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Tratamiento de la

Depresión
Terapia Cognitiva de Beck
¿Por qué la TC para la Depresión fue tan exitosa? Segal,
Williams & Teasdale (1999)
• Beck basó su práctica tanto en la evidencia clínica como de
laboratorio.
• Incluyó técnicas conductuales similares a las utilizadas en el
tratamiento de los trastornos de ansiedad.
• Evaluó los resultados y procesos con instrumentos válidos y
fiables.
• Contrastó su tratamiento con la terapia estándar disponible
(medicación antidepresiva).
Los 5 Pasos
1. Identificar de los
y monitorear la pensamientos
TC para automáticos
la Depresi ón
negativos.
2. Identificar la conexión entre cognición, emoción y conducta.
3. Modificar la cognición distorsionada
4. Sustituir el pensamiento distorsionado por un pensamiento
equilibrado
5. Modificar los esquemas y los supuestos desadaptativos
subyacentes.

Estos objetivos se pueden lograr a través de distintas técnicas


conductuales, cognitivas y experienciales.
• LosPacientes Deprimidos
pacientes deprimidos tienen varias y Medicaci
creencias ón
que podrían
interferir con la farmacoterapia.
• La no adherencia al plan de medicación original explica una
proporción considerable de la falta de respuesta a la
farmacoterapia
Pacientes Deprimidos y Medicación

Creencias acerca de la depresión y la medicación


- “Tener que tomar antidepresivos es una prueba de mi debilidad /mi incapacidad
como persona”
- “Yo no estoy enfermo, no necesito ayuda”
- “Tener que tomar la medicación demuestra que mi enfermedad es grave”
- “¿La depresión no es una reacción normal ante los sucesos (negativos)?”
- “La depresión es incurable”
- “No responderé a ningún tratamiento”
Pacientes
• Creencias acerca deDeprimidos y Medicación
la depresión y la medicación
- “No tiene sentido probar, de todas formas”
- “Tomar la medicación implica reconocer que no puedo mejorar
por mis propios medios”
- “La sugerencia de tomar medicación es un indicador de que mi
terapeuta cree que no mejoraré con psicoterapia”
Pacientes Deprimidos y Medicación

• Creencias acerca de la medicación (antes de tomarla)


- “Me volveré dependiente de la medicación”
- “Soy fuerte si no la necesito/ soy débil si la necesito”
- “No me ayudará”
- “Tendré efectos adversos intolerables”
- “Soy muy sensible a los efectos adversos”
- “Sólo la necesito los días malos”
Pacientes Deprimidos y Medicación

• Creencias sobre la medicación (mientras se la toma)

- “Después de días/semanas de tomarla no estoy mejor, esto significa que no


funciona”
- “Debería sentirme bien”
- “No puedo tolerar los efectos adversos” (especialmente en los primeros días
de tomar IRSS)
- “Me pone más ansioso, inquieto, insomne, así que debería suspenderla”
Suicidio
Suicidio (Ellis y Newman, 1996)

• El suicidio es la 9a causa de muerte en EEUU, dando cuenta de 14 por cada


1000 muertes (1.4 %)
• Más de 30.000 personas se suicidan cada año en EEUU; esto es mayor que el
número anual de homicidios
• Más de la mitad de las personas que se suicidan nunca han recibido servicios
de salud mental
Factores de Riesgo Suicida

• Historia de intentos previos


• Historia familiar de suicidio intentado/cometido
• Impulsividad
• Abuso de drogas, dependencia de drogas
• Disponibilidad de medios letales
• Diagnóstico (trastorno límite de personalidad, trastorno bipolar, depresión mayor,
esquizofrenia)
• Desesperanza
Factores de Riesgo Suicida

