Manejo y evaluación del

insomnio crónico
C A M P O S C A R L O S PAT R I C I A M A R I S O L
H E R N Á N D E Z G Ó M E Z E R N E S TO
EQUIPO 4
9°A

UVM | ZAPOPAN 1
Misión
Formar médicos generales con las competencias profesionales, para la prevención, diagnóstico,
tratamiento oportuno y rehabilitación, con principios bioéticos y optimización de recursos médicos aptos
para vincular la asistencia, docencia e investigación con valores, actitud critica, científica, capacidad de
liderazgo para beneficio de la sociedad y propicios a la mejora constante y a la superación continua.

Visión
Queremos ser una licenciatura en medicina con prestigio internacional en el futuro mediato, altamente
competitiva por su programa proactivo, prospectivo, flexible e innovador, con énfasis en la formación de
líderes con un profundo sentido ético y humanista, que contribuyan a mejorar la salud de la población
donde se desempeñan.

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Mujer de 30 años, cursa con distensión y dolor abdominal difuso; periodos
alternos de diarrea y constipación e insomnio de 3 meses de evolución.
EF: timpanismo, peristalsis aumentada y ansiedad

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 Insomnio
Se considera un estado de hiperalerta o “trastorno de la vigilancia que dura las 24 horas
del día”, por lo que es característico la dificultad para dormir también durante el día.

Literalmente es “falta de sueño a la hora

de dormir” (del latín, Insomnium)

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 Fisiología del sueño
El sueño es un proceso activo complejo que se caracteriza por desarrollarse en
dos estados característicos que se observan mediante electroencefalograma.

Fase REM (rapid eye movement)

Es un sueño de movimientos oculares rápidos conocido también como sueño paradójico, de sincronizado o D.
Es una etapa que se caracteriza por una actividad neuronal muy elevada e hipotonía muscular.
Es la fase en la que se producen los sueños.

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Fase NREM o de sueño lento (sin movimientos oculares rápidos)
Estadio 1 (adormecimiento):
Estado de somnolencia que dura unos
Comprende 4 estadios y se caracteriza por una retardación
minutos (5% del tiempo total del sueño).
progresiva de la actividad neuronal, pero persiste el tono muscular.

Estadio 3. Estadio 2 (sueño ligero):

Es una fase de transición hacia el
sueño profundo.
Se pasan unos 2–3 minutos
aproximadamente en esta fase.
Disminuyen tanto el ritmo cardíaco como el respiratorio.
Se dan variaciones en el tráfico cerebral, períodos de
calma y súbita actividad.
Es más difícil despertarse que en la fase 1 (50% del
tiempo total de sueño).

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 Estadio 4 (sueño delta):

Es una fase de sueño lenta, las ondas cerebrales en esta fase son
amplias y lentas, así como el ritmo respiratorio.
Cuesta mucho despertarnos estando en esta fase, que dura unos
20 minutos aproximadamente.
No suelen producirse sueños (20% del tiempo total de sueño).

Durante el sueño tienen lugar varios ciclos (4-6 por noche) en los
que se alternan fases REM y NREM.
Se estima que el sueño paradójico ocupa el 25% del total del sueño.

Las necesidades de sueño varían según la edad y características del individuo.

La mayoría de los adultos duerme 5-9 h, aunque lo más frecuente es unas 7-8 h.
La duración del sueño disminuye con el envejecimiento.

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 Causas del insomnio
Insomnio primario
Apnea del sueño, que se diagnostica mediante polisomnografía Trastorno del sueño caracterizado por la dificultad
Síndrome de piernas inquitas
para iniciar o mantener el sueño, o no tener un
sueño reparador, durante al menos 1 mes, que
Síndrome del movimiento periódico de las piernas: movimientos
bruscos por la noche, generalmente asociados al envejecimiento
provoca un malestar notable o un deterioro
clínicamente significativo de la actividad del
Estrés crónico, que causa una hipervigilancia una vez pasada la
situación que lo origino individuo, no asociado a otros trastornos
Trastornos del ritmo circadiano, sobre todo, en turnos de trabajo
nocturno

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 Insomnio secundario
Enfermedades crónicas: Alergia, trastornos cardiovasculares,
EPOC, demencia, procesos oncológicos
Problemas psiquiatricos: Depresión, trastornos de adaptación,
obsesivo-compulsivo, ansiedad
Consumo de excitantes: alcohol, café, té, cacao Medicamentos que pueden causar insomnio

Situaciones de estrés Aminas simpaticomiméticas

Factores ambientales inadecuados Anticolinérgicos

Acontecimiento vitales Antidepresivos

Ruptura del ritmo circadiano Antihipertensivos

Antineoplásicos
Estimulantes del SNC
Hormonas

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Clasificación
En función de la duración

Agudo o transitorio:
Dura 2-3 días y a continuación desaparece.
Suele aparecer relacionado con situaciones estresantes no habituales como exámenes, viajes o trabajo.
No se recomienda tratamiento, ya que remite cuando se elimina la causa que ha provocado la situación de estrés.

