menit, reguler, abdominotorakal
• Suhu : 36.8-37 oC
Pemeriksaan Fisik
• BB: 7,6 kg
• TB: 68 cm
• IMT = 16,4 kg/m2
Plotting WHO:
• BB/U: (0) – (-2) SD (normal)
• PB/U: (-2) - (-3) SD (perawakan pendek)
• IMT/U: (0) – (-1) SD (normal)
• BB/TB: (0) – (-1) SD (normal)
• BB Ideal: 8 cm
• Waterlow : 95% (Gizi Baik)
Pemeriksaan Fisik
• Kepala: Normocephali, tidak teraba massa, rambut berwarna hitam, rambut terdistribusi
merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan
• Mata: bentuk simetris, pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva
anemis (-), sklera ikterik (-), mata cekung (-), edema (-/-), injeksi konjungtiva (-/-).
• Hidung: deviasi (-), sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)
• Telinga: dalam batas normal, sekret (-/-)
• Mulut: sianosis (-), mukosa oral basah, faring hiperemis (+), tonsil T1/T1, hiperemis (-)
• Leher: trakea di tengah, tidak teraba pembesaran KGB
Pemeriksaan Fisik
Thorax
Paru-paru
• Inspeksi : Bentuk simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (+) suprasternal, subcostal, intercostal
• Palpasi : Tidak teraba massa, krepitasi (-), nyeri (-), stem fremitus kanan kiri sama kuat
• Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.
• Auskultasi : Suara nafas Bronkovesikuler (+), rh (+/+), wh (+/+)
Jantung
• Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS IV MCLS.
• Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
• Abdomen
Inspeksi : tampak datar, jejas (-), massa (-), bekas luka (-).
Auskultasi: bising usus (+) normal, bruit (-)
Palpasi : supel, turgor kulit normal, massa (-), nyeri tekan (-)
Perkusi: timpani pada seluruh abdomen
• Tulang Belakang : dalam batas normal, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)
• Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-),
• Kulit: sianosis (-), petekie (-), CRT <2s
• Anus dan Genitalia : dalam batas normal
• KGB: pembesaran KGB colli membesar multiple bilateral, ukuran terkeci: 0,5x0,5 cm
terbesar: 1x1cm
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan neurologis :
• Rangsang meningeal, Brudzinsky I-IV = Negatif
• Saraf cranialis I-XII = kesan normal
• Reflek fisiologis : biceps (+/+), triceps (+/+), patella (+/+), achilles (+/+)
• Reflek patologis : babinski (-/-), chaddock (-/-), gordon (-/-), schaeffer (-/-),
hoffman tromner (-/-), klonus paha (-/-), klonus kaki (-/-), oppenheim (-/-)
• Normotoni, normotrofi
• Kekuatan 5555 5555
5555 5555
Kesan: Pemeriksaan neurologis dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang
B/E/Bat/seg/L/M 0/3/1/24/68/4
- Pneumonia
Diagnosis Differensial
- TB Paru
- Bronkiolitis
- Asma bronkial
Tata Laksana
Literatur Terapi pilihan RSSW
Menurut buku pedoman diagnosis dan terapi: Ampisilin 760 mg/hari
Untuk pneumonia atau bukan pneumonia berat dapat diberikan terbagi tiap 6 jam
• Kotrimoksazol 8 mg/kgBB/ dosis TMP dalam 2 dosis PO
• Amoksisilin 25 mg/kgBB/dosis diberikan tiap 12 jam PO ATAU
• Oral on demand
- Kebutuhan Kalori:
• Diet: 3x1 porsi bubur+lauk , 2x1 porsi snack jus buah, asi on demand
• Pdx
- Rontgen thorax
- Mantoux test
- Mx
• Observasi tanda – tanda vital / 6 jam
• Ad functionam : Ad bonam
• Ad sanationam : Ad bonam