• Edad
• Sexo y género
• Apoyo social
• Enfermedad terminal, dolorosa
Dos tipos de Pacientes Suicidas (Ellis y Newman, 1996)
Deprimido/Desesperanzado Comunicación/Control
El individuo generalmente es El individuo generalmente es
varón de mediana edad o una mujer y joven
persona mayor Los episodios de suicidio a
Los episodios de suicidio son menudo son provocados por
provocados por pérdidas conflictos
El estado emocional principal es El estado emocional principal es
la desesperanza la desesperación
La principal motivación detrás La principal motivación detrás
de la conducta suicida es poner de la conducta suicida es
fin a la vida comunicar el dolor con la
esperanza de tener una vida
mejor
Dos tipos de Pacientes Suicidas (cont.)
Los intentos normalmente se Los intentos son a menudo
realizan en secreto y se comunicados y pueden ser muy
planifican con mucha impulsivos
anticipación Los intentos tienden a ser
Los intentos tienden a ser menos letales (normalmente
violentos y muy letales (armas sobredosis de drogas o
u ahorcarse) cortarse)
Normalmente se arrepienten al Generalmente sienten alivio al
sobrevivir a un intento de sobrevivir a un intento suicida
suicidio El foco principal de la terapia es
El foco principal de la terapia es la reducción de los conflictos y
la recuperación de la esperanza la mejoría en la resolución de
y la reducción los sesgos en el problemas
pensamiento negativo
Suicidio (Ellis y Newman, 1996)
• El suicidio es la tercer causa de muerte en adultos jóvenes, de entre 15 y 24
años, luego de los accidentes y el homicidio
• Aproximadamente el 17% de las personas sufren depresión clínica en algún
momento de sus vidas. Si no se trata, un sexto de esos individuos finalmente
se suicidan.
Manejo del Paciente Suicida

• El terapeuta debe evaluar por separado tanto el intento como la letalidad.


Intento (Newman, 2007)
• Preparación
• Sensación de “confianza” en llevarlo a cabo
• Nivel de reserva
• Creencias sobre el propósito del suicidio
- Escapar
- Poner fin al dolor y sufrimiento
- Realmente morir
Letalidad (Newman, 2007)
• Método elegido
- Armas de fuego
- Saltos al precipicio
- Ahorcamiento
- Automóvil (accidente, asfixia)
• Los actos impulsivos pueden ser muy letales (p. ej., si alguien que consume
drogas o sufre de malestar intenso tiene acceso a armas de fuego)
Advertencias en la Evaluación de Riesgo Suicida
(Newman, 2007)

• La ausencia de historia de intentos de suicidio previos no


necesariamente implica que el paciente esté seguro. ¡Mas del 60%-70%
de los suicidios consumados no han documentado historia de suicidio y
consumaron el suicidio en el primer intento!
• Que el paciente niegue la intención de matarse es necesario pero no
suficiente para evaluar que el paciente esté seguro.
Kleepsies, P.M., & Dettmer, E.L. (2000) An evidence-based approach to evaluating
and managing suicidal emergencies. Journal of Clinical Psychology, 53, 866-873
Advertencias en Evaluación de Riesgo Suicida (Newman,
2007, Klepsies & Dettmer, 2000)

• Un “contrato de seguridad” no es garantía de que el paciente no llevará


a cabo la conducta suicida. Sin embargo, en muchos casos se ha vuelto
parte de un “estándar de cuidado”, y trae a primer plano cuestiones
terapéuticas útiles para ser discutidas en sesión.

• Un paciente sobrio que niega el suicidio en la sesión podría intentar


suicidarse cuando esté ebrio o drogado.
Pacientes con intentos múltiples

• Sufren crisis de duración más prolongada que las personas que lo intentaron
una sola vez y aquellos que no lo han intentado.
• Requieren menos provocación de los sucesos estresantes para provocar
episodios de suicidio (análogo al efecto de sensibilización (kindling) presente
en el trastorno bipolar)
• Muestran menos respuesta ante sucesos positivos a lo largo del tiempo
Joiner, T.D., Rudd, M.D. (2000) Intensity and duration of suicidal crisis vary as a function of
previous suicide attempts and negative life events. JCCP, 68, 909-916
Pacientes con intentos múltiples (Joiner y Rudd, 2000)

• En este estudio el desgaste del paciente por el tratamiento fue más alto en
aquellos con un mayor grado de suicidio en la línea de base
• Estos pacientes son propensos a negar y rechazar la ayuda
Vulnerabilidades Cognitivas en Pacientes Suicidas
(Newman, 2007)

• Desesperanza e indefensión
(“Nada de lo que yo haga importa, y de todas maneras no mejorará”)
• Estilo atribucional global, interno y negativo (“Todo esto es mi culpa y nunca
cambiaré”)
• Pobre resolución de problemas
• Recuerdos autobiográficos no específicos
• Perfeccionismo patológico, autopunitivo
Desesperanza (Newman, 2007, Ellis, 2005)

• La “desesperanza de línea de base”, o las creencias no


depresivas y generales del paciente acerca del futuro,
predicen el riesgo suicida futuro.
• Necesitamos evaluar la desesperanza de línea de base del
paciente así como su sensibilidad a volverse más
desesperanzado como reacción a los sucesos vitales y al
estado de ánimo intenso
Desesperanza (Newman, 2007, Young, 1996)