De corta duración: Crónico o de larga duración.

Dura un máximo de 4 semanas y se relaciona con Dura más de 3 semanas o un mes. Sus causas
situaciones estresantes de mayor duración o gravedad, son múltiples y muchas veces no están claras.
problemas familiares, económicos, laborales, etc. Para muchos se trataría del verdadero insomnio.

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 En función de la intensidad Según su naturaleza y forma de presentación

Leve o ligero:
De conciliación:
Se presenta casi cada noche, pero se asocia
Cuando se tarda más de 30 min en conciliar el sueño.
con un deterioro mínimo de la calidad de vida.

Moderado:
De mantenimiento:
Se sufre cada noche. Se relaciona con un deterioro
Cuando el sueño se ve interrumpido durante la noche
moderado de la calidad de vida y se observan síntomas
y hay dificultad para volver a conciliarlo.
asociados como irritabilidad, ansiedad, fatiga, etc.

Grave:
Igual que el anterior, tiene lugar cada noche y se
relaciona con un deterioro moderado de la calidad de
vida, pero en este caso los síntomas asociados se
presentan con una intensidad mayor.
De despertar precoz:
El individuo se despierta antes de lo normal. Es el más
frecuente en ancianos y en pacientes con depresión.

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Clasificación internacional de los trastornos del sueño (ICSD-3)

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 comandados
Promotores circadianos Melatonina
se regula
Función
primordial
Descanso Sueño Sueño profundo N3 Más reparador
Sueño REM Gana representatividad a
Teorías de reparación lo largo de la noche.
Esta sujeto a un oscilador
Secreción de hormonas anabólicas circadiano ligado a la
Supresión de hormonas catabólicas temperatura corpora
Conservación de energía
Mantenimiento de las sinapsis y de
la integridad de la red neuronal

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Modulación farmacológica del insomnio

Activación de Gobernado Promueve

Estado de vigilia Núcleos hipotalámicos
núcleos celulares
Procedente
Situados
Orexina
Cerebro medio o
el tronco cerebral
Liberan

Noradrenalina, serotonina,
dopamina, acetilcolina e histamina.
Estimulan la corteza

Provocan alerta 
manteniéndonos despiertos.

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 Neurotransmisión promueven el sueño.
Mas importante

Actua Situado
Gabérgico Receptor GABA-A Canal del cloruro
Gobernado

GABA Efectos del neurotransmisor Receptores para las

inhibitorio más importante en el SNC. benzodiazepinas y sus análogos,
Liberado por el núcleo preóptico barbitúricos y el alcohol.
ventrolateral del hipotálamo

“Interruptor” del sueño por inhibir a las

neuronas aminérgicas del tronco encefálico

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 Responsable del cambio
del ciclo de vigilia a sueño
Tiene efectos directos
facilitando el sueño.

Receptores MT1 y MT2 del Actúa Se produce

Melatonina Glándula pineal
núcleo supraquiasmático

Regulación de los
ritmos biológicos

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Modelo explicativo de los componentes y mecanismos del insomnio

Tendencia a inhibir la
expresión emocional
Excesiva activación
emocional

Proceso de condicionamiento 
contribuye al insomnio crónico
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 El sueño a lo largo de la vida de la mujer
La mujer y sus distintos ciclos hormonales  merecen una consideración especial.
Las niñas comenzarán a comunicar periodos de sueño más prolongados que los niños
Las adolescentes inician el decremento del sueño profundo N3 antes

Las mujeres de edad adulta, a pesar de tener una menor latencia de inicio de sueño, una
mejor eficiencia, una menor tendencia a la siesta y un mayor porcentaje de sueño profundo
N3, van a comunicar un sueño de peor calidad y un mayor riesgo de insomnio que los varones
La mitad de las mujeres van a referir alteraciones del sueño justo antes o durante la
menstruación.
Muchas menopaúsicas experimentan un sueño fragmentado en parte por la influencia de
síntomas vasomotores
La presencia de receptores de estrógeno y progesterona en el hipotálamo y esto sugiere
que estas hormonas podrían influir directamente en el ritmo circadiano y en los
patrones de sueño

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Diagnóstico de insomnio

Historia clínica

Debe incluir una historia del sueño completa y exhaustiva con el fin de definir el
problema concreto que presenta el paciente.

