Cuestiones relacionadas con el

Factor Humano que contribuyen a

los accidentes mayores
7 de junio de 2007
Ben Woodcock
Generalidades

 Objetivos de la presentación
 ¿Qué significa Factor Humano?
 Contribución del Factor Humano deficiente a la
causalidad de accidentes
 Piper Alpha
 Texas City
 Lecciones aprendidas
 Estadísticas de Factores Humanos y causalidad de
incidentes
 Áreas clave de los Factores Humanos
 ¿Qué implican los Factores Humanos?
Objetivos de la presentación

Al finalizar esta presentación, Ud. debería comprender:

 Qué es el Factor Humano (FH)
 La importancia de tratar las cuestiones de FH
 Cuáles son las cuestiones de FH que contribuyen a los
accidentes mayores
 Cómo se manifiestan estas cuestiones de FH en los
accidentes mayores
¿Qué significa Factor Humano?
¿Qué significa Factor Humano?

Asociación Internacional de Ergonomía

“La ergonomía (o factor humano) es la disciplina
científica relacionada con la comprensión de
interacciones entre los seres humanos y los otros
elementos de un sistema; y la profesión que aplica
principios teóricos, información y métodos de
diseño con el fin de optimizar el bienestar del
hombre y el desempeño de los sistemas en su
conjunto”.
 Interacción entre el ser humano y el
sistema

Cultura Diseño del

sistema

 Ambiente de seguridad  Diseño de la interacción

Comunicaciones Interacción Manejo de alarmas
Competencias y capacitación Ser Humano Espacio físico de trabajo
Estructura / Jerarquía / Sistema Manejo manual
Percepción del riesgo Ambiente del trabajo

Tarea

Programa
Carga de trabajo
Operaciones y Procedimientos
Supervisión
Contribución del Factor
Humano deficiente a la
causalidad de accidentes
Piper Alpha
Piper Alpha 6 de julio de 1988

 Plataforma petrolífera en el Mar del Norte

 Explosión y posterior incendio
 El peor accidente petrolero de todos los tiempos
 167 personas murieron
 La plataforma quedó casi totalmente destruida
 Costo del accidente 1.270.000.000 US $

Piper Alpha antes Piper Alpha

del accidente después del
accidente
Piper Alpha – Secuencia de eventos
 El desastre comenzó con un procedimiento rutinario de
mantenimiento para controlar una válvula de seguridad en una
bomba secundaria de propano condensado
 La válvula fue retirada y reemplazada por una brida ciega
provisoria
 No tuvieron todo el equipo necesario hasta después que
terminó el turno
 Se autorizó a los trabajadores a completar la tarea al día
siguiente

 Esa noche, más tarde, la bomba de condensado falló

 El personal de la sala de control no sabía que se había
realizado el mantenimiento
 Encendieron la bomba secundaria de condensado
 La brida provisoria no era adecuada
 Se produjo la fuga de productos de gas, se incendiaron y
explotaron
Piper Alpha – Escalada de eventos

 No había paredes protectoras contra incendios

 El sistema automático de inundación no se activó ya
que había sido apagado
 Las tuberías de gas recién se desconectaron una hora
después de que habían estallado, lo que contribuyó a
empeorar el incendio.

 La tripulación no había recibido instrucciones

 Falta de capacitación
 En este punto, las vías hacia los botes salvavidas ya
estaban bloqueadas por el humo y las llamas
 La mayoría de los 167 tripulantes falleció por asfixia con
CO y humo en el área de alojamiento.
Piper Alpha – Causas
 Fallas en la comunicación
 Falla de comunicación en el traspaso del turno. Los empleados del
turno noche no se enteraron del mantenimiento realizado en la bomba
secundaria
 Durante el desastre, no hubo comunicación alguna a la tripulación.
Para la tripulación, la alerta fue haber escuchado la explosión/ haber
visto el humo. Confusión y pánico
 El área de alojamiento estaba en el trayecto directo de la bola de
fuego. Muchos tripulantes que fueron a esta área fallecieron.
 Comunicación inadecuada con las plataformas cercanas. La entrada
de combustible a las tuberías de gas se desconectó recién una hora
después.

