 ECTOSCOPIA: Paciente de 29 años de edad

aproximadamente acude a la clínica odontológica

para diagnostico.
 1.1 FILIACION:
 NOMBRE : Juan Carlos Barreto Bernardo
 Como lo llaman en casa : Juan edad: 29 m 03 sexo:
MASCULINO
 Fecha de nacimiento : 16-08-88 lugar: HUANCAYO
 Religión : CATOLICO estado civil : SOLTERO
 Procedencia : HUANCAYO tiempo de residencia en
Huancayo 20 AÑOS
 Domicilio : AV. 1ro, de mayo N. 971 Distrito: El Tambo
 Grado de instrucción : SUPERIOR
 En caso necesario comunicar a : Maria Natividad Bernardo
Parentesco: Madre
 Domicilio: AV. 1ro. De mayo N. 871 teléfono: 990055059
 “Mi diagnostico de la boca“
 ENFERMEDAD ACTUAL: paciente refiere que
hace 1 año comenzó con dolor en las
encias y sensibilidad al tomar agua fría y
caliente , lo cual quiere un diagnostico de lo
que sucede en boca.
 GENERALES : no refiere
 FAMILIARES : padres sanos
 PATOLOGICOS : no refiere
 ALERGIAS : no refiere
 2.2. SIGNOS VITALES:
 Presión arterial:120/70 mm hg frecuencia respiratoria : 17
rpm
 Pulso : 61 ppm temperatura: 36.5 c
 2.3. PIEL:
 Textura: suave Turgencia: conservada
 Color: Blanco cicatrices : No presenta en el rostro, una
pequeña en la mano
 Pigmentación: no presenta
 Lesiones : no presenta
 ANEXOS: (PELOS Y UÑAS) cabello bien implantado, uñas de
color normal convexas.
 3.1 EXAMEN EXTRABUCAL
 Facie
 Cráneo : normocefalo
 Cara : normo facial
 MUSCULOS DOLOR TONICIDAD
 Temporal asintomático asintomático tónico tónico
 Masetero asintomático asintomático tónico tónico
 pterigoideo externo asintomático asintomático tónico tónico
 Pterigoideo interno asintomático asintomático tónico tónico
 Digastrico asintomático asintomático tónico tónico
 Esternocleidomastoideo asintomático asintomático tónico tónico
 Cervicales posteriores asintomático asintomático tónico tonico
 ATM: sin alteración evidente
 Región hioidea o tiroidea: sin alteración
evidente
 Ganglios: sin alteración evidente
 TEJIDOS BLANDOS
 Labios y comisura labial : labio: grande tónico . Comisura
labial: sin lesiones integros
 Carrillos: color normal , línea Alva ,sin lesiones
 Paladar duro y blando : paladar duro : profunda sin lesiones
.paladar blando :normales sin lesión aparente.
 Orofaringe : sin lesión aparente
 Lengua : de tamaño normal , sabural , sin lesión aparente.
 Piso de boca : profundo
 Saliva : tipo: fluido cantidad: regular
 Encías : normal

 Color: eritematosa a nivel de piezas :

1.3,1.2,2.2,2.3,3.3,3.2
 Textura: lisa a nivel de piezas :
1.3,1.2,2.2,2.3,3.3,3.2,3.1,4.1,4.2,
 Consistencia: edematosa a nivel de piezas :
1.2,2.2,2.3,3.3,3.2,3.1,4.1,4.2,4.3

 Encía papilar: normal

TEJIDOS DUROS:
Maxilar inferior . Tamaño : mediano forma : ovalado
Maxilar inferior. Tamaño : mediano forma: ovalado
Reborde alveolar: conservado
Zonas edentulas: 1.8,2.5,2.6,3.8,4.6,4.8
Dientes:
Numero: 26
Forma: cuadrangular color: blanco amarillento diastemas: no presenta
Alteración de posición : no presenta
Facetas de desgaste: no presenta
Otras alteraciones dentarias: no presenta
 PZA N: 1.2
 Inspección: aparente lesión cariosa
 Percusión: asintomática
 Exploracion:asintomatico a la exploracion indirecta
 Palpacion :
 Pvp: frio: sensibilidad calor: sintomático
 PZA: N: 2.3
 Inspeccion : aparente lesión cariosa
 Percusion : asintomático
 Exploracion : indirecta
 Palpacion: asintomatico
 Pvp: frio: sensibilidad calor: sintomatico
OCLUSION:
Relación molar: derecha: clase II izquierda : no registra relación canina: derecha:clase II izq:
clase II
Línea media:
Trayectoria mandibular: apertura: desviación a la derecha cierre: desviación a la derecha
Dimensión vertical: fisiológica(x) aumentada( ) disminuida( )
Grado de apertura bucal: 63
Over bite: 6 mm over jet: 5mm
Interferencias oclusales : no presenta
Movimientos en céntrica: normal
Movimientos excéntricos: normal
Posicion de reposo y espacio libre: 1mm.
Relacion céntrica y oclusión habitual: no coincide
 Paciente de sexo masculino de 29 años de edad
refiere que hace 1 año comenzó con una leve
incomodidad al tomar agua fría y caliente y
poco a poco se fue produciendo la caries en las
piezas 1.2, 2.3 y encias inflamadas la relación
molar derecha clase II relación molar izquierda
no presenta.
5.1 DEL ESTADO GENERAL:
Aparente buen estado de salud
Interconsulta: si( ) no(x) fecha: 04/ 12/ 17
5.2 DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLOGICAS:
Gingivitis generalisada
Caries dental
 7.1 DEL ESTADO GENERAL:
 Aparente buen estado de salud
 7.2. DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLOGICAS
 Gingivitis generalizada
 Caries dental
PERIODONCIA:

OPERATORIA DENTAL:
Operatoria dental de las piezas : 1.2, 2.3
CIRUGIA:

ENDODONCIA:

REHABILITACION OCLUSAL:
 Paciente de sexo masculino de 27 años de edad
ingreso a la clínica odontológica refiriendo que
“Mi diagnostico de la boca’’ se le realizara la
operatoria dental y perodontitis, por lo que al
termino del tratamiento y con el consentimiento
del paciente se da de alta respectiva.