Es importante también que acuda la persona que comparte su dormitorio ya que puede
aportar datos sobre el sueño del paciente que este puede desconocer.

En la historia médica:

Antecedentes familiares: se preguntará si algún familiar ha tenido algún trastorno del sueño.
Antecedentes personales: con el fin de identificar enfermedades médicas y psiquiátricas actuales o
pasadas que puedan estar relacionadas con el insomnio

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AEMPS, 2015

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Historia del sueño

Momento de la noche en que aparece:

– Dificultad para iniciar el sueño y latencia o tiempo que tarda en conciliar el sueño desde que se va a dormir.
– Dificultad para mantener el sueño (despertares frecuentes).
– Despertar temprano con incapacidad de volverse a dormir (despertar precoz)

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 Repercusiones diurnas:
Somnolencia, fatiga, déficit cognitivo incluyendo falta de concentración, de atención o de
memoria, cambios de humor, cefaleas, afectación psicomotora o conducta interpersonal.

Duración:
Cuándo se inició el problema y tiempo de evolución. Es importante conocer si la duración
es mayor de tres meses de cara al diagnóstico de trastorno de insomnio crónico.

Frecuencia:
Se refiere a cuántas veces sufre el problema.

Historia previa del sueño:

Cómo dormía durante la infancia y adolescencia, si se trata de un adulto.

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 Exploración física
Debe ser detallada con el fin de detectar signos de enfermedades que puedan ser consideradas
de sospecha tras la anamnesis y que puedan interferir con el sueño.

Analítica
En aquellos casos que se considere necesario se solicitarán determinaciones analíticas:
Hemograma, bioquímica con perfil hepático y renal, hormonas tiroideas, niveles de tóxicos…

Diario o agenda del sueño

Se recomienda que se realice al menos durante 15 días.
Es una herramienta de gran utilidad tanto en el diagnóstico como en el seguimiento y valoración
del efecto del tratamiento.
Ayudar a identificar patrones y condiciones que pueden estar afectando al sueño.

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Escalas para el diagnóstico y/o seguimiento del paciente en atención primaria

Índice de gravedad del insomnio (ISI, Insomnia Severity Index).

Cuestionario breve y sencillo que consta de siete ítems.

El primero evalúa la gravedad del insomnio (dividido en tres ítems); los demás sirven para medir la
satisfacción del sueño, las interferencias del funcionamiento diurno, la percepción del problema del sueño
por parte de los demás el nivel de preocupación del paciente

Escala de somnolencia de Epworth (ESS, Epworth Sleepines Scale).

Aporta información sobre el estado diario de somnolencia del paciente.

Índice de calidad del sueño de Pittsburgh (PSQI, Pittsburgh Sleep Quality Index).
Analiza factores  Calidad, latencia, duración, eficiencia y alteraciones del sueño, uso de
medicación para dormir y disfunción diurna.

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Otras exploraciones complementarias

Polisomnografía
Consiste en la observación y el estudio del sueño del paciente mediante el registro nocturno de
una serie de variables biológicas.

Entre estas variables se incluyen la actividad cerebral (eeg), movimientos oculares (eog),
movimientos de las extremidades, tono muscular (emg), parámetros respiratorios y actividad
cardiaca (ecg).

Su principal indicación será cuando se sospeche clínica asociada a otros trastornos del sueño o
insomio refractarios a tratamiento

Actigrafía
Es una exploración de gran ayuda en los pacientes con insomnio que consiste en un
sistema medidor de movimientos colocado en la muñeca, permitiendo registros de
varios días de duración.

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Criterios diagnósticos del DSM-5 para el trastorno por insomnio

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 Especificar si:
Episódico: Los síntomas duran como mínimo un mes pero menos de tres meses.
Persistente: Los síntomas duran tres meses o más.
Recurrente: Dos (o más) episodios en el plazo de un año.
Nota: El insomnio agudo y de corta duración (es decir, síntomas que duran menos de tres
meses pero que, por otro lado, cumplen todos los criterios respecto a la frecuencia, intensidad,
malestar y/o alteración) se codificará como otro trastorno de insomnio especificado.

