EL MONITOREO

HEMODINAMICO
EN LA
VIGILANCIA Y
CONTROL DE
RIESGOS EN LA
PERSONA EN
SITUACIÓN
CRÍTICA

Lic. Esp. Patricia Obando Castro

pattyobando@yahoo.es
 HEMODINAMICA

Término que
describe

Presión Flujo
intravascular sanguíneo
 Mediciones
hemodinámicas

Medir seriadas
variaciones

Flujo y
presión

Compartimientos
arterial y venoso
 HEMODINAMICA

 Función cardiaca
o Volumen intravascular: sangre circulante
o Inotropismo: fuerza de contracción
o Vasoactividad: vasoconstricción y
vasodilatación
o Cronotropismo: frecuencia de las
contracciones y sincronia
 MONITORIZAR
 Estar alerta
 “Monere” = Avisar, estar frente a
alarmas que nos mantienen alerta.
 OBJETIVOS DEL MONITOREO
 Conocer de una manera objetiva y constante el estado
hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas
y ver la tendencia de las variables.
 Servir como medidas anticipatorios y continuas para
prevenir morbilidad y mortalidad al encontrar con
rapidez cualquier cambio que indique empeoramiento del
cuadro.
 Dirigir la conducta, ver resultados y cambios fisiológicos
secundarios a las intervenciones realizadas
 Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico
en función de las tendencias de las variables.
Generalidades

 Comparar resultados con

valores normales: edad,
sexo, línea de base del
paciente
 La tendencia da más
información que los
datos puntuales y
aislados
 Toda la información debe
ser registrada en hojas
de flujo diario para
facilitar la valoración
rapida del estado y la
tendencia de las
variables en el paciente.
T° FC PA

FR
 TECNICAS
 No invasivas  Invasivas
 SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A
COMPROMISO HEMODINAMICO
 Disfunción cardiaca:
o Taquicardia, ingurgitación
yugular, aparición de sonidos
anormales pulmonares, soplos,
frotes, galope, edema
periferico.
o Colapso cardiovascular y
shock: alteración del sensorio,
pulsos disminuidos o ausentes,
piel pálida, fría y sudorosa,
arritmias e hipotensión
 VARIABLES HEMODINAMICAS
 Variables directas: medidas que se
obtienen directamente del paciente
 Frecuencia cardiaca
 Presiones sanguíneas:
 Presión arterial
 Presión de arteria pulmonar

 Presión cuña

 Presión venosa central

 Gasto cardiaco
VARIABLES HEMODINAMICAS
 Variables indirectas: Se obtienen a partir de
las medidas directas y valoran el funcionamiento
cardiaco.
 Presión arterial media
 Índice cardiaco
 Volumen sistólico / IVS
 Resistencia vascular
 Resistencia vascular sistémica / IRVS
 Resistencia vascular pulmonar / IRVP
 Índice de trabajo sistólico
 Índice de trabajo ventricular izquierdo y derecho
 SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS
A COMPROMISO HEMODINAMICO
A. Estados de bajo débito.
1. Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras,
trauma.
2. Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o
anafiláctico.
3. Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia Cardíaca
Congestiva, miocardiopatías o Infarto Miocárdico.
B. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito.
1. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser
sometidos a cirugía mayor.
2. Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca.
3. Cirugía abdominal mayor.
 GC = VS X FC

Precarga Poscarga Contractilidad

Llenado Carga
Ventricular Contracción

TAMAÑO
VS PVIFD PA VI

RVS
La presión venosa central
PVC
(PVC) se corresponde
con la presión sanguínea
a nivel de la aurícula
derecha y la vena cava,
Esta determinada por:
 el volumen de sangre,
volemia, estado de la
bomba muscular cardiaca
y el tono muscular.
Los valores normales
 0 a 5 cm de H2O en
aurícula derecha y
 de 6 a 12 cm de H2O en
vena cava
 CURVA DE PRESIÓN VENOSA
CENTRAL
Tiene 3 componentes: P

 Onda “A” : contracción

auricular
 Onda “C” : cierre de la
válvula tricúspide
 Onda “V” : llenado
auricular durante la sístole
ventrícular
 Pendiente “X” :
A
disminución de la presión
luego de la sístole C V
auricular
X
 Pendiente “y” : Y
 Factors Increasing Central Venous Pressure