 Permiso de Trabajo
 Permiso de trabajo mal controlado. Se perdieron los formularios en
los cuales se informaba al personal del turno noche el mantenimiento
que se estaba realizando.
 Falta de aplicación del sistema de permiso de trabajo por parte de la
gerencia (Falla organizativa)
Piper Alpha – Causas

 Capacitación en Seguridad
 Capacitación inadecuada de la tripulación sobre procedimientos de
emergencia
 Capacitación inadecuada de la gerencia sobre liderazgo en una
situación de emergencia
 Entrenamiento en emergencia inadecuado
 Capacitación inadecuada sobre comunicación entre plataformas

 Fallas Organizativas
 Occidental Petroleum sabía que existía un riesgo grave de que las
tuberías de gas estallaran en caso de incendio. Se había
recomendado a la gerencia la aplicación de medidas de control de los
riesgos. Occidental no actuó en base a esta información
 La gerencia no cumplió las directivas de capacitación
 No se aplicó el sistema de permiso de trabajo. Si se hubiera aplicado
el sistema en la forma adecuada, la explosión inicial no se habría
producido jamás.
Contribución del Factor
Humano deficiente a la
causalidad de accidentes
Texas City
BP Texas City 23 de marzo de 2005

 Incendio y explosión en la Refinería de Texas City

 La tercera refinería más grande de los EE.UU.
 El peor accidente en los EE.UU. Ocurrido en más de una
década
 15 muertos
 180 heridos
 Daños en casas ubicadas a más de tres cuartos de una
milla (aprox. 1,2km) de la refinería
 Costo: $1,5 billones
BP Texas City – Secuencia de
eventos
 Re-arranque de la torre de separación de refinado en la
unidad de isomerización (ISOM) de la refinería después del
mantenimiento
 Los operarios no cumplieron con los procedimientos de
arranque adecuados.
 Bombearon a la torre hidrocarburos líquidos inflamables
durante más de tres horas sin retirar nada de líquido
 Las alarmas críticas y los indicadores proporcionaron
indicaciones falsas. Los operarios no recibieron ninguna
alerta sobre los niveles altos de líquido en la torre
 La torre se llenó demasiado y el líquido se desbordó a la
tubería aérea
 La presión en la tubería aumentó
 Se abrió la válvula de alivio de presión y se descargó una
gran cantidad de líquido en el tambor de purga con una
chimenea de ventilación abierta a la atmósfera
BP Texas City – Secuencia de
eventos

 Sistema de purga antiguo e inadecuado

 El tambor y la chimenea de purga se llenaron
excesivamente. El líquido se expulsó como un géiser
 El líquido se evaporó a medida que caía al suelo formando
una nube de vapor inflamable

 El camión de diésel estaba ubicado a 8 m de la chimenea

de purga.
 El camión hizo que la nube de vapor se incendiara

 Las oficinas provisorias estaban ubicadas a 37 m de la

chimenea de purga
 15 muertos, 180 heridos
BP Texas City – Causas

 Diseño de la interfaz y alarma

 Las alarmas principales no se activaron
 Los indicadores principales suministraron información falsa
 El Visor del tablero de control no proporcionó la información
apropiada para determinar que la torre se estaba llenando
excesivamente
 Dotación de personal y Carga de trabajo
 Durante el encendido, no había un operario extra, a pesar de
que esto era parte de las recomendaciones provistas en una
evaluación de dotación de personal
 Los operarios estaban fatigados por trabajar turnos de 12
horas más de 29 días seguidos
BP Texas City – Causas