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Tratamiento no farmacológico
Terapia cognitivo-conductual para insomnio:

Educación en higiene del sueño

 Horarios regulares
 Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir
 Comer a horas regulares
 Evitar comidas copiosas.
 Tampoco es conveniente irse a la cama con hambre.
 Limitar la ingesta de sustancias con efecto estimulante.
 Permanecer en la cama entre siete y ocho horas.
 Evitar siestas largas durante el día y las situaciones que las propicien
 Realizar ejercicio físico de manera regular durante el día.
 Evitar actividades excitantes en las horas previas a acostarse.
 Repetir cada noche una rutina de acciones que nos ayuden a prepararnos mental y físicamente
para ir a la cama
 Practicar rutinas de relajación antes de acostarse puede contribuir a que se duerma mejor.

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 Terapia psicológicas y conductuales para insomnio

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 Produce mejoras en la duración y la continuidad del sueño, así como en su
calidad y en la satisfacción con el sueño.

Estos resultados positivos se confirman cuando se utilizan indicadores objetivos

como el de la duración y la continuidad del sueño medidos por polisomnografía.

Está indicada:
 Insomnio primario crónico
 Personas que lo padecen asociado a enfermedades crónicas, algunos
pacientes con psicopatología leve y pacientes con dependencia a hipnóticos.

La terapia no está indicada:

 Insomnio transitorio
 Insomnio secundario a enfermedades físicas severas o psicopatología mayor.

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 Hipnoticos benzodiazepinicos, analogos
(“farmacos Z”) y agonistas melatoninergicos

No son químicamente benzodiacepinas

Actúan sobre los mismos receptores específicos presentes
en el sistema nervioso central (tálamo, sistema límbico,
corteza cerebral) y a nivel periférico.

Cuando un derivado benzodiazepínico se une a sus

receptores, provoca un cambio que produce un
incremento de la disponibilidad de GABA hacia sus
receptores  mayor entrada de iones cloruro en las
neuronas y a la hiperpolarización de sus membranas

El problema principal de las benzodiazepinas

de acción larga  acumulación por la
administración repetida con consecuencias de
sedación excesiva

AEMPS, 2015

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 Triazolam
Hipnoticos y sedantes, derivados de 0.25mg  Max: 0.5 mg por 2 semanas
Midazolam
benzodiacepinas. 7.5 – 15 mg al dia por 2 semanas
Agonista receptor GABA Lorazepam
1mg al acostarse por 2 semanas

Doxilamina
100-150mg al dia  la dosis debe aumentar
50mg al dia c/3 o 4 días hasta una dosis
Antihistaminicos aprobados terapéutica efectiva  Max: 400mg/dia
como hipnóticos
Difenhidramina
50mg c/24 hrs

AEMPS, 2015

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AEMPS, 2015

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 Mujer de la 3era década de la vida.

Cursa con distensión y dolor abdominal difuso; periodos alternos de diarrea y constipación e
insomnio de 3 meses de evolución. EF: timpanismo, peristalsis aumentada y ansiedad

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Signos y síntomas Diagnóstico Diagnóstico Diagnostico etiológico
Insomnio de 3 sindromático topográfico
Estrés
meses de evolución Sx intestino irritable Sistema
Periodos alternos de Trastorno sueño- nervioso
diarrea y vigilia central
constipación
Distensión y dolor
abdominal difuso
Diagnóstico final. Diagnóstico diferencial Diagnóstico nosológico
Insomnio crónico ----- Insomnio
 Mujer de 30 años

Estrés crónico

Orexina
Promueve

Estado de vigilia

SII
Activación de núcleos celulares
Situados
Sistema de neurotransor que
Periodos alternos de
promueven el sueño. Cerebro medio o tronco cerebral diarrea y constipación
Liberan
Distensión y dolor
abdominal difuso
Noradrenalina, serotonina,
Insomnio Provocan alerta dopamina, acetilcolina e
histamina
 VALIDACIÓN CLÍNICA
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Insomnio crónico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL --------
CONCOMITANTES Estrés
COMÓRBIDOS Síndrome de intestino irritable
PROPUESTA DIAGNOSTICA Historia clínica
Analítica
 Hemograma
Índice de gravedad del insomnio
PROPUESTA TERAPEUTICA Educación en higiene del sueño
Terapia cognitivo-conductual para insomnio
Agenda del sueño
Zolpidem 10mg, 1 comprimido por la noche inmediatamente antes de acostarse
 Mujer de la 3era década de la vida.

Insomnio crónico

Cursa con distensión y dolor abdominal difuso; periodos

alternos de diarrea y constipación e insomnio de 3 meses de
evolución. EF: timpanismo, peristalsis aumentada y ansiedad

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PREGUNTAS Y
COMENTARIOS