• Cuando los pacientes tienen tanto una alta línea de base


como una alta sensibilidad a la desesperanza, esto podría
ser interpretado como una “desesperanza doble”
• Las creencias de desesperanza del paciente son blancos
importantes de intervención, incluso cuando no se
encuentre deprimido per se.
Desesperanza
• Algunos pacientes presentan una sensibilidad extremadamente alta a la
desesperanza, de modo que son propensos a crisis suicidas en respuesta a
estresores de nivel relativamente bajos.
• Esto se podría conceptualizar como la “activación del esquema”, de acuerdo
al trabajo realizado por A.T. Beck y J. Young
Creencias “Suicidogénicas”Comunes (Ellis, T. y Newman, C.F.,
1996)

• “La muerte es la única solución a mis problemas” (el suicidio como un


sustituto disfuncional para la resolución de problemas)
• “Soy una carga para mis seres queridos. Estarían mejor si me mato” (el
suicidio como respuesta a la culpa)
• “Me detesto y merezco estar muerto” (el suicidio como respuesta a una
profunda vergüenza profunda)
Creencias “Suicidogénicas” Comunes
(Ellis y Newman, 1996)

• “El único modo de disminuir mi dolor es muriendo” (el suicidio como


anestésico)
• “Intentar suicidarme va a poner a prueba si (alguien) realmente me ama” (el
suicidio como una apuesta para obtener amor por cualquier medio)
• “Se lamentarán después de que esté muerto, y yo tendré mi venganza” (el
suicidio como una manera de expresar enojo hacia los demás)
Manejo de Pacientes Penitenciarios con Elevado Riesgo
Suicida
(Newman, 2007)

• Aumentar la frecuencia de las citas


• Evaluar con frecuencia el riesgo suicida
• Organizarse para contar con cobertura de apoyo las
24 hs, y explicar al paciente cuál será la organización
y quién será su coterapeuta disponible.
• Buscar una interconsulta externa si es necesario
Manejo de Pacientes Ambulatorios con Elevado Riesgo Suicida
(Newman, 2007)

• Coordinar la asistencia con otros profesionales que estén


trabajando en el caso (p. ej., el psiquiatra que prescribe la
medicación)
• Re-evaluar el plan de tratamiento a la luz de la emergencia.
Discutirlo con el paciente
• Evaluar la necesidad de hospitalización
• No interrumpir el tratamiento durante la crisis
Proceder Clínico General con Pacientes Suicidas
(Newman, 2007)

• Estar muy atento


• Quedarse tranquilo y no sentirse amenazado
• Si es posible, darle al paciente el tiempo y espacio suficiente para llorar y
expresar desesperanza y enojo antes de intervenir
• Demostrar confianza, esperanza y determinación en el manejo de la situación
Proceder Clínico General con Pacientes Suicidas (Newman, 2007)

● Estar dispuesto a discutir directamente la cuestión del suicidio, como la cuestión de


prioridad absoluta.
• No sugerir la hospitalización inmediatamente sin haber realizado primero una
cuidadosa evaluación.
• No expresar frustración ni enojo hacia el paciente cuando tiene comportamiento
suicida.
• Una buena alianza terapéutica es un factor de protección contra el suicidio.
Técnicas Clínicas para el Suicidio Agudo
(Newman, 2007)

• Pros y contras de vivir y morir


- para sí mismo
- para los seres queridos y los demás
- para el presente y el futuro
• Discutir las cuestiones en torno a la finalidad de la muerte (“¿qué experiencias te
perderías cada año?”)
• Utilizar estrategias para demorar o reducir los actos impulsivos de auto-lesión
(“postergar” el suicidio)
Técnicas Clínicas para el Suicidio Agudo
(Newman, 2007)

• Ayudar al paciente a ser más activo


• Aumentar la participación del paciente en actividades de dominio y agrado
• Modificar las preguntas retóricas y negativas en preguntas literales y positivas
• Imaginar un futuro mejor, cómo llegar allí mediante el tratamiento y la
paciencia
Técnicas Clínicas para el Suicidio Agudo
(Newman, 2007)

• Animar al paciente a escribir. Esto puede incluir un diario personal, un Programa


de Actividades, un Registro de Pensamientos, cartas a otras personas, escritura
creativa, etc.
• Animar a cambios conductuales pequeños y positivos (crear nuevas rutinas que
estimulen y faciliten ánimos positivos, crecimiento personal, y respuesta favorable
del ambiente)
• Enseñar los principios del “control del daño”. Enseñar a contener el problema, y
no empeorarlo
El Manejo de las Conductas Parasuicidas
(Newman, 2007)