 Comunicaciones
 La información crítica relacionada con el arranque no se
comunicó en el traspaso del turno.
 BP no contaba con una política sobre los requerimientos de
comunicación en el traspaso de turnos de personal (falla
organizativa)

 Procedimientos
 Los procedimientos que eran inadecuados y no estaban
actualizados no consideraban los problemas operativos
recurrentes durante el encendido
 En base a esto, los operarios creían que podían modificar los
procedimientos o que no era necesario cumplirlos (falla
organizativa)
BP Texas City – Causas

 Otras Fallas Organizativas

 No se habían solucionado fallas anteriores en los indicadores
y válvulas de presión
 Una serie de eventos anteriores demostró que el sistema de
purga no era seguro. No se hizo nada para resolver esta
cuestión
 Se habían producido ocho escapes importantes de líquido
inflamable de la chimenea de purga. No se investigaron
Lecciones Aprendidas
Lecciones aprendidas

 Piper Alpha
 En el informe de la investigación del accidente se criticó
fuertemente la cultura de la seguridad
 Las lecciones aprendidas afectaron a toda la industria del
petróleo y gas del Reino Unido
 Cambios importantes en la legislación de salud y seguridad
relacionada con la industria del petróleo y gas
 Implementación del caso de seguridad
 Las compañías de petróleo y gas deben considerar la cultura
de la seguridad y los Factores Humanos
 Los Factores Humanos y la cultura de la seguridad deberían
considerarse como parte de cualquier Sistema de gestión de
seguridad
Lecciones aprendidas

 Texas City
 El informe de la investigación del accidente se publicó
recientemente
 Se criticó duramente la cultura de la seguridad de BP y se
recomendó la revisión inmediata del sistema de gestión de
seguridad de BP y de la cultura de seguridad
 También se criticó a BP por no haber aprendido del incidente
de Grangemouth
 Es demasiado pronto para decir cuáles serán los cambios a
largo plazo
Factor Humano: Detalles
Contribución del Factor Humano a
la causalidad de accidentes
En la revisión y análisis que realizó ABS de las bases de
datos de accidentes se determinó que :
 En 80-85 % de los accidentes ocurridos entre 1999 y
2001 hubo un error humano (USCG)
 50% de éstos comenzaron por un error humano
 Otro 30 % estuvo asociado a un error humano

 En el Reino Unido, las industrias de petróleo y gas y las

industrias químicas deben informar los incidentes al
Ejecutivo de salud y seguridad
 Entre 1999 y 2004 se presentaron 22 informes de
incidentes
 Para 4 de los incidentes aun no se establecieron las
causas (investigaciones en curso)
 Las cuestiones de Factor Humano fueron un factor de
causa en 17 de los otros 18 incidentes informados
Áreas clave del Factor Humano

 Manejo de alarmas (Texas City)

 Interfaces (Texas City)
 Comunicaciones de seguridad crítica (Piper Alpha, Texas City)
 Supervisión (Texas City)
 Seguridad relacionada con el comportamiento (Texas City)
 Procedimientos (Texas City)
 Capacitación y Competencia (Piper Alpha)
 Cambio organizativo (Texas City)
 Niveles de dotación de personal y carga de trabajo (Texas City)
 Gestión de fallas humanas (Piper Alpha)
 Fatiga por el turno de trabajo y horas extra (Texas City)
 Cultura organizativa/ Cultura de seguridad (Piper Alpha, Texas
City)
 Integración del Factor Humano en la evaluación de riesgos e
investigaciones (Texas City)
 Factor Humano en el diseño (Texas City)
¿Qué implica el Factor Humano?

 Qué cosas no se deben hacer:

 Tratar a los operarios como superhombres
 Asumir que el operario intervendrá cada vez que sea
necesario
 Asumir que las personas cumplirán siempre los
procedimientos
 Asumir que si los operarios están capacitados y
motivados adecuadamente no tenderán a equivocarse
 Ignorar completamente el componente humano
Gracias

¿Alguna pregunta?