Primarily a change in
compliance (C) or
volume (V)
Disminución del GC V

Aumento de la volemia V

Vasoconstricción venosa C
Vasodilatación arterial V

Cambio postural V
Forced expiration (e.g., C
Valsalva)
Muscle contraction (abdominal and V, C
limb)
 Interpretación de la PVC
PVC Signos Dx
Taquicardia, PA normal,
diuresis disminuida,
Baja llenado capilar
Hipovolemia
prolongado
Baja, Taquicardia, signos de
normal o infección,
vasodilatación/vasoconst
Sepsis
alta
ricción
Taquicardia, diuresis
disminuida, llenado
Normal capilar prolongado
hipovolemia
 Interpretación de la PVC
PVC Signos Dx
Asimetría de tórax, Neumotórax a
sonidos respiratorios tensión
Alta unilaterales,torax
resonante con desviación
de traquea, taquicardia
Alta Polipnea, presencia S3, Insuficiencia
espectoración espumosa cardiaca
rosacea
Muy alta Taquicardia, sonidos Taponamiento
cardiacos disminuidos cardiaco
 PRESIÓN ARTERIAL
 Medición indirecta:  Medición directa:linea
esfingomanómetro arterial
CURVA DE LA PA
 EL CATÉTER ARTERIAL
PULMONAR SWAN GANZ

 permitirá analizar el
perfil hemodinámico
de un paciente y
caracterizar la
etiología de su
hipotensión y/o
hipoperfusión
CARACTERÍSTICAS BÁSICAS
 Largo 110cm
 Diámetro externo 2,3mm
(7 French)
 Conductos internos:distal,
proximal y medial
 balón de 1,5 ml de
capacidad : punta del
catéter
 Termistor : a 4 cm de la
punta del catéter
(sensible a los cambios
de temperatura)
ACCESORIOS ADICIONALES

 Conducto “infusión port” : se abre a 3 cm del

proximal
 Un sistema de fibra óptica : permite monitorizar
en forma continua la saturación de sangre
venosa mixta.
 Un filamento que genera pulsos calóricos de
baja intensidad y permite medir continuamente
el gasto cardiaco por termodilución.
INSERCIÓN DEL CATÉTER
 Acceso : subclavia o yugular interna
 Se emplea un catéter introductor de 8.5
Fr
 Antes de la inserción se conecta la
parte distal del catéter a un transducer
de presión y este conectado al monitor
 Al penetrar el catéter en la luz vascular
se infla al balón y se avanza el catéter
con el balón inflado.
 PREPARACION DEL EQUIPO
 Monitores de presión, cable interface
 Computadora de gasto cardíaco
 Solución (permeabilizar)
 Bolsa infusora
 Catéter Swan - Ganz
 Introductor 8.5 Fr
 Kit de monitoreo (domo, venoclisis, línea
de presión, llave de tres vías)
 Seda 00 - 000, bisturí
 Continuación...

 Kit para gasto cardíaco (jeringa 10cc, venoclisis,

llave de tres vías)
 Campos estériles fenestrado
 Xilocaína 2% s/e , anestesia local, jeringa 5ml y
aguja #25
 Equipo de curación, gasas estériles, soluciones
antisépticas
 Mesa de mayo
 Mascarillas, batas estériles, guantes estériles
 Tegaderm o gasa con parche de esparadrapo
compresivo
300 mm Hg
ARMADO DEL KIT DE
MONITOREO

ARMAR EL SET
 Domo

 1 equipo de venoclisis

 Dispositivo de lavado
de flujo (Flushing)
 3 llaves de triple vía

 Línea de presión
Eje flebostático y calibración
Llevar a cero el transducer
 TECNICA DE INSERCION
Previo a la inserción:
 Probar el balón, observar características

 Permeabilizar los lúmenes proximal y distal

con la solución
 Colocar una llave de tres vías en cada lumen

 La solución quedará conectada al lumen

distal
 Tener preparada una jeringa con 60 mg de
xilocaína, en caso de presentarse arritmias.
TECNICA DE INSERCION
Probar balón
Colocar llaves y permeabilizar lumenes
AURICULA VENTRICULO
PRESIÓN CUÑA ARTERIA PULMONAR
CONTROL RADIOGRAFICO

 La correcta ubicación del

catéter se verifica con la Rx de
tórax, donde la punta del
catéter debe estar ubicada a 7
cm de la línea media esternal y
en la zona III de West.
 PARÁMETROS
HEMODINAMICOS
 Son variables hemodinámicas medidas
y derivadas obtenidas a través del
catéter Swan Ganz.
 Existen 10 parámetros diferentes de
rendimiento cardiovascular
 4 parámetros del transporte de oxígeno

MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

 AREA DE SUPERFICIE
CORPORAL
Las variables hemodinámicas se expresan en
relación con el tamaño corporal. El índice
más utilizado es ASC que incorpora la
talla y el peso.