• Evaluar el potencial de letalidad


• Examinar las situaciones, pensamientos, emociones que provocaron la conducta
autolesiva (el contexto)
• Buscar los temas (esquemas) que subyacen a muchos de estos incidentes
autolesivos
• Evaluar la función de las conductas autolesivas (p. ej., el embotamiento de una
emoción
• Utilizar conductas alternativas más seguras (p. ej. sostener cubos de hielo,
marcarse con un fibrón rojo, etc.)
Cuando Ud. Cree que el Paciente está Utilizando el
Suicidio para el Control Interpersonal (Newman, 2007)

• Aún así tomar la amenaza seriamente


• Responder con tanta empatía como sea posible
• Evaluar la necesidad de protección y tratamiento adicional (ej.
hospitalización)
• No ir en contra de su mejor juicio clínico o políticas simplemente para
agradar al paciente. Permanecer fiel al plan de tratamiento. Ud. puede ser
comprensivo y aún así no estar de acuerdo con el paciente.
Cuando Ud. Cree que el Paciente está Utilizando el Suicidio para
el Control Interpersonal (Newman, 2007)

• Abordar con mucho tacto los gestos suicidas del paciente


como parte de su intento de comunicar algo, y de ejercer
cierta influencia interpersonal
• Discutir cuidadosamente medios alternativos para que el
paciente consiga auto-eficacia y comunique sus emociones y
pedidos, sin la necesidad de las amenazas suicidas
Elementos de Contratos Anti-Suicidio Útiles
(Newman, 2007)
• Advertencias importantes
a) Hay muy poca evidencia de que los contratos anti-suicidio (per se) reducen el riesgo
de suicidio. Por lo tanto, no hay que suponer que un contrato garantiza seguridad.
b) Sin embargo, los contratos anti-suicidio pueden servir a un propósito útil dentro del
marco de un plan de tratamiento más amplio.
c) Los contratos anti-suicidio pueden ser acuerdos verbales, pero es mejor si son
escritos
Elementos de Contratos Anti-Suicidio Útiles (Newman,
2007)

• Diseñar el contrato en colaboración con el paciente (una buena alianza


terapéutica facilita en gran medida este proceso)
• Explicar en detalle las responsabilidades tanto del paciente como del
terapeuta
• Sugerir refuerzos, planes de seguridad
• Utilizar un tono afirmativo y optimista, no prohibitivo ni punitivo
Ejemplos de Buenos Contratos Anti-Suicidio (Newman,
2007)

• “Declaro que mi objetivo no es morir sino manejar mi dolor dentro del


contexto de la vida”

• “Declaro que mi objetivo es vivir una vida larga, placentera y significativa,


con menos dolor y sufrimiento que los que estoy sintiendo ahora”
Ejemplos de Buenos Contratos Anti-Suicidio (Newman,
2007)

• “Me doy cuenta de que mi tendencia al suicidio me impide alcanzar mis


objetivos positivos en la vida, mientras que superar mi tendencia al suicidio
me ayudará a alcanzar mis objetivos”
• Por lo tanto, prometo aprender maneras efectivas para manejar mi malestar
emocional, sin recurrir a amenazas de suicidio o hacerme daño a mi mismo”
Ejemplos de Buenos Contratos Anti-Suicidio (Newman,
2007)

• Por la presente yo declaro que soy merecedor de tomarme el tiempo


y esfuerzo para alcanzar mis objetivos positivos. Si no creo que yo
“me lo merezco”, prometo trabajar sobre este problema durante el
curso de mi terapia”
• “Mi recuperación llevará cierto tiempo, por lo tanto me
comprometeré (mientras tanto) a resistir cualquier impulso de
lastimarme o quitarme la vida”
Ejemplos de Buenos Contratos Anti-Suicidio (Newman,
2007)

• “Si en algún momento me siento incapaz de resistir los impulsos


de lastimarme o matarme, prometo revisar las distintas técnicas
que he aprendido en terapia para salir de una crisis sin
lastimarme”
Ejemplos de Buenos Contratos Anti-Suicidio (Newman,
2007)

• “Entiendo que mi terapeuta está comprometido a


ayudarme para superar mi malestar y mi tendencia al
suicidio, y hará todo esfuerzo razonable para estar
disponible durante las sesiones y llamados de
emergencia, o para contar con otro profesional de
guardia para cumplir con el mismo propósito”
Ejemplos de Buenos Contratos Anti-Suicidio (Newman,
2007)

• “Si circunstancias imprevistas no me permiten obtener la ayuda que necesito


cuando la necesito, incluso postergaré mis actos de autolesión hasta que
hable con mi terapeuta u otra persona de confianza”
• “Ni mi terapeuta ni yo utilizaremos de manera incorrecta este contrato, ni
buscaremos los errores o excepciones a este. En cambio, adheriremos al
espíritu del contrato”
Manejo del Riesgo
(Newman, 2007)
• Documente detalladamente e incluya los fundamentos clínicos de sus
decisiones (p. ej., el análisis de riesgo-beneficio de sus intervenciones)
• Concierte una interconsulta formal con un terapeuta con mayor experiencia.
Documente el intercambio.
• Haga un uso amplio de la cobertura de apoyo, e informe al paciente acerca de
los detalles
Manejo del Riesgo
(Newman, 2007)
• Siempre que sea posible, obtenga el permiso de parte del paciente para
contactarse con miembros de su familia
• Establezca un buen rapport con los familiares de su paciente
• Obtenga una copia de los registros previos del paciente
• Evalúe si el paciente presenta peligro de lesionar a otros
Manejo del Riesgo
(Newman, 2007)
• Sea claro sobre los límites de la confidencialidad
• Utilice inventarios de evaluación (como los Inventarios de Beck) con el fin de
obtener información objetiva
• Evalúe críticamente el diagnóstico a la luz de las hallazgos clínicos actuales
• Sea conciente de las instalaciones y recursos adjuntos (ej. centro de
intervención en crisis)
Manejo del Riesgo
(Newman, 2007)
• Si el paciente demuestra riesgo de suicidio elevado, elija la(s) respuesta(s)
adecuada(s):
- aumente la frecuencia de las entrevistas
- incremente los contactos telefónicos estratégicos y planificados
- implemente una cobertura de refuerzo las 24 hs.
- consulte y documente, documente y consulte
Manejo del Riesgo
(Newman, 2007)
• Si el paciente muestra un riesgo de suicidio elevado, elija la(s) respuesta(s)
adecuada(s):

- reevalúe el plan de tratamiento a la luz de la crisis o emergencia. Discútalo con


el paciente
- Evalúe la necesidad de una posible hospitalización para el paciente
- No deje de proporcionar tratamiento en medio de una crisis, incluso si el
paciente ha roto un contrato terapéutico, o no puede pagar.
Reacciones Problemáticas del Terapeuta hacia el Paciente que
Amenaza con Suicidarse
(Newman, 2007)

• Retraimiento emocional
• Desempeñarse de manera demasiado defensiva
• Sentimientos de resentimiento hacia el paciente debido a su falta de
respuesta y/o incumplimiento de los límites (p. ej., llamadas telefónicas
frecuentes)
• Pérdida de confianza en las propias capacidades y/o juicio como
terapeuta
• Fantasías de rescate y sobreinvolucración
Reacciones Problemáticas del Terapeuta hacia el Paciente que
Amenaza con Suicidarse
(Newman, 2007)

• “Remedios” de Ejemplo
- Esfuércese por tener conciencia de sí mismo. Esté dispuesto a evaluar sus
propios pensamientos y sentimientos y a observarlos cuidadosamente.
- Exprese estos sentimientos a un colega de confianza
- Concierte una interconsulta clínica formal
- Trate de no tener demasiados pacientes suicidas entre sus pacientes al mismo
tiempo…
Reacciones del Terapeuta frente al Suicidio Consumado
(Newman, 2007)

• Dolor
• Culpa
• Enojo (p. ej., hacia el paciente)
• Temor (ej., de responsabilidad legal, la crítica profesional)
• Dudas sobre sí mismo, vergüenza y aislamiento de uno mismo
• Hipersensibilidad frente a (desapego de) los otros pacientes suicidas (todos o
nada)
Reacciones del Terapeuta frente al Suicidio
Consumado (Newman, 2007)

• “Remedios” de Ejemplo
- Busque una terapia personal y/o una guía espiritual
- Busque asesoramiento legal
- Busque apoyo social (pero tenga en mente lo que su abogado le diga acerca de
los potenciales riesgos de compartir detalles del suicidio del paciente con otros
que puedan ser citados más tarde para testificar)
- Dedíquese a actividades personales por fuera de la profesión
¡Gracias!

Teléfonos: 054-273060 – 987 788 232


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Dirección: Quinta Gamero B-7. Cayma.