MORNING REPORT

13 MARET 2018

Yana-Tommy
Konsulen jaga:
Dr. MeirianiSari,MSc, Sp.A
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (Y)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH

R 19.7 Diare Akut Masuk dari IGD (9-3-18) status gizi baik
E 86.0 Dehidrasi BAB Cair-padat 2x/24 jam, muntah (-), nafsu makan
1 An.Raisa P 5 hr Dr. L
R 11.10 Vomitus meningkat, BAK (+), batuk (-), demam (-)
Dehidrasi ringan-sedang sudah terehidrasi di IGD
A 90 Demam dengue Masuk dari IGD (9-3-18) status gizi baik
Demam masuk hari ke 6, Demam (-), mual (-),
An.
2 P 5 hr muntah (-), nafsu makan membaik, BAB (+), BAK (+) Dr. L
Wardaviah
Ht: 38  37,1% trombosit: 72000  80000

An. Au J 18.9 Pneumonia Masuk dari Poli (10-3-18) status gizi baik
3 (1 th 5 L 4 hari Batuk (+) jarang, pilek (-), demam (-) Dr. H
bln) Nafsu makan baik, BAK (+), BAB (+).
G 40.501 Status epilepticus Masuk dari IGD (8-2-2018) status gizi baik
G 40.909 Epilepsi Kejang (-), demam (-), sudah mulai bisa mengenali
An.F Pulang
4 L orang, BAB (+), BAK (+) Dr. L
(2 thn) 5 hari
Sudah pernah EEG  Epilepsi
Sedang menjalani pengobatan OAE 7 bulan
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (Y)

NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP

RAWAT MASALAH

I 16.0 Krisis Hipertensi Masuk dari poli (12-3-18) status gizi baik
An. Khalid Tekanan darah 190/130 mmHg
5 L PB TD selalu tinggi sejak 5 tahun yll. Dr.H
15 th
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (Yo)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
An. A 01.0 Demam Tifoid Masuk dari poli (8-3-18) status gizi baik. Keluhan (-
Pulang
5 Anggun P A 15.0 TB Paru ). BAB dan BAK normal. Batuk (+) Dr. H
5 hr
( 8 th)
A 01.00 Demam tifoid Masuk dari poli (8-3-18) status gizi baik
An. Agung Pulang Demam (-), nyeri perut (-), nafsu makan membaik,
6 L Dr. M
12 th 5 hr BAB (+), BAK (+), Nyeri kepala (-)

A 01.00 Demam Tifoid Masuk dari poli (8-3-18) status gizi baik
R 19.7 Diare BAB Cair (-), muntah (-), nafsu makan meningkat,
An. Nabila Pulang
7 P E 86.0 Dehidrasi BAK (+), batuk (-), demam (-) Dr. Hr
11 th 5 hr
Dehidrasi ringan-sedang sudah terehidrasi

R 56.01 Kejang Demam Masuk dari IGD (11-3-2018) status gizi baik
Kompleks Kejang 2 x sejak 1 hari SMRS. Batuk (+) sejak 3 hari
An. Fahmi
8 L J 18.9 Susp. Pneumonia 3 hr SMRS dan pilek (+) sejak 3 hari SMRS Dr. Hr
(2 th)
G 40.2 Epilepsi umum
idiopatik
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (Yo)

NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP

RAWAT MASALAH

A 01.00 Demam Tifoid Masuk dari poli (8-3-18) status gizi baik
An. Reni E 86.0 Dehidrasi Demam (-), nyeri perut (+) minimal, nafsu makan
9 P 6 hari membaik, BAB (+), BAK (+), Nyeri kepala (-) Dr.H
13 th
Dehidrasi ringan-sedang sudah terehidrasi

A 41.9 Sepsis Masuk dari poli tanggal (7-2-2018). Status gizi

An. Selvi D 69.3 Post ITP Pulang obesitas
10 P Dr.H
(12 thn) E 66.9 Obesitas 5 Hari Batuk (+) jarang, pilek (-)
N 39.0 UTI R/ Cek H2TL ulang setelah antibiotik ke 15
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (V)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP
RAWAT
R 19.7 Vomitus Masuk dari IGD (9-3-2018) status gizi baik
E 86.0 Dehidrasi muntah (-), nafsu makan meningkat, BAK (+),
11 An. Arumi 5 hr Dr. L
demam (-)
Dehidrasi ringan-sedang sudah terehidrasi di IGD
A 90 Demam Dengue Masuk dari IGD (9-3-2018) status gizi baik
An. M
12 5 hr Dr. L
Zafar
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (V)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP
RAWAT
A 41.9 Septikemia Masuk dari IGD (02-03-18) status gizi baik
Pulang Demam (+), nafsu makan membaik, batuk (-),
13 An. Key P Dr. L
11 hr pilek (-)

J 18.9 Pneumonia Masuk dari Poli (07-03-18). Status gizi baik

Demam (-), kejang (-), batuk (-), pilek (-)
A 49.9 Infeksi bakteri
Pulang
14 An. Levin L R 56.01 Kejang demam Dr.H
5 hari
simpleks

J 18.9 Pneumonia Batuk (+) sejak 8 hari SMRS. Batuk berdahak

dan dahak sulit dikeluarkan. Pilek (+) sejak 1
15 An. Saqiah 4 hari hari SMRS. Demam (+). Low intake (+). Gizi Dr. H
cukup
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (A)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH

E 63.9 Gizi buruk Masuk dari Poli (06-03-18) status gizi buruk
An. Nazwa Q21.9 Susp PJB Pulang BBA: 2700 BBS: 3000
16 P Dr. Hr
(5bl) 6 hari Hasil echo: normal

An. Farz J18.9 Pneumonia Pulang Masuk dari poli (06-03-18) status gizi baik
17 P Dr. Hr
(6bln) 6 hari Batuk (+) jarang, pilek (-), demam(-)
R56.01 KDS Masuk dari IGD (11-3-18) status gizi baik
18 An. Aisyah P B34.9 Viral Infection 3 hr Kejang 1x jam 09.00 selama 10 detik Dr. Hr
kelonjotan. Demam(+) suhu 39C
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (A)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH

A 90 Demam Dengue Masuk dari IGD (8-3-18) status gizi baik

Demam hari ke-6 demam(-) Mual(-) nafsu
An. M
19 L 5 hr makan baik Dr. L
syafiq
Trombosit: 32.000 ->36.000
HT: 49,8 -> 50,3
J 18.9 Pneumonia Masuk dari IGD (8-3-18) status gizi baik
20 An. Aldi L R 11.10 Vomitus 6 hr Demam(-) batuk(+) berkurang muntah(-) Dr. H
R 63.8 Low intake nafsu makan kurang
A 01.00 Demam Tifoid Masuk dari IGD (11-3-18) status gizi baik
Demam sejak 2 hari. Demam terus menurus
21 An. Fathan L 3 hr Dr. Hr
suhu tertinggi saat malam 39-40C. Nafsu makan
kurnag. Anti sal.typhi IgM (+)
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (To)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
R56.01 Kejang demam Masuk dari IGD (8-3-2018). BAB (+), BAK (+),
An. A sederhana Pulang batuk (-), demam (-), kejang (-). Status gizi baik
22 P Dr.H
(9 bl) J18.0 Pneumonia 4 hari

Batuk kronik Masuk dari poli (12-3-2018). Status gizi kurang

berulang ec.
23 L PB Dr. M
Susp. TB

Dengue shock Masuk dari IGD (12-3-2018). Status gizi baik

syndrome
24 PB Dr. M
 PASIEN RAWAT INAP PERINA (Y)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP
RAWAT

P 07.34 BBLSR Lahir 27-2-2018. Jam 03:20.

P 07.2 BKB-SMK Bayi menangis sering, Apneu (+) 5x, residu (+) warna putih susu,
O 42.0 Gemelli kaki kanan menghitam disertai bullae.
R 09.0 Asfiksia sedang BBL: 1350 gr PB: 34 cm LK:29 cm LD: 26 cm, HR : 120-157;
25 By. Ny. N 2 P P 36.10 Sepsis 14 hr RR 25-60 x/mnt; S:36-37 C, SpO2 : 93-95%, NBS: 30-32 mgg Dr. H
P 24.81 Pneumonia neonatal A/S: 6/7 Aminovusin 50cc/24 jam, D10% 4cc/jam
P 59.9 Ikterus neonatorum Transfusi trombosit 30 cc/ 2jam, transfuse albumin 8 cc @ 2 jam
P 28.4 Apnea of prematurity CPAP (PEEP): 6 ; Flow: 7 ; FiO2 30%
D 65 DIC
 PASIEN RAWAT INAP PERINA (A)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP
RAWAT

O 11.0 BBL sc a/I KPD Lahir tgl 09-03-18 jam 02.00

P 07.0 BCB - SMK Bayi menangis kuat, gerakan aktif, BAK (+), BAB (+)
26 By. Ny A P 4 hr BBL: 3225 gr BBs: 3000 penurunan:4% PB: 49cm, LK: 35 cm Dr. L
LD: 33 cm LP: 31 cm
A/S: 7/9, NBS: 38 mg

BBL sc a/I PEB + Lahir tgl 09-03-18 jam 13.30

Postterm Bayi menangis kuat, gerakan aktif, BAK (+), BAB (+)
P 07.0 BCB-SMK BBL: 4200 gr BBs: 3900 penurunan:7%
27 By. Ny. K L 4 hari Dr. L
PB: 51cm, LK: 35 cm LD: 33 cm LP: 31 cm
A/S: 7/9, NBS: 40 mg
Total Pasien 27
Pasien Pulang 10
Jumlah Pasien Rawat Inap yang 17
Tersisa
14
Anak
Perina sehat 2
Perina sakit 1
IDENTITAS

Nama : An. K Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 15tahun Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan : SMP 2 (SLB) Agama : Islam

Alamat : Jl. Tomang Tinggi Tanggal Masuk RS : 12/3/2018

Tanggal Pemeriksaan : 12/3/2018 No RM : 643235

Jam : 18.30
Keluhan Utama
• Dilakukan Alloanamnesa terhadap ibu pasien pada tanggal 12 maret
2018 pukul 18.30 WIB di bangsal anak RS Sumber Waras.
• Keluhan utama : Tekanan darah tinggi
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang keluhan tekanan darah tinggi sejak 1 bulan SMRS. Tekanan
darah mencapai 190/130 mmHg. Tekanan darah mulai meningkat disaat
usia anak 10 tahun. Tekanan darah meninggi terutama saat pasien sedang
marah. Setelah itu pasien ke puskesmas dan meminta surat rujukan ke
RSSW. Keluhan tidak disertai dengan kelemahan di satu sisi badan, lemas,
nyeri kepala.
• Pasien mempunyai kulit yang berwarna kehitaman (hiperpigmentasi) sejak
lahir dan ada katarak pada mata kanan-kiri (katarak kongenital).
• Keluhan lain berupa nyeri kepala, kelemahan di satu sisi badan, lemas,
mual, muntah, kejang, penurunan kesadaran disangkal pasien.
• Gangguan pola BAB dan BAK disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu dan Keluarga
• Pasien pernah dirawat karena TB Paru saat usia 2 bulan
• Riwayat operasi pada mata kanan saat usia 6 bulan
• Riwayat operasi pada mata kiri saat usia 12 bulan

Riwayat Penyakit Keluarga

• Ayah mempunyai riwayat Hipertensi sejak 10 tahun yang lalu.
Riwayat Perinatal
• Anak ke-2 dari 2 bersaudara, lahir secara spontan, pervaginam tetapi
lahir prematur (UK 32 minggu). Dengan BBL 2200 gram dan PBL 46 cm.
Kontrol rutin selama kehamilan 1x/bulan, mendapatkan vitamin dan
obat penambah darah. Tidak ada masalah selama mengandung dan
persalinan. Bayi langsung menangis kuat, gerak aktif.
• Tidak ada masalah pada bayi setelah dilahirkan.
Riwayat Imunisasi
• Hepatitis B 0, 2, 3, 4, bulan
• BCG 1 bulan
• DPT/HiB/Hb 2, 3, 4, 18 bulan
• Polio 0, 2, 3, 4, 18 bulan
• Campak 9, 18 bulan
• MMR 15 bulan
Kesan: imunisasi dasar + booster wajib sesuai usia
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
• Riwayat pertumbuhan:
• BBL 2200 gram, PB 46 cm
• BB: 50,3 kg ; TB 150,5 cm
• Riwayat perkembangan:
• Pasien mulai belajar duduk diumur 4 bulan
• Pasien mulai berdiri di umur 11 bulan
• Pasien mulai berjalan sendiri pada umur 14 bulan
• Pasien mulai berbicara mama,papa pada umur 13 bulan

• Kesan: pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

Riwayat Asupan Nutrisi
• ASI sampai umur 2 bulan
• Susu formula sampai usia 3 tahun
• MPASI mulai umur 3 bulan
• Makanan padat bersama keluarga mulai umur 13 bulan
• Food recall 1 x 24 jam pasien adalah sebagai berikut:
Menu Jumlah makanan Kalori

Pagi Bubur ayam 1 porsi 225 kkal

Siang Nasi+sop bayam+ telur 1 porsi 388 kkal

Malam Nasi + bakso 1 porsi 342 kkal

TOTAL 955 kkal

Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Umum
• Keadaan umum : Tampak lemas
• Kesadaran : compos mentis (GCS=15)
• Skala nyeri Wong baker faces: 1
• Tanda vital :
• Tekanan darah : 190/130 mmHg
• Nadi : 120 kali/menit, reguler, isi cukup
• Frekuensi napas : 28 kali/menit, reguler
• Suhu : 36,8 oC
Pemeriksaan Fisik
• Data antropometrik:
• BB: 50,3 kg
• PB: 150,5 cm
• BB ideal : 56 kg
• Plotting dengan Kurva CDC 2000:
• BB/U : P 25
• TB/U : < P5
• BB/TB: P 10-P25
• Waterlow: 89%
• Status Gizi: cukup
 Pemeriksaan Fisik Sistemik
• Kepala: normocephali, rambut berwarna hitam, terdistribusi merata, tidak mudah
dicabut, tidak teraba benjolan, tidak tampak kelainan pada kulit kepala, tidak teraba
massa
• Mata: pupil bulat, isokor, 3 mm/3 mm, reflex cahaya +/+, konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), terdapat IOL di mata kanan dan kiri.
• Hidung: bentuk normal, deviasi (-), jejas (-), sekret (-)/(-), napas cuping hidung (-)
• Telinga: bentuk normal, liang telinga lapang, sekret (-)/(-), fistel pre-aurikuler (-)/(-),
nyeri tekan (-)
• Mulut: sianosis (-), stomatitis (-), mukosa oral basah warna merah muda, lidah normal,
coated tongue (-), atrofi papil lidah (-), gigi-geligi lengkap, tidak ada karies, faring
hiperemis (-), tonsil T1-T1, detritus (-),
• Leher: trakea di tengah, deviasi (-)
 Pemeriksaan Fisik Sistemik
Thorax:
• Paru-paru:
• Inspeksi: bentuk normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, jejas (-), retraksi
dinding dada (-)
• Palpasi: tidak teraba massa, krepitasi (-)
• Perkusi: sonor di kedua lapang paru
• Auskultasi: vesikuler di seluruh lapang paru, ronkhi (-/-),wheezing (-)/(-)
• Jantung:
• Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak
• Palpasi: pulsasi ictus cordis teraba di ICS IV MCL sinistra
• Perkusi: Batas atas jantung di ics II PSLS
Batas kanan jantung di ics IV PSLD
Batas kiri jantung di ics IV MCLS
• Auskultasi: bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-)
 Pemeriksaan Fisik Sistemik
• Abdomen:
• Inspeksi: tampak datar, simetris, striae (-), sikatriks (-), massa (-), pelebaran vena (-),
jejas (-)
• Auskultasi: bising usus (+) 4x/menit, bruit (-)
• Perkusi: timpani di seluruh abdomen
• Palpasi: supel, defans muskular (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
• Anus dan genitalia: anus (+), genitalia dalam batas normal
• Ekstremitas dan tulang belakang: akral hangat, edema (-), CRT <2s, sianosis
(-),tulang belakang normal, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)
• Kulit: Hiperpigmentasi diseluruh badan
• KGB: Tidak teraba pembesaran KGB
 Pemeriksaan Fisiologis
• Refleks fisiologis: biceps (+)/(+), triceps (+)/(+), patella (+)/(+), achiles
(+)/(+)
• Refleks patologis: babinski (-)/(-), chaddock (-)/(-), schaeffer (-)/(-), Gordon
(-)/(-)
• Meningeal sign: kaku kuduk (-), Brudzinsky I – IV (-)
• Normotoni, normotropi
• Kekuatan 5555/5555/5555/5555
• N. cranialis I – XII dalam batas normal
Kesan: pemeriksaan neurologis dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG

24/8-2017 Nilai Normal

Hemoglobin 17,4 12 – 16 g/dl

Hematokrit 48,9 36 – 46%

Eritrosit 5,87 4 – 5,2 juta/µL

Leukosit 8500 4500 – 13.500/µL

Trombosit 343.000 150 – 440 /µL

Hitung jenis 0/2/4/59/30/5

LED 39 0-10
Elektrolit
Ureum 22
Cr 1,2
K 3,5
Na 105
Cl 102
Ca 1,23
Urin Lengkap
Warna Kuning jernih
Berat Jenis 1010
pH 6
Urobilinogen 0,2
Epitel (+)
Leuko 0-2 LPB
Eritrosit 0-1 LPB
Glukosa Negatif
Nitrit Negatif
Esterase Leukosit Negatif
Protein Negatif
Darah Negatif
Resume Medis
Telah diperiksa seorang anak laki-laki umur 4 tahun 1 bulan dengan
keluhan utama demam sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan naik
turun, suhu tertinggi saat malam hari. Keluhan juga disertai dengan
lemas. Pada pemeriksaan fisik ditemukan hipertermia, coated tongue,
lidah hiperemis, dan nyeri tekan epigastrium. Dari pemeriksaan
penunjang ditemukan hasil Hb dan ht rendah, thrombositosis,
leukositosis, peningkatan sel segmen, peningkatan LED, dan hasil
positif pada IgM anti Salmonella Typhi.
Diagnosa dan DDx
• Diagnosa Kerja:
• Krisis Hipertensi
Rencana Diagnostik
• Morfologi darah tepi
• Urin Lengkap
Rencana Terapi Farmakologis
• Terapi di RSSW:
• Ceftriaxone 2 x 500 mg IV
• PCT drip 11cc jika suhu ≥38,5°C diulang setiap 4 jam
• PCT syrup 1cth jika suhu <38,5°C diulang setiap 4 jam

• Terapi Anjuran:
• Cefotaxime 2 x 500 mg IV (dosis 50-100 mg/ kg BB/ hari)
• PCT syr 1 cth jika demam/ suhu diatas 38.5 C diulang tiap 4 jam
• Transfusi PRC 250 cc
Rencana Terapi Non-Farmakologis
• Keb cairan : 1060cc/hari
• Oral on demand
• IVFD KDN 1 1000cc/hari
• Keb kalori = 1100 kkal/hari
• Keb protein = 11,2gr/hari
• Diet lunak ( nasi 3x1 porsi + lauk + 2x1 selingan buah)
Rencana Evaluasi
• Observasi tanda-tanda vital (nadi, suhu, pernapasan) tiap 3 jam
• Obseverasi balance cairan tiap 24 jam
Prognosis
• Ad vitam : Ad Bonam
• Ad sanationam : Ad Bonam
• Ad functionam : Ad Bonam