ASC (m2) = T (cm) + P (kg) – 60/100

 Los parámetros se expresan como

índice MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
 PARAMETROS DE RENDIMIENTO
CARDIOVASCULAR

 PVC 1 – 6 mmHg
 PC 6-12 mmHG
 IC 2.4 – 4 L/min/m2
 IVS 40 – 70 ml/lat/m2
 ITSVI 40 – 60g.m/m2
 ITSVD 4 – 8 g.m/m2
 IRVS 1600 – 2400 dinas.seg. m2/cm5
 IRVP 200 – 400 dinas.seg. m2/cm5

MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

 RENDIMIENTO
CARDIOVASCULAR
 PRESIÓN VENOSA
CENTRAL (PVC) = 1- 6
mmHg
Se registra por la vía
proximal del CSG
PVC = PAD = PTDVD
(cuando no hay
obstrucción entre la AD y
el VD)

MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

 RENDIMIENTO
CARDIOVASCULAR
 PRESIÓN DE
ENCLAVAMIENTO
CAPILAR PULMONAR
(PECP ,PEP, PC) = 6
– 12 mmHg
PECP = PAI = PTDVI
(cuando no hay
obstrucción entre la AI
y el VI)
 MEDICION DE LA PRESION CUÑA
EN PACIENTES CON PEEP
 No desconectar la PEEP porque pueden
producirse descensos peligrosos de la oxigenación.
 La PC se altera cuando la PEEP es > 10cm H20
en este caso calcular la medición :
Restar al valor medido 1/3 de la PEEP convertido
a mmHg (x 1.33) Ejm:
PC = 16 mmHg PEEP = 12 cm H20
 1/3 de 12 = 4 cmmH20 4 x 1.3 = 5.2
 16 - 5.2 = 10.8
PC = 11 mmHg
 RENDIMIENTO
CARDIOVASCULAR
 INDICE CARDIACO:
 Termistor situado en el extremo distal del CSG
proporciona la medida del GC por termodilución.
IC = GC/ ASC
 VOLUMEN SISTÓLICO: Es el volumen
eyectado por los ventrículos durante la
sístole. El índice de volumen sistólico (IVS)
IVS = IC / FC

MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

 RENDIMIENTO
CARDIOVASCULAR
 INDICE DE TRABAJO SISTÓLICO VI
(ITSVI) : Es el trabajo realizado por el VI
para eyectar el volumen sistólico a la aorta.
ITSVI = (PAM – PECP)x IVS x 0.0136

 INDICE DE TRABAJO SISTÓLICO VD

(ITSVD): Es el trabajo realizado por el VD
para eyectar el volumen sistólico a través de la
circulación pulmonar
ITSVD = (PAP – PVC) x IVS x 0,0136

MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

 INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR

SISTÉMICA
 Resistencia vascular a través de la totalidad de la
circulación sistémica
 Es proporcional al gradiente de presiones desde
la aorta hasta la aurícula derecha (PAM – PVC) y
está inversamente relacionada con el flujo
sanguíneo (IC)
IRVS = (PAM – PAD) x 80 / IC

MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

 RENDIMIENTO
CARDIOVASCULAR

 INDICE DE RESISTENCIA
VASCULAR PULMONAR:
 Es proporcional al gradiente de presiones
a través de todo el lecho pulmonar,
desde la arteria pulmonar hasta la AI
IRVP = (PAP – PECP) x 80 / IC

MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

SISTEMA DE TRANSPORTE DE
OXÍGENO SISTÉMICO

SVO2 70 – 75%
DO2 520 – 570 ml/min.m2
VO2 110 – 160 ml/min.m2
EO2 20 – 30%

MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

SISTEMA DE TRANSPORTE DE
OXÍGENO SISTÉMICO
 TRANSPORTE DE OXÍGENO EN LA
SANGRE ARTERIAL (DO2): se obtiene al
multiplicar el GC por la concentración de
O2 en la sangre arterial.
DO2= IC x 13,4 x Hb x Sa02
 SATURACIÓN DE 02 EN LA SANGRE
VENOSA MIXTA: (Sv02) varía
inversamente a la cantidad de 02 extraída
de la microcirculación periférica.
Sv02 = 1/extracción de 02
MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
 SISTEMA DE TRANSPORTE DE
OXÍGENO SISTÉMICO
CONSUMO DE OXÍGENO ( V02) Tasa de
oxígeno tomada de la microsirculación
sistémica.
V02 = IC x Hb x (Sa02 – Sv02)
SISTEMA DE TRANSPORTE
DE OXÍGENO SISTÉMICO
COCIENTE DE EXTRACCIÓN DE
OXÍGENO (E02) Es la fracción de
captación sistémica a través de la
microcirculación sistémica.
E02 = V02/D02 (x 100
 PERFILES HEMODINAMICOS
 INSUFICIENCIA CARDIACA:
DERECHA IZQUIERDA
PAD aumentada PECP aumentado
IC disminuido IC disminuido
IRVP elevado IRVS elevado

 HIPOTENSIÓN
La presión arterial media está en función del GC y RVS.
El GC depende a su vez del retorno venoso.

MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

 MEDICION DEL GASTO
CARDIACO
Posición del paciente:
 Las mediciones del GC en todos los pacientes
debe realizarse en una sola posición o bien
anotar la posición en que fue tomada, porque se
pueden producir variaciones del 30% en
diferentes posiciones.
Solución del Indicador:
 suero fisiológico o suero glucosado, otras
soluciones pueden producir diferentes valores
debido a los diferentes valores de sui calor
específico.
 MEDICION DEL GASTO
CARDIACO
 Temperatura de la solución a inyectar:
 A temperatura ambiente se debe inyectar
bolo de 10cc o más (aumenta la fiabilidad)
 Bolos menores de 10ml la solución debe
ser enfriada con hielo para aumentar la
confiabilidad
 En pacientes con GC bajo no se
recomiendan los bolos pequeños .
 Tiempo de inyección: 2 seg.: Se logran
resultados óptimos; se considera hasta 4 seg.
resultados satisfactorios.
MEDICION DEL GASTO CARDIACO
(termodilución)

Momento de la inyección :
 al final de la espiración. Las mediciones
efectuadas al azar producen variaciones
hasta del 10%
Otras vías de inyección:
 En caso de obstrucción la medición puede
hacerse por otro lumen del catéter (No el
distal) o por la entrada lateral del
introductor.
 MEDICION DEL GASTO CARDIACO
EXACTITUD Y FIABILIDAD
 Número de mediciones: Tres mediciones sucesivas
son suficiente si difieren en 10% ó menos. Par
calcular el gasto se toma el promedio de todas las
mediciones. La determinación inicial ofrece a menudo
resultados falsamente elevados.
 La insuficiencia tricuspídea determina un gasto
falsamente bajo .
 Estados de bajo gasto cardiaco el empleo de solución
enfriada en hielo proporciona datos más exactos.
 Shunt intracardiacos : dan resultados falsamente
elevados.
 VALORES HEMODINAMICOS
NORMALES
GC : 3 - 7 L/ min.
IC : 2,4 - 4 mm RVS : 150 - 250
PCV : 1 - 6 mm Hg PAPM : 10 - 20 mm
PCP : 6 - 12 mm Hg Hg
PAPS : 23 - 30 mm ITSVD : 4 - 8
Hg IVS : 40 - 70
RVS : 800 - 1200 ITSVI : 40 - 60
g.m/m2
PAPD : 8 - 12 mm
Hg
PROBLEMAS EN LOS TRAZADOS

 Onda amortiguada:
 Burbujas de aire
 Oclusión del catéter
 Acodamiento
 Punta apoyada contra la pared del cateter
 No hay onda de PCP
 Rotura del balón
 Desplazamiento
CUIDADOS Y MANTENIMIENTO

 Vigilar la morfología de las ondas

 Mantener la permeabilidad del catéter
 Prevenir la infección
 Verificar que el balón este desinflado, si no
se esta midiendo la PCP
 Hacer los registros en la hoja especial de
monitoreo hemodinámico.
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS
DE LAS CURVAS
Puntos Importantes:
 Las elevaciones y
depresiones de las
curvas poseen dos
aspectos importantes:
o Cambios en el
volumen sanguíneo
o Cambios en la
contracción de la fibra
miocardica
 INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS
DE LAS CURVAS
 Las elevaciones o depresiones son resultados de
actividades mecánicas que son precedidas de un evento
eléctrico
 INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS
DE LAS CURVAS
 La interpretación de los componentes específicos de las
curvas hemodinámicas requieren la correlación con los
eventos eléctricos
 INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS
DE LAS CURVAS
 Las curvas de presión hemodinámicas también son
afectadas por los cambios de la presión intratoracica
VENTILACIÓN ESPONTÁNEA

VENTILACIÓN MECANICA
 INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS
DE LAS CURVAS
 Importante observar la escala en que se
esta realizando la lectura de la curva
 Clave en el monitoreo hemodinámico:
examen físico